DEMAM BERDARAH DENGUE

Oleh :Vidia Amrina Rasyada2011730167 / 23.52 949 2011

Pembimbing :dr. Tresna Prasetya

PUSAT KESEHATAN MASYARAKATPATARUMAN 3 KOTA BANJARFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015

DEMAM BERDARAH DENGUEA. DefinisiPenyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus.B. EpidemiologiBiasanya sering terjadi pada anak-anak. Faktor resiko: tinggal di daerah endemis dan padat penduduknya, pada musim panas (28-32oC) dan kelembaban tinggi, dan sekitar rumah banyak genangan air.C. EtiologiVirus dengue yang termasuk dalam genus Flavivirus dan family Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak di Indonesia.Virus ini ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan nyamuk Aedes albopictus. Nyamuk Aedes aegypti merupakan nyamuk yang paling sering ditemukan. Nyamuk Aedes aegypti hidup di daerah tropis, terutama hidup dan berkembang biak di dalam rumah, yaitu tempat penampungan air jernih atau tempat penampungan air di sekitar rumah. Nyamuk ini sepintas tampak berlurik, berbintik-bintik putih, biasanya menggigit pada siang hari, terutama pada pagi dan sore hari. Jarak terbang nyamuk ini 100 meter. Sedangkan nyamuk Aedes albopictus memiliki tempat habitat di tempat air jernih. Biasanya nyamuk ini berada di sekitar rumah dan pohon-pohon, tempat penampungan air hujan yang bersih, seperti pohon pisang, pandan, kaleng bekas. Nyamuk ini menggigit pada siang hari dan memiliki jarak terbang 50 meter.D. PatofisiologiE. DiagnosisBerdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ibawah ini dipenuhi :1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik/ pola pelana2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikuta. Uji bendung positifb. Petekie, ekimosis atau purpurac. Perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat laind. Hematemesis atau melena3. Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standard sesuai dengan umur dan jenis kelaminb. Penurunan hematocrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematocrit sebelumnyac. Tanda kebocorn plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemiaF. Manifestasi Klinis1. DemamDBD biasanya ditandai dengan demam yang mendadak tanpa sebab yang jelas, kontinu, bifasik, berlangsung 2-7 hari. Demam naik turun. Demam biasanya menurun pada hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda lemah, akral dingin dan lembab. Masa kritis terjadi pada hari ke 3-5. Demam akut (38-40oC) dengan gejala yang tidak spesifik atau terdapat gejala penyerta seperti, anoreksia, lemah, nyeri punggung, tulang, sendi dan kepala.2. PerdarahanManifestasi perdarahan pada umumnya muncul pada hari ke 2-3 demam. Bentuk perdarahan dapat berupa : uji tourniquet positif yang menandakan fraglita kapiler meningkat. Kondisi seperti ini juga dapat dijumpai pada campak, demam chikungunya, tifoid, dll. Tanda perdarahan dapat berupa petekie, purpura, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena. Uji tourniquet positif jika terdapat lebih dari 20 petekir dalam diameter 2,8 cm di lengan bawah bagian volar termasuk fossa cubiti.3. HepatomegaliDitemukan pada permulaan drmam, sifatnya nyeri tekan dan tanpa disertai icterus. Umumnya bervariasi, dimulai dengan hanya dapat diraba 2-4 cm dibawah arcus costae kanan. Derajat pembesarah hepar tidak sejajar dengan beratnya penyakit namun nyeri tekan pada daerah tepi hepar berhubungan dengan adanya perdarahan.4. Renjatan (Syok)Syok biasanya terjadi pada saat demam mulai menurun pada hari ke-3 dan ke-7 sakit. Syok yang terjadi lebih awal atau periode demam biasanya mempunyai prognosa buruk. Kegagalan sirkulasi ini ditandai dengan denyut nadi terasa cepat dan lemah disertai penurunan tekanan nadi kurang dari 20 mmHg. Terjadi hipotensi dengan tekanan darah kurang dari 80 mmHg, akral dingin, kulit lembab dan pasien terlihat gelisah.G. Pemeriksaan Penunjang1. Daraha. Kadar trombosit darah menurun (trombositopenia) (100000/L)b. Hematokrit meningkat 20%, merupakan indicator akan timbulnya renjatan. Kadar trombosit dan hematocrit dapat menjadi diagnosis pasti pada DBD dengan dua kriteria tersebut ditambah terjadinya trombositopenia, hemokonsentrasi serta dikonfirmasi secara uji serologi hrmaglutinasi.c. Hemoglobin meningkat 20%d. Lekosit menurun (leukopenia) pada hari kedua atau ketigae. Masa perdarahan memanjangf. Protein rendah (hipoproteinemia)g. Natrium rendah (hiponatremia)h. SGOT/SGPT kadang meningkati. Asidosis metabolicj. Eritrosit dalam tinja sering ditemukan2. UrineKadar albumin urine positif (albuminuria).3. Foto ThoraxPada pemeriksaan foto thorax dapat ditemukan efusi pleura. Umumnya posisi lateral decubitus kanan (pasien tidur di sisi kanan) lebih baik dalam mendeteksi cairan dibandingkan dengan posisi berdiri dan berbaring.4. USGPemeriksaan USG biasanya lebih disukai pada anak dan dijadikan sebagai pertimbangan karena tidak menggunakan system pengion (sinar X) dan dapat diperiksa sekaligus berbagai organ pada abdomen. Adanya asites dan cairan pleura pada pemeriksaan USG dapat digunakan sebagai alat menentukan diagnose penyakit yang mungkin muncul lebih berat misalnya dengan meliha ketebalan dinding kandung empedu dan penebalan pancreas.5. Diagnosis Serologisa. Uji hemaglutinasi inhibisiTes ini adalah gold standard pada pemeriksaan serologis, sifatnya sensitive namun tidak spesifik artinya tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi. Antibody HI bertahan dalam tubuh lama sekali (>48 tahun) sehingga uji ini baik digunakan pada studi serologi-epidemiologi. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x lipat dari titer serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut aau konvalesen dianggap sebagai presumtif (+) atau diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi.b. Uji komplemen fiksasiJarang digunakan seara rutin karena prosedur pemeriksaannya rumit dan butuh tenaga berpengalaman. Antibodi komplemen fiksasi bertahan beberapa ahun saja (sekitar 2-3 tahun).c. Uji neutralisasiUji ini paling sensitive dan spesifik untuk virus dengue. Biasanya memakai cara Plaque Reduction Neutralization Test (PNRT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi. Antibody neutralisasi dapat dideteksi dalam serum bersamaan dengan antibody HI tetapi lebih cepat dari antibody komplemen fiksasi dan bertahan lama (>4-8 tahun). Prosedur uji ini rumit dan butuh waktu lama sehingga tidak rutin digunakan.d. Uji ELISABanyak sekali dipakai. Uji ini dilakukan pada hari ke 4-5 infeksi virus dengue karena IgM sudah timbul kemudian akan diikuti IgG. Bila IgM negative uji ini perlu diulang. Apabila hari sakit ke-6 IgM masih negative maka dilaporkan negative. IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-3 bualn setelah adanya infeksi. Sensitivitas uji Mac ELISA sedikit dibawah uji HI dengan kelebihan uji Mac ELISA hanya memerlukan satu serum akut saja dengan spesifitas yang sama dengan uji HI.e. Identifikasi virusCara diagnostic baru dengan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RTPCR) sifatnya sangat sensitive dan spesifik terhadap serotype tertentu, hasil cepat didapat dan dapat diulang dengan mudah. Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari specimen darah, jaringan tubuh manusia, dan nyamuk. Sensitifitas PCR sama dengan isolasi virus namun PCR tidak begitu dipengaruhi oleh penanganan specimen yang kurang baik bahkan adanya antibody dalam darah juga tidak mempengaruhi hasil dari PCR.H. KlasifikasiDerajat DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi) berdasarkan klasifikasi WHO 1997 :a. Derajat I: demam tinggi mendadak (terus-menerus 2-7 hari) disertai gejala konstitusional yang tidak khas (nyeri ulu hati, mual, muntah, hepatomegaly) dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji bendingb. Derajat II: derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lainc. Derajat III: ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab.d. Derajat IV: Dengue Shock Syndrome. Syok berat, nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur.I. Penatalaksanaan1. Pre-HospitalPenatalaksaan pre-hospital DBD dapat dilakukan melalui 2 cara yaitu pencegahan dan penanganan pertama pada penderita demam berdarah. Pencegahan dapat dilakukan merupakan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), yaitu kegiatan memberantas jentik ditempat perkembengbiakan dengan cara 3M plus :a. Menguras dan menyikat tempat penampungan air, seperti bak mandi/WC, drum, dll seminggu sekali.b. Menutup rapat tempat penampungan airc. Mengubur atau menyingkitkan barang bekas yang dapat menampung air hujanTindakan tambahan dalam memberantas jentik dan menghindari gigitan nyamuk dengancara :a. Menaburkan bubuk Temephos (abate) atau Altosid di tempat air yang sulit dikurasb. Memelihara ikan pemakan jentik nyamukc. Mencegah gigitan nyamuk dengan menggunakan obat nyamukd. Memasang kawat kasa pada jendela dan ventilasie. Tidak membiasakan menggantung pakaian di dalam kamarf. Melakukan fogging atau pengasapan bila ditemukan 3 kasus postifi DBD di lokasi dengan radius 100m (20 rumah) dan bila didaerah tersebut ditemukan banyak jentik nyamuk.

Pada pasien demam berdarah awalnya mengalami demam tinggi yang mengakibatkan kekurangan cairan akibat penguapan, mntah atau intake tidak adekuat sehingga jatuh dalam kondisi dehidrasi. Pertolongan pertama yang dapat diberikan adalah mengembalikan cairan tubuh yaitu memberikan minum 2 liter/hari (kira-kira 8 gelas) atau 3 sendok makan tiap 15 menit. Untuk mengetahui pemberian cairan cukup atau masih kurang, perhatikan jumlah atau frekuensi kencing. Frekuensi buang air kecil minimal 6 kali sehari menunjukkan pemberian cairan mencukupi.Penanganan yang bisa dilakukan tanpa harus di opname adalah (WHO 1999) :a. Minum air putih minimal 20 gelas sedang setiap harib. Minum obat penurun panas. Paraetamol dengan dosis 10mg/kgBB/kali tidak lebih dari 4 kali sehari.c. Minuman tambahan : minuman berion, jambu merahd. Makan makanan yang bergizi dan usahakan dalam kuantitas yang banyake. Cara penghitungan kebutuhan cairan :1. Dewasa : 50 cc/kgBB/hari2. Anak : 10 kgBB pertama : 100 cc/kgBB/hari 10 kgBB kedua: 50 cc/kgBB/hari 10 kgBB berikutnya: 20 cc/kgBB/harif. Berikan antikejang jika anak punyariwayat kejangg. Kompres hangat

Pasien DBD harus segera dbawa kerumah sakit bila terdapat gejala sebgai berikut :a. Demam tinggi ( 39oC)b. Muntah terus menerusc. Tidak minum sesuai anjurand. Kejange. Perdarahan hebat, melena atau hematemesisf. Nyeri perut hebatg. Timbul gejala syok, gelisah atau tidak sadarkan diri, nafas cepat, seluruh badan teraba lembab, bibir kuku kebiruan, haus, kencing berkurang atau tidak ada sama sekalih. Hasil laboratorium menunjukkan peningkatan kekentalan darah atau penurunan jumlah trombosit.

3. Intra-Hospitala. Tatalaksana kasus tersangka DBDTersangka DBD

Demam tinggi, mendadak, terus menerus 39oC beri parasetamoldekstrosa 5% (1:3)Bila kejang beri obat antikonvulsi sesuai BBtetesan cairan sesuai BBPeriksa Hb, Ht tiap 6 jam, trombosittiap 6-12 jamMonitor gejala klinis dan laboratoriumPerhatikan tanda syokPalpasi hepar setiap hariUkur diuresis setiap hariHt naik dan atau trombosit turunAwasi perdarahanPeriksa Ht, Hb tiap 6-12 jam

Infus ganti RL (tetesan disesuaikan)Perbaikan klinis dan laboratorium

Pulang (Kriteria memulangkan pasien)-tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik-nafsu makan membaik-secara klinis tampak perbaikan-hematokrit stabil-3 hari setalah syok teratasi-jumlah trombosit >50.000/L-tidak dijumpai distress pernapasan (disebabkan efusi pleura atau asidosis)

c. Tatalaksana kasus DBD derajat II dengan peningkatan hematocrit >20%DBD derajat II dengan peningkatan hematocrit >20%

Cairan Awal RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/NaCl 0,9%+ D5 6-7ml/kgBB/jam Monitor tanda vital / Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

PerbaikanTidak ada Perbaikan Tidak gelisahGelisah Nadi kuatDistress pernapasan Tek. nadi stabilFrek nadi naik Diuresis cukupHt tetap tinggi/naik (12ml/kgBB/jam)Tek nadi