BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sindrom cushing adalah kumpulan keadaan klinis yang diakibatkan oleh efek

metabolik dari kadar glukokortikoid atau kortisol yang meningkat dalam darah. Nama

penyakit ini diambil dari Harvey Cushing seorang ahli bedah yang pertama kali

mengidentifikasi penyakit ini pada tahun 1912. Sindrom cushing terjadi akibat kelebihan

glukokortikosteroid. Sangat sering terjadi akibat pemberian kortikosteroid terapeutik.

(Gleadle, 2003)

Kumpulan gejala klinis yang ditemukan yaitu hipertensi, striae, osteoporosis,

hiperglikemia, moon face, buffalo hump (penumpukan lemak di area leher, dan lain

sebagainya. Gejala klinis yang ditemukan sangat mudah berpengaruh terhadap

perkembangan penyakit selanjutnya atau risiko komplikasinya.

Prevalensi sindroma cushing ini pada laki-laki sebesar 1:30.000 dan pada perempuan

1: 10.000. Angka kematian ibu yang tinggi pada sindrom cushing desebabkan oleh

hipertensi berat sebesar 67%, diabetes gestasional sebesar 30%. Kematian ibu telah

dilaporkan sebanyak 3 kasus dari 65 kehamilan dengan sindrom cushing. (Hernaningsih dan

Soehita, 2005)

Oleh karena itu, untuk mencegah angka kematian khususnya ibu pasca melahirkan

dengan sindrom cushing yang semakin bertambah, diperlukan pengetahuan tentang sindrom

Cushing itu sendiri..

1 | P a g e

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Kelenjar adrenal

Kelenjar adrenal terletak di kutub atas kedua ginjal. Kelenjar adrenal juga disebut

sebagai kelenjar suprarenalis karena letaknya yang ada di atas ginjal. Selain itu kelenjar

adrenal juga disebut kelenjar anak ginjal karena lokasinya yang menempel pada ginjal.

Kelenjar adrenal tersusun dari dua lapis yaitu korteks dan medulla. Korteks adrenal

esensial untuk bertahan hidup. Kehilangan hormon adrenokortikal dapat menyebabkan

kematian. Korteks adrenal mensintesis tiga kelas hormon steroid yaitu mineralokortikoid,

glukokortikoid, dan androgen. (Hotma, 2003)

Hormon mineralokortikoid pada manusia yang utama adalah aldosteron dibentuk di

zona glomerulosa. Hormon ini mengatur keseimbangan elektrolit dengan meningkatkan

retensi natrium dan ekskresi kalium. Aktivitas fisiologik ini selanjutnya membantu dan

mempertahankan tekanan darah normal dan curah jantung.

Hormon glukokortikoid pada manusia yang utama adalah kortisol dibentuk di zona

fasikulata. Kortisol memiliki efek pada tubuh seperti metabolisme glukosa yaitu

2 | P a g e

Figure 1, Kelenjar adrenal

glukoneogenesis yang meningkatkan kadar glukosa darah, metabolisme protein,

keseimbangan cairan dan elektrolit, inflamasi dan imunitas.

Korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil steroid seks dari zona retikularis. Adrenal

mensekresi sedikit androgen dan esterogen.

2.2 Hormon glukokortikoid (kortisol)

Kortisol adalah glukokortikoid utama dihasilkan oleh zona fasikulata (ZF) dan zona

reticularis (ZR) bagian dalam yang dirangsang oleh ACTH (adenokortikotropik hormon).

Sekresi kortisol memiliki pola tertinggi ketika bangun tidur (pagi) dan terendah pada waktu

tidur (malam atau bed time). Sekresi kortisol mencapai puncaknya antara pukul 06.00

sampai 08.00 WIB. Selain itu, produksi kortisol juga meningkat pada waktu latihan fisik

karena penting untuk meningkatkan glukosa dan asam lemak bebas sebagai bahan

pembentuk energi.

Jumlah kortisol normal pada jam 09.00 WIB sebesar 6-20 µg/dl, pada tengah malam

kurang dari 8 µg/dl. Kortisol terikat erat dengan transkortin atau Cortisol-Binding Globulin

(CBG) ± 75% dari jumlah kortisol seluruhnya. 15% terikat kurang erat dengan albumin, dan

10% dari jumlah kortisol seluruhnya memiliki efek metabolik.

Berikut beberapa efek metabolik kortisol, yaitu :

(a) Protein : Proses katabolik sehingga meningkatkan glukoneogenesis

(b) Lemak :Proses lipolisis sehingga pelepasan lemak bebas (FFA) meningkat dan

menyebabkan deposisi lemak sentripetal (Buffalo Hump)

(c) Karbohidrat :Penyerapan glukosa di otot dan lemak menurun, sekresi glukosa oleh

hepar meningkat sehingga sel beta pankreas dapat dilemahkan (DM tersembunyi

muncul).

Fungsi kortisol berlawanan dengan insulin yaitu menghambat sekresi insulin dan

meningkatkan proses glukoneogenesis di Hepar. Sekresi kortisol juga dirangsang oleh

beberapa faktor seperti trauma, infeksi, dan berbagai jenis stres. Kortisol akan menghambat

proteksi dan efek dari berbagai mediator dari proses inflamasi dan imunitas seperti

interleukin-6 (IL-6), Lymphokines, Prostaglandins, dan histamine

Produksi kortisol dibutuhkan untuk produksi Angiostensin-II yaitu efek unutk

vasokontriksi dan vasotonus sehingga dapat membantu mempertahankan tonus pembuluh

3 | P a g e

darah yang adekuat (adequate vascular tone). Tonus pembuluh darah yang adekuat untuk

mengatur tonus arteriol dan memlihara tekanan darah. Glukokortikoid juga meningkatan

sekresi air (renal free water clearance), ekskresi K+, retensi Na+ dan menekan penyerapan

kalsium di tubulus renalis.

Mekanisme sekresi kortisol yaitu ketika kadar kortisol dalam darah menurun maka

target cells yaitu kelenjar adrenal menstimulasi hipofisis untuk mensekresi ACTH, agar

ACTH tersekresi maka perlu menstimulasi hipotalamus untuk sekresi ACRH.

ACRH Adrenocortico Releasing Hormon berperan mengontrol sintesa sekresi hormon

hipofisis.

2.3 Definisi Cushing Syndrome

Cushing sindrome adalah hiperaktivitas atau hiperfungsi kelenjar adrenal sehingga

mengakibatkan hipersekresi hormon glukokortikoid (kortisol). Bentuk gangguan ini relatif

jarang dijumpai.

Sindrom cushing adalah keadaan glukokortikoid yang tinggi dan mencakup

kelebihan glukokortikoid yang disebabkan oleh pemberian terapeutik kortikosteroid.

Sindrom cushing merupakan pola khas obesitas yang disertai dengan hipertensi,

akibat dari kadar kortisol darah yang tinggi secara abnormal karena hiperfungsi korteks

4 | P a g e

Figure 2, Mekanisme sekresi kortisol

adrenal. Sindromnya dapat tergantung kortikotropin (ACTH) ataupun tidak tergantung

ACTH.

2.4 Etiologi Cushing Syndrome

Sindroma Cushing terjadi akibat adanya hormon kortisol yang sangat tinggi di dalam

tubuh. Kortisol berperan dalam berbagai fungsi tubuh, misalnya dalam pengaturan tekanan

darah, respon tubuh terhadap stress, dan metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak dalam

makanan.

Sindroma Cushing dapat diakibatkan oleh penyebab di luar maupun di dalam tubuh.

Penyebab sindroma Cushing dari luar tubuh yaitu sindroma Cushing latrogenik yaitu akibat

konsumsi obat kortikosteroid (seperti prednison) dosis tinggi dalam waktu lama. Obat ini

memiliki efek yang sama seperti kortisol pada tubuh. 

Penyebab sindroma Cushing dari dalam tubuh yaitu akibat produksi kortisol di dalam

tubuh yang berlebihan. Hal ini terjadi akibat produksi yang berlebihan pada salah satu atau

kedua kelenjar adrenal, atau produksi hormon ACTH (hormon yang mengatur produksi

kortisol) yang berlebihan dari kelenjar hipofise. Hal ini dapat disebabkan oleh :

1) Hiperplasia adrenal yaitu jumlah sel adrenal yang bertambah. Sekitar 70-80% wanita

lebih sering menderita sindroma Cushing.

2) Tumor kelenjar hipofise, yaitu sebuah tumor jinak dari kelenjar hipofise yang

menghasilkan ACTH dalam jumlah yang berlebihan, sehingga menstimulasi kelenjar

adrenal untuk membuat kortisol lebih banyak. 

3) Tumor ektopik yang menghasilkan hormon ACTH. Tumor ini jarang terjadi, dimana

tumor terbentuk pada organ yang tidak memproduksi ACTH, kemudian tumor

menghasilkan ACTH dalam jumlah berlebihan. Tumor ini bisa jinak atau ganas, dan

biasanya ditemukan pada paru-paru seperti oat cell carcinoma dari paru dan tumor

karsinoid dari paru, pankreas (tumor pankreas), kelenjar tiroid (karsinoma moduler

tiroid), atau thymus (tumor thymus).

4) Gangguan primer kelenjar adrenal, dimana kelenjar adrenal memproduksi kortisol secara

berlebihan diluar stimulus dari ACTH. Biasanya terjadi akibat adanya tumor jinak pada

korteks adrenal (adenoma). Selain itu dapat juga tumor ganas pada kelenjar adrenal

(adrenocortical carcinoma).  

5 | P a g e

5) Sindrom Cushing alkoholik yaitu produksi alkohol berlebih, dimana akohol mampu

menaikkan kadar kortisol.

6) Pada bayi, sindrom cushing paling sering disebabkan oleh tumor adrenokorteks yang

sedang berfungsi, biasanya karsinoma maligna tetapi kadang-kadang adenoma benigna.

2.5 Patofisiologi

Glukokortikoid meningkat karena berbagai faktor baik dari luar maupun dalam

tubuh, seperti yang sudah dijelaskan pada poin etiologi Cushing syndrome. Fungsi

metabolik glukokortikoid atau kortisol yang stabil dipengaruhi oleh jumlah sekresi

glukokortikoid atau kortisol. Kelebihan glukokortikoid dapat menyebabkan perubahan

berbagai kondisi di dalam tubuh khususnya fungsi metabolik seperti di bawah ini:

1.)Metabolisme protein

Efek katabolik dan antianabolik pada protein yang dimiliki glukokortikoid

menyebabkan menurunnya kemampuan sel-sel pembentuk protein untuk mensistesis

protein. Kortisol menekan pengangkutan asam amino ke sel otot dan mungkin juga ke sel

ekstrahepatika seperti jaringan limfoid menyebabkan konsentrasi asam amino intrasel

menurun sehingga sintesis protein juga menurun. Sintesis protein yang menurun memicu

peningkatan terjadinya proses katabolisme protein yang sudah ada di dalam sel. Proses

katabolisme protein ini dan proses kortisol memobilisasi asam amino dari jaringan

ekstrahepatik akan menyebabkan tubuh kehilangan simpanan protein pada jaringan

perifer seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang atau seluruh sel tubuh kecuali yang

ada di hati. Oleh karena itu secara klinis dapat ditemukan kondisi kulit yang mengalami

atropi dan mudah rusak, luka-luka sembuh dengan lambat. Ruptura serabut-serabut elastis

pada kulit menyebabkan tanda regang pada kulit berwarna ungu (striae). Otot-otot

mengalami atropi dan menjadi lemah. Penipisan dinding pembuluh darah dan

melemahnya jaringan penyokong pembuluh darah menyebabkan mudah timbul luka

memar. Matriks protein tulang menjadi rapuh dan menyebabkan osteoporosis, sehingga

dapat dengan mudah terjadi fraktur patologis. Kehilangan asam amino terutama di otot

mengakibatkan semakin banyak asam amino tersedia dalam plasma untuk masuk dalam

proses glukoneogenesis di hati sehingga pembentukan glukosa meningkat.

2.)Metabolisme karbohidrat

6 | P a g e

Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat untuk merangsang

glukoneogenesis yaitu pembentukan karbohidrat dari protein dan beberapa zat lain oleh

hati. Seringkali kecepatan glukoneogenesis sebesar 6 sampai 10 kali lipat. Salah satu efek

glukoneogenesis yang meningkat adalah jumlah penyimpanan glikogen dalam sel-sel hati

yang juga meningkat.

Kortisol juga menyebabkan penurunan kecepatan pemakaian glukosa oleh

kebanyakan sel tubuh. Glukokortikoid menekan proses oksidasi nikotinamid-adenin-

dinukleotida (NADH) untuk membentuk NAD+. Karena NADH harus dioksidasi agar

menimbulkan glikolisis, efek ini dapat berperan dalam mengurangi pemakaian glukosa

sel.

Peningkatan kecepatan glukoneogenesis dan kecepatan pemakaian glukosa oleh

sel berkurang dapat meningkatkan konsentrasi glukosa darah. Glukosa darah yang

meningkat merangsang sekresi insulin. Peningkatan kadar plasma insulin ini menjadi

tidak efektif dalam menjaga glukosa plasma seperti ketika kondisi normal. Tingginya

kadar glukokortikoid menurunkan sensitivitas banyak jaringan, terutama otot rangka dan

jaringan lemak, terhadap efek perangsangan insulin pada ambilan dan pemakaian

glukosa.

Efek metabolik meningkatnya kortisol dapat menganggu kerja insulin pada sel-

sel perifer, sebagai akibatnya penderita dapat mengalami hiperglikemia. Pada seseorang

yang mempunyai kapasitas produksi insulin yang normal, maka efek dari glukokortikoid

akan dilawan dengan meningkatkan sekresi insulin untuk meningkatkan toleransi

glukosa. Sebaliknya penderita dengan kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak

mampu untuk mengkompensasi keadaan tersebut, dan menimbulkan manifestasi klinik

DM.

3.)Metabolisme lemak

α gliserofosfat yang berasal dari glukosa dibutuhkan untuk penyimpanan dan

mempertahankan jumlah trigliserida dalam sel lemak. Jika α gliserofosfat tidak ada maka

sel lemak akan melepaskan asam lemak. Asam lemak akan dimobilisasi oleh kortisol

sehingga konsentrasi asam lemak bebas di plasma meningkat. Hal ini menyebabkan

peningkatan pemakaian untuk energi dan penumpukan lemak berlebih sehingga obesitas.

Distribusi jaringan adiposa terakumulasi didaerah sentral tubuh menimbulkan obesitas

7 | P a g e

wajah bulan (moon face). Memadatnya fossa supraklavikulare dan tonjolan servikodorsal

(punguk bison), Obesitas trunkus dengan ekstremitas atas dan bawah yang kurus akibat

atropi otot memberikan penampilan klasik perupa penampilan Cushingoid.

4.)Sistem kekebalan

Ada dua respon utama sistem kekebalan yaitu pembentukan antibodi humoral oleh

sel-sel plasma dan limfosit B akibat ransangan antigen yang lainnya tergantung pada

reaksi-reaksi yang diperantarai oleh limfosit T yang tersensitasi.

Pemberian dosis besar kortisol akan menyebabakan atrofi yang bermakna pada

jaringan limfoid di seluruh tubuh. Hal ini akan mengurangi sekresi sel-sel T dan antibodi

dari jaringan limfoid. Akibatnya tingkat kekebalan terhadap sebagian besar benda asing

yang memasuki tubuh akan berkurang.

Glukokortikoid mengganggu pembentukan antibodi humoral dan menghambat

pusat-pusat germinal limpa dan jaringan limpoid pada respon primer terhadap anti gen.

Gangguan respon imunologik dapat terjadi pada setiap tingkatan berikut ini yaitu proses

pengenalan antigen awal oleh sel-sel sistem monosit makrofag, Induksi dan proleferasi

limfosit imunokompeten, produksi anti bodi, reaksi peradangan, dan menekan reaksi

hipersensitifitas lambat.

5.)Elektrolit

Glukokortikoid memiliki efek minimal pada kadar elektrolit serum. Glukokortikoid yang

diberikan atau disekresikan secara berlebih akan menyebabkan retensi natrium dan

pembuangan kalium sehingga menyebabkan edema, hipokalemia dan alkalosis metabolik.

6.)Sekresi lambung

Sekeresi asam lambung dapat ditingkatkan sekresi asam hidroklorida dan pepsin dapat

meningkat. Faktor-faktor protekitif mukosa dirubah oleh steroid dan faktor-faktor ini

dapat mempermudah terjadinya tukak.

7.)Fungsi otak

Perubahan psikologik terjadi karena kelebihan kortikosteroid, hal ini ditandai dengan oleh

ketidak stabilan emosional, euforia, insomnia, dan episode depresi singkat.

8.)Eritropoesis

Kortisol mengurangi jumlah eosinofil dan limfosit di dalam darah. Involusi jaringan

8 | P a g e

limfosit, menyebabkan rangsangan untuk pelepasan neutrofil dan peningkatan

eritropoiesis.

9 | P a g e

2.6 Web Of Caution

10 | P a g e

Glukokortikoid atau kortisol meningkat

Korteks adrenal terus memproduksi glukokortikoid

Retensi natrium dan pembuangan kalium meningkat

Efek katabolik dan anabolik

Mobilisasi asam lemak oleh kortisol

Menghambat respon sistem kekebalan tubuh

Faktor di luar tubuh

Alkoholik Farmakologi seperti kortikosteroid

Menekan kemampuan aksis hipotalamus dan hipofisis

Melepas CRH dan ACTH berlebih

Produksi ACTH berlebih

Hiperplasia Adrenal

Gg. Primer kel. Adrenal

Tumor kel. hipofisis

Tumor ektopik

Faktor di dalam tubuh

Stres

Retensi Na +

Pembuang-an kalium

Penumpukan cairan

Oedema

Hipokale-mia

Menghambat pembentukan

antibodi humoral, pusat germinal limpa

dan jaringan limfoid

Sekresi sel-sel T dan antibodi menurun

Metabolisme protein Metabolisme KH Metabolisme Lemak Sistem Kekebalan

Kemampuan sel membentuk protein me

Menekan pengangkutan as.amino ke sel tokstrahepatik

a

Konsentrasi as. Amino

intrasel me

Sintesis protein di sel me

Menekan proses

oksidasi nikotinamid-

adenin-dinukleotida

(NADH)

Glikolisis menurun

Pemakaian glukosa menurun

Glukoneogenesis oleh hati

me

α gliserofosfat dalam sel me

Asam lemak di sel me

Asam lemak bebas di plasma me

11 | P a g e

Distribusi jaringan adiposa terakumulasi

di sentral tubuh

Otot Tulang

Atrofi Osteoporosis,

lemah

MK. Risiko tinggi cedera

Katabolisme protein di sel me

Kehilangan simpanan protein

Lemah

MK. Intoleransi

aktivitas

As. Amino di plasma me

Glukosa me

glukoneogenesis

Glukosa me

Sekresi insulin me

Fungsi insulin tidak adekuat

Hiperglikemi

Kadar oksigen rendah

Kulit MK. Gg integritas

kulit

Luka sulit sembuh

Atrofi

Kulit meregang

Striae

Mudah luka dan ruptur

Penggunaan energi

me

Penumpukan lemak berlebih

Obesitas

Moon face Bufallo hump

Cairan interstisial tertarik ke vaskular

Cairan dalam

vaskular me

Memicu hipotalamus untuk respon

haus

Cairan dalam sel me

Polydipsia

MK. Gg Citra tubuh

MK. Risiko tinggi infeksi

MK. Kelebihan Volume Cairan

Skema 1, Alur sebab akibat Cushing Syndrome

2.7 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala sindrom cushing bervariasi, akan tetapi kebanyakan orang

dengan gangguan tersebut memiliki obesitas tubuh bagian atas, wajah bulat, peningkatan

lemak di sekitar leher, dan lengan yang relatif ramping dan kaki. Anak-anak cenderung

untuk menjadi gemuk dengan tingkat pertumbuhan menjadi lambat.

Manifestasi klinis yang sering muncul pada penderita cushing syndrome antara

lain :

a. Rambut tipis

b. Moon face

c. Penyembuhan luka buruk

d. Mudah memar karena adanya penipisan kulit

e. Petekie

f. Kuku rusak

g. Kegemukan dibagian perut

h. Kurus pada ekstremitas

i. Striae

j. Osteoporosis

k. Diabetes Melitus

l. Hipertensi

12 | P a g e

Figure 3, Manifestasi Klinis Cushing Syndrome

m. Neuropati perifer

Tanda-tanda umum dan gejala lainnya termasuk

(a) Kelelahan yang sangat parah

(b) Otot-otot yang lemah

(c) Tekanan darah tinggi

(d) Glukosa darah tinggi

(e) Rasa haus dan buang air kecil yang berlebihan

(f) Mudah marah, cemas, bahkan depresi

(g) Punuk lemak (fatty hump) antara dua bahu

Data Pendukung Etiologi Masalah

DS :Merasa seluruh badannya lemahDO :Kemampuan berdiri dari posisi duduk terbatasaktivitas dibantu keluarga dan perawattirah baring /imobilisasi

Kadar kortisol dalam darah meningkat

Sintesis protein menurun

Produk protein di otot dan tulang menurun

Pembentukan energy meningkat

Intoleransi aktivitas

Intoleransi Aktivitas

DS :Klien mengatakan ada memar dan lukanya sulit sembuh

DO :Ada memar dan luka yang belum sembuhKelembapan kulit menurunPerubahan pigmentasiPerubahan turgor

Sekresi kortisol meningkat

Kadar kortisol dalam darah meningkat

Sintesis protein menurun

Protein di kulit hilang

Mudah memar dan tipis

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

DS :Penolakan terhadap berbagai perubahan aktualPerasaan negatif mengenai bagian tubuh (perasaan tidak berdaya)Keputusasaan atau tidak

Kadar kortisol dalam darah meningkat Mobilisasi asam lemak

Asam lemak dalam plasma meningkat

Gangguan citra tubuh

13 | P a g e

ada kekuatanDO :Ada moon face, buffalo hump, obesitasperubahan struktur dan atau fungsi secara aktual

Distribusi jaringan adipose menumpuk di sentral

Moon face, buffalo hump

Gangguan citra tubuh

DS :Perubahan haluaran urine

DO :Haluaran urine dan adanya glukosuria

Kadar kortisol dalam darah meningkat

Retensi natrium

Penumpukan cairan

Gangguan keseimbangan cairan

Kelebihan volume cairan

DS :Melaporkan nyeri baik secara verbal maupun nonverbalDO :Posisi untuk mengurangi nyeritingkah laku ekspresif (gelisah, meringis, dan mengeluh)Perubahan dalam nafsu makan

Pemakaian obat glukokortikoid dalam jangka panjang

Kadar kortisol dalam darah

Sekresi asam lambung meningkat

Ulkus mukosa lambung

Nyeri

Nyeri

DS :Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketramppilan motorik halus

DO:Keterbatasan ROM

Kadar kortisol dalam darah

Produksi protein

Protein di tulang hilang

Atropi otot

Resiko tinggi cedera

Resiko tinggi Cedera

2.8 Pemeriksaan diagnostik dan Penunjang

Pada pemeriksaan diagnostik dapat dilakukan dengan uji laboratorium dengan

memeriksa hormon metabolik, sel darah dan glukosa.

Pemeriksaan Variabel Hasil

14 | P a g e

Laboratorium

a. Hormon Metabolik

b. Sel Darah

c. Glukosa

a) 17-Hidroksikortikoid

(17–OHCS)

b) 17-ketosteroid

(17–KS)

a) Eosinofil

b) Neutrofil

c) Darah

d) Urin

Naik

Naik

Turun

Naik

Naik

Turun

Positif

Pemeriksaan Diagnostik lain yang dilakukan adalah

1. Sampel darah, untuk menentukan adanya variasi di urnal yang normal pada kadar

kartisol plasma. Variasi ini biasanya tidak terdapat pada gangguan fungsi adrenal.

2. Test supresi deksametason, untuk menegakkan diagnosis penyebab sindrom cushing

apakah dari hipofisis atau adrenal. Deksametason diberikan pada pukul 11 malam dan

kadar kortisol plasma diukur pada pukul 8 pagi di hari berikutnya.

3. Pengukuran kadar kortisol. Bebas dalam urine 24 jam, untuk memeriksabkadar 17-

hidroksikortikosteroid serta 17-ketosteroid yang merupakan metabolit kortisol &

androgen dalam urine. Pada sindrom cushing kadar metabolit dan kadar kortisol

plasma akan meningkat.

4. Stimulasi CRF ( Corticotropin – Releasing Faktor), untuk membedakan tumor

hipofisis dengan tempat-tempat ektopik produksi ACTH.

5. Pemeriksaan Radioimunoassay ACTH plasma, untuk mengenali penyebab

sindrom cushing

6. Pemindai CT, USG atau MRI Untuk menentukan lokasi jaringan adrenal &

mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang Hasil

a. Foto Rontgen tulang a. Osteoporosis terutama pelvis,

Kranium, kosta, vertebra

15 | P a g e

b. Pielografi

Laminografi

c. Arteriografi

d. Scanning

e. Ultrasonografi

f. Foto Rontgen Kranium

b. Pembesaran adrenal (Karsinoma)

Lokalisasi tumor adrenal

c. Hiperplasi

d. Tumor

e. Hiperplasi

f. Tumor Hipofisis

2.9 Penatalaksanaan Cushing Syndrome

Penatalaksanaan Cushing Syndrome bergantung pada apa penyebab hormon

kortisol yang diproduksi secara berlebihan. Penatalaksanaan dapat dilakukan secara

pembedahan, radiasi, kemoterapi atau penggunaan obat untuk menghambat kortisol. Jika

penyebabnya adalah penggunaan jangka panjang hormon glukokortikoid yang

digunakan untuk mengobati gangguan lain, dokter secara bertahap akan mengurangi

dosis hingga mencapai dosis terendah namun tetap cukup untuk mengendalikan

gangguan itu. Setelah kontrol berhasil dilakukan, dosis harian hormon glukokortikoid

dapat ditingkatkan dua kali lipat dan diberikan pada hari lain untuk mengurangi efek

samping .

a. Hipofisis Adenoma

Pengobatan yang tersedia untuk penyakit Adenoma Hipofisis . Cara yang paling

banyak digunakan adalah operasi pengangkatan tumor , yang dikenal sebagai

transsphenoidal adenomectomy. Cara ini menggunakan mikroskop khusus dan

instrumen yang sangat halus, ahli bedah akan mendekati kelenjar pituitari melalui

lubang hidung atau pembukaan yang dibuat di bawah bibir atas. Tingkat keberhasilan

atau penyembuhan dari prosedur ini lebih dari 80 persen bila dilakukan oleh seorang

ahli bedah yang berpengalaman. Setelah operasi hipofisis, tingkat produksi ACTH

dua tetes di bawah normal. Hal ini merupakan penurunan yang alami, namun untuk

sementara klienakan diberi bentuk sintetis dari kortisol ( seperti hydrocortisone atau

prednisone).

Pada klien yang mengalami gagal operasi transsphenoidal , dapat dilakukan

metode radioterapi. Radiasi ke kelenjar pituitari diberikan selama 6. Hal ini

memerlukan waktu beberapa bulan atau tahun sebelum klien merasa lebih baik.

Namun demikian, kombinasi dari radiasi dan obat Mitotane (Lysodren) dapat

membantu mempercepat pemulihan . Mitotane dapat menekan produksi kortisol dan

16 | P a g e

menurunkan kadar hormon plasma dan urin. Tingkat keberhasilan dengan

menggunakan pengobatan Mitotane mencapai 30 sampai 40 persen. Obat lain yang

digunakan tanpa atau dengan kombinasi untuk mengontrol produksi kelebihan

kortisol diantaranya aminoglutethimide , metyrapone , trilostane dan ketoconazole.

b. Ektopik ACTH Syndrome

Kelebihan produksi kortisol yang disebabkan oleh sindrom ACTH ektopik

dapat disembuhkan dengan menghilangkan semua jaringan kanker yang mensekresi

ACTH. Pilihan pengobatan kanker - operasi, radioterapi, kemoterapi, imunoterapi,

atau kombinasi dari perawatan ini tergantung pada jenis kanker dan seberapa jauh

tumor tersebut telah menyebar. Karena ACTH, tumor mensekresi ( misalnya, kanker

paru-paru sel kecil) mungkin sangat kecil dan bahkan telah menyebar luas pada saat

diagnosis, obat penghambat, seperti Mitotane, merupakan bagian penting dari

pengobatan. Pada beberapa kasus, jika operasi hipofisis tidak berhasil, operasi

pengangkatan kelenjar adrenal (Adrenalektomi bilateral ) dapat menggantikan cara

pengobatan.

c. Tumor Adrenal

Pembedahan adalah pengobatan utama untuk tumor kanker dari kelenjar

adrenal. Pada penyakit Primary Pigmented Micronodular Adrenal operasi

pengangkatan kelenjar adrenal mungkin diperlukan.

d. Obat antidiabetik oral

Karena pasien pada pemicu harus menjalani tempering off terhadap obat yang

dikonsumsinya selama ini; dan obat tersebut dicurigai mengandung kortikosteroid;

maka obat-obatan antidiabetik oral yang aman dikonsumsi pasien ini adalah :

➢ Biguanid

Sebenarnya dikenal 3 jenis ado dari golongan biguanid: fenformin,

buformin, dan metformin, tetapi fenformin telah ditarik dari peredaran

karena sering menyebabkan asidosis laktat.

- Mekanisme kerja

Metformin menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan

sensitivitas jaringan otot dan adiposa terhadap insulin. Efek ini terjadi

karena adanya aktivitas kinase di sel (amp-activated protein kinase).

meski masih kontroversial, adanya penurunan fungsi glukosa dihepar,

banyak data yang menunjukkan bahwa efeknya terjadi akibat penurunan

17 | P a g e

glukoneogenesis. preparat ini tidak memiliki efek yang berarti pada

sekresi glukagon, kortisol, hormon pertumbuhan, dan somatostatin.

Biguanid tidak merangsang atau menghambat perubahan glukosa menjadi

lemak. pada pasien diabetes yang gemuk, biguanid dapat menurunkan

berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula; pada orang

nondiabetik yang gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar

glukosa darah.

Metformin oral akan mengalami absorpsi di intestin, dalam darah

tidak terikat protein plasma, ekskresinya melalui urin dalam keadaan

utuh. Masa paruhnya sekitar 2 jam, dosis awal 2 x 500 mg, umumnya

dosis pemeliharaan (maintenance dose) 3 x 500 mg, dosis maksimal 2,5 g.

obat diminum pada waktu makan.

➢ Penghambat enzim α-glikosidase

Obat golongan ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida (starch),

dekstrin, dan disakarida di intestin. dengan menghambat kerja enzim α-

glikosidase di brush border intestin, dapat mencegah peningkatan glukosa

plasma pada orang normal dan pasien diabetes karena kerjanya tidak

mempengaruhi sekresi insulin, maka tidak akan menimbulkan efek samping

hipoglikemia. akarbose dapat digunakan sebagai monoterapi pada dm usia

lanjut atau dm yang glukosa postprandialnya sangat tinggi. di klinik sering

digunakan bersama antidiabetik oral lain dan/atau insulin

e. Obat antiobesitas

➢ Sibutramin

Suatu obat antiobesitas yang kerjanya menghambat ambilan serotonin

dan noradrenalin, dan secara lebih lemah juga dopamin. hal tersebut

memberikan efek penurunan berat badan dengan mengurangi asupan energi

melalui efek memberikan rasa cepat kenyang dan mempertahankan

pengeluaran energi setelah berat badan turun, serta mempertahankan berat

badan yang sudah turun. Demikian pula dengan efek metabolik, sebagai

efek dari penurunan berat badan, pemberian sibutramin setelah 24 minggu

yang disertai dengan diet dan aktivitas fisik dapat memperbaiki kadar

trigliserida dan kolesterol HDL.

f. Obat untuk mikroalbuminuria

18 | P a g e

➢ Valsartan

Merupakan suatu penghambat reseptor angiotensin, dapat mengurangi

mikroalbuminuria yang diketahui sebagai faktor risiko independen

kardiovaskular. Dosis 80-320 mg/hari, dengan frekuensi pemberian satu

kali. obat ini tersedia dalam bentuk tablet 40 dan 80 mg.

Komunikasi, informasi dan edukasi pasien

• Terangkan secara sederhana mengenai penyakit yang dideritanya

• Nasehati pasien untuk tidak makan obat sembarangan/tidak sesuai indikasi

• Minta pasien untuk menjaga kesehatannya secara umum, makan dengan baik

dan melakukan olahraga yang rutin. Namun karena disebabkan tulang-

tulangnya yang rapuh, jangan sampai pasien melakukan olahraga high impact

yang menyebabkan dia jatuh, karena bisa memperbesar kemungkinan patah

tulang.

• Menginformasikan pada pasien bahwa apabila dalam hasil periksa tulang

massa tulang berkurang, bisa diberi tambahan vitamin D dan suplementasi

kalsium.

• Jika pasien merokok, edukasi dia untuk berhenti, karena merokok bisa

menyebabkan pseudo-cushing syndrome, begitu juga dengan alcohol.

• Jaga diet karbohidrat agar glukosa darah terkontrol, jangan lupa mengecek

gula darah secara berkala selama tappering off.

• Jaga diet lemak agar kadar kolesterol total bisa menurun

2.10 Prognosis

Sindrom Cushing yang tidak diobati akan fatal dalam beberapa tahun oleh karena

gangguan kardiovaskuler dan sepsis. Setelah pengobatan radikal kelihatan membaik,

bergantung kepada apakah gangguan kerusakan kardiovaskuler irreversibel.

Pengobatan sustitusi permanen memberikan risiko pada waktu klienmengalami

stres dan dipelrukan perawatan khusus. Karsinoma adrenal atau yang lainnya cepat

menjadi fatal oleh karena kakeksia dan atau metastasis.

BAB III

19 | P a g e

PEMBAHASAN

A. Definisi Cushing Disease

Cushing’s Disease atau Itsenko-Cushing Disease adalah penyebab terjadinya

Cushing syndrome yang dicirikan dengan peningkatan sekresi ACTH. Hampir semuanya

disebabkan oleh adenoma hipofisis, di luar dari karena akibat penggunaan kortikosteroid

yang berlebihan atau Cushing syndrome ektopik.

B. Tanda dan Gejala

Gejala yang ditimbulkan hampir sama dengan Cushing Syndrome, walaupun jarang

beberapa pasien memiliki makroadenoma. Tumor ini biasa menyebabkan tekanan

sehingga mengakibatkan terjadinya glukoma. Pada anak, dua gejala utama nya adalah

obesitas dan penurunan pertumbuhan.

C. Diagnosis

Diagnosis pertama adalah dengan melihat gejala seperti Cushing Syndrome. Setelah

itu dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan Cushing

Syndrome. Satu tes saja tidak cukup, diperlukan beberapa tes untuk menentukan

diagnosis yang tepat.

Setelah didiagnosa menderita Cushing Syndrome, hal selanjutnya yang harus

dilakukan adalah mengukur konsentrasi kortikotropin, bila konsisten di bawah 1,1

pmol/L maka tidak mengarah pada Cushing Disease. Langkah selanjutnya adalah

pencitraan CT. Jika kortikotropin plasma lebih dari 3,3 pmol/L berarti terjadi Cushing

Syndrome yang bergantung pada kortikotropin. Selanjutnya dilakukan tes CRH untuk

mengkonfirmasi hal di atas. Jika memang benar, langkah selanjutnya adalah untuk

membedakan antara Cushing’s Disease dengan Ectopic Corticotropin Syndrome. Hal ini

dapat kita ketahui setelah melakukan tes CRH, DST (Dexamethasone suppression test),

BIPSS dan MRI.

Pada DST, jika dicurigai Cushing Disease maka level kortisol plasma akan berada di

atas 50 nmol/L. Tes ini didasarkan pada sensitivitas glukokortikoid dari adenoma

hipofisis dibandingkan dengan yang tumor non-hipofisis.

20 | P a g e

Pada tes pemberian CRH, pada pasien dengan Cushing Disease akan mengalami

peningkatan kadar ACTH dan kortisol plasma. Jika ektopik, maka tidak akan ada

perubahan.

Selanjutnya pencitraan CT atau MRI akan memperlihatkan ada atau tidaknya tumor

yang mensekresi ACTH. Namun, pada 40% pasien Cushing Disease, tumor ini tidak

terdeteksi.

D. Penatalaksanaan

Tatalaksana pertama tentunya adalah pengangkatan tumor yang mensekresi ACTH,

biasanya menggunakan teknik TSS (Trans Sphenoidal Surgery). Pasien yang tumornya

sudah diketahui sebelum operasi memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Pilihan

kedua adalah terapi radiasi bila setelah operasi tetap terjadi hiperkortisolemia.

Adrenalektomi bilateral juga merupakan pilihan tatalaksana, hal ini sangat cepat

mengatasi keadaan hiperkortisolisme. Tetapi pasien harus mengikuti terapi

glukokortikoid dan mineralokortikoid seumur hidup.

21 | P a g e

BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan

Cushing Disease adalah penyebab terjadinya Cushing syndrome yang dicirikan

dengan peningkatan sekresi ACTH. Hampir semuanya disebabkan oleh adenoma

hipofisis, di luar dari karena akibat penggunaan kortikosteroid yang berlebihan atau

Cushing syndrome ektopik. Hormon kortisol yang meningkat memberikan dampak pada

beberapa fungsi tubuh seperti penumpukan lemak pada daerah sentral yang disebut moon

face, tubuh semakin gemuk baik akibat kelebihan volume cairan maupun penumpukan

lemak, dan lain sebagainya. Tatalaksana bagi Cushing Disease adalah pengangkatan dari

tumor itu sendiri.

22 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Kliegman, & Arvin. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 vol. 3. Jakarta :

EGC

Guyton, Arthur C. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran , Edisi 11. Jakarta: Buku

Kedokteran EGC. Halaman 999-1003

J. Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi edisi 3. Jakarta : EGC

Pierce A. Grace and Neil R. Borley. 2007. At a Glance Ilmu Bedah edisi 3. Jakarta : EMS

Sylvia A. Price; Patofisiologi, halaman 1090-1091

Tjokroprawiro, Askandar.2000. Garis besar kuliah ADRENAL: PATOGENESIS,

DIAGNOSIS, DAN TERAPI. Surabaya: Lab.-SMF Penyakit Dalam FK.UNAIR-

RSUD Dr. Soetomo. Halaman 2

Wilkinson, Judith M. Ahern, Nancy R. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan: diagnosis

NANDA, INTERVENSI NIC, KRITERIA HASIL NOC. Ed.9. Jakarta: Buku

Kedokteran EGC

Kirk, Lawrence., Jr, Robert B. Hash: Harold P. Kartner; Tom Jones. (2000). “Cushing’s

Disease: Clinical Manifestations and Diagnostic Evaluation”. American Family

Physician 62: 1119 tersedia di www.aafp.org/afp/2000/0901/p1119 diakses pada

tanggal 07 Maret 2016

Ding, Dale; Robert M. Starke; Jason P. Sheehan. (2013). “Treatment paradigms for pituitary

adenomas: defining the roles of radiosurgery and radiation therapy”. J Neurooncol

117: 445-457 tersedia di http://link.springer.com/10.1007/s11060-013-1262-8 diakses

pada tanggal 07 Maret 2016

23 | P a g e