BUERGER’S DISEASE (THROMBOANGIITIS OBLITERANS)

PENDAHULUAN

Penyakit Burger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit pembuluh

darah arteri dan vena yang bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat

dalam, berupa peradangan, proliferasi dan non supurasi serta terjadi penyumbatan oleh

trombus pada segmen yang terkena, terutama mengenai pembuluh darah kecil dan sedang.

Biasanya mengenai pria dewasa muda (terbanyak pada umur 20-40 tahun), jarang di atas

umur 50 tahun dan sangat jarang mengenai wanita. Hipersensitif terhadap tembakau

banyak disebut sebagai penyebab, namun demikian faktor-faktor seperti: faktor genetik,

ras, hormon, iklim, trauma dan infeksi merupakan faktor predisposisi. Gejala yang klasik

adalah tungkai terasa berat dan nyeri bila penderita berjalan (klaudikasio intermiten)

maupun pada waktu istirahat (rest pain).

SEJARAH PENYAKIT

Laporan pertama kasus Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di Jerman oleh

von Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang berjudul “A strange form of

endarteritis and endophlebitis with gangrene of the feet”.

Pada tahun 1908 di Brookline New York, Leo Buerger mempublikasikan

penjelasan yang lebih lengkap tentang penyakit ini dimana ia lebih memfokuskan pada

gambaran klinis dari Tromboangiitis Obliterans sebagai “presenile spontaneous

gangrene”. Makalah ini membahas temuan patologis dalam 11 kaki yang diamputasi dari

pasien Yahudi yang menderitra penyakit tersebut.

EPIDEMIOLOGI

1

Hampir 100% kasus Tromboangiitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis

Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia dewasa muda.

Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di Asia

Selatan, Asia tenggara dan Asia Timur.

Prevalensi penyakit Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh

dekade terakhir, hal ini tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok, dan juga

dikarenakan kriteria diagnosis yang lebih baik. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit ini di

Amerika serikat sebanyak 104 kasus dari 100 ribu populasi manusia. Data terbaru,

prevalensi pada penyakit ini diperkirakan mencapai 12,6 - 20% kasus per 100.000

populasi.

Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien

penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih

amputasi pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang

dikeluarkan oleh CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat

berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification

of Diseases, Tenth Revision, 1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan

dengan Tromboangiitis Obliterans, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah

2:1 dan etnis putih dan hitam adalah 8:1.

ANATOMI PEMBULUH DARAH

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis: arteri, vena, dan kapiler.

1. Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan

tubuh melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari

2

0,1 mm, dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan

anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.

End arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang

terminalnya tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang

memperdarahi daerah yang berdekatan. End arteri fungsional adalah pembuluh

darah yang cabang-cabang terminalnya mengadakan anastomosis dengan

cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi besarnya anastomosis

tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri

tersumbat.

2. Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung,

banyak vena mempunyai kutup. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena

yang lebih kecil atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih

besar, yang seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri

profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-

sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang

menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama

pada ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri

dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan

anastomosis arteriovenosa.

3

Anatomi Pembuluh Darah

HISTOLOGI STRUKTUR PEMBULUH DARAH SECARA UMUM

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini

dibentuk terutama oleh sel endothel.

Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut

juga lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and

jaringan elastic.

Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh

jaringan ikat.

4

Histologi Pembuluh Darah

DEFINISI

Penyakit Buerger atau Tromboangiitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi

kronis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama

mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh

darah arteri dan vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat

dalam.

Penyakit Tromboangiitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali

terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami

konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga

mengurangi aliran darah ke jaringan.

5

Buerger’s Disease

ETIOLOGI

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada

hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok

berat yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah .

Penghentian kebiasaan merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini.

Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat

dengan penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari

tembakau berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut.

Hampir sama dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat

memiliki sebuah predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung.

Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa penyakit imun adalah suatu endarteritis yang

dimediasi sistem imun.

PATOGENESIS

Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa

penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali

tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit

ini memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau,

6

mengalami peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III,

meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat

vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54,

dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit

ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi

perubahan patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang

mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang

berkembang menjadi osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi,

(e) fibrosis perineural dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung

jari.

MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia.

Gejala yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya.

Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi justru waktu

istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang

bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal

dan sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika

telah ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki

yang patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit

oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik

timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari

yang terkena bisa memperlihatkan tanda sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi

7

radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa

phalang distal yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda dan gejala lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai

dan penomena Raynaud (suatu kondisi dimana ekstremitas distal: jari, tumit, tangan, kaki,

menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi

pada penyakit buerger. Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata.

Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih

lanjut tampak vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucat-sianosis-kemerahan

bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia

disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi

arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda fisik yang penting.

Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum

tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit kemerahan,

sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa

milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat

pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak

bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif, maka ini

hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.

Gejala klinis Tromboangiitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan

gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan

dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki

sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan

sampai ke tanda selulitis.

8

Pada pasien dengan penyakit Buerger yang telah terjadi gangrene, manifestasi klinis

dapat berupa rasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang

tersebut.

Ujung jari pada Buerger Disease

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit

berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari demi

jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan.

Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya.

Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri

iskemia.

KRITERIA DIAGNOSIS

Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi

penyakit ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria

diagnosis walaupun kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu

dengan yang lainnya.

Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :

1. Adanya tanda insufisiensi arteri

2. Umumnya pria dewasa muda

9

3. Perokok berat

4. Adanya gangren yang sukar sembuh

5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain

7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah

8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi

Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri

iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari

kaki.

Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus iskemik pada jari kaki

pertama, kedua dan kelima. Walaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan

angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.

10

Tromboplebitis superficial jempol kaki pada penderita dengan penyakit buerger.

Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda

klinis berikut ini:

a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa

muda dengan riwayat merokok yang berat.

b. Klaudikasi kaki

c. Tromboflebitis superfisialis berulang

d. Sindrom Raynaud

Sistem Skoring untuk diagnosa penyakit buerger /Thromboangiitis Obliterans

Positive points

Age at onset Less than 30 (+2)/30-40 years (+1)

Foot intermittent claudication Present (+2)/ by history (+1)

Upper extremity Symptomatic (+2)/ asymptomatic (+1)

Migrating superficial vein thrombosis Present (+2)/ by history only (+1)

Raynaud Present (+2)/ by history only (+1)

Angiography; biopsy If typical both (+2)/ either(+1)

11

Negative points

Age at onset 45-50 (-1)/more than 50 years (-2)

Sex, smoking Female (-1)/ nonsmoker (-2)

Location Single limb (-1)/no LE involved (-2)

Absent pulses

Arteriosclerosis, diabetes, hypertension,

Hyperlipidemia

Discovered after diagnosis 5.1-10 years (-

1)/2.1- 5 years later (-2)

Number of Points Probability of Diagnosis

0-1 Diagnostic excluded

2-3 Suspected, low probability

4-5 Probable, medium probability

6-more Definite, high probability

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik.

Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik

diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi

neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

PEMERIKSAAN PENNJANG

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis

penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka

sedimen eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.

12

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya

vaskulitis termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati;

determinasi konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen,

pengujian antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda-tanda serologi pada CREST

(calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan

scleroderma dan screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan

antibodi antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis

penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri

yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian

pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau

stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan merupakan angiogram

abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas “corkscrew”

pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah lengan

kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).

13

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram.

Keadaan ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

Hasil angiogram abnormal dari tangan

Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus

terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya,

tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ

lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab

hal ini terjadi belum diketahui.

Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit

ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.

Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah

oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses, penebalan dinding pembuluh darah

secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan

rekanalisasi.

14

Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan

Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit

Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang

dicurigai Tromboangiitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui

sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

TERAPI

Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk

meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok, maka

penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi diberikan. Sayangnya,

kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas penyakit.

Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat vasodilator,

misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan luka lokal, meliputi

mengompres jari yang terkena dan menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat.

Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder.

Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan

nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum

bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan

atau simpatektomi jari walaupun kadang jarang bermanfat.

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi

penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada

arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan

pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki bebrapa iskemik pada

pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya

dipertimbangkan.

15

Bypass Arteri

Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasme arteri pada pasien

penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan

penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu

yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah

ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan

dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau

tangan dirasakan lebih hangat.

Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus

mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers, gangrene

yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya

gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi

dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.

Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit

buerger:

16

- Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan

panas atau juga luka karena kimia lainnya.

- Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk

menghindari infeksi

- Menghindar dari lingkungan yang dingin

- Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

PROGNOSIS

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi;

apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene, angka kejadian

amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap

merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7

sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada

pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus merasakan

klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynaud’s walaupun sudah benar-benar

berhenti mengkonsumi tembakau.

17

DAFTAR PUSTAKA

Beers, Mark H., dkk. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. ed. XVIII. New

Jersey: Merck Research Laboratories. 2006.

Eric J Hanly, MD, Resident, Department of Surgery, The Johns Hopkins University School

of Medicine; Fellow, Department of Surgery, The Johns Hopkins University School

of Medicine. Buerger Disease (Thromboangiitis Obliterans).

Sabiston. Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19th

edition. Philadelphia. Saunders Elsevier, 2008; p. 1752-1753.

Schwartz’s. Principle of surgery. Tenth Edition. United States of America. Mc Graw Hill,

2015; p. 906.

18