LEPTOSPIROSIS

A. PENDAHULUAN

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh biasanya

disebabkan oleh Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae tetapi dapat

disebabkan oleh serovar-serovar lain. Spektrum penyakit yang disebabkan oleh

leptospira sangat luas, mulai dari infeksi subklinis hingga sindrom infeksi

multiorgan yang berat dengan tingkat kematian yang tinggi. Sindrom ikterik

leptospirosis dengan gagal ginjal, pertama kali dilaporkan lebih dari 100 tahun

yang lalu oleh Adolf Weil di Heidelberg.

Penyakit ini umumnya menyerang para petani, pekerja perkebunan,

pekerja tambang/selokan, pekerja rumah potong hewan dan militer. Ancaman ini

berlaku pula bagi mereka yang mempunyai hobi melakukan aktivitas di danau

atau di sungai seperti berenang.

Faktor risiko yang terbukti berpengaruh terhadap kejadian leptospirosis

adalah kondisi selokan buruk, keberadaan sampah dalam rumah, keberadaan tikus

didalam dan sekitar rumah, kebiasaan tidak memakai alas kaki, kebiasaan

mandi/mencuci di sungai, pekerjaan berisiko dan tidak ada penyuluhan tentang

leptospirosis.

Leptospirosis tersebar di seluruh dunia, di semua benua kecuali benua

Antartika, namun terbanyak didapati di daerah tropis. Leptospira bisa terdapat

pada binatang piaraan seperti anjing, babi, lembu, kuda, kucing, marmot, atau

binatang-binatang pengerat lainnya seperti tupai, musang, kelelawar, dan lain

15

sebagainya. Penyakit ini bersifat musiman, di daerah beriklim sedang masa

puncak insidens dijumpai pada musim panas dan musim gugur karena temperatur

adalah faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup leptospira, sedangkan di

daerah tropis insidens tertinggi terjadi selama musim hujan.

International Leptospirosis Society menyatakan Indonesia sebagai

Negara dengan insidens leptospirosis tinggi dan peringkat ketiga di dunia untuk

mortalitas. Di Indonesia, Leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta, Jawa Barat,

Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Lampung,, Sumatera Selatan, Bengkulu, Riau,

Sumatera Barat, Sumatera Utara, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan

Timur, dan Kalimantan Barat.

B. ETIOLOGI

Leptospirosis disebabkan oleh genus leptospira, family treponemataceae,

suatu mikroorganisme spirochaeta. Ciri khas organisme ini yakni berbelit, tipis,

flekibel, panjangnya 5 – 15 um, dengan spiral yang sangat halus, lebarnya 0,1-0,2

um.

Leptospira dibagi menjadi dua spesies, L. interrogans, yang merupakan

strain patogen, dan L. biflexa strain saprofit yang dapat diisolasi dari lingkungan.

Karakteristik L. biflexa yang berbeda dari L. interrogans yaitu pertumbuhan pada

suhu 13° C, dapat tumbuh di medium yang mengandung 8-azaguanine (225

mg/ml), dan ketidakmampuan L. biflexa untuk tumbuh dalam 1 M NaCl.

16

Hasil scan mikrograf elektron dari L. interrogans serovar icterohaemorrhagiae strain RGA pada

membran filter 0,2 mm.

C. PATOGENESIS

Leptospira dapat masuk ke dalam tubuh pejamu melalui abrasi pada kulit,

kulit basah dan terendam air, membran mukosa yang intak atau konjungtiva, paru-

paru (jika menghirup cairan tubuh dalam bentuk aerosol), atau melalui plasenta

selama kehamilan. Organisme virulen dalam tubuh pejamu yang rentan

mendapatkan akses cepat ke aliran darah melalui limfatik, mengakibatkan

terjadinya leptospiremia, yang kemudian dapat menyebar ke seluruh organ. Masa

inkubasi biasanya 5-14 hari, tetapi dapat lebih dari 72 jam hingga berbulan-bulan

lamanya.

Setelah infeksi, leptospira muncul dalam darah dan menyerang hampir

semua jaringan dan organ. Oleh respon imun, leptospira dibersihkan dari tubuh.

Namun, sebagian leptospira dapat menetap di tubulus ginjal dan dapat ditemukan

dalam urin selama beberapa minggu hingga beberapa bulan.

17

Selama infeksi akut, leptospira berkembang biak di endotelium pembuluh

darah, yang mengakibatkan kerusakan vaskular dan vaskulitis. Manifestasi klinis

utama dari penyakit ini diyakini sebagai akibat sekunder dari mekanisme ini, yang

dapat mempengaruhi hampir semua sistem organ:

Di ginjal, nefritis interstisial, nekrosis tubular, gangguan permeabilitas

kapiler, serta hipovolemia, dapat mengakibatkan gagal ginjal.

Keterlibatan hati ditandai dengan nekrosis centrilobular dan proliferasi

sel Kupffer, dengan disfungsi hepatoseluler.

Keterlibatan paru disebabkan kerusakan vaskular interstisial dan alveolar

yang dapat mengakibatkan perdarahan. Komplikasi ini dianggap sebagai

penyebab utama kematian pada leptospirosis.

Kulit dipengaruhi oleh kerusakan epitel vaskular.

Keterlibatan otot rangka adalah sekunder untuk edema, vakuolisasi

myofibril, dan kerusakan pembuluh darah.

Kerusakan pada sistem pembuluh darah secara keseluruhan dapat

menyebabkan kebocoran kapiler, hipovolemia, dan syok. Banyak pasien

dengan leptospirosis dapat mengalami Disseminated Intravascular

Coagulation (DIC), Hemolytic Uremic Syndrome , Thrombotic

Thrombocytopenic Purpura (TTP), dan vaskulitis. Trombositopenia

menunjukkan perjalanan penyakit cukup parah dan harus diawasi adanya

tanda-tanda perdarahan

Manusia bereaksi terhadap infeksi leptospira dengan memproduksi

antibodi khusus anti-Leptospira. Serokonversi mungkin terjadi 5-7 hari setelah

18

onset penyakit namun kadang-kadang dapat lebih dari 10 hari. Antibodi IgM

biasanya muncul lebih awal dari antibodi IgG, dan umumnya tetap terdeteksi

selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun pada titer rendah.

Diyakini bahwa antibodi spesifik serovar dapat melindungi pasien

terhadap reinfeksi dengan serovar yang sama, jika titer dari antibodi spesifik

tersebut cukup tinggi. Tetapi antibodi yang dipicu oleh infeksi serovar tertentu

tidak dapat melindungi tubuh dari infeksi serovar lainnya.

D. MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi 2-26 hari, biasanya 7-13 hari dan rata-rata 10 hari.

Gambaran klinis yang sering muncul pada leptospirosis yaitu demam, menggigil,

sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjunctival suffusion, mual,

muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, dan fotofobi.

Pada awal penyakit, dapat ditemukan peteki pada kulit. Kemudian pada

tingkat penyakit yang lebih berat, dapat terjadi ikterus dan purpura. Dapat pula

ditemukan conjunctival suffusion yang ditandai dengan kemerahan pada

konjungtiva yang menyerupai konjungtivitis. Ini merupakan respon inflamasi

terhadap organisme yang masih tersisa di humor aqueous.

Nyeri tekan otot dapat terjadi bersamaan dengan myositis pada awal

infeksi. Ini akan sangat menonjol dalam otot paraspinal dan betis, tetapi dapat

melibatkan otot apapun. Pada pemeriksaan neurologis dapat ditemukan tanda-

tanda meningitis, termasuk kaku leher, rigiditas tubuh, dan fotofobia. Pada awal

penyakit, kekakuan pada leher otot sebenarnya dapat menunjukkan gejala awal

meningismus.19

Pada awal perjalanan penyakit hasil pemeriksaan paru masih dalam batas

normal. Insiden keterlibatan paru terdapat hingga 70%. Pada tingkat penyakit

yang berat, dapat ditemukan tanda-tanda konsolidasi akibat perdarahan alveolar,

dengan manifestasi utama adalah dyspnea dan hemoptisis. Di beberapa negara

keterlibatan paru menjadi penyebab utama kematian terkait leptospirosis.

Penderita leptospirosis dapat mengalami gangguan ginjal mulai dari yang

ringan sampai terjadinya gagal ginjal. Ini berdasarkan nilai uji kreatinin,

kerusakan ginjal dinilai dengan laju filtrasi glomerulus (LFG) sebagai indikator.

Dari 22 orang sampel, didapatkan LFG normal sebanyak 2 orang (6,25%),

kelompok dengan kerusakan ginjal dengan LFG ringan sebanyak 6 orang

(18,75%), penurunan LFG yang sedang sebanyak10 orang (31,25%) sama

jumlahnya dengan kelompok penurunan LFG berat, dan kelompok yang

mengalami gagal ginjal sebanyak 4 orang (12,50%).

Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas, yaitu fase

leptospiremia dan fase imun.

1. Fase leptospiremia : Fase ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam

darah dan cairan serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala

awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama

pada paha, betis, dan pinggang disertai nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti

dengan hiperestesi kulit, demam tinggi yang disertai menggigil, juga didapati

mual dengan atau tanpa muntah disertai mencret, bahkan pada sekitar 25%

kasus disertai penurunan kesadaran.

20

2. Fase imun : Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibodi, dapat timbul

demam yang mencapai 40 C disertai menggigil dan kelemahan umum.

Terdapat rasa sakit yang menyeluruh pada leher, perut, dan otot-otot kaki

terutama otot betis. Terdapat perdarahan berupa epistaksis, gejala kerusakan

pada ginjal dan hati, uremia, ikterik. Conjunctiva injection dan conjungtival

suffusion dengan ikterus merupakan tanda patognomonis untuk leptospirosis.

E. DIAGNOSIS

Diagnosa leptospirosis berdasarkan WHO Guidelines, yaitu kriteria Faine

dengan melihat manifestasi klinis yang ada, serta faktor epidemologi dan data

laboratorium. Diagnosa dapat ditegakkan jika skor A+B = 26 atau lebih; atau

A+B+C = 25 atau lebih. Skor 20-25 yaitu ragu-ragu, belum dapat dikonfirmasikan

sebagai leptosIIIIILLpirosis

21

Temuan pemeriksaan fisik tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan

waktu timbulnya gejala. Pada awal penyakit, sering ditemukan demam hingga

40°C dan takikardi. Hipotensi, oliguria, dan auskultasi dada yang abnormal dapat

menunjukkan tingkat penyakit yang berat. Demam biasanya dapat reda dalam

waktu 7 hari.

Leptospirosis dapat diketahui dengan pemeriksaan laboratorium secara

langsung, maupun tidak langsung. Secara langsung, dilakukan isolasi dari agen

kausatif dan identifikasi antigen Leptospira spp. dalam jaringan dan cairan tubuh

dengan menggunakan kultur, imunofloresens, maupun Polymerase Chain

Reaction (PCR). Secara tidak langsung yaitu dengan mendeteksi antibodi spesifik

dalam serum, misalnya tes enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).

Metode ini tidak dapat mengidentifikasi serovar tertentu yang menjadi penyebab

leptospirosis. Imunofloresens indirek, yaitu Microscopic Agglutination Test

(MAT) merupakan metode yang tepat untuk mengetahui serovar leptospira yang

menginfeksi.

22

Diagnosis pasti leptospirosis berdasarkan pada isolasi organisme dari

pasien atau adanya peningkatan titer antibodi dalam tes aglutinasi mikroskopik

(Microscopic Agglutination Test, MAT). Dalam kasus dengan bukti klinis yang

kuat, titer antibodi 1:200-1:800 (tergantung apakah kasus tersebut terjadi di

daerah endemik rendah atau tinggi) dapat menunjukkan positif leptospirosis.

Kenaikan titer empat kali lipat atau lebih dapat terdeteksi dalam serum pada fase

akut. Respon antibodi dapat dipengaruhi oleh pengobatan yang dimulai secara

dini. Prosedur serologis standar yaitu MAT, yang menggunakan strain leptospiral

hidup, dan ELISA. Tes ini biasanya hanya tersedia dalam laboratorium khusus

dan digunakan untuk penentuan titer antibodi dan untuk identifikasi tentatif dari

serogrup tertentu.

Selain MAT dan ELISA, tes cepat (rapid test) dengan berbagai nilai

diagnostik telah dikembangkan. Rapid test ini terutama menggunakan aglutinasi

(lateks) atau metodologi ELISA, memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang wajar.

Leptospira dapat diisolasi dari darah dan / atau cairan serebrospinal

selama sakit 10 hari pertama dan dari urin sejak minggu pertama. Kultur menjadi

positif setelah 2-4 minggu, dengan kisaran 1 minggu sampai 6 bulan. Kadang-

kadang kultur urin tetap positif selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah

dimulainya penyakit. Untuk isolasi leptospira dari cairan tubuh atau jaringan,

digunakan media Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris (EMJH), medium

Fletcher, atau medium Korthof. Spesimen dapat dikirim ke laboratorium untuk

kultur, karena leptospira dapat tetap hidup dalam darah dengan antikoagulasi

(heparin, EDTA, atau sitrat) hingga 11 hari pada suhu kamar. Isolasi leptospira

23

penting karena merupakan metode satu-satunya untuk mengidentifikasi serovar

yang menginfeksi. Pemeriksaan bidang-gelap dari darah atau urin sering

mengakibatkan misdiagnosis sehingga tidak boleh digunakan sebagai alat

diagnostik.

F. PENATALAKSANAAN

Beberapa penelitian mengenai penggunaan antibiotik untuk pengobatan

leptospirosis menunjukkan bahwa penisilin dan doksisiklin dapat menjadi agen

berguna. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin, walaupun pengobatan

dimulai setelah 4 hari pertama sakit masih efektif. Dalam kasus ringan,

pengobatan oral dengan tetrasiklin, doksisiklin, ampisilin, atau amoksisilin harus

dipertimbangkan. Untuk kasus leptospirosis yang parah, pemberian intravena

penisilin G, amoksisilin, ampisilin, atau eritromisin dianjurkan. Sebuah studi

menunjukkan tidak menemukan perbedaan efikasi yang signifikan antara

ceftriaxone dan penisilin untuk pengobatan leptospirosis berat, dalam hal

komplikasi atau tingkat kematian. Studi lain membandingkan sefotaksim

parenteral, penisilin G, dan doksisiklin untuk pengobatan leptospirosis berat. Di

antara 264 pasien dengan leptospirosis, telah dikonfirmasi oleh pengujian

serologis atau kultur, tingkat mortalitas adalah 5%. Tidak ada perbedaan yang

signifikan antara antibiotik berkaitan dengan tingkat kematian, penurunan suhu

badan hingga suhu normal, atau waktu untuk mencapai hasil laboratorium kembali

normal. Dengan demikian doksisiklin, cefotaxime, ceftriaxone adalah alternatif

yang memuaskan terhadap penisilin G untuk pengobatan leptospirosis berat.

24

Ada beberapa tindakan pencegahan yang efektif untuk leptospirosis. Saat

ini, tidak ada vaksin manusia tersedia terhadap leptospirosis. Leptospirosis

manusia dapat dikontrol dengan mengurangi prevalensi pada hewan liar dan

domestik. Meskipun sedikit yang bisa dilakukan pada hewan liar, leptospirosis

pada hewan domestik dapat dikendalikan melalui vaksinasi dengan sel utuh

inaktif atau persiapan membran luar.

Dalam sebuah studi, penggunaan Doxycycline (200mg oral per minggu)

dapat digunakan untuk kemoprofilaksis, terutama bagi orang-orang orang-orang

yang melakukan perjalanan di daerah beresiko tinggi leptospirosis. Selain itu,

orang-orang yang melakukan perjalanan di daerah endemis leptospirosis-harus

diberitahu bahwa mandi mungkin berbahaya di daerah yang mungkin terinfeksi

tikus.

Beberapa wabah telah dikaitkan dengan minum air yang terkontaminasi,

sehingga pemurnian air harus dilakukan. Pencegahan dan tindakan pengendalian

harus difokuskan pada sumber infeksi. Kontrol vektor rodent sebaiknya melalui

penggunaan rodentisida dan peningkatan higienis dapat mengurangi risiko

penularan leptospirosis. Kebersihan Kerja (dalam selokan, petani, dan kelompok

risiko tinggi lainnya) yang mencakup penggunaan sepatu tahan air dan sarung

tangan sangat penting untuk mencegah leptospirosis pada manusia. Kelompok-

kelompok kerja serta wisatawan petualangan juga harus diberitahu bahwa lecet

kulit harus dilindungi karena dapat menjadi portal masuk untuk infeksi. Cara lain

yang sangat penting untuk pencegahan penyakit adalah sistem drainase yang tepat

25

sehingga dapat tehindar dari sanitasi yang buruk. Tindak pencegahan sangat

penting, terutama di negara-negara berkembang.

G. PROGNOSIS

Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus,

angka kematian 5% pada umur di bawah 30 tahun, dan pada usia lanjut mencapai

30-40%.

26

DAFTAR PUSTAKA

27