CASE CEDERA KEPALA

NOER KAMILA

030.08.182

PEMBIMBING

Dr. Endang Elisawaty,Sp.S

Dr. Ruth Silaban,Sp.S

IDENTITAS

Nama lengkap : Tn E Jenis kelamin : laki – laki Usia : 21 tahun Status perkawinan : belum menikah Agama : Islam Pekerjaan : buruh Alamat : krajan Tanggal masuk RS : 17 November 2012

KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHANPasien mengeluh pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 jam yang lalu tepatnya jam 20.30 pasien mengalami kecelakaan. Pasien sedang mengendarai motor dan tidak memakai helm dengan kecepatan 80km/jam os menyetir sendiri dan os sadar tidak mabuk dan tidak dalam penggunaan obat-obatan.

Pasien ditabrak dari arah lawan oleh motor. Pasien tidak ingat bagaimana dan apa yang terjadi setelah jatuh, namun yang pasien ingat adalah di tempat jatuh banyak terdapat batu-batuan

Setelah itu, pasien mengaku sadar dan mengeluh pusing berputar. Namun pasien menyangkal adanya ngompol, muntah ataupun bab spontan, kesemutan dan rasa baal disangkal kemudian os ditolong oleh orang sekitar dan dibawa ke rs yayasan dengan menggunakan mobil,

Setelah itu os dirujuk ke RSUD KARAWANG, dan didalam perjalanan keluarga pasien mengatakan bahwa os tidak sadarkan diri kira-kira mulai tiga jam SMRS.

PEMERIKSAAN FISIK22-11-2012

Tanda-tanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi : 90x/menit Suhu : 36.5 C Pernapasan : 29x/menit

Status generalis Kulit : warna sawo matang,

sianosis (-) Kepala : Normosefali, terdapat luka Jahitan

pada bagian frontal 5 x 1 cm dan terdapat luka kompresi

Mata : oedem palpebra +/+Konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-) Telinga : Normotia Hidung : Normosepta, sekret (-/-),

deviasi septum (-/-), perdarahan (-/-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, uvula di tengah Leher : KGB dan tiroid tidak teraba

membesar

Paru Inspeksi : Pergerakan dada simetris Auskultasi :Suara nafas vesikuler, ronki -/-,

wheezing -/- Jantung

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba membesar Perkusi : Timpani di seluruh abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Atas : Akral hangat +/+, edema -/- Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, luka jahitan

pada lutut kanan 4x1 cm dan luka lecet pada pada kaki kanan 6 x 1 cm

STATUS NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALNERVUS KRANIAL PEMERIKSAAN

N. I dbn

N. II Tajam penglihatan dbn, pupil bulat isokor RCL

+/+ RCTL +/+

Lapang pandang: dbn

N. III, IV, VIGerak bola mata baik

Nistagmus (-)

N. VMenggigit (+)

Sensibilitas baik

N. VIIWajah simetris

Lagoftalmus (-)

N. VIII Tidak dilakukan

N. IX Menelan (+)

N. X Suara sengau (-)

N. XI Melihat kanan-kiri (+)

N. XII Lidah simetris

EKSTREMITAS ATASKanan Kiri

Pergerakan Aktif Aktif

Kekuatan Motorik 5 5

Sensorik Baik Baik

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Normotrofi Normotrofi

EKSTREMITAS BAWAHKanan Kiri

Pergerakan Aktif Aktif

Kekuatan Motorik 3 5

Sensorik Baik Baik

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Normotrofi Normotrofi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tgl 15/11/2012

Hematologi Hasil Normal

Hb 13.9 12-17 g%

Ht 42 37-46%

Leukosit 35.600 5000-10.000

Trombosit 378.000 130-450rb

HEMATOLOGI(15 November

2012)HASIL NILAI NORMAL

Diff. count

Basofil 0% 0-1 %

Eosinofil 0% 1-3 %

Batang 0% 2-6 %

Segmen 88% 40-70 %

Limfosit 9% 20-40 %

Monosit 3% 2-8 %

Masa perdarahan 2 1-4 menit

Masa pembekuan 10 9-15 menit

Golongan darah A+

GDS 244 80 – 140 mg/dl

Ureum 27,0 10 – 44 mg/dl

Creatinin 0,90

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS Diagnosis klinis :penurunan kesadaran,

vulnus ekskoriatum, oedem palpebra, luka impressi

Diagnosis topis: ruangan epidural / epidural space

Diagnosis patologis : epidural hematome

Diagnosis etiologi: cedera kepala berat

PENATALAKSANAANIVFD 2A 20 tpmManitol 4 x 125 ccCiticoline 2 x 750 mgATSCefotaxime 1 x 2mg Terapi bedah : Craniotomi

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Sanationam : bonam Ad Functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP23 / 11 / 2012S : Keluhan (-) Status neurologisO : KU : TSS Kaku kuduk : tidak dilakukan

Kesadaran : CM GCS E4 V5 M6 Pupil : bulat, isokhor RCL+/+

TD : 110/80 mmHg RR : 18x / menit RCTL +/+

N : 64/ menit suhu : 36,7 GBM : dbn

Wajah : simetris

Lidah : ditengah

Motorik :

A : Severe head Injury perawatan hari ke 8

Sensorik : dbn

F. Vegetatif : DC (+)

F. luhur : dbn

R. Fisiologis : biceps +/+

patella +/+

R. Patologis : babinsky -/-

5 5

5 5

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yangmenyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsipsikososial baik bersifat temporer maupun permanen (perdossi 2006)

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik ( Brain Injury Association of America )

ETIOLOGI

• Kecelakaan lalu lintas

• Kecelakaan kerja

• Kasus – kasus kriminal

ANATOMI

Kulit Kepala ( Scalp ) Tengkorak Meningen Otak Cairan Serebrospinalis Tentorium Pembuluh darah

TENGKORAK

MENINGEN

FUNGSI MENINGEN

CAIRAN SEREBROSPINALIS

FUNGSI LCS

OTAK• PROENSEFALON (otak depan)– Serebrum– Diensefalon

• MESENSEFALON (otak tengah)• RHOMBESENFALON (otak belakang)– Pons– Medulla oblongata– Serebellum

• Fisura membagi otak mejadi beberapa lobus :– Lobus frontal– Lobus parietal– Lobus temporal– Lobus oksipital

TENTORIUM

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

Mekanisme

Derajat berat

Morfologi

• Cedera kepala tumpul

• Cedera kepala Tembus

• Cedera kepala ringan

GCS 13 - 15• Cedera

Kepala sedang

GCS 9 - 12• Cedera

kepala berat GCS < 8

• Kerusakan pada kulit

• Fraktur kranium

• Lesi intrakranial

KLASIFIKASI BEDASARKAN BERAT – RINGANNYA CEDERACEDERA KEPALA RINGAN (GCS 13-15)

Dapat terjadi penurunan kesadaran, hanya beberapa detik sampai beberapa menit

CT-scan dan LCS normalAmnesia retrogard ±

CEDERA KEPALA SEDANG (GCS 9-12)Penurunan kesadaran berlangsung hingga beberapa

jamTanda neurologis abnormal, disertai edema dan

kontusio serebriDrowsiness dan confusion selama beberapa mingguGangguan fungsi kognitif dan perilaku dapat

berlangsung beberapa bulan/permanenCEDERA KEPALA BERAT (GCS ≤ 8)

Kehilangan kesadaran berkepanjangan/koma

MORFOLOGI

FRAKTUR KRANIUM

LESI INTRAKRANIAL

PERDARAHAN EPIDURAL

Akibat pecahnya A. Meningea media Sering terjadi pada regio temporal atau

temporoparietal Klinis : Interval lucid time (+) kelainan

neurologis (+) (pupil anisokhor, hemiparesis, papil edema,

dll)

EPIDURAL HEMATOM

PERDARAHAN SUBDURAL

Akibat robeknya Bridging Vein antara korteks serebri dan sinus venosus atau laserasi arteri pada permukaan otak unilateral

Prognosis lebih buruk dari epidural hematom

PERDARAHAN SUBARAKHNOID

Etiologi tersering Pecahnya aneurisma

Gejala : sakit kepala berat dan disertai penurunan kesadaran

PERDARAHAN INTRASEREBRAL & KONTUSIO

Kontusio ( memar otak ) sering terjadi pada lobus frontal dan temporal

Dapat menyebabkan perdarahan intraserebral.

Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau sisi lain (countercoup)

CEDERA DIFUS Kerusakan otak lanjutan dari proses akselerasi

dan deselerasi

Komosio serebri ringan : Kesadaran tidak terganggu, defisit neurologis ringan dan sementara

Komosio cedera klasik : menurunnya kesadaran, amnesia pasca trauma dan lama amnesia ukuran berat cedera

Cedera aksonal difus : koma pasca cedera berlangsung lama dan tidak disebabkan oleh serangan iskemik atau masa

PATOFISIOLOGI

ASPEK FISIOLOGIS CEDERA KEPALA

1. Tekanan Intra Kranial2. Hukum Monroe Kellie3. Tekanan Perfusi Otak4. Aliran Darah Otak

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS

Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale)

Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan radiologi CT scan Ro cervical bila ada tanda fraktur cervical

PENATALAKSANAAN

KOMPLIKASI

Kejang pasca trauma Demam dan menggigil Hidrosefalus Spastisitas Agitasi Mood, tingkah laku dan kognitif

PROGNOSIS

Prognosis bergantung dari : lokasi dan derajat kerusakan otak

DAFTAR PUSTAKA• Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury.

Http://www.biausa.org. diakses tanggal 30 Juli 2012.• Gennarelli TA, Meaney DF. Mechanism of Primary Head

Injury. Dalam: Neurosurgery 2nd edition. New York : McGraw Hill, 2006.

• Hickey JV. Craniocerebral Trauma. Dalam: The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing 5th edition. Philadelphia : lippincot William & Wilkins, 2003.

• Arif,Mansjoer,dkk 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media aesculplus, Jakarta.

• Turner DA. Neurological evaluation of a patient with head trauma. Dalam :Neurosurgery 2nd edition. New York: McGraw Hill, 2004.

• Prof. DR. Dr. S.M. Lumbantobing dalam Pemeriksaan fisik dan mental neurologi klinik. Fakultas kedokteran Indonesia. 2008