Borang JBPM/PK/L1BORANG PERMOHONAN SOKONGAN LESEN PERNIAGAAN

ARAHAN

Borang ini hendaklah diisi dengan menggunakan

1.Sila gunakan HURUF BESAR;

2.Sila isikan maklumat-maklumat yang diperlukan dengan jelas dan tepat;

3.Tandakan ( / ) pada kotak yang bertanda ( * );

4.( ** ) untuk permohonan persendirian sahaja.

A.MAKLUMAT PEMOHON

1.Nama Pemohon (**):

2.No. Kad Pengenalan:

3.Nama Syarikat:

4.No. Pendaftaran Syarikat:

5.Alamat Syarikat:

6.Poskod:

7.Alamat Tempat Perniagaan/ Perusahaan yang akan digunakan:

8.No. Telefon Pemohon:

B.MAKLUMAT PERNIAGAAN

9.Jenis Perniagaan/ Perusahaan:

10.No. Rujukan Lesen Perniagaan:

11.Pihak Berkuasa Pengeluar Lesen:

C.AKUAN PEMOHON

Dengan ini saya memperakui bahawa maklumat-maklumat yang dinyatakan oleh saya dalam borang ini adalah mengikut yang dikehendaki dan saya setuju terima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya.

Tarikh:

.

(Tandatangan dan Cop)