ASKEP ANEMIA PADA ANAK

TINJAUAN TEORI

Pengertian

Anemia adalah istilah yang menunjukkan rendahnya hitung sel darah merah

dan kadar hemoglobin dan hematokrit dibawah normal. Anemia bukan

merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu

penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi

apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen

ke jaringan.

Patofisiologi

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau

kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan

sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor

atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah

dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat

akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah

merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau

dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil

samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap

kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan

peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal = 1 mg/dl, kadar diatas 1,5

mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada

kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma

(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas

haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk

mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan

kedalam urin (hemoglobinuria).

Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh

penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak

mencukupi biasanya dapat diperleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam

sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum

tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada

tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

viskositas darah menurun

resistensi aliran darah perifer

penurunan transport O2 ke jaringan

hipoksia, pucat, lemah

beban jantung meningkat

kerja jantung meningkat

payah jantung

Etiologi:

1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2. Perdarahan

3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic

acid, piridoksin, vitamin C dan copper

Klasifikasi anemia:

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah

disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:

- Anemia aplastik

Penyebab:

· agen neoplastik/sitoplastik

· terapi radiasi

· antibiotic tertentu

· obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

· benzene

· infeksi virus (khususnya hepatitis)

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler

Gangguan sel induk di sumsum tulang

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

Pansitopenia

Anemia aplastik

Gejala-gejala:

· Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

· Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan

saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf

pusat.

Morfologis: anemia normositik normokromik

2. Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:

· Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

· Hematokrit turun 20-30%

· Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah

maupun defisiensi eritopoitin

3. Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia

jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan

warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru,

osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

4. Anemia defisiensi besi

Penyebab:

a) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,

menstruasi

b) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

c) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises

oesophagus, hemoroid, dll.)

gangguan eritropoesis

Absorbsi besi dari usus kurang

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)

sel darah merah miskin hemoglobin

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:

a) Atropi papilla lidah

b) Lidah pucat, merah, meradang

c) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

d) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

5. Anemia megaloblastik

Penyebab:

· Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

· Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st

gastrektomi) infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen

kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi,

pecandu alkohol.

Sintesis DNA terganggu

Gangguan maturasi inti sel darah merah

Megaloblas (eritroblas yang besar)

Eritrosit immatur dan hipofungsi

6. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah

disebabkan oleh destruksi sel darah merah:

· Pengaruh obat-obatan tertentu

· Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik

kronik

· Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

· Proses autoimun

· Reaksi transfusi

· Malaria

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

Antigesn pada eritrosit berubah

Dianggap benda asing oleh tubuh

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

Anemia hemolisis

Tanda dan Gejala

Lemah, letih, lesu dan lelah

Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak

tangan menjadi pucat.

Kemungkinan Komplikasi yang muncul

Komplikasi umum akibat anemia adalah:

Gagal jantung,

Parestisia dan

Kejang.

Pemeriksaan Khusus dan Penunjang

Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah

putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat,

vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin,

dan waktu tromboplastin parsial.

Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding

capacity serum

Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan

kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

Terapi yang Dilakukan

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti

darah yang hilang:

1. Anemia aplastik:

Transplantasi sumsum tulang

Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)

2. Anemia pada penyakit ginjal

Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam

folat

Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3. Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan

penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan

yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat

darah, sehingga Hb meningkat.

4. Anemia pada defisiensi besi

Dicari penyebab defisiensi besi

Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan

fumarat ferosus.

5. Anemia megaloblastik

Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila

difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor

intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.

Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus

diteruskan selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa

atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan

penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan

gangguan absorbsi.

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian Keperawatan

a. Usia anak: Fe biasanya pada usia 6-24 bulan

b. Pucat

ü pasca perdarahan

ü pada difisiensi zat besi

ü anemia hemolistik

ü anemia aplastik

c. Mudah lelah

Kurangnya kadar oksigen dalam tubuh

d. Pusing kepala

Pasokan atau aliran darah keotak berkurang

e. Napas pendek

Rendahnya kadar Hb

f. Nadi cepat

Kompensasi dari refleks cardiovascular

g. Eliminasi urnie dan kadang-kadang terjadi penurunan produksi urine

Penurunan aliran darah keginjal sehingga hormaon renin angiotensin

aktif untuk menahan garam dan air sebagai kompensasi untuk

memperbaiki perpusi dengan manefestasi penurunan produksi urine

h. Gangguan pada sisten saraf

Anemia difisiensi B 12

i. Gangguan cerna

Pada anemia berat sering nyeri timbul nyeri perut, mual, muntah dan

penurunan nafsu makan

j. Pika

Suatu keadaan yang berkurang karena anak makan zat yang

tidakbergizi, Anak yang memakan sesuatu apa saja yang merupakan

bukan makanan seharusnya (PIKA)

k. Iritabel (cengeng, rewel atau mudah tersinggung)

l. Suhu tubuh meningkat

Karena dikeluarkanya leokosit dari jaringan iskemik

m. Pola makan

n. Pemeriksaan penunjang

- Hb

- Eritrosit

- Hematokrit

o. Program terafi, perinsipnya :

- Tergantung berat ringannya anemia

- Tidak selalu berupa transfusi darah

- Menghilangkan penyebab dan mengurangi gejala

Nilai normal sel darah

Jenis sel darah

1. Eritrosit (juta/mikro lt) umur bbl 5,9 (4,1 – 7,5), 1 Tahun 4,6 (4,1 – 5,1), 5

Tahun 4,7 (4,2 -5,2), 8 – 12 Tahun 5 (4,5 -5,4).

2. Hb (gr/dl)Bayi baru lahir 19 (14 – 24), 1 Tahun 12 (11 – 15), 5 Tahun 13,5

(12,5 – 15), 8 – 12 Tahun 14 (13 – 15,5).

3. Leokosit (per mikro lt) Bayi baru lahir 17.000 (8-38), 1 Tahun 10.000 (5 –

15), 5 Tahun 8000 (5 – 13), 8 – 12 Tahun 8000 (5-12).

4. Trombosit (per mikro lt)Bayi baru lahir 200.000, 1 Tahun 260.000, 5 Tahun

260.000, 8 – 12 Tahun 260.000

5. Hemotokrit (%0)Bayi baru lahir 54, 1 Tahun 36, 5 Tahun 38, 8 – 12 Tahun

40.

II. Diagnosa Keperawatan

1. Intoleransi aktivitas b/d gangguan sistem transpor oksigen sekunder

akibat anemia

2. Kurang nutrisi dari kebutuhan b/d ketidak adekuatan masukan

sekunder akibat: kurang stimulasi emosional/sensoris atau kurang

pengetahuan tentang pemberian asuhan

3. Ansietas/cemas b/d lingkungan atau orang

III. RENCANA

1) Intoleransi aktivitas b/d gangguan sistem transpor oksigen sekunder

akibat anemia

Rencana Tindakan:

1. Monitor Tanda-tanda vital seperti adanya takikardi, palpitasi, takipnue,

dispneu, pusing, perubahan warna kulit, dan lainya

2. Bantu aktivitas dalam batas tolerasi

3. Berikan aktivitas bermain, pengalihan untuk mencegah kebosanan dan

meningkatkan istirahat

4. Pertahankan posisi fowler dan berikan oksigen suplemen

5. Monitor tanda-tanda vital dalam keadaan istirahat

2) Kurang nutrisi dari kebutuhan b/d ketidak adekuatan masukan sekunder

akibat : kurang stimulasi emosional/sensoris atau kurang pengetahuan

tentang pemberian asuhan

Rencana Tindakan:

1. Berikan nutrisi yang kaya zat besi (fe) seperti makanan daging,

kacang, gandum,

2. sereal kering yang diperkaya zat besi

3. Berikan susu suplemen setelah makan padat

4. Berikan preparat besi peroral seperti fero sulfat, fero fumarat, fero

suksinat,

5. fero glukonat, dan berikan antara waktu makan untuk meningkatkan

absorpsi berikan bersama jeruk

6. Ajarkan cara mencegah perubahan warna gigi akibat minum atau

makan zat besi dengan cara berkumur setelah minum obat, minum

preparat dengan air atau jus jeruk

7. Berikan multivitamin

8. Jangan berikan preparat Fe bersama susu

9. Kaji fases karena pemberian yang cukup akan mengubah fases

menjadi hijau gelap

10. Monitor kadar Hb atau tanda klinks

11. Anjurkan makan beserta air untuk mengurangi konstipasi

12. Tingkatkan asupan daging dan tambahan padi-padian serta

sayuran hijau dalam diet

3) Ansietas/cemas b/d lingkungan atau orang

Rencana Tindakan:

1. Libatkan orang tua bersama anak dalam persiapan prosedur diagnosis

2. Jelaskan tujuan pemberian komponen darah

3. Antisipasi peka rangsang anak, kerewelan dengan membantu aktivitas

anak

4. Dorong anak untuk mengekspresikan perasaan

5. Berikan darah, sel darah atau trombosit sesuai dengan ketentuan,

dengan harapan anak mau menerima

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, Rekawati, Sri Utami, Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak, Jakarta,

Medika, 2005

Robins, Dasar-dasar Patologi Penyakit, EBC, 2005

Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Jakarta, Medika, 2006

http://hidayat2.wordpress.com/2009/05/04/askep-anemia-pada-anak/

ASKEP ANEMIA SEL SABIT

Pengertian

Anemia sel sabit adalah sejenis anemia kongenital dimana sel darah merah

berbentuk menyerupai sabit, karena adanya hemoglobin abnormal. (Noer

Sjaifullah H.M, 1999, hal 535)

Anatomi fisiologi

Sel darah merah atau eritrosit adalah merupakan cairan bikonkaf yang tidak

berinti yang kira-kira berdiameter 8 m, tebal bagian tepi 2 m pada bagian

tengah tebalnya 1 m atau kurang. Karena sel itu lunak dan lentur maka

dalam perjalanannya melalui mikrosirkulasi konfigurasinya berubah. Stroma

bagian luar yang mengandung protein terdiri dari antigen kelompok A dan B

serta faktor Rh yang menentukan golongan darah seseorang. Komponen

utama sel darah merah adalah protein hemoglobin (Hb) yang mengangkut

O2 dan CO2 dan mempertahankan pH normal melalui serangkaian dapar

intrasellular. Molekul-molekul Hb terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida

(globin) dan 4 gugus heme, masing-masing mengandung sebuah atom besi.

Konfigurasi ini memungkinkan pertukaran gas yang sangat sempurna. (Price

A Sylvia, 1995, hal : 231)

Penyebab / etiologi

Hal-hal yang dapat menjadi penyebab anemia sel sabit adalah : (Price A

Sylvia, 1995, hal : 239)

a. Infeksi

b. Disfungsi jantung

c. Disfungsi paru

d. Anastesi umum

e. Dataran tinggi

f. Menyelam

Insiden

Prevalensi gen sel sabit yang tinggi terdapat di bagian tropik yang dapat

mencapai hingga 40 % di daerah tertentu. Dikenal 3 jenis mutasi gen yaitu

bantu, benin dan senegal yang diberi nama sesuai daerah asalnya.

Prevalensi Hb S lebih rendah di dapat juga di daerah Mediteranian, Saudi

Arabia dan beberapa bagian di India. Hemoglobin S adalah hemoglobin

abnormal yang paling banyak didapat. Pembawa sifat diturunkan secara

dominan. Insiden diantara orang Amerika berkulit hitam adalah sekitar 8 %

sedangkan status homozigot yang diturunkan secara resesif berkisar antara

0,3 – 1,5 %. (Noer Sjaifullah H.M, 1999, hal 535)

Patofisiologi

Defeknya adalah satu substitusi asam amino pada rantia beta hemoglobin

karena hemoglobin A normal mengandung dua rantai alfa dan dua rantai

beta, maka terdapat dua gen untuk sintesa tiap rantai.

Trail sel sabit hanya mendapat satu gen normal, sehingga sel darah merah

masih mampu mensintesa kedua rantai beta, jadi mereka mempunyai

hemoglobin A dan S sehingga mereka tidak menderita anemia dan tampak

sehat.

Apabila dua orang dengan trait sel sabit sama menikah, beberapa anaknya

akan membawa dua gen abnormal dan mempunyai rantai ?s bila ada

hemoglobin S, maka anak akan menderita anemia sel sabit. (Smeltzer C

Suzanne, 2002, hal : 943 – 944).

Manifestasi klinik

g.Sistem jantung : nafas pendek, dispnea sewaktu kerja berat, gelisah

h.Sistem pernafasan : nyeri dada, batuk, sesak nafas, demam, gelisah

i.Sistem saraf pusat : pusing, kejang, sakit kepala, gangguan BAK dan BAB

j.Sistem genitourinaria : nyeri pinggang, hematuria

k.Sistem gastrointestinal : nyeri perut, hepatomegali, demam

l.Sistem okular : nyeri, perubahan penglihatan, buta

m.Sistem skeletal : nyeri, mobilitas berkurang, nyeri dan bengkak pada

lengan dan kaki.

(Price A Sylvia, 19995, hal : 240)

Tes diagnostik

a Pemeriksaan darah lengkap : retikulosit (jumlah darah bervariasi dari

30% – 50%), leukositos (khususnya pada krisis vaso-oklusit) penurunan

Hb/Ht dan total SDM.

b Pemeriksaan pewarnaan SDM : menunjukkan sabit sebagian atau

lengkap, sel bentuk bulan sabit.

c Tes tabung turbiditas sabit : pemeriksaan rutin yang menentukan

adanya hemoglobin S, tetapi tidak membedakan antara anemia sel

sabit dan sifat yang diwariskan (trait)

d Elektroforesis hemoglobin : mengidentifikasi adanya tipe hemoglobin

abnormal dan membedakan antara anemia sel sabit dan anemia sel

trait.

e LED : meningkat

f GDA : dapat menunjukkan penurunan PO2

g Bilirubin serum : meningkat

h LDH : meningkat

i IVP : mungkin dilakukan untuk mengevaluasi kerusakan ginjal

j Radiografik tulang : mungkin menunjukkan perubahan tulang

k Rontgen : mungkin menunjukkan penipisan tulang

(Doenges E.M, 2002, hal : 585).

Prognosis / penatalaksanaan

Sekitar 60 % pasien anemia sel sabit mendapat serangan nyeri yang berat

hampir terus-menerus dan terjadinya anemia sel sabit selain dapat

disebabkan karena infeksi dapat juga disebabkan oleh beberapa faktor

misalnya perubahan suhu yang ekstrim, stress fisis atau emosional lebih

sering serangan ini terjadi secara mendadak.

Orang dewasa dengan anemia sel sabit sebaiknya diimunisasi terhadap

pneumonia yang disebabkan pneumokokus. Tiap infeksi harus diobati

dengan antibiotik yang sesuai. Transfusi sel darah merah hanya diberikan

bila terjadi anemia berat atau krisis aplastik

Pada kehamilan usahakan agar Hb berkisar sekitar 10 – 12 g/dl pada

trimester ketiga. Kadar Hb perlu dinaikkan hingga 12 – 14 g/dl sebelum

operasi. Penyuluhan sebelum memilih teman hidup adalah penting untuk

mencegah keturunan yang homozigot dan mengurangi kemungkinan

heterozigot. (Noer Sjaifullah H.M, 1999, hal : 534)

Komplikasi

Infeksi sering terjadi dan dapat berlangsung fatal pada masa anak-anak

kematian mendadak dapat terjadi karena krisis sekuestrasi dimana terjadi

pooling sel darah merah ke RES dan kompartemen vaskular sehingga

hematokrit mendadak menurun.

Pada orang dewasa menurunnya faal paru dan ginjal dapat berlangsung

progresif. Komplikasi lain berupa infark tulang, nekrosis aseptik kaput

femoralis, serangan-serangan priapismus dan dapat berakhir dengan

impotensi karena kemampuan ereksi. Kelainan ginjal berupa nekrosis papilla

karena sickling dan infaris menyebabkan hematuria yang sering berulang-

ulang sehingga akhirnya ginjal tidak dapat mengkonsentrasi urine. Kasus-

kasus Hb S trait juga dapat mengalami hematuria. (Noer Sjaifullah H.M,

1999, hal : 536).

Pengobatan

Sampai saat ini belum diketahui ada pengobatan yang dapat memperbaiki

pembentukan sabit, karena itu pengobatan secara primer ditujukan untuk

pencegahan dan penunjang. Karena infeksi tampaknya mencetuskan krisis

sel sabit, pengobatan ditekankan pada pencegahan infeksi, deteksi dini dan

pengobatan segera setiap ada infeksi pengobatan akan mencakup

pemberian antibiotik dan hidrasi dengan cepat dan dengan dosis yang besar.

Pemberian oksigen hanya dilakukan bila penderita mengalami hipoksia.

Nyeri hebat yang terjadi secara sendiri maupun sekunder terhadap adanya

infeksi dapat mengenai setiap bagian tubuh. Tranfusi hanya diperlukan

selama terjadi krisis aplastik atau hemolitis. Transfusi juga diperlukan

selama kehamilan.

Penderita seringkali cacat karena adanya nyeri berulang yang kronik karena

adanya kejadian-kejadian oklusi pada pembuluh darah. Pada kelompok

penderita terdapat insiden yang tinggi terhadap ketergantungan obat,

terdapat juga insiden yang tinggi atas sulitnya mengikuti sekolah dan

melakukan pekerjaan. (Price A Sylvia, 1995, hal : 239)

1. Profilaktik ? hindari faktor-faktor yang diketahui mencetuskan krisis.

2. Asam folat, misalnya 5 mg perhari, jika diit buruk.

3. Gizi umum baik dan hygiene.

4. Krisis – istirahat, dehidrasi, berikan antibiotik jika terdapat infeksi,

bikarbonat jika pasien asidosis. Analgetik kuat biasanya diperlukan,

transfusi diberikan hanya jika anemia sangat berat dengan gejala

transfusi. Sukar mungkin dibutuhkan pada kasus berat.

5. Perawatan khusus diperlukan pada kehamilan dan anestesi sebelum

persalinan atau operasi, pasien dapat ditransfusi berulang dengan

darah normal untuk mengurangi proporsi haemoglobin S yang beredar.

6. Transfusi ini juga kadang-kadang diberikan pada pasien yang sering

mengalami krisis untuk menekan produksi Hb S secara lengkap selama

jangka waktu beberapa bulan. (Hoffbrand V.A, 1996, hal : 77).

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan untuk meningkatkan, mencegah dan memulihkan kesehatan

melalui 4 tahap yang terdiri dari pengkajian, perencanam pelaksanaan, dan

evaluasi.

Proses keperawatan adalah cara pendekatan sistematis yang diterapkan

dalam melaksanakan fungsi keperawatan, pendekatan yang dimiliki,

karakteristik, sistematis, bertujuan, interaksi, dinamis dan ilmiah.

Pengkajian data

Pengkajian merupakan dasar proses keperawatan, diperlukan pengkajian

yang cermat untuk masalah klien agar dapat memberi arah kepada tindakan

keperawatan. Informasi akan menentukan kebutuhan dan masalah

kesehatan keperawatan yang meliputi kebutuhan fisik, psikososial dan

lingkungan. Sebagai sumber informasi dapat digunkan yaitu pasien,

keluarga, anak, saudara, teman, petugas kesehatan atau sumber data

sekunder. Metode pengumpulan data meliputi : pengumpulan data,

klasifikasi data, analisa data, rumusan diagnosa keperawatan.

Data yang perlu dikumpulkan pada klien dengan anemia adalah sebagai

berikut :

b. Pengumpulan data

1. Identifikasi klien : nama klien, jenis kelamin, status perkawinan, agama,

suku / bangsa, pendidikan, pekerjaan, dan alamat.

2. Identitas penanggung

3. Keluhan utama dan riwayat kesehatan masa lalu

Keluhan utama : pada keluhan utama akan nampak semua apa yang

dirasakan klien pada saat itu seperti kelemahan, nafsu makan menurun dan

pucat.

Riwayat kesehatan masa lalu : riwayat kesehatan masa lalu akan

memberikan informasi kesehatan atau penyakit masa lalu yang pernah

diderita,

Pemerisaan fisik

4. Aktivitas / istirahat

Gejala : Keletihan / kelemahan terus-menerus sepanjang hari.

Kebutuhan tidur lebih besar dan istirahat.

Tanda : Gangguan gaya berjalan

5. Sirkulasi

Gejala : Palpitasi atau nyeri.

Tanda : Tekanan darah menurun, nadi lemah, pernafasan lambat, warna kulit

pucat atai sianosis, konjungtiva pucat.

6. Eliminasi

Gejala : Sering berkemih, nokturia (berkemih malam hari.

7. Integritas ego

Gejala : Kuatir, takut.

Tanda : Ansietas, gelisah.

8. Makanan / cairan

Gejala : Nafsu makan menurun.

Tanda : Penurunan berat badan, turgor kulit buruk dengan bekas gigitan,

tampak kulit dan membran mukosa kering.

9. Hygiene

Gejala : Keletihan / kelemahan

Tanda : Penampilan tidak rapi.

10. Neurosensori

Gejala : Sakit kepala / pusing, gangguan penglihatan.

Tanda : Kelemahan otot, penurunan kekuatan otot.

11. Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri pada punggung, sakit kepala.

Tanda : Penurunan rentang gerak, gelisah.

12. Pernafasan

Gejala : Dispnea saat bekerja.

Tanda : Mengi

13. Keamanan

Gejala : Riwayat transfusi.

Tanda : Demam ringan, gangguan penglihatan.

14. Seksualitas

Gejala : Kehilangan libido.

(Doenges, E, Marilynn, 2000, hal : 582 – 585).

c. Pemeriksaan Penunjang

1) Jumlah darah lengkap (JDL) : leukosit dan trombosit menurun.

2) Retikulosit : jumlah dapat bervariasi dari 30 % – 50 %.

3) Pewarnaan SDM : menunjukkan sebagian sabit atau lengkap.

4) LED : meningkat

5) Eritrosit : menurun

6) GDA : dapat menunjukkan penurunan PO2

7) Billirubin serum : meningkat

8) LDH : meningkat

9) TIBC : normal sampai menurun

10) IVP : mungkin dilakukan untuk mengevaluasi kerusakan ginjal

11) Radiografik tulang : mungkin menunjukkan perubahan tulang

12) Rontgen : mungkin menunjukkan penipisan tulang.

Klasifikasi data

Data subjektif

b) Keletihan / kelemahan.

c) Nokturi.

d) Nafsu makan menurun.

e) Nyeri pada punggung.

f) Sakit kepala.

g) Berat badan menurun.

h) Gangguan penglihatan.

Data objektif

a) Konjungtiva pucat.

b) Gelisah.

c) Warna kulit pucat.

d) Gangguan gaya berjalan.

e) Tekanan darah menurun.

f) Demam ringan.

g) Eritrosit menurun.

h) Bilirubin serumen : meningkat.

i) JDL : leukosit dan trombosit menurun.

j) LDH meningkat.

(Doenges E. Mariylnn, 2000, hal : 582 – 585).

Diagnosa keperawatan

Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan pada klien anemia sel sabit

baik aktual maupun potensial adalah sebagai berikut :

a. Nyeri berhubungan dengan diogsigenasi jaringan (Hb menurun).

b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan fungsi /

gangguan pada sum-sum tulang.

c. Aktifitas intolerance berhubungan dengan kelemahan otot.

d. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan porsi makan tidak

dihabiskan.

e. Integritas kulit berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke

jaringan.

f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

g. Kecemasan / kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

informasi tentang penyakitnya.

Rencana keperawatan

Nyeri berhubungan dengan diogsigenasi jaringan (HB rendah)

Tujuan : Tidak merasakan nyeri,

Tindakan keperawatan

a) Kaji tingkat nyeri

Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat mempermudah dalam

menentukan intervensi selanjutnya.

b) Anjurkan klien teknik nafas dalam

Rasional : Dengan menarik nafas dalam memungkinkan sirkulasi O2 ke

jaringan terpenuhi.

c) Bantu klien dalam posisi yang nyaman

Rasional : Mengurangi ketegangan sehingga nyeri berkurang.

d) Kolaborasi pemberian penambah darah

Rasional : Membantu klien dalam menaikkan tekanan darah dan proses

penyembuhan.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan fungsi /

gangguan sumsum tulang.

Tujuan : Perfusi jaringan adekuat

Tindakan keperawatan :

a. Ukur tanda-tanda vital :

Rasional : Untuk mengetahui derajat / adekuatnya perfusi jaringan dan

menentukan intevensi selanjutnya.

b. Tinggikan kepala tempat tidur klien

Rasional : Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi

untuk kebutuhan seluler

c. Pertahankan suatu lingkungan yang nyaman.

Rasional : Vasekonstriksi menurunkan sirkulasi perifer dan menghindari

panas berlebihan penyebab vasodilatasi.

d. Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila terjadi kelemahan.

Rasional : Stres kardiopulmonal dapat menyebabkan kompensasi.

Aktivitas intolerance berhubungan dengan kelemahan otot

Tujuan : aktifitas toleransi, dengan kriteria : klien bisa melakukan aktivitas

sendiri.

Tindakan keperawatan

a. Kaji tingkat aktifitas klien

Rasional : Untuk mengetahui aktivitas yang dilakukan klien dan untuk

menetukan intervensi selanjutnya.

b. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien

Rasional : Untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.

c. Bantu pasien dalam melakukan latihan aktif dan pasif

Rasional : Untuk meningkatkan sirkulasi jaringan

d. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya

Rasional : Dengan bantuan perawat dan keluarga klien dapat memenuhi

kebutuhannya.

e. Berikan lingkungan tenang

Rasional : Meningkatkan istirahat untuk menurunkan regangan jantung dan

paru..

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan porsi makan tidak

dihabiskan.

Tujuan : Nutrisi terpenuhi dengan kriteria : nafsu makan meningkat, porsi

makan dihabiskan.

Tindakan keperawatan :

a Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai

Rasional : Mengidentifikasi efisiensi, menduga kemungkinan intervensi.

b Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering dan bervariasi

Rasional : Pemasukan makanan atau menambah kekuatan dan diberikan

sedikit-sedikit agar pasien tidak merasa bosan.

c Beri HE tentang pentingnya makanan atau gizi

Rasional : Makanan yang bergizi dapat mempercepat penyembuhan

penyakitnya..

d Timbang berat badan setiap hari.

Rasional : Mengawasi penurunan BB atau efektivitas intervensi nutrisi.

e Penatalaksanaan pemberian vitamin B1.

Rasional : Vitamin bisa menambah nafsu makan.

f Konsul pada ahli gizi

Rasional : Membantu dalam membuat rencana diit untuk memenuhi

kebutuhan individu.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke

jaringan

Tujuan : Mempertahankan integritas kulit dengan kriteria : kulit segar,

sirkulasi darah lancar

Tindakan keperawatan .

a Kaji integritas kulit, catat pada perubahan turgor, gangguan warna

Rasional : Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilitas

b Anjurkan permukaan kulit kering dan bersih

Rasional : Area lembab, terkontamiansi memberikan media yang sangat baik

untuk pertumbuhan organisme patogenik

c Ubah posisi secara periodik

Rasional : Meningkatkan sirkulasi ke semua area kulit membatasi iskemia

jaringan / mempengaruhi hipoksia selular.

d Tinggikan ekstremitas bawah bila duduk

Rasional : Meningkatkan aliran balik vena menurunkan statis vena /

pembentukan edema.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit

Tujuan : Mencegah / menurunkan resiko infeksi

Tindakan keperawatan

a. Berikan perawatan kulit

Rasional : Menurunkan resiko kerusakan kulit / jaringan dan infeksi

b. Dorong perubahan posisi / ambulasi yang sering

Rasional : Meningkatkan ventilasi semua segmen paru dan membantu

mobilisasi sekresi

c. Tingkatkan masukan cairan adekuat

Rasional : Membantu dalam mengencerkan sekret pernafasan untuk

mempermudah pengeluaran dan mencegah statis cairan tubuh

d. Pantau suhu, catat adanya menggigil dan takikardia.

Rasional : Adanya proses inflamasi / infeksi membutuhkan evaluasi /

pengobatan.

Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakitnya

Tujuan : Memahami tentang penyakitnya, mau menerima keadaan

penyakitnya, klien tidak bertanya tentang penyakitnya

Tindakan keperawatan

a. Berikan informasi tentang penyakitnya

Rasional : Memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat

pilihan yang tepat, menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan

kerjasama dalam program terapi

b. Kaji pengetahuan pasien tentang penyakitnya

Rasional : Memberi pengetahuan berdasarkan pola kemampuan klien untuk

memilih informasi

c. Dorong mengkonsumsi sedikitnya 4 – 6 liter cairan perhari

Rasional : Mencegah dehidrasi dan konsekuensi hiperviskositas yang dapat

membuat sabit / krisis.

d. Dorong latihan rentang gerak dan aktivitas fisik teratur dengan

keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.

Rasional : Mencegah demineralisasi tulang dan dapat menurunkan resiko

fraktur.

Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah pengobatan dan perwujudan dari rencana keperawatan

yang meliputi tindakan yang direncanakan oleh perawat, melaksanakan

anjuran dokter dan menjalankan ketentuan dari rumah sakit. Sebelum

pelaksanaan terlebih dahulu harus mengecek kembali data yang ada, karena

kemungkinan ada perubahan data bila terjadi demikian kemungkinan

rencana harus direvisi sesuai kebutuhan pasien.

Evaluasi

Evaluasi adalah pengukuran dari keberhasilan rencana perawatan dalam

memenuhi kebutuhan pasien. Tahap evaluasi merupakan kunci keberhasilan

dalam menggunakan proses perawatan.

Hasil evaluasi yang diharapkan / kriteria : evaluasi pada klien dengan anemia

sel sabit adalah sebagai berikut :

a. Mengatakan pemahaman situasi / faktor resiko dan program

pengobatan individu dengan kriteria :

1. Menunjukkan teknik / perilaku yang memampukan kembali

melakukan aktivitas.

2. Melaporkan kemampuan melakukan peningkatan toleransi aktivitas.

b. Menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan dengan

kriteria :

1. Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala peyebab.

2. Melakukan perubahan perilaku dan berpartisipasi pada pengobatan.

c. Mengidentifikasi perasaan dan metode untuk koping terhadap persepsi

dengan kriteria :

1. Menyatakan penerimaan diri dan lamanya penyembuhan.

2. Menyukai diri sebagai orang yang berguna.

d. Mempertahankan hidrasi adekuat dengan kriteria :

Tanda-tanda vital stabil, turgor kulit normal, masukan dan keluaran

seimbang.

e. Menunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan /

mempertahankan berat badan yang sesuai dengan kriteria :

Menunjukkan peningkatan berat badan, mencapai tujuan dengan nilai

laboratorium normal.

Sumber:

1.Doenges, E. M, Mary F.M, Alice C.G, (2002), Rencana Asuhan Keperawatan,

EGC, Jakarta.

2.Smeltzer C. Suzanne, Bare G. Brendo, (2002), Keperawatan Medikal Bedah,

vol. 3, EGC : Jakarta.

3.Price A. S, Wilson M. Lorraine, (1995), Patofisiologi, vol. 2, EGC : Jakarta.

4.Hoffbrand V.A, Pettit E.J, (1996), Kapita Selekta Hematologi, EGC : Jakarta.

5.Hall and Guyton, (1997), Fisiologi Kedokteran, EGC : Jakarta.

6.Noer Sjaifullah H. M, (1999), Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, FKUI, Jakarta.

http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/27/askep-anemia-sel-sabit/

1. PENGERTIAN

Anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin

dan volume pada sel darah merah ( Hematokrit per 100 ml darah ).

Anemia dapat diklasifikasikan menurut :

1. Morfologi sel darah merah dan indeks-indeksnya

2. Etiologi

Klasifikasi Anemia Menurut morfologi Mikro dan Makro menunjukkan ukuran

sel darah merah sedangkan kromik menunjukkan warnanya.Ada tiga

klasifikasi besar yaitu :

1.Anemia Normositik Normokrom adalah Ukuran dan bentuk sel-sel darah

merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal

( MCV dan MCHC normal atau rendah .

2.Anemia Makrositik normokrom adalah Ukuran sel-sel darah merah lebih

besar dari normal tetapi konsentrasi hemoglobin normal ( MCV

Meningkat,MCHC normal)

3.Anemia Mikrositik HipokromUkuran sel-sel darah merah kecil mengandung

Hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal ( MCV maupun MCHC

kurang ).

Yang termasuk dalam kategori Anemia Mikrositik Hipokrom adalah Anemia

defisiensi bisa terjadi akibat kekurangan besi, pirodoksin atau tembaga.

Anemia Defisiensi Besi adalah keadaan dimana kandungan besi tubuh total

turun dibawah tingkat normal yang terjadi akibat tidak adanya besi yang

memadai untuk mensintesis Hemoglobin .

1.PATOFISIOLOGI

Anemia defisiensi zat besi adalah anemia yang paling sering menyerang

anak-anak. Bayi cukup builan yang lahir dari ibu nonanemik dan bergizi baik,

memiliki cukup persediaan zat besi sampai berat badan lahirnya menjadi dua

kali lipat umumnya saat berusia 4-6 bulan. Sesudah itu zat besi harus

tersedia dalam makanan untuk memenuhi kebutuhan anak. Jika asupan zat

besi dari makanan tidak mencukupi terjadi anemia defisiensi zat besi . Hal ini

paling sering terjadi karena pengenalan makanan padat yang terlalu dini

( sebelum usia 4-6 bulan) dihentikannya susu formula bayi yang

mengandung zat besi atau ASI sebelum usia 1 tahun dan minum susu sapi

berlebihan tanpa tambahan makanan padat kaya besi. Bayi yang tidak cukup

bulan, bayi dengan perdarahan perinatal berlebihan atau bayi dari ibu yang

kurang gizi dan kurang zat besi juga tidak memiliki cadangan zat besi yang

adekuat. Bayi ini berisiko lebih tinggi menderita anemia defisiensi besi

sebelum berusia 6 bulan.

Anemia defisiensi zat besi dapat juga terjadi karena kehilangan darah yang

kronik. Pada Bayi hal ini terjadi karena perdarahan usus kronik yang

disebabkan oleh protein dalam susu sapi yang tidak tahan panas. Pada anak

sembarang umur kehilangan darah sebanyak 1-7 ml dari saluran cerna

setiap hari dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi. Pada remaja putri

anemia defisiensi zat besi juga dapat terjadi karena menstruasi yang

berlebihan.

1.CLINICAL PATHWAY

Kurangnya Asupan Zat Besi

Cadangan Zat besi tidak mencukupi

Anemia Def. Zat Besi

Lemah Pucat Demam

1.TANDA DAN GEJALA

1.Konjungtiva pucat ( Hemoglobin ( Hb) 6 sampai10 g/dl ).

2.Telapak tangan pucat ( Hb dibawah 8 g/dl )

3.Iritabilitas dan Anoreksia ( Hb 5 g/dl atau lebih rendah

4.Takikardia , murmur sistolik

5.Pika

6.Letargi, kebutuhan tidur meningkat

7.Kehilangan minat terhadap mainan atau aktifitas bermain.

1.KOMPLIKASI

1.Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )

2.Daya konsentrasi menurun

3.Hasil uji perkembangan menurun

4.Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

1.PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1.Kadar porfirin eritrosit bebas —- meningkat

2.Konsentrasi besi serum ——- menurun

3.Saturasi transferin —— menurun

4.Konsentrasi feritin serum —- menurun

5.Hemoglobin menurun

6.Rasio hemoglobin porfirin eritrosit —- lebih dari 2,8 ug/g adalah diagnostic

untuk defisiensi besi

7.Mean cospuscle volume ( MCV) dan mean cospuscle hemoglobin

concentration ( MCHC ) —- menurun menyebabkan anemia hipokrom

mikrositik atau sel-sel darah merah yang kecil-kecil dan pucat.

8.Selama pengobatan jumlah retikulosit —- meningkat dalam 3 sampai 5 hari

sesuadh dimulainya terapi besi mengindikasikan respons terapeutik yang

positif.

9.Dengan pengobatan, hemoglobin——- kembali normal dalam 4 sampai 8

minggu mengindikasikan tambahan besi dan nutrisi yang adekuat.

1.THERAPI

Usaha pengobatan ditujukan pada pencegahan dan intervensi. Pencegahan

tersebut mencakup ; Menganjurkan Ibu-Ibu untuk memberikan ASI, Makan

makanan kaya zat besi dan minum vitamin pranatal yang mengandung besi.

Terapi untuk mengatasi anemia defisiensi zat besi terdiri dari program

pengobatan berikut

1.Zat besi diberikan per oral dalam dosis 2 – 3 mg/kg unsur besi semua

bentuk zat besi sama efektifnya ( fero sulfat, fero fumarat, fero suksinat, fero

glukonat.

2.Vitamin C harus diberikan bersama dengan besi ( Vitamin C meningkatkan

absorpsi besi ).

Terapi besi hendaknya diberikan sekurang-kurangnya selama 6 minggu

setelah anemia dikoreksi untuk mengisi kembali cadangan besi. Zat besi

yang disuntikkan jarang dipakai lagi kecuali terdapat penyakit malabsorpsi

usus halus.

1.MASALAH KEPERAWATAN

1.Intoleransi Aktifitas yang berhubungan dengan kerusakan transpor oksigen

sekunder terhadap penurunan sel darah merah

2.Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh

3.Keletihan

4.Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan penurunan resistensi

sekunder akibat hipoksia jaringan dan atau sel-sel darah putih abnormal

( neutropenia, leukopenia )

5.Risiko terhadap cedera : Kecendrungan perdarahan yang berhubungan

dengan trombositopenia dan splenomegali

6.Risiko tinggi perubahan pertumbuhan dan perkembangan

1.MASALAH KOLABORASI

1.KP : Perdarahan

2.KP : Gagal Jantung

3.KP : Kelebihan zat besi ( Transfusi berulang ).

1.PERENCANAAN KEPERAWATAN

1.TUJUAN

Tujuan Utama meliputi Toleransi terhadap aktifitas, pencapaian dan

pemeliharaan nutrisi yang adekuat dan tidak adanya komplikasi.

1.KRITERIA HASIL

1.Warna kulit anak membaik

2.Pola tumbuih anak membaik ( seperti terlihat pada peta pertumbuhan )

3.Tingkat aktifitas anak sesuai dengan usianya

4.Orang tua menunjukkan pemahamannya terhadap aturan pengobatan di

rumah ( Misalnya : Pemberian obat, makanan kaya zat besi yang sesuai).

1.INTERVENSI

1.Pantau efek therapheutik dan efek yang tidak diinginkan dari terapi zat

besi pada anak :

*Efek samping dari terapi oral ( misal : perubahan warna gigi )

*Ajarkan tentang cara-cara mencegah perubahan warna gigi:

oMinum preparat besi dengan air, sebaiknya dengan jus jeruk

oBerkumur setelah minum obat.

*Anjurkan untuk meningkatkan makanan berserat dan air untuk mengurangi

efek konstipasi dari zat besi

*Untuk mengatasi konstipasi berat akibat zat besi cobalah untuk

menurunkan dosis zat besi tetapi memperpanjang lama pengobatan.

1.Ajarkan pada orang tua tentang asupan nutrisi yang adekuat .

*Kurangi asupan susu pada anak

*Tingkatkan asupan daging dan pengganti protein yang sesuai

*Tambahkan padi-padian utuh dan sayur-sayuran hijau dalam diet.

2.Dapatkan informasi tentang riwayat diet dan perilaku makan

*Kaji faktor-faktor yang menyebabkan defisiensi nutrisi,-psikososial,perilaku

dan nutrisional

*Buat rencana bersama orang tua tentang pendekatan pendekatan

kebiasaan makan yang dapat diterima

*Rujuk ke Ahli Gisi untuk evaluasi dan terapi intensif.

1.Anjurkan Ibu untuk menyusui bayinya karena zat besi dari ASI mudah

diserap.

RASIONAL

*Dengan memantau efek therapheutik dapat diketahui keuntungan dan

kerugian dari pemberian therapheutik tsb sehingga memudahkan i untuk

tindakan lebih lanjut.

*Dengan mengajarkan pada orang tua tentang asupan nutrisi yang adekuat

kebutuhan zat besi anak bisa terpenuhi sesuai dengan usianya disamping

orang tua lebih memahami akan pentingnya kebutuhan zat besi bagi anak.

*Dengan memberikan informasi tentang riwayat diet dan perilaku makan

dapat diketahui kebiasaan yang menguntungkan/merugikan bagi kesehatan

klien.

*Dengan menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya defisiensi zat besi pada

bayi dan anak dapat dicegah karena pada ASI mengandung zat besi yang

mudah diserap oleh tubuh.

DAFTAR PUSTAKA

1.Cecily L. Betz, dkk, 2002, Buku Saku Keperawatan Pediatri, EGC Jakarta.

2.Suriadi,dkk, 2001, Asuhan Keperawatan Anak, cetakan I , penerbit C.V.

Agung Seto, Jakarta

3.FKUI, 1998, Ilmu Kesehatan Anak, Percetakan infomedika, Jakarta.

4.Richard,R.,dkk, 1992, Ilmu Kesehatan Anak Bagian II.

5.Sylvia A.Price, dkk, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis proses-proses

penyakit, Edisi 4, EGC , Jakarta.

6.Lynda Jual Carpenito, 2001, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8,

EGC, Jakarta.

http://www.lenterabiru.com/2009/08/anemia-2.html