GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS

Tinjauan Pustaka : Gangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas

PENDAHULUAN

Gangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas (GPP/H) merupakan suatu sindrom neuropsikiatrik yang sering dijumpai dengan onset usia kanak-kanak, sebagian besar menjadi nyata (dan menjadi perhatian medik) di tahun-tahun pertama kelas sekolah.1 Kondisi ini merupakan suatu gangguan heterogen dengan etiologi yang tidak diketahui.1,2 Di Amerika merupakan satu dari problem klinik dan kesehatan masyarakat utama karena berhubungan dengan morbiditas dan disabilitas anak-anak, remaja dan dewasa. Pengaruhnya pada masyarakat adalah dalam hal finansial, stres pada keluarga, pengaruh negatif pada kegiatan akademik, pekerjaan dan juga kepercayaan diri.1,3 Data dari penelitian cross-sectional, retrospektif dan follow-up menunjukkan bahwa anak-anak dengan GPP/H berisiko menderita gangguan psikiatrik lain baik di masa kanak-kanak, remaja dan dewasa yang meliputi perilaku antisosial, penyalahgunaan zat serta gangguan mood dan kecemasan.1 Keterkaitannya dengan gangguan tersebut membuatnya menjadi suatu kelompok gangguan yang lebih kompleks. Pengenalan, penilaian (assessment) dan penatalaksanaan dini dari kondisi-kondisi ini dapat mengarahkan kembali perkembangan edukasional dan psikososial pada sebagian besar anak dengan GPP/H.1Nama dan nosologi GPP/H telah menjalani sejumlah perubahan dalam beberapa dekade terakhir. Di tahun 1960-an dalam DSM-II gejala-gejala motorik yang ditekankan serta gangguan diberi nama reaksi hiperkinetik dari anak-anak. Di tahun 1980-an, DSM-III menamai kembali sebagai gangguan pemusatan perhatian dan menekankan inatensi sebagai gambaran inti.1,3 Di tahun 1987 dalam DSM-III-R dinamai kembali dengan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas (attention deficit/hyperactivity disorder[ADHD]). Baik inatensi maupun hiperaktivitas ditekankan sama pentingnya sebagai gambaran inti. Dalam DSM-IV dikenal tiga subtipe tergantung pada gejala yang dominan; subtipe dominan inatensi, subtipe dominan hiperaktivitas-impulsivitas dan subtipe campuran.1,3ISII. DEFINISIMenurut DSM-IV, Gangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas yang juga dikenal dengan istilah ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorder) adalah suatu gangguan yang bersifat kronis yang mulai muncul pada masa kanak-kanak awal (early childhood) atau kurang dari 7 tahun, yang ditandai dengan tidak bisa memusatkan perhatian dan atau hiperaktivitas-impulsivitas.2,4,5II. EPIDEMIOLOGIPenelitian GPP/H di masyarakat memperlihatkan prevalensi antara 1,7%-16%, tergantung pada populasi dan metodologi diagnostik yang dipergunakan (tabel 1).1 Laki-laki yang mengalaminya tiga kali lebih banyak dibanding perempuan.6Dengan menggunakan kriteria DSM IV, bila dibandingkan dengan versi sebelumnya, maka lebih banyak perempuan yang didiagnosis subtipe inatensi. Pada uji lapangan DSM IV didapatkan kecenderungan perbedaan usia untuk masing-masing subtipe. Anak dengan GPP/H subtipe hiperaktif-impulsif rata-rata usianya 5,7 tahun, subtipe kombinasi rata-rata usianya 8,5 tahun dan subtipe inatensi rata-rata usianya 9,8 tahun.1 Penderita GPP/H subtipe kombinasi dan hiperaktif-impulsif paling bermasalah dengan perilaku mereka di rumah, sedangkan penderita dengan subtipe inatensi cenderung lebih bermasalah di bidang akademik dan secara bermakna lebih sering menggunakan fasilitas-fasilitas pelayanan di sekolah. Penderita subtipe inatensi menunjukkan taraf yang lebih rendah dalam hal atensi, kenakalan, agresifitas dan gejala-gejala gangguan perilaku, tetapi tidak berbeda dengan subtipe lain dalam hal masalah-masalah sosial, psikosomatik atau gejala-gejala kecemasan dan depresi.1Tabel 1. Penelitian mengenai prevalensi GPP/H1TempatSumber, tahunKriteria #Prevalensi %

Selandia Baru New York, NY Ontario Puerto Rico Pusat kota AS Pittsburg, PA Iowa Jerman London, Inggris Mannheim, Jerman AS Tennessee ASAnderson dkk., 1987 Cohen, 1988 Szatmarl dkk., 1989 Bird dkk., 1988

Newcorn dkk., 1989

Costelo dkk., 1988Lindgren dkk., 1990

Baumgnertel dkk, 1995 Esser dkk., 1990 Esser dkk., 1990 Pelham dkk., 1992 Wolraich dkk., 1996 Shaffer dkk., 1996DSM III DSM III DSM III DSM III DSM III

DSM III-R DSM III

DSM III DSM III-R DSM III-R DSM III-R DSM III-R DSM III-R6,7 3-6 6,3 9,5-16,1

12,9

2,6 2,8

9,6 1,7 4,2 2,5-4,0 7,3 4,1

# DSM III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 7hird Ed DSM III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Ed. yang direvisi; DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed. Prevalensi 9,0% subtipe inatensi, 3,9 % subtipe hiperaktif-impulsif, 4,8% subtipe campuran total 17,8% menggunakan DSM IV; 10,9% menggunakan DSM III-R Prevalensi 5,4% subtipe inatensi, 2,4% subtipe hiperaktifimpulsif, 3,6% subtipe campuran menggunakan DSM IVDikutip dari : http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipadaAnak.pdf/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipadaAnak.htmlIII. ETIOLOGIPenyebabnya hingga sekarang belum diketahui.1,2 Gangguan ini sering dikaitkan dengan struktur anatomi otak, faktor neurokimiawi otak, maupun faktor eksternal.1,2,4,5 Faktor GenetikRiset menunjukkan bahwa kontribusi faktor keturunan pada munculnya gangguan ini mencapai 40-50 persen. Bila salah satu anggota keluarga menderita GPPH, kemungkinan ada anggota lain yang juga mengalami kondisi serupa.1 Faktor genetik, studi keluarga dan biologi molekular merujuk ke arah faktor genetik. Risiko terjadinya gangguan kepribadian antisosial, gangguan perilaku, anxietas, gangguan mood, dan dislexia. ADHD menunjukkan angka tinggi untuk anak kembar monozigotik (79%) dan dizigotik (32%). Gangguan biologik banyak yang ADHD, saudara kandung 2-3x lipat lebih banyak kena. Gen yang bekerja pada sistem dopaminergik dan noradrenergik.

Struktur Anatomi Otak dan Faktor Neurokimiawi OtakFungsi eksekutif bergantung pada penyebaran sistem saraf yang melibatkan korteks prafrontal dan struktur subkorteks terkait. Neuron di sini penuh dengan nor-adrenalin dan dopamin (neurotransmitter yang berperan pada atensi). Pada kanak dengan ADHD penelitian pencitraan saraf membenarkan abnormalitas ini pada daerah otak itu yang bekerja untuk fungsi eksekutif. Struktur prafrontal dan ganglia basalis mengecil dan asimetrik pada sisi kanan. Pada performance tests : MRI-imaging membenarkan korteks prafrontal kanan menghambat respon atensi dan perilaku sedangkan ganglia basalis eksekusi respons ini. Faktor EksternalFaktor neurobiologik bekerja pada saat otak janin berkembang pesat dan masa bayi dengan merusak jaringan saraf yang mendukung fungsi eksekutif dan proses terkait : minuman alkohol pada ibu hamil, obat, rokok, efek buruk prematuritas dan tindakan obstetrik, trauma pada otak, terkena toksin seperti zinc, stres ibu saat hamil, perawatan bayi buruk.

IV. GAMBARAN KLINISGejala khas GPP/H ini, yaitu kesulitan memusatkan perhatian (inatensi), kesulitan mengendalikan impuls (impulsivitas), serta menunjukkan aktivitas berlebihan (hiperaktivitas).6 Dalam lingkungan berstruktur : susah untuk duduk diam di kelas atau meja makan.

Dalam lingkungan tak berstruktur lebih aktif dari teman sebaya seperti di lapangan bermain.

Tak dapat memperhatikan instruksi dalam lingkungan akademik atau sosial.

Sulit menahan sampai waktu tepat untuk melakukan suatu perintah, menghentikan aktivitas yang tidak tepat pada waktunya, atau memperbaiki satu respon yang tidak tepat pada waktunya.

Tabel 2. Perubahan gejala GPP/H dari masa kanak ke dewasa.7

Dikutip dari : www.adderallxr.com/.../might_have_adhd.aspV. DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASIDiagnosis GPP/H pada anak ditegakkan berdasarkan ciri-ciri yang memenuhi kriteria diagnosis DSM-IV (tabel 3). Tabel 3. Kriteria Diagnosis GPP/H (DSM-IV)* 1,4,5

A. Baik : (1) atau (2) (1). Gangguan Pemusatan Perhatian (Inatensi) Sekurang-kurangnya ada 6 dari gejala gangguan pemusatan perhatian ini yang muncul dalam 6 bulan terakhir. - Tidak mampu memberikan perhatian terhadap hal-hal yang kecil, sering membuat kesalahan yang sesungguhnya tidak perlu terjadi saat mengerjakan tugas di sekolah.

- Tidak mampu memusatkan perhatian secara terus-menerus pada saat menyelesaikan tugas atau bermain. - Sering tampak seperti tidak memperhatikan. - Sering tidak dapat mengikuti perintah dan gagal menyelesaikan tugas sekolah atau tugas lainnya. - Sering mengalami kesulitan mengatur tugas atau aktivitas lainnya. - Sering menolak atau tidak menyukai tugas yang memerlukan perhatian terus-menerus. - Sering kehilangan barang-barang atau alat yang diperlukan. - Perhatian mudah teralih oleh rangsangan dari luar. - Sering lupa menyelesaikan tugas/kegiatan rutin sehari-hari. (2). Hiperaktivitas dan Impulsivitas Sekurang-kurangnya ada 6 dari gejala gangguan hiperaktivitas dan impulsivitas ini yang muncul dalam 6 bulan terakhir Hiperaktivitas - Sering tangan dan kaki tidak bisa diam atau banyak bergerak di tempat duduk. - Sering meninggalkan tempat duduk saat mengikuti kegiatan di kelas atau kegiatan lain yang mengharuskannya tetap duduk. - Sering berlari-lari atau memanjat-manjat secara berlebihan. - Tidak dapat mengikuti aktivitas atau bermain dengan tenang dan santai. - Selalu bergerak terus seperti digerakkan oleh mesin. - Sering banyak berbicara. Impulsivitas - Terlalu cepat memberikan jawaban sebelum pertanyaan selesai didengar. - Sulit menunggu giliran. - Sering melakukan interupsi atau mengganggu orang lain.

B. Gejala-gejala tersebut terjadi sebelum usia 7 tahun. C. Gejala-gejala tersebut terjadi pada lebih dari satu situasi. D. Gejala-gejala tersebut secara klinis nyata menimbulkan hendaya dalam kegiatan sosial, akademis dan tugas-tugas lainnya. E. Gejala-gejala tersebut tidak diakibatkan oleh gangguan perkembangan pervasif, schizophrenia dan gangguan jiwa yang lain. (misal, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau gangguan kepribadian). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed. Kode berdasarkan tipenya; 314.01 GPP/H, Tipe Kombinasi: bila terdapat baik kriteria A(1) maupun A(2) dalam 6 bulan terakhir; 314.00 GPP/H, Tipe Inatensi: bila terdapat kriteria A(1), tetapi tidak terdapat kriteria A(2) dalam 6 bulan terakhir; 314.01 GPP/H, Tipe Hiperaktif-Impulsif bila terdapat kriteria A(2) tetapi tidak terdapat kriteria A(1) dalam 6 bulan terakhir. Catatan pengkodean: Untuk individu (terutama remaja dan dewasa) yang saat ini mempunyai gejala-gejala, yang tidak lagi memenuhi kriteria secara utuh, sebaiknya dimasukkan "Dalam Remisi Parsial". Dikutip dari : http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11_149.html

Ada tiga subtipe GPP/H (DSM IV) berdasarkan dominasi gejalanya, yaitu1,4,5 : 1. GPP/H subtipe inatensi (GPP/H-i) memenuhi sedikitnya 6 dari 9 kriteria perilaku inatensi. 2. GPP/H subtipe hiperaktif-impulsif (GPP/H-hi) memenuhi sedikitnya 6 dari 9 kriteria perilaku hiperaktif-impulsif.

3. GPP/H subtipe kombinasi (GPP/H-k) memenuhi sedikitnya 6 dari 9 perilaku baik dari daftar inatensi maupun dari hiperaktif impulsif. Anak yang memenuhi kriteria diagnostik untuk gejala-gejala perilaku GPP/H tetapi tidak menunjukkan hendaya fungsional tidak dapat didiagnosis GPP/H. Gejala-gejala GPP/ H harus ada di dua atau lebih situasi (seperti di rumah dan di sekolah), dan perilaku harus berpengaruh buruk secara fungsional baik di sekolah maupun di lingkungan sosial. Diagnosis tersusun dari sintesis informasi orang tua, laporan sekolah, juga perawat kesehatan jiwa jika mereka dilibatkan serta dari wawancara/pemeriksaan anak. Dalam DSM IV diperlukan bukti adanya gejala yang ada sebelum usia 7 tahun, pada beberapa kasus, gejala-gejala GPP/H tidak dikenali oleh orang tua atau guru sampai anak berusia lebih dari 7 tahun, pada saat lebih sering berhadapan dengan tugas-tugas sekolah. Usia onset dan lamanya gejala dapat diperoleh dari orang tua melalui anamnesis secara komprehensif.1Diagonis Objektif (Brain scans)

Pemeriksaan dengan Positron Emission Tomography (PET) scan, Functional Magnetic Resonance Imaging (FMRI), atau Single Poton Emission Computed Tomography (SPECT) scan dapat mendiagnosis ADHD secara objektif. Walapun penyebab kelainannya belum diketahui secara pasti, PET scan dapat mengukur aktivitas otak (Gambar 1).2

Gambar 1. (kiri) Gambaran aktivitas otak pada anak normal saat mengerjakan tugas. (kanan) Gambaran aktivitas otak pada anak ADHD yang sedang melakukan tugas yang sama.2 VI. DIAGNOSIS BANDINGGangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas biasanya disertai dengan kelainan-kelainan seperti di bawah ini8 : Learning Disabilities. Kurang lebih 20-30% anak ADHD akan mengalami kesulitan belajar. Tourette Syndrome. Anak ADHD dengan Tourette Syndrome memiliki gejala various nervous tics dan repetitive mannerisms seperti kedipan mata (eye blinks), kedutan wajah (facial twitches), atau menyeringai (grimacing), mendengus (snort), menghirup (sniff), atau membentak (bark out). Oppositional Defiant Disorder. Sering ditemukan pada anak ADHD terutama anak laki-laki. Gejala yang lebih menonjol adalah perilaku menentang, keras kepala, tidak patuh, temperamen meledak-ledak, dan suka berkelahi. Conduct Disorder. Kurang lebih 20-40% anak ADHD akan berkembang menjadi gangguan konduksi yang merupakan perilaku antisosial yang lebih serius. Anak ini lebih sering berbohong, mencuri, sering berkelahi atau menggertak orang lain, lebih sering bermasalah dengan pihak sekolah dan polisi, lebih sering melanggar peraturan, menyerang orang lain dan atau hewan, merusak harta benda, mencuri, membawa dan menggunakan senjata, dan beperilaku merusak. Anxiety and Depression. Beberapa anak dengan ADHD biasanya disertai dengan cemas atau depresi. Jika hal ini ditemukan, gangguan cemas dan depresi ditangani terlebih dahulu. Bipolar Disorder. Tidak ada data statistik yang akurat mengenai seberapa banyak anak ADHD yang juga mempunyai gangguan bipolar. ADHD dan gangguan bipolar pada anak sulit dibedakan. Gangguan bipolar ditandai dengan mood cycling, pada anak terdapat chronic mood dysregulation yang berupa campuran dari elasi, depresi, dan iritabel. Akan tetapi ada beberapa gejala yang tampak bersamaan pada gangguan bipolar dan ADHD seperti tingkat energi yang tinggi dan berkurangnya kebutuhan untuk tidur. VII. PENATALAKSANAANAnak dengan GPP/H biasanya akan diterapi secara komprehensif yang meliputi farmakoterapi, terapi perilaku, konseling, serta pelatihan guru maupun orang tua. Penatalaksanaan ini membutuhkan konsistensi dan kesabaran ekstra mengingat anak dengan GPP/H memerlukan keteraturan dan kedisiplinan.1,6,9 Terapi terbaik adalah terapi kombinasi farmakologik dan intervensi terapi perilaku. Dulu pernah digunakan diet khusus, megavitamin, obat anti-motion sickness, EEG-feedback, tapi kurang efektif.9,10Terapi Perilaku pada GPP/HSetelah pemberian farmakoterapi, biasanya penanganan penderita GPP/H disertai dengan terapi perilaku. Biasanya berupa behaviour consulting seperti reward dan punishment dalam melakukan suatu kegiatan. Dilakukan juga terapi perilaku sebagai upaya alternatif bila terapi farmakologik tidak sempurna. Bisa diberikan di ruang kelas, rumah, summer camp, tempat bermain. Dberikan oleh guru, orang tua, petugas kesehatan jiwa, secara individu atau kelompok. Behavioral parent training sering diberikan karena mereka over-controlling dan cara mendidik inefisien.6Bila self control-nya sudah terbentuk, dosis obatnya akan dikurangi secara bertahap sampai akhirnya anak tidak memerlukan lagi. Data menunjukkan anak dengan GPP/H akan membaik pada masa pubertas, sehingga penyandang GPPH tidak perlu mengkonsumsi obat seumur hidup.1,6Farmakoterapi pada GPP/HFarmakoterapi pada GPP/H meliputi : stimulansia dan non-stimulansia.1,9 Macam-macam stimulansia yang umumnya diresepkan untuk terapi GPP/H pada anak serta sediaan yang tersedia dan strategi penentuan dosis yang dianjurkan dapat dilihat pada Tabel 4. Di Indonesia stimulansia yang beredar saat ini adalah methylphenidate (Ritalin).1,5,9 Saat ini tersedia preparat methylphenidate sustained release untuk mempermudah dan meningkatkan ketaatan pasien dalam minum obat.1,3,5,9 Stimulansia dapat mengakibatkan anoreksia dan penurunan berat badan, pengaruhnya pada pertambahan tinggi badan kurang pasti.1 Tabel 4. Stimulansia yang umumnya digunakan pada terapi GPP/H1,5 ObatSediaan tablet (mg)Dosis awalDosis terapeutik

First-line agents :

Methylphenidate (Ritalin)Dextroamphetamine

(Dexedrine) Dextroamphetamine and amphetamine salts

(Adderall)

Second-line agents :

Pemoline (Cylert)

Buproprion (Welbutrin; Zyban)

Venlafaxine (Effexor)

Clonidine (Catapres)5, 10, 20 5, 10, 15

20

18,75; 37,5; 75

50, 75, 150

25; 37,5; 50; 100

0,1;0,2; 0,35mg bid

5 mg qdatau bid 5 mg qd atau bid 37,5 mg 25 mg bid

0,1 mg tid; qid

0,3-0,8 mg/kg/dosis

0,2-0.5 mg/kg/dosis0,15-0,4 mg/kg/dosis 1-2 mg/kg/hari 3-6 mg/kg

25-150mg/hr3-10g/kg

Dikutip dari : McCraken, JT. Attention-Deficit Disorder. In : Kaplan & Sadocks Comprehensive of Psychiatry. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 2686Zat non-stimulansia yang telah diteliti secara luas untuk pengobatan GPP/H meliputi antidepresan dan agonis adrenergik. Antidepressan Tricyclic antidepressant (TCA) terutama imipramin dan desipramin, merupakan komponen farmakoterapi kedua terbanyak untuk GPP/H. Antidepresan baru bupropionhydrochloride yang memblok reuptake norepinefrin dan dopamin, secara konsisten dapat menurunkan gejala-gejala GPP/H. Sedangkan fluoxetin, serotonin specific reuptake inhibitor (SSRI) masih dipertanyakan efektivitasnya sebagai monoterapi pada GPP/H.1,3 Agonis adrenergikKlonidin mempunyai sifat agonis adrenergik terutama digunakan untuk terapi hipertensi bermanfaat untuk terapi anak dengan GPP/H. Semua penelitian melaporkan respons perilaku positif, 50%-70% subyek sedikitnya menunjukkan perilaku sedang. Akan tetapi efek pada kognisi masih kurang jelas.1VIII. KOMPLIKASIPenelitian follow-up jangka panjang anak dengan GPP/H hingga remaja dan dewasa awal menunjukkan bahwa GPP/H seringkali menetap dan berhubungan dengan disfungsi dan psikopatologi yang bermakna dalam kehidupannya di kemudian hari.1 Remaja dan dewasa muda GPP/H berisiko untuk gagal sekolah, kesulitan emosional, hubungan buruk dengan teman sekolah dan sering bermasalah dengan hukum.6 Komplikasi tersering yang ditemukan pada penderita ADHD adalah kesulitan belajar, yang ditandai dengan3,11 : Dysgraphia

Gerstmanns Syndrome, yang meliputi : Finger agnosia (difficulty locating body parts in space)

Dyscalculia (difficulty with mathematics)

Right-Left disorientation

Dysgraphia (difficulty in writing)

Dyslexia

IX. PROGNOSISBeberapa penelitian menunjukkan bahwa masalah agresi dan perilaku di masa kanak-kanak merupakan prediksi menetapnya GPP/H di kehidupan remaja dan dewasa muda.1 Pemberian farmakoterapi pada ADHD tidak menyembuhkan ADHD tetapi hanya meringankan gejala ADHD.10 Secara rata-rata, gejala menurun sekitar 50% setiap 5 tahun antara usia 10 hingga 25 tahun. Hiperaktivitas sendiri menurun lebih cepat ketimbang impulsivitas dan inatensi.1 Prognosis lebih buruk bila penderita tinggal dalam kondisi psikososial buruk, seperti kemiskinan, tinggal bersama banyak orang, permusuhan antar orangtua. Bila gejalanya berat, maka ko-morbid dengan kenakalan, gangguan bahasa dan pelajaran.6,9PENUTUPGangguan ini menyebabkan penderitaan bagi penyandang maupun keluarganya. Penderita kanak lebih berisiko tinggi untuk terganggu daya belajar, tingkah laku dan hubungan sosialnya, juga hambatan pada pencapaian akademik, timbulnya penyalahgunaan zat dan kejahatan (criminality) pada masa remaja dan dewasa, dengan akibat pembebanan pada layanan kesehatan jiwa, pendidikan, dan peradilan.Umumnya, guru merupakan orang pertama yang dapat mendeteksi kesulitan belajar pada anak karena dapat segera melihat perbedaan kemampuan dan perilaku anak tersebut daripada teman-teman seusianya. Tetapi, terkadang, ada juga orang tua yang bisa mengetahuinya. Kesulitan belajar biasanya terdiagnosis ketika anak sekolah. Hal ini menjadi masalah saat anak berusia delapan tahun atau lebih karena pada usia itu, tuntutan kemampuan akademik sudah lebih tinggi.Penatalaksanaan pada GPP/H yang meliputi farmakoterapi dan terapi perilaku membutuhkan konsistensi dan kesabaran ekstra mengingat anak dengan GPP/H memerlukan keteraturan dan kedisiplinan.

DAFTAR PUSTAKA1. Romadhon YA. Aspek Klinik dan Farmakoterapi Anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian / Hiperaktivitas. Available from : URL : HYPERLINK : http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipadaAnak.html2. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Available from : URL : HYPERLINK : http://en.wikipedia.org/wiki/Attention-deficit_hyperactivity_disorder definisis3. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Available from : URL : HYPERLINK : www.edutechsbs.com/adhd/Neurology.htm kompli, obat, d/

4. Sadock BJ. Attention-Deficit Disorder. In : Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia; 2003. pp. 1223-30.

5. McCraken JT. Attention-Deficit Disorder. In : Kaplan & Sadocks Comprehensive of Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia; 2000. pp. 2679-703.

6. Anak Sulit Belajar, Jangan-jangan Hiperaktif. Available from : URL : HYPERLINK : http://groups.google.co.id/group/MirrorIKS/browse_thread /thread/2029c2f714adabae/5f20ef939dcc2452?lnk=st&q=gangguan+pemusatan+perhatian+pada+anak&rnum=1&hl=id#5f20ef939dcc24527. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Available from : URL : HYPERLINK : www.adderallxr.com/.../might_have_adhd.asp 8. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Available from : URL : HYPERLINK : http://www.nimh.nih.gov/publicat/adhd.cfm 9. Wender PH. Treatment of the Child with ADHD. In : Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Children, Adolescents, and Adults. OXFORD University Press. New York; 2000. pp. 65-154.10. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Available from : URL : HYPERLINK : http://www2.bc.edu/~dunnbb/treatment.htm 11. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Available from : URL : HYPERLINK : http://www.idai.or.id/hottopics/detil.asp?q=100

PAGE 19Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa FKUPH Sanatorium DharmawangsaSusannih Hantono (17120010030)