BAB IPENDAHULUAN

Penyakit Parkinson (PD) adalah gangguan neurodegeneratif umum yang terjadi pada usia paruh baya dan usia lanjut. Pertama kali diperkenalkan oleh James Parkinson tahun 1817 (Amstrong, 2008; Barrack, 2009). Pada penyakit Parkinson terjadi gangguan neurodegeneratif progresif yang ditandai dengan kematian neuron dopaminergik di substansia nigra pars compacta dan mengakibatkan perubahan fungsional yang melibatkan semua komponen sirkuit fronto-striatal-thalamus (Davidsdottir, 2005; Kesler, 2006). Dulunya PD dikonseptualisasikan sebagai gangguan sistem motorik, dimana bradikinesia, rigiditas, dan tremor sebagai fitur utamanya. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, selain fungsi motorik, diketahui gejala non motorik juga penting pada PD, yaitu dampak pada sensasi, visual, persepsi, kognisi dan fungsi emosional. (Basjiruddin, 2013; Barrack, 2009) Studi pada penyakit Parkinson terutama berfokus pada penurunan dopaminergik nigrostriatal berikut dampaknya terhadap motorik. Gejala nonmotorik ini bisa saja muncul segera sebelum gejala motorik pertamanya, keluhan nonmotor ini seringkali terabaikan termasuk degenerasi sistem visual, padahal hal ini dapat lebih membatasi kualitas hidup pasien PD (Basjiruddin,2013; Crevit, 2003). Disfungsi Visual pada pasien PD sering dijumpai namun jarang sebagai keluhan utama. Terjadinya kematian neuron dopaminergik di substansia nigra yang akhirnya mengambil dopamin di bagian otak lain yaitu putamen, korteks visual dan beberapa sel retina. Oleh karena itu penderita PD mungkin memiliki keluhan mata seperti gangguan tajam penglihatan, gangguan lapangan pandang dan gangguan kecepatan dalam proses menerjemahkan visual yang dapat menyebabkan penurunan persepsi visual dan munculnya halusinasi visual. penglihatan kabur, kesulitan membaca, penglihatan ganda, masalah keseimbangan, postur, dan kestabilan, peningkatan sensitivitas terhadap cahaya dan mata kering. (Amstrong,2011; Bearman, 2014; Crevit, 2003) Meskipun banyak pasien mungkin memiliki gejala visual asimptomatik, penyakit ini dapat dikaitkan dengan tanda dan gejala termasuk gangguan dalam gerakan mata, fungsi pupil dan tugas visual yang kompleks dan melibatkan kemampuan untuk menilai jarak atau bentuk suatu benda. Input visual juga penting untuk memulai terjadinya episode frezzing termasuk sebagai penghalang atau penghambat gerakan ketika seorang penderita PD berjalan melewati jalan atau lorong yang sempit seperti pintu rumah. (Davidstottir, 2005) Pengobatan PD dengan menggunakan terapi obat atau operasi, namun perlu diketahui beberapa terapi mungkin memiliki efek samping okular. (Amstrong, 2008) Fungsi visual mempengaruhi mekanisme postural dan gangguan penglihatan merupakan faktor risiko kecenderungan untuk jatuh begitu juga kontrol postural. Dilaporkan 82% pasien PD yang sering terjatuh memiliki penurunan tajam penglihatan (Sigurrous, 2005). Neurobiologi sel dopamin amakrin retina diperkenalkan oleh Djamgoz dkk tahun 1997. Ditemukan kedua tipe reseptor dopamin D1 dan D2 pada neuron retina. Sel dopaminergik juga ditemukan pada fasikulus geniculatum lateral dan korteks visual (Crevit, 2003)Input visual yang biasanya memulai episode frezzing termasuk menghadapi rintangan atau memasuki ruang sempit seperti melewati pintu. Martin (1967) menggambarkan efektifitas berbagai alat bantu visual dalam menghadapi kesulitan berjalan. Diketahui bahwa munculnya freezing berhubungan dengan gangguan visual. (Davidstottir, 2005)Sehingga menarik untuk mengevaluasi masalah visual dan spasial pasien PD dan bagaimana hubungannya dengan gejala motorik. Gangguan pada fungsi visual dasar mungkin mempengaruhi satu kemampuan untuk memanfaatkan sepenuhnya informasi visual yang diperlukan untuk berinteraksi dengan lingkungan yang dinamis dalam kegiatan sehari-hari.

BAB IIPENYAKIT PARKINSON2.1. DefinisiPenyakit Parkinson (PD) adalah bagian dari parkinsonisme yang secara patologi ditandai oleh degenerasi ganglia basalis terutama di subtansia nigra pars compacta yang disertai adanya inklusi sitoplamik eosinofilik. Gejala klinis utama sebagai gejala primer yaitu tremor, rigiditas dan akinesia. (Syamsuddin, 2013)2.2. EpidemiologiPenyakit parkinson merupakan gangguan umum di seluruh dunia, tetapi insidennya sedikit di Cina, Jepang, dan di populasi kulit hitam. Sebuah studi di Wellington, Selandia Baru, melaporkan prevalensi dari 106 per 100.000 dan di Queensland, Australia, sekitar 146 per 100,000. Rata-rata mempengaruhi 1 per 750 penduduk. Prevalensi PD meningkat sesuai usia, mencapai puncak pada dekade ketujuh, setelah itu turun lagi. Di bawah usia 40 tahun, prevalensi pada laki-laki (28 per 100.000) lebih besar dibandingkan dengan wanita (15 per 100.000), tetapi hal ini terbalik pada dekade ketujuh dan kedelapan, dimana wanita 645-830 per 100.000 orang dan laki-laki 465-736 per 100.000 orang. (Amstrong, 2008) Di Indonesia insiden PD diperkirakan 10 orang setiap tahunnya dan estimasi sementara terdapat sekitar 200.000-400.000 penderita, dimana laki-laki lebanyak dibanding perempuan (3:2). (Basjiruddin, 2013) Prevalensi gejala non motor pada PD sulit digambarkan dengan tepat. Kelainan visual pada penyakit Parkinson yang banyak dilaporkan adalah gangguan halusinasi visual dan gangguan spasial (17%) sedangkan gangguan tajam penglihatan dilaporkan sering terdapat pada pasien dengan penyakit Parkinson tetapi angkanya belum diketahui pasti. (Archibald et al, 2011) Pernah juga dilaporkan gangguan mekanisme visual dan visi postural menyebabkan bertambahnya resiko jatuh sekitar 82% dibandingkan penderita yang tidak mengalami gangguan visual pada PD. (Davidstottir, 2005)

BAB IIIPATOANATOMI FUNGSI VISUAL PADA PENYAKIT PARKINSON3.1. Retina Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata, mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina merupakan bagian mata yang peka terhadap cahaya, mengandung sel-sel kerucut yang berfungsi untuk penglihatan warna dan sel-sel batang yang terutama berfungsi untuk penglihatan dalam gelap. (Archibal et al, 2011)

Gambar 3.1. Lapisan retina (Archibal et al, 2011)Pada pertengahan bagian posterior retina terdapat daerah lonjong kekuningan, disebut makula lutea, yang merupakan area retina dengan daya lihat paling jelas. Retina menerima darah dari dua sumber: khoriokapilaria yang berada tepat di luar membrana Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan plekiformis luar dan lapisan inti luar, foto reseptor, dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari arteri sentralis retina, yang mendarahi dua per tiga sebelah dalam. Penglihatan bergantung pada stimulasi fotoreseptor retina oleh cahaya.

3.1.1. Perubahan Retina pada Penyakit ParkinsonPerubahan patologis mata pada penyakit Parkinson telah banyak dilaporkan. Kontraksi maksimal otot-otot iris telah diukur secara in vitro dan didapatkan lebih besar pada penderita PD dibanding pada kontrol, hal ini menunjukkan telah terjadi perubahan adaptasi otot tersebut. (Amstrong, 2011; Archibal dkk, 2013)Dopamin merupakan neurotransmiter penting di retina, terletak pada sel amakrin dan sepanjang lapisan dalam dan pinggir sel. Selain itu, dopamin dapat juga dikumpulkan oleh sel interfleksiform. Dua jenis sel amakrin terlibat didalamnya. Sel tipe 1 mengirimkan sinyal naik ke lapisan plexiform luar yang akan bersinaps dengan GABA yang terdapat pada sel sel interplexiform stratum 1, sedangkan sel tipe 2 memiliki dendrit bertingkat di atas sel tipe 1 pada lapisan plexiform dalam. Dopamin mungkin terlibat dalam pembentukan sel ganglion dan sel bipolar pada area reseptif, dan muncul untuk memodulasi aktivitas fisik fotoreseptor. Selain itu, dopamin terlibat dalam penggabungan sistem lateral horisontal dan amakrin. (Amstrong, 2011)Dopamin terdapat dalam retina luar dan dalam di berbagai tingkat, menghasilkan perubahan terhadap aliran informasi visual secara kompleks. Bukti eksperimental dalam retina mamalia dan sub mamalia mengatakan regulasi dopaminergik pada pusat dan sekelilingnya yang dapat menurukan sinyal fotoreseptor rod melalui efek sel amakrin. Dopamin merupakan neurotransmiter yang berperan pada adaptasi cahaya, menstimulasi arus informasi melalui sirkuit cone, dan menguranginya pada sirkuit cone. (Archibal et al, 2011)Perubahan patologis yang telah diamati pada retina pasien PD termasuk hilangnya sel, terutama pada segmen perifer retina dan terjadinya penurunan kadar dopamin retina. Selain itu juga telah dipelajari ketebalan lapisan serabut saraf bagian sirkumpapilari retina dengan optikal koherensi tomografi. Didapatkan bagian kuandran inferior terutama region temporal inferior signifikan lebih tipis dibandingkan pada subjek normal. Pada subjek normal foveola tidak mengandung neuron dopamin, persarafan yang dicapai oleh proses yang berasal dari zona avaskular. Pada PD, terjadinya oedema dan hilangnya proses ini telah diamati. Pengamatan ini konsisten dengan data ERG dan mendukung hipotesis bahwa setidaknya diketahui bahwa beberapa perubahan kortikal VEP berasal dari retina. (Amstrong, 2011; Archibal et, 2013)3.2. Gangguan SpasialSebagian besar informasi visual yang berasal dari nukleus genikulatum lateral pada thalamus melintas menuju korteks visual utama pada korteks oksipital yang dikenal dengan nama area V1 atau korteks lurik. Area ini bertanggungjawab terhadap tahap pertama pengolahan informasi visual, area ini berperan pada pengihatan sadar. Jika kita memejamkan mata dan membayangkan sebuah peristiwa visual, terjadi peningkatan aktivitas pada area V1. Individu yang buta karena kerusakan mata akan terus mengalami mimpi visual jika korteks visualnya masih utuh. Individu yang mengalami kerusakan pada area V1 memperlihatkan fenomena penglihatan buta (blindsight). Setelah terjadi kerusakan pada area V1, cabang lain saraf optic menghantarkan informasi visual ke kolikulus superior (pada otak tengah) dan beberapa area lain, termasuk sebagian korteks serebri. Tetapi tidak semua pasien dengan kerusakan ini mengeluhkan buta karena ada beberapa area kecil yang sehat. Dapat disimpulkan untuk mempertahankan persepsi visual sadar diperlukan aktivitas tinggi area V1. (Filley, 2011; Goodale et al, 1992)Dari korteks visual utama kemudian informasi dikirimkan ke korteks visual sekunder (area V2) yang mengolah informasi lebih lanjut dan mentransmisikannya ke area lain. V1 akan mengirimkan informasi melalui dua jalur yang disebut dengan Dorsal Stream dan Ventral Stream. Ventral stream berperan untuk identifikasi persepsi objek (perceptual identification of objects), yang berupa bentuk, ukuran, warna dan tekstur (object vision). Sedangkan Dorsal stream berperan untuk mengolah informasi spasial objek (spatial vision). Melalui jalur ventral, informasi akan dilanjutkan masuk kedalam visual area 2 (V2), dan selanjutnya masuk kedalam visual area 4 (V4) dan berakhir pada bagian InferiorTemporal lobe (IT). Sedangkan melalui jalur dorsal, informasi akan dilanjutkan masuk ke dalam V2 dan masuk kedalam dorsomedial area dan Middle Temporal (MT) area (V5). (Filley, 2011; Goodale et al, 1992)

Gambar 3.2. Siklus yang terlibat dalam control atensi visual. Meskipun perbedaan yang dibuat antara daerah parietal, temporal dan frontal, pada dasarnya mereka berfungsi sebagai jaringan fungsional yang saling berhubungan dan saling tergantung. (Archibal et al, 2011)

Gambar 3.3. Proyeksi dopamine pada SSP. OB : bilbus olfaktorius, SFC: korteks frontal superior, CG: girus singulate, ST : striatum, HY: hipotalamus, VT : ventral tegmentum, SN : Substansia nigra. (Amstrong, 2011)Pada PD diketahui bahwa neuron substansia nigra dan korteks serebral sering mengandung inklusi Lewy Bodies (LB). LB ditemukan dalam sitoplasma sel dan dapat berasal dari filament sitoskletal. Terdapat dua jalur dopamin utama dalam otak (Gambar 3.3). Pertama, jalur striatonigral dari substantia nigra (kelompok sel A9) ke korteks dan striatum. Kedua, jalur utama berasal dari tegmentum ventral (kelompok sel A8, A10) dan amigdala, septum, inti accumbens, tuberkulum olfaktorius, dan korteks frontal. Ada juga jalur dopamin dalam hipotalamus. Oleh karena itu, aktivitas dopamine otak tidak bisa terbatas pada korteks frontal dan area limbik saja, aktivitasnya juga berkurang pada korteks visual. Studi PET mengungkapkan hipometabolism daerah oksipital pada PD. Selain itu, respon hemodinamik dan koherensi korteks oksipital berkurang pada PD. Oleh karena itu, perubahan fungsi spesifik yang melibatkan jalur frontostriatal dan temporal oksipital terjadi pada tahap awal PD. Pasien PD dengan kerusakan pada lobus temporal medial menyebabkan gangguan spasial pada PD. (Amstrong, 2011)3.3. Gangguan Gerak Bola MataGerakan konjugat volunter cepat ke sisi yang berlawanan dimulai dari daerah 8 di lobus frontal dan diteruskan ke pons. Gerakan-gerakan cepat ini disebut saccadic (kecepatan puncak bisa melebihi 700 derajat per detik). Tujuannya adalah untuk mengubah fiksasi mata dengan cepat dan membawa gambar objek baru ke fovea. Saccadic ini begitu cepat tanpa menyadari perubahan pergerakan selama perubahan posisi mata, yang pada dasarnya adalah kebutaan sesaat. Gerakan saccadic dapat dibangkitkan dengan menginstruksikan seseorang untuk melihat ke kanan atau kiri (saccadic yang diperintah) atau mengerakkan mata ke objek (saccadic refixasi). Kedua gerakan ini terdapat pada penyakit neurologis yang berbeda. Saccadic juga dapat ditimbulkan secara refleks ketika adanya suara yang tiba-tiba atau munculnya sebuah benda pada lapangan penglihatan perifer yang menarik perhatian serta memicu gerakan mata otomatis ke arah stimulus. Saccadic laten yaitu interval antara munculnya sebuah objek dan mulai terjadinya saccadic, adalah sekitar 200 ms. (Allan, 2009)Pada penderita penyakit parkinson gangguan gerak bola mata terutama pada gerakan sakadik dan gerakan pursuit halus. Pasien kesulitan untuk membuat gerakan halus dan adanya gerakan vergen yang terbatas. (Archiball et al, 2011) Penurunan kadar dopamin di basal ganglia dan korteks frontal menyebabkan berkurangnya kadar dopamin di coliculus superior yang berperan pada kelainan sakadik. Di daerah subkortikal, daerah basal ganglia adalah daerah yang paling banyak ditemukan kelainan patologi pada PD. Basal ganglia, pars substantia nigra reticulata, inti subthalamik, dan inti nucleus kaudatus terlibat dalam gerakan mata saccadik. Pada penelitian menggunakan MRI fungsional dan EEG diketahui juga terdapat peran penting korteks oksipital dalam memproduksi gerakan mata sakadik. Dopamin juga memiliki peran pada ganglia simpatik, ganglia viseral, dan di semua dinding arteri. Oleh karena itu, penurunan dopamin di beberapa daerah ini bisa menjadi faktor yang berkontribusi terhadap masalah gerakan mata dan reaktivitas pupil. (Amstrong, 2011; Kesler, 2006)

Gambar 3.4. Siklus kortikal, subkortikal dan batang otak, daerah bertanggung jawab untuk pengendalian sakadic. Terdapat interaksi yang kompleks Antara kortek frontal, parietal dan struktur subkortikal yang secara langsung dan tidak langsung mempengaruhi colliculus superior dan batang otak dalam menimbulkan gerakan sakadik. (Archibal et al, 2011)

BAB IVGAMBARAN KLINIS GANGGUAN VISUAL PADA PENYAKIT PARKINSON

4.1. Tajam Penglihatan Pasien PD sering mengeluh penglihatan yang buruk terutama karena penyakit perkembangan penyakitnya. sebagian, tajam penglihatan berkurang dan sebagian mengeluhkan ketajaman penglihatan kontras rendah. Gangguan visus ini merupakan faktor risiko terbentuknya halusinasi kronis pada PD. Ketajaman visual yang buruk dapat disebabkan oleh kurangnya dopamin dalam retina, gerakan mata abnormal, atau kurangnya gerakan berkedip dan sedikit akibat terapi parkinson. (Amstrong, 2008)

4.2. Penglihatan WarnaPenglihatan warna terganggu pada PD disebabkan berkurangnya waktu proses fusi warna yang menunjukkan akurasi persepsi kontur monokromatik. Gangguan penglihatan warna ini dikaitkan dengan gangguan fungsi motorik yang lebih tinggi. Gejala ini biasanya muncul pada tahap awal PD dan dapat diketahui dengan menggunakan tes Farn-sworth-Munsell 100-hue. (Amstrong, 2011)4.3. Gangguan Visuospatial Gangguan visuospasial pada penderita parkinson disebabkan oleh terganggunya fungsi ganglia basalis termasuk korteks parietal posterior. Gangguan ganglia basalis secara langsung mempengaruhi fungsi kognisi spasial dan adanya deplesi sel dopaminergik di struktur visual perifer menyebabkan terganggunya kemampuan visual balik. Gangguan yang muncul berupa berkurangnya sensitivitas spasial kontras, diskriminasi warna, dan kontrol okulomotor. (Davidstottir, 2005; Meppelink, 2009)4.4. Lapangan Pandang Terdapat beberapa studi mengenai defek lapangan pandang pada pasien PD. Namun pada analisis retrospektif kelainan visual pasien PD menggunakan rasio cup-to-disc dari 0,8 atau lebih untuk mengetahui adanya glaukoma, diketahui sekitar 24% pasien PD menunjukkan kemungkinan perkembangan glaukoma. Tekanan intraokular (TIO) sedikit lebih tinggi pada pasien PD dengan glaukoma dibandingkan dengan pasien glaukoma tanpa PD (rata-rata 18.9 : 16.0). Dari delapan PD pasien dengan glaukoma, lima diantaranya menderita glaukoma tekanan rendah. Dalam sebuah penelitian pengukuran lapang pandang, diketahui pasien yang menjalani pallidotomi posterior dimana prosedur ini memiliki risiko kerusakan struktur otak termasuk kanalis optik. Dari 40 pasien tersebut, tiga memiliki cacat lapangan yang visual yang mungkin disebabkan oleh operasi, yaitu, kuadrananopia superior kontralateral, dua diantaranta dengan skotoma parasentral kecil. (Amstrong, 2008; Archibal et al, 2013)

4.5. Gerakan Mata Sakadik dan SmoothPemeriksaan fungsi okulomotor pada pasien PD dapat dilakukan secara klinis atau dengan menggunakan elektrookulografi (EOG). Respon EOG seringkali normal pada pasien PD ketika mata pada posisi primer atau ketika istirahat (resting). Dilaporkan terdapat gerakan mata sakadik dan smooth abnormal pada 75% pasien. Waktu reaksi dan kecepatan maksimum sakadik horizontal pada pasien PD lebih lambat. Gerakan mata sakadik mungkin menunjukkan keadaan hipometria, sedangkan gerakan mata smooth mungkin terganggu oleh gerakan sakadik /small saccadic. Sebagai tambahan, amplitudo gerakan mata sakadik meningkat pada subjek normal ketika ada perubahan dari eksternal cue saccades ke self paces saccades dan efek ini sering meningkat pada PD. Dalam sebuah studi, gerakan sakadik meningkat pada pasien PD yang tidak dirawat, terdapat nilai hipometri yang mengisyaratkan disfungsi jalur inhibisi striatocollicular pda pasien PD akibat defisiensi dopamin pada ganglia basalis. Pada percobaan lain, kerja memori spasial telah dipelajari hubungannya dengan gerakan mata. (Amstrong, 2011; Mossiman et al, 2005)Rekaman EOG telah dibuat sebelum dan sesudah terapi apomorphin pada pasien stadium awal dan telah dikonfirmasi bahwa gerakan smooth telah terjadi pada stadium awal penyakit. Sebagai tambahan, pasien dengan PD sering kesulitan mempertahankan gerakan ulangan dan karena itu gerakan smooth menunjukkan reduksi dalam respon penting dan kemunduran progresif dari respon dengan stimulus ulangan.(Amstrong, 2008)4.6 Nistagmus dan KonvergensiAbnormalitas nistagmus optokinetik train nistagmus dan konvergensi pada pasien PD telah dilaporkan. Abnormalitas lain yang telah diobservasi antara lain jerkiness, coghwheeling dan terbatasnya gerakan mata. Gerakan mata vertikal seringkali terganggu dibandingkan gerakan mata horizontal. Konvergensi dapat berhubungan dengan luasnya exophoria dan terjadinya diplopia. (Archibal et al, 2011)4.7. Reflek BerkedipPada pasien PD sering ditemukan berkurangnya frekuensi berkedip. Hal ini disebabkan ketidaknormalan kelenjar airmata, kondisi mata kering, dan menurunnya visus. Sebuah tanda karakteristik okular memungkinkan refleks berkedip. Menimbulkan tekanan bagian atas batang hidung. Pada individu normal, refleks berkedip muncul bila terdapat cahaya berurutan, kurang produksi air mata dan respon menurun serta sebagai refleks melihat. Pada pasien PD,refleks mengedip mungkin tidak hilang saat pencahayaan hilang, selain itu, durasi berkedip bisa meningkat pada pasien PD. (Amstrong, 2011)4.8. Reaktivitas PupilPembesaran diameter pupil dengan anisokoria yaitu (pembesaran pupil tidak sama) setelah adaptasi cahaya pernah dilaporkan pada pasien PD, tidak ada perubahan setelah adaptasi gelap. Hasil dari observasi mengatakan terjadinya ketidakseimbangan otonomik parasimpatik pada pasien PD.4.9. PsikofisisTerjadi ganggun pada sensitivitas kontras pada sebagian pasien PD, teutama pada frekuensi yang tinggi atau pertengahan. Pada sebagian orang terjadi kekurangan sensitivitas kontras, apabila penyakitnya sedang berlanjut, dan bisa menjadi kontribusi untuk penglihatan yang jelek pada PD. Hal ini bisa disebabkan oleh disfungsi dopamin atau disebabkan oleh kelainan kortikal. Terapi L-Dopa bisa memperbaikinya. Pada pasien yang kontrolnya bagus tidak akan menyebabkan gangguan neurologi. Apomorfin bisa memperbaiki acromatic special constrast sensitivity. Penggunaan apomorfin dapat memperbaiki secara signifikan pada efek visual warna minimal. Pada patologi PD, dibuktikan bahwa substansia nigra berfungsi dalam proses kerja bagian temporal untuk tugas motorik dan preseptual. Gangguan pada persepsi visual tehadap stimuli yang bergerak dengan cepat bisa menyebabkan gangguan apabila melihat sesuatu yang bergerak dengan cepat. (Meppelink, 2009; Shayler, 2009)4.10. Halusinasi VisualHalusinasi visual merupakan komplikasi kronik pada PD, terutama pasien yang diobati dengan L-dopa dan agonis dopamin. Pada suatu penelitian pasien PD, halusinasi tejadi 40% sebelum 3 bulan pasien diperiksa. Halusinasi visual sebanyak 22% dan pendengaran sebanyak 10%. Pasien dengan halusinasi minor lebih menunjukkan depresi daripada yang mayor. Tiga faktor yang diprediksi menyebabakan halusinasi adalah defisit kognitif yang berat, kesadaran somnolen setiap hari dan durasi penyakit yang lama. Halusinasi pada PD sering kompleks dan manifestasi awal sering di dahului dengan miskonsepsi ilusionari, penamaan, stereotypical color full imaged. Halusinasi visual termasuk gangguan dalam regulasi mendapatkan dan menyaring persepsi external dan internal yang berhubungan visual image. Faktor risiko untuk halusinasi pada PD adalah penglihatan primer yang buruk dan berkurangnya aktifitas kortex visual primer. (Amstrong, 2011; Shayler, 2011)

BAB VPENGARUH PENGOBATAN PARKINSON TERHADAP FUNGSI OKULER

Terapi parkinson bisa berupa terapi tunggal atau kombinasi beberapa obat. Begitu juga Selegilin dan Rasagilin, kedua obat ini bukan untuk memperlambat perkembangan penyakit, tetapi untuk mengontrol gejala klinis yang ada. Terapi parkinson bertujuan untuk mengurangi aktifitas kolinergik atau dengan mendorong aktivitas dopamin di ganglia basal. (Amstrong, 2008)PengobatanContohEfek Samping Okuler

AntikolinergikBenzhexol, DiphenydrineMidriasis, fotofobia, mata kering, penurunan akomodasi, anisokor, penglihatan kabur, tertutupnya sudut mata depan

Dopamin AgonisBromokriptinKambuhnya halusinasi

L-DopaL-Dopa/carbidopaMidriasis, miosis, blegarospasme, ptosis, diplopia, penurunan visus

MAO inhibitorSelegilin, RasagilinHilangnya tajam penglihatan, pandangan kabur

Anti viralAmantadineMidriasis, keratitis superfisial, halusinasi

AntidepresanImipramineMidriasis, cycloplegia, mata kering, paresis otor okuler, nistagmus

Terapi bedahPalidotomiGerakan mata sakadik, gangguan lapangan pandang

Tabel 5.1. Efek samping okuler pada pengobatan penyakit Parkinson (Amstrong, 2011)5.1. Obat Antikolinergik Obat antikolinergik seperti benzhexol dan diphenydrine terapi lini pertama untuk mengobati PD. Bekerja untuk mengurangi jumlah asetilkolin yang meningkat akibat berkurangnya jumlah dopamin. Merupakan pilihan pertama untuk mengatasi tremor. Benzhexol memiliki efek midriasis yang signifikan, sehingga tidak boleh diberikan pada penderita glaucoma sudut tertutup, dan hati-hati pemberiannya pada pasien penyempitan sudut mata anterior. Penggunaan jangka lama obat ini, menyebkan penutupan sudut mata anterior tanpa gejala akut. Risiko ini mungkin hanya dapat diketahui dini oleh ahli mata, sehingga penting untuk pengukuran sudut mata anterior. Efek samping lain obat ini adalah fotofobia dan penurunan akomodasi dan penglihatan kabur. (Amstrong, 2011; Archibal, 2011)5.2. Agonis Dopamin Agonis dopamin adalah pengobatan dini lainnya untuk meningkatkan efek dopamin dengan langsung merangsang reseptor dopamin. Obat ini dapat menimbulkan komplikasi motorik ringan dan diskinesia tapi lebih ringan dari pada L-dopa. Penggunaan agonis dopamin dapat memperburuk halusinasi visual pada PD. 5.3. L-dopa L-dopa merupakan salah satu terapi yang paling sering dan baik digunakan, merupaka prekursor dopamin dan lebih mudah menembus sawar darah otak daripada dopamin itu sendiri. Sering diberikan dengan dekarboksilase perifer, seperti, carbidopa atau benserazide, untuk mengurangi kerusakan L-dopa di luar otak. Awalnya dapat terjadi midriasis yang diikuti dengan miosis. Ptosis dan blepharospasm telah dilaporkan pada beberapa pasien. Selain itu, L-dopa juga dapat memperpanjang latensi sakadik, yang bervariasi antar individu.5.4. Inhibitor MAO Inhibitor Monoamine oxidase B (MAO-B) seperti seliginine dan rasagiline, memperlambat pemecahan dopamin di sinaps. Pada pasien PD diobati dengan inhibitor MAO-B dan beberapa ergotene yang berasal agonis dari dopamine menimbulkan mata kabur. Hal ini disebabkan oleh adanya penghambatan reseptor dopamin retina dan / atau adanya stimulasi berlebihan dari reseptor dopamin pasca sinaptik yang mengakibatkan gangguan pengolahan informasi retina. 5.5. Amantadine dan Imipramine Obat anti viral amantadine juga digunakan untuk mengobati PD. Mekanisme kerjanya belum diketahui pasti, namun dapat mengatasi banyak gejala penyakit. Efek samping okuler yang telah dilaporkan yaitu keratitis, midriasis, berkurangnya daya akomodasi dan dapat terjadi halusinasi visual. Sebaliknya, imipramine memiliki sifat antidepresan dan antikolinergik yang mampu menghambat reuptake dopamin. Efek samping okuler termasuk midriasis, cycloplegia, mata kering, nistagmus dan paresis otot okular. (Amstrong, 2011; Archibal, 2011)5.6. Terapi Bedah Pada PD terjadi penngkataan aktivitas pada globus pallidus, sehingga terapi pallidotomi bertujuan untuk mengatasi hal ini. Diharapkan gejala tremor dan kekakuan akan berkurang. Setelah diamati pada saat sebelum dan sesudah tindakan palidotomi diketahui bahwa setelah operasi, kecepatan sakadik mediasi internal berkurang tetapi sakadik terarah visual tidak dipengaruhi. (Amstrong, 2011; Shayler, 2011)

BAB VIDIAGNOSISDiagnosis gangguan visual pada penyakit Parkinson ditegakkan dengan melakukan anamnesis gejala yang ada dan melakukan beberapa tes fungsi penglihatan. Pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui mengetahui fungsi retina, meliputi pemeriksaan tajam penglihatan melalui pemeriksaan elektrofisiologi retina dan pemeriksaan sensitifitas kontras. Tajam penglihatan diukur dengan Snellen chart, log MAR atau chart Illiterate E. (Archibal, 2011)

Gambar :(A) Huruf E jatuh pada retina dan dapat diukur melalui lengkung visual dengan satuan degree per menit (60 min = 1 deg). (B) Snellen nomenclature (i.e. 6/6) mengetahui frekuensi spasial dalam satuan siklus per degree (cpd). Pada ketajaman 6/6 stimulus visual (huruf dan lambaian tangan) harus dapat dilihat pada sudut 5 menit, dengan waktu stimulus 1 menit. Siklus lengkap dari black-white-black dalam waktu 2 menit per siklus dalam 30 siklus penuh. (C) Balok sempit dengan batas yang tegas meingkatkan frekuensi spasial(D) Skala The Campbell-Robson menilai kemampuan untuk menilai frekuensi spasial tengah. (Archibal et al, 2011)

Penilaian tajam penglihatan dapat didefinisikan sebagai suatu kemampuan spasial dalam membedakan stimulus sehingga dapat mengerti suatu gambaran dengan perbedaan hitam putih yang jelas. Dengan kemampuan ini seseorang dapat berjalan mandiri melewati celah sempit. (Davidstottir, 2005)

BAB VIIPENATALAKSANAAN

Penglihatan kabur biasanya diobati dengan koreksi refraksi yang digabung dengan obat antikolinergik. Diplopia akan membaik dengan obat anti Parkinson, dengan mengistirahatkan mata, serta dengan tetap memakai lensa Fresnel prisma hingga gejala hilang. Gejala mata kering dapat diatasi dengan air mata buatan, selain itu pasien dinasehati untuk menghindari tempat-tempat yang kering, panas dan berasap. (Shayler, 2011)Gejala visual yang lebih kompleks diatasi dengan tetap mengontrol penyakit dasar dan efek samping obat yang diberikan. Penglihatan warna dan kontras ditingkatkan dengan pemberian L-DOPA dan obat-obatan anti Parkinson lainnya. Halusinasi dan gangguan visual lainnya memerlukan terapi neuroleptik seperti clozapine dan quetapine. (Archibal et al, 2013; Meppelink, 2009) Terapi cahaya telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mengobati depresi dan gangguan afektif musiman tetapi juga telah digunakan untuk mengobati masalah motorik. Cahaya, saat mencapai intensitas tertentu, bisa menghambat produksi melatonin, yang pada gilirannya dapat meningkatkan produksi dopamin. Ketika produksi melatonin dapat dihambat, maka akan terjadi peningkatan produksi dan penggunaan dopamin di otak. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa terapi cahaya bermanfaat pada PD. Meskipun terapi cahaya terang (Bright Light Theraphy), seperti penggunaan lampu Seasonal Affective Disoder (SAD) dalam menekan pelepasan melatonin yang dapat digunakan untuk mengatasi depresi dan gangguan tidur, efek pada PD belum diketahui pasti. Pemeriksaan efek BLT pada gejala motorik, depresi, dan tidur pada PD melalui studi double-blind acak terkontrol plasebo ditemukan peningkatan yang signifikan dari tremor dan depresi pada kelompok pengobatan aktif tetapi tidak pada kelompok plasebo. (Shayler, 2011) Studi lain pada pasien PD yang diberikan cahaya fluoresen putih dengan intensitas 1.000 sampai 1.500 lux sekali sehari selama dua minggu terhitung satu jam sebelum tidur, menunjukkan peningkatan yang nyata dalam bradikinesia dan kekakuan pada sebagian besar pasien. Cahaya hijau level rendah terbukti efektif untuk menekan melatonin. (Shayler, 2011)BAB VIIIKESIMPULAN

Penyakit Parkinson (PD) adalah gangguan neurodegeneratif umum yang terjadi pada usia paruh baya dan usia lanjut. Disfungsi Visual pada pasien PD sering dijumpai namun jarang sebagai keluhan utama Fungsi visual mempengaruhi mekanisme postural dan gangguan penglihatan merupakan faktor risiko gangguan keseimbangan pada pasien PD. Beberapa obat antiparkinson menyebabkan gangguan fungsi visual pada PD.

DAFTAR PUSTAKA

Archibald Neil K, Mike P. Clarke, Urs P. Mosimann, and David J. Burn. 2011. Visual Symptoms in Parkinsons Disease and Parkinsons Disease Dementia. Movement Disorders, Vol. 26, No. 13Archibal Neil et al. 2013. Visual exploration in Parkinsons disease and parkinsons disease dementia. Brain 2013: 136; 739-750Armstrong Richard A. 2008. Visual signs and symptoms of Parkinsons disease Clin Exp Optom 2008; 91: 2: 129138 Armstrong R. A. 2011. Visual Symptoms in Parkinsons Disease. SAGE-Hindawi Access to Research Parkinsons Disease Volume 2011, Article ID 908306, 9 pagesBasjiruddin A, 2013. Gejala non motorik penyakit Parkinson dalam Kelompok Studi Movement Disorder. Buku panduan penyakit Parkinson dan gangguan gerak lainnya. Jakarta. Hal 25-28Barrack Samuel. 2009. Visual disturbance in Parkinsons disease. Jneurology, 2009Bearman Andrew. 2014. Eye & Vision Issues in PD. AAMC Newsletter vol 6. Number 8.Crevits L. 2003. Abnormal Psychophysical Visual Perception in Parkinsons Disease Patients. Acta neurol. belg., 2003, 103, 83-87Davidsdottir Siguros. 2005. Visual and Spatial Symptoms In Parkinsons Disease. Vision Research 45 (2005) 12851296.Filley Christoper M. Neurobehavioral anatomy chapter seven : agnosia. Colorado 2011. University Press of Colorado. 105-112Goodale, Melvyn A., dan Milner David. 1992. Separate Visual Pathways for Perception and Action. Elsevier Science Publisher Ltd. Vol 15. No 1 Kesler Anat, Amos D Korczyn. 2006. Visual disturbance in Parkinsons disease. Pract Neurol. 2006; 6 : 28-33Meppelink Anne Marthe, Bauke M. de Jong, Remco Renken, Klaus L. Leenders, Frans W. Cornelissen and Teus van Laar. 2009. Impaired Visual Processing Preceding Image Recognition in Parkinson. s Disease Patients with Visual Hallucinations. Brain 2009: 132; 29802993Mossiman et al. 2005. Saccadic eye movement changes in Parkinsons disease dementia and dementia with lewy bodies. Brain (2005), 128; 1267-1276Ropper Allan, Samuels Martin. 2009. Adams and Victors Principles of Neurology 9th ed. McGraw-Hills Education. Shayler Geoff. 2011. Visual features of Parkinsons disease. Ageing Vision PArt 2 Course Code: C-15421.www.optometry.co.ukSyamsuddin Thamrin, 2013. Penyakit Parkinson dalam Kelompok Studi Movement Disorder. Buku panduan penyakit Parkinson dan gangguan gerak lainnya. Jakarta. Hal 7-9

20