Sindrome Confusional

Irigoyen Juan MartinVerano del 2017

Saquen 1 hoja….

Caso 1 Paciente de 76 años, es traída a consultorio para control y confección de recetas trimestral. Antecedente de Demencia Moderada Tipo Alzheimer de 6 años de evolución en tto con Donepecilo 10mg cada 24hs. Refiere que sigue con vagabundeo nocturno errático (wandering), alucinaciones auditivas e ideas delirantes estructuradas. Ud asume dicho cuadro:a) Efecto adverso farmacológicob) Sospecha de consumo de algún toxicoc) Sme confusional agudod) Síntomas por demencia de base

Caso 2

Paciente de 85 años internada en traumatología por fx de cadera, como antecedentes tiene DBT, deterioro cognitivo mínimo, y obesidad mórbida. Su hija le refiere notarla la noche anterior con pesadillas, ansiosa, mas irritable, al examen neurológico ud solo evidencia inatención.a) Ud asume SCA, inicia haloperidolb) Sospecha inicio de demencia leve, pendiente evaluación de

las esferas cognitivasc) Se encuentra en estadio prodrómico de SCA, inicia medidas

de prevenciónd) Le refiere a su hija que es normal en los pacientes

internados adultos y le indica BZD nocturna.

Caso 3

Uno de los siguientes NO es un factor de riesgo para SCA:a) AIVD 8 puntosb) Polifarmaciac) CA pulmón estadio IVd) Desnutricióne) Consumo crónico de alcohol

Caso 4Amelia, una dulce y simpática viejecilla de 80 años, ingresada al mediodía por ITU a gérmenes resistentes en paciente sondada permanente por vejiga neurogénica, con atb y sin fiebre. Lo despiertan a las 4 am porque se encuentra totalmente desorientada, verborrágica, amenzándolo con el soporte del suero y le avisa que si Ud da un paso mas lo va a matar con el palo. Ud indicaa) Diclofenac endovenoso y que le recambien la sonda vesicalb) Lorazepam hasta lograr calmarlac) Haloperidol a dosis crecientesd) Contención mecánica, y retirarle los audífonos para que no se

asuste con los ruidos.e) Llama a su hija para que venga urgente así ve una cara conocida.

Caso 5Lo interconsultan del 3er piso por cuadro de alucinaciones visuales, refiere que lo quieren secuestrar señalando el tubo de oxigeno, delirios de persecución, agitación, estado hiperalerta, irritable, mientras el anciano se trata de tirar de la cama el traumatólogo le cuenta a duras penas que tiene 95 años, desconoce patologías y que lo acaban de traer del geriátrico porque se cayó mientras se bañaba. Mañana le van a colocar una prótesis en la cadera izq recién fracturada. Ud sospechaa) Falla cerebral agudab) Sme confusional agudoc) Deliriumd) Disfunción cognitiva reversiblee) Todas son correctas

Caso 6• Si Ud debiera poner en primer lugar la condición precipitante

para SCA mas importante. Elegiría:a) Inicio de nuevo fármaco psicotrópicob) Cx por fractura de cadera recientec) Viudez reciented) Fiebre en contexto de NAC con requerimientos de O2

Caso 7

El sindrome confusional agudo mas subdiagnosticado es:a) Sme confusional hiperactivob) Sme confusional hipoactivoc) Sme confusional mixto

Caso 8

Elija, seleccione o adivine la opción incorrecta:a) El SCA tiene orientación alterada, en cambio en la psicosis la

orientación esta conservada.b) El SCA tiene curso fluctuante al igual que la demencia.c) El SCA tiene la atención alterada al igual que en la depresión

en casos severos.d) El SCA tiene delirios frecuentes y desorganizados, en la

psicosis son también frecuentes pero estructurados.

Caso 9• Todas son premisas sobre SCA, menos UNA, encuéntrela!!• Los opiáceos son unos de los fármacos que gatillan SCA, al

igual que los bloqueantes H2.• Dentro del tto de elección para SCA se encuentra los

antipsicóticos típicos como el haloperidol y atípicos como la risperidona

• Pacientes con demencia, cuando se internan se aconseja suspender BZD para evitar gatillo farmacologico del SCA.

• En pacientes con sospecha de SCA, con CAM + y sospecha de causa evidente se recomienda priorizar tto.

Caso 10

Con respecto a la prevención del SCA en pacientes frágiles, ancianos una medida NO esta recomendadaa) Colocar en la habitación elementos que favorezcan la

orientaciónb) Aconsejar acompañantec) Evitar sujeción físicad) Luz importante durante la noche para evitar penumbras y

caídas e) Evitar sondas y catéteresf) Rotar Ranitidina por Omeprazolg) Asegurar buen ritmo diurético y defecatorio

Generalidades

• Cuadro potencialmente reversible.• Múltiples desencadenantes• Resolución en manos del medico internista• Una de las complicaciones mas prevalentes en la

internación y la mas subdiagnosticada.• Indicador de fragilidad en los ancianos.• Aumenta la morbimortalidad, prolonga la estadía

hospitalaria.• Aumenta los gastos

Definición• Sme Confusional Agudo (delirium): disfunción global

de la corteza cerebral de aparición brusca, que se caracteriza por alteración cognitiva, inatención y desorganización del pensamiento. • Cursa con fluctuaciones y puede ser tanto agitación

como apatía.

También conocido como:Síndrome orgánico cerebral

agudoPiscosis organica agudaPsicosis farmacotóxicaENCEFALOPATIA METABOLICA

ENCEFALOPATIA TOXICA

Sindrome de insuficiencia

cerebral

Disfunción cognitiva reversible

Demencia reversibleExcitación PsicomotrizManía delirante agudaDelirium

• La existencia de tantos sinónimos ha traído problemas de comunicación y confusiones en los efectores de salud, se acuerda SCA en lengua hispana y Delirium en lengua anglosajona.• Diferenciar delirium de delirio o delución (trastorno

psiquiátrico caracterizada por ideas irreales, erróneas y delirantes, de persecución, de robo, etc sin percepción del error por el paciente y sin posibilidad de corrección mediante el razonamiento, común en psicosis, demencias avanzadas y SCA.

Un paciente puede presentar delirio como parte del SCA frecuentemente. Pero también es posible que un paciente presente SCA (delirium) sin tener delirio.

Epidemiología• En gral es de presentación aguda.• En ancianos internados por enfermedades agudas

varia entre 15-30%, cursando post operatorios es algo menor, del 10%.

Salvo postoperatorio de cadera o cardíaco donde asciende al 50%, sobretodo en mayores de 75 años Institucionalizados.

Factores Riesgo

AncianoVulnerable

Factores Precipitantes

SCA

Factores de RiesgoAumenta exponencialmente a las comorbilidades, edad, fragilidadHay factores inherentes al paciente (muchos no modificables) • Edad avanzada: es el mas frecuente y el que mas se repite.

Relacionado con la reserva funcional cerebral? El riesgo aparece desde los 65 y aumenta marcadamente a los 75 años.

• SCA: los que ya lo han sufrido, tienen mayor riesgo de padecerlo nuevamente. Profilaxis• Deterioro cognitivo: aumenta la vulnerabilidad, mas del 50%

tienen algún trastorno cognitivo de base tipo demencia. Y esto a su vez condiciona el pronóstico.

Factores de Riesgo• Deprivación Sensorial• Institucionalización• Comorbilidades: la pluripatología disminuyen la

capacidad de dar respuestas adaptativas ante un evento adverso. Parkinson, demencia, ACV, DBT, desnutrición, anemia, enfermedades oncológicas, infecciosas.• Polifarmacia: asociado con psicofármacos y

anticolinérgicos.

Factores Precipitantes• Hospitalización: desencadena poderosamente SCA, la

internación domiciliaria disminuye su incidencia.• Infecciones: NAC, ITU, meningitis, celulitis, etc• Alteraciones MTB: hipo/hiperglucemia, CAD,

hiponatremia, hipercalcemia, deshidratación, IRA, hipoxemia.• Fármacos: efecto anticolinérgicos, ranitidina, corticoides,

antihistamínicos, uso de opioides, meperidina, BZD, neurolépticos. Generalmente interacciones no contempladas y/o sumatoria o potenciación EA.

Factores Precipitantes• Postoperatorios: tb un FR. Aumenta sobretodo en las

cx de urgencia, menos común en las programadas. Varios factores propios de la Cx, estrés, anestesia, perdida de sangre, hipoxia, hipotensión, BZD, manejo inadecuado del dolor con opioides (paciente con dolor no tratado como sobreuso de analgesia)• Causas Ambientales: aislamiento, salas de terapia

intensiva, internaciones prolongadas, cambios frecuentes de habitación, ruido en la sala, contención física, sondas o catéteres, deprivación del sueño.

La complicación Qx mas Común en el anciano

No todas los precipitantes tienen igual relevancia, las infecciones, los fármacos, las complicaciones metabólicas, del medio interno y dolor (globo vesical) son los gatillos mas frecuentes del SCA.

Presentación Clínica y DX

Comienzo agudo y curso fluctuante.

Alteración en la capacidad de mantener la atención.

Pensamiento desorganizado

Alteración en el nivel de conciencia.

Presentación Clínica• Síntomas en periodos de hs o días, Fluctuantes. En el

pródromo puede aparecer inquietud, ansiedad, alteración del sueño, alucinaciones, irritabilidad. Muchas veces primero lo nota el familiar/cuidador. Empeora al anochecer• Dificultad para mantener la atención, les cuesta

focalizar la act. mental. Puede estar despierto pero sin buena conexión con el medio. No discriminan lo importante de lo secundario (no ¨filtran¨ estímulos sensoperceptivos”)

Presentación Clínica• Desorganización del pensamiento y alteración global

cognitiva: alteración del contenido del pensamiento, además de desorganizado e incoherente. No puede seguir una línea del pensamiento con severos déficit de la memoria reciente y desorientación TE.• Alteración de la conciencia: pueden estar

somnolientos, estuporosos o coma. O hiperalerta, excitado, insomne.

Además pueden tener trastornos cognitivos, alteraciones de la percepción (alucinaciones e ilusiones), las alucinaciones son visuales (diferente de las psicosis), alteración del sueño-vigilia (con fragmentación del sueño, pesadillas, agitación, riesgo de caídas), alteraciones emocionales, síntomas psicomotores.

• El dx es eminentemente clínico, no hay un test o estudio complementario que confirme.• Fundamental la evaluación cognitiva,

interrogatorio a familiares y/o cuidadores y EF.Si no se encuentra estuporoso se podrá evaluar rápidamente las funciones cognitivas, mediante un dialogo informal, observar la atención, memoria, orientación, si habla con fluidez, lenguaje adecuado, comprensión, etc

• Como herramientas MMT permite objetivar alteraciones en varias esferas cognitivas pero no cuantifica el tiempo de evolución ni permite diferenciar en otros dx, además de ser extenso y es muy difícil en la internación con pacientes con atención alterada.

Atención

Memoria

Cap. Visuoespaciales

Cap. Visuoconstructivas

Lenguaje

Cap. Ejecutivas

Praxias y Gnosias

• Para evaluar las capacidades visuoespaciales: dibujo de los pentágonos del MMT o test del reloj (muy sensible, si es normal prácticamente descarta el dx). Por definición la mayoría con SCA se equivoca al realizarlos o lo hace incompleto.• Una vez objetivada las alteraciones, es importante

charlar con la familia sobre el tiempo de evolución, si es un cuadro de meses o años probablemente sea demencia.• Los pacientes psicóticos conservan el nivel de

conciencia y la atención, curso sin fluctuaciones y alucinaciones auditivas con delirio estructurado.

Buscar factor desencadenante

Confusional Assesment Method

S:95% E:90%

TiposSCA HiperactivoSCA Hipoactivo: apático, sedado es el mas prevalente y

el mas subdiagnosticado. Se confunde con depresión.SCA Mixto

El 80% es posible identificar un estadio previo, tomando medidas oportunamente se lo puede evitar. Puede desarrollarse en hs hasta 3 días (24hs) sueños vividos, inquietud, irritabilidad, dificultad para la concentración, alteraciones del pensamiento lógico, atención aumentada para las imágenes y sonidos, cansancio extremo, fatiga, decaimiento gral.

Complicaciones

oEfectos adversos farmacológicos por su tto.oTraumatismos gravesoLesiones en piel (incontinencia, vías, sujeciones)oIncremento de la morbimortalidad (sobretodo en

individuos mas frágiles)Desestabilización y desorganización fliar.Burn Out del cuidador, hiperinsitucionalización.Aumento de la estancia hospitalaria (prolonga 50%

de la duración real)Mayores costo (hospitalario y fliar)

Objetivos del medico internista

• Realizar profilaxis adecuada.• Definir si se trata ya de un SCA u otros Dx.• Una vez confirmado, determinar su etiología.

• El dx a veces se hace difícil xq muchas patologías crónicas comparten signos y síntomas, como demencias moderadas/severas con wandering (deambulación errática), agresividad, alucinaciones e ideas delirantes en ausencia de SCA. • Los pacientes con SCA hipoactivo pueden

presentar apatía, disminución de la act psicomotriz (puede confundirse con Sme depresivo)

• Para encontrar la causa, definir status neurológico previo, incluida AAVD, AVD, AIVD.• Comorbilidades• Síntomas previos (sospecha de infección, trauma)• Medicación (especial interés en quienes manejan su

medicación)• Consumo de alcohol o suspensión brusca de fármaco

psicotrópico (Sme Abstinencia)• Encefalopatía metabólica con la presencia de asterixis• Dolor, globo vesical• Foco neurológico• Causas raras: intoxicación con MO, exposición a

tóxicos/venenos, hipoperfusión cerebral, Wernicke.

Tratamiento

1) Tratamiento de la causa2) Medidas de prevención y tratamiento NO

farmacológico3) Tratamiento farmacológico

Prevención y tto NO farmacológico• Lenguaje claro y conciso• Educación del personal de salud y familiares• Reubicación verbal diaria del paciente (flia)• Calendarios, fotos, relojes, TV• Prevención de accidentes (camas bajas, con barandas, luz tenue, )• Evitar sujeción física, mantener buena hidratación.• Permitir acompañante en pacientes en riesgo• Evitar elementos que alteren la percepción• Adaptar horarios para extracciones sanguínea• Reinstaurar uso de anteojos, audífonos, prótesis• Actividad regular diaria o Kinesiología mínima• Evitar sondas • Evaluación diaria de polimedicación y EA (inhibidores de H2,

colinérgicos, evitar opiáceos y BZD; si las usaba no suspender)

Tto FarmacológicoDe elección para casos de excitación psicomotriz grave, alucinaciones y delirio

Antipsicoticos TipicosEl haloperidol es la droga de elección, comenzar con dosis bajas (0,25-1mg) y se ira aumentando en forma horaria, dosis máxima 5mgEfectos adversos: Acatisia, Síndrome Extrapiramidal, Arritmias, Hipotensión, Discinesias tardías, Elevación Transaminasas, Leucopenia, Sme Neuroléptico Maligno. Contraindicado en pacientes con Parkinson.

Antipsicóticos Atípicos• La mas utilizada es risperidona, no se dipone por vía

parenteral. Se inicia con dosis 0,25 a 1mg, se podría repetir a la hora.• Otras olanzapina, clozapina, quetiapina• Todas menor incidencia de Sindrome Extrapiramidal (a bajas

dosis en Parkinson)• Se deben utilizar el menor tiempo posible y la menor dosis

requerida

BZD• Evitar dentro de lo posible el uso de benzodiazepinas, en caso de

extrema necesidad puede utilizarse levomepromazina 1-5mg• Sme abstinencia alcohólica: usar lorazepam por vida media

relativamente corta y no posee metabolitos activos.

Preguntas??

Gracias!!!