sindrome confusional agudo 2015

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA2015

CASO CLINICO

Paciente de 70 años autoválida , que vive con esposo, con antecedentes de HTA tratada con atenolol 50 mg/día, con reciente visita médica en la que se agrega hidroclorotiazida 12,5 mg/día por mal control de la TA.

Presenta desorientación en su domicilio, verborrágica, alternando por momentos con tendencia al sueño durante el día.

CASO CLINICO

Paciente de 78 años con deterioro cognitivo previo tratada con donepecilo 10 mg/día, la cuidadora refiere que dejo de comer e ingerir líquidos en las últimas 24 hs(“negativismo a la ingesta”), duerme de día y se mantiene despierta de noche.

Somnolienta, por momentos alucinaciones visuales( “habla con la madre”).

CASO CLINICO

Paciente de 28 años en tratamiento por esquizofrenia. Recibe decanoato de haloperidol

( 1 amp. IM mensual), luego de segunda dosis, consulta por hipertonía generalizada, desorientación, sensorio alternante, sin mejoría con biperideno, seguido de fiebre, variaciones importantes de frecuencia cardíaca y presión arterial, espontáneamente.

CASO CLINICO

Paciente de 34 años que presenta fiebre, cefalea y lenguaje incoherente de 12 hs de evolución.

Fue encontrado por familiar con incontinencia urinaria.Al examen PA 120/60 FC 120/min. Temp. 39°C, FR 26/ min. Sat .O2 al aire del 96%.Datos positivos :Maceración de legua. Desorientación

temporoespacial.

ESTADO MENTAL ALTERADO

*Termino inespecífico que indica cualquier cambio agudo o crónico en el estado de vigilia, atención o contenido mental”

American College of Emergency Physicians(ACEP)

No sugiere un diagnóstico específico, es una manifestación de un amplio rango de síndromes.

ESTADO MENTAL ALTERADOEstado mental: es el estado clínico de las emociones y

de las funciones intelectuales del individuoÁreas: Apariencia, comportamiento y actitud Desordenes del pensamiento Desordenes de la percepción Estado de ánimo Conocimiento y juicio Sensorio e inteligencia


*Estado mental normal: Apreciación exacta de la realidad Actuación eficaz en el ambiente Adaptación activa al ambiente Presencia de actividad útil


Representan el 5-10% de las consultas

Mútiples presentaciones: Alteración en el nivel:*Síndrome confusional agudo (25%)*Agitación*Coma


Mútiples presentaciones: Alteración en el contenido:*Alteraciones cognitivas*Trastornos de conducta

ESTADO MENTAL ALTERADOEstado mental alterado

Disminución del nivel de conciencia si noComa- estupor Déficit neurológico agudo si no Lesión focal Disatención si no Síndrome confusional agudo Otros trastornos cognitivos o de conducta

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO*En Servicios de Emergencia 7-20%

*En pacientes hospitalizados 10-30%

*Pacientes añosos hospitalizados 30-60%

*Pacientes añosos en UTI hasta el 80%

Emerg. Med. J. 2013 (30)263E. M. P 2015 Vol 17 N°10

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO*Consecuencias en ancianos: Estancia hospitalaria más prolongada Mayor deterioro funcional con requerimiento de

institucionalización Mortalidad aumentada en los primeros 12 meses Mayor número de re-internaciones Mayor incidencia de demencia a los tres primeros

años de seguimiento Tasa de mortalidad comparable con la sepsis o IAM Emergencias en el anciano -Jauregui 2011 Med. Clin. N Am 2011(95):555 E. M. P 2015 Vol 17 N°10

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO (Delirium)

*Es una emergencia médica*Estado de disfunción global cerebral transitoria

y fluctuante*Aparición aguda de alteración de la atención*Desorganización del pensamiento*Cuadro potencialmente reversible


*Fisiopatologia: Desequilibrio entre neurotransmisores a nivel cortical y

subcorticalImplicados: dopamina, acetilcolina, serotonina y GABA

(responsables de la excitación e inhibición neuronal)Los factores que provocan “estrés” y mediadores inflamatorios

pueden alterar los niveles de neurotransmisores llevando a los cambios en la atención y cognición.

Reducción de reserva funcional.


*Subdiagnosticado y subtratado!!!Hasta el 76% (54-89%) no es diagnóstica al momento

de la consulta en DE. Acad.Emerg.Med.200916 (3):193-200

E. M. P 2015 Vol 17 N°10

*Consecuencia: aumento de la mortalidad

*Expresión de alguna condición médica subyacente cuyo tratamiento suele resolver el cuadro


*Características:

Aparición brusca (horas-días)

Duración generalmente breve con recuperación total en adulto joven, esto es menos común en ancianos


*Es el desorden mental más frecuente en añosos con demencia

*Su presencia duplica la mortalidad

*Aumenta la hospitalización prolongada, la declinación funcional y el riesgo de terminar

en un geriátrico

FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES PARA DESARROLLAR SCA

*Edad avanzada > 75*Sexo masculino*Demencia*Stroke o AIT previos*Enfermedad de Parkinson*Paciente con cáncer*Deterioro sensorial (visual o auditivo)*Historia de sindrome confusional

FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES PARA DESARROLAR SCA

*Presencia de múltiples comorbilidades*Declinación funcional*Polimedicación*Residencia en tercer nivel*Historia de caídas*Paciente con sonda vesical*Abuso de drogas-Alcohol*Sida

FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES PARA DESARROLAR SCA

*Enfermedad renal*Enfermedad hepática*Enfermedad neurológica*Enfermedad terminal*Depresión*Desnutrición*Inmobilidad

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR SCA

*En ancianos: PuntosDeterioro visual 1Deterioro cognitivo 1Enfermedad severa 1Relación urea/creatinina 1>18 Riesgo 0 punto 10% 1-2 puntos 25% 3-4 puntos 80% Am. Fam.Physician 2008 78(11) 1265-1270

SCA-PRESENTACION CLINICA

*Comienzo agudo y fluctuante*Alteraciones del contenido de la conciencia: Trastorno en la atención Desorganización del pensamiento*Puede o no tener alteración del nivel de

conciencia*Cambios iniciales pueden ser sutiles

SCA-PRODROMOS

*Se pueden detectar en el 80% de los casos:-Insomnio-Inquietud-Irritabilidad-Dificultad en la concentración y pensamiento-Aumento de la atención para imágenes y sonidos-Cansancio-Ansiedad


*Incapacidad para mantener la atención(indiferente o se distrae con facilidad)

*Alteración del nivel de conciencia Disminución: somnoliento Exacerbación: hiperalerta, excitado, insomne


*Desorientación temporo-espacial

*Alteraciones de la percepción (alucinaciones e ilusiones)

*Delirio

*Alteración del sueño vigilia


*Síntomas afectivos: angustia, miedo, enojo, apatía, irritabilidad, euforia, tristeza

*Síntomas psicomotores: agitación, agresión, hiperactividad, letargia


*Trastornos del lenguaje(neologismos, parafasias, lenguaje caótico)

*Hipersensibilidad a sonidos o luces

*Los síntomas fluctúan en el tiempo y son más severos en la tarde o en la noche

SCA-CAUSAS

*Es frecuente la policausalidad en ancianos.

*En jóvenes más frecuente unicausal

*En un 5-20% no se identifica la causa

*Son más frecuentes las que están fuera del sistema nervioso

SCA - CAUSAS*Categorías principales:

Enfermedad sistémica que secundariamente afecta al SNC

Enfermedad intracraneal primaria

Toxinas exógenas

Síndrome de abstinencia

SCA-CAUSAS*Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas:Fiebre-HipotermiaDeshidratación- HipovolemiaHipoglucemia-CAD-SHONCHiponatremia-hipernatremiaHipercalcemia- hipocalcemiaAcidosisInsuficiencia renal-Insuficiencia suprarrenalInsuficiencia hepáticaEnfermedades tiroideas: hipo-hipertiroidismo

SCA-CAUSAS

*Infecciones:

UrinariaRespiratoriaSepsis ocultaMeningoencefalitisHIV

SCA-CAUSAS*Respiratorias:Insuficiencia respiratoria(hipoxemia-hipercapnia)

*Cardiovasculares:IAMInsuficiencia cardíacaArritmiasTEPIsquemia de un miembro

SCA-CAUSAS

*Traumatismos Fractura de cadera

*Alteración en la regulación de esfinteres: bolo fecal globo vesical

*Déficit de tiamina

SCA-CAUSAS

*Neurológicas:TECHematoma subduralPostconvulsiónEstado de mal parcial complejoInfección del SNCHSAStrokeEncefalopatia hipertensivaEstado de mal epiléptico no convulsivoNeoplasia

SCA-CAUSAS

*Tóxicas: Alcohol-Drogas ilícitas

*Síndrome de abstinencia alcohólica y a otras drogas

*Hipoperfusión: shock

*Otras: anemia severa,deprivación del sueño, deprivación sensorial,dolor no controlado, sondas, contensión física, neoplasias, vasculitis

SCA-CAUSAS*Medicamentos: Polifarmacia 3 o más medicaciones Anticolinérgicos: difenhidramina Antidepresivos: triciclicos, IRS Sedantes: benzodiacepinas Anagésicos opiódes AINES Corticoides Antihipertensivos: BB, IECA, calcio-antagonistas Antiarritmicos: digoxina ATB: quinolonas, macrólidos Anticonvulsivantes: fenobarbital

SCA- CAUSAS CRITICAS O POTENCIAMENTE FATALES

*Hipoxia-Isquemia cerebral difusa Insuficiencia respiratoria ICC IAM Shock*Hipoglucemia*Encefalopatía hipertensiva*Infección del SNC*Tóxicos/Intoxicación por CO*Hipertensión endocraneana*Encefalopatia de Wernicke

SCA-FORMAS DE PRESENTACION CLINICA*Hiperactivo(30%): Alucinaciones-Ilusiones-Agitación Desorientación Excitación psicomotriz (subtipo de mayor alteración

metabólica y mayor mortalidad)

*Hipoactivo(24%):el más frecuente actualmente Apático-Indiferencia afectiva-”Sedado” Disminución de respuesta a estímulos externos

*Mixto (46%): combina períodos de hiper e hipoactividad

SCA-FORMAS DE PRESENTACION CLINICA*Hiperactivo «Delirium excitado» (mortalidad del 10%) 6 de estos 10 items:*Tolerancia al dolor*Taquipnea*Sudoración*Agitación*Hipertermia táctil*No acata ordenes*No se agota*Fuerza inusual*Ropa inapropiada*Atracción a espejos o vidrios E. M. P 2015 Vol 17 N°10

SCA-FORMAS DE PRESENTACION CLINICA*Hiperactivo «Delirium excitado» Alteraciones metabólicas:*Deshidratación*Acidosis*Rabdomiolisis*Hiperkalemia Muerte por:*Arritmias*Actividad eléctrica sin pulso/ asistolia*Trauma puede jugar un rol

E. M. P 2015 Vol 17 N°10

SCA-EVALUACION1° Reconocer el diagnósticoMétodo de evaluación de la confusión (CAM): Comienzo agudo y curso fluctuante Desatención Pensamiento desorganizado Nivel de conciencia alterado

Presente los primeros dos items y alguno de los restantes. E=90-95% S=94-100%

No aplicable a afásicos y sordos

SCA-EVALUACIONMétodo de evaluación de la confusión (CAM): Comienzo agudo y curso fluctuante

¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente en comparación con el basal?

¿Esta alteración es fluctuante durante el día, es decir, tiende a aparecer y desaparecer o variar en la gravedad?

SCA-EVALUACIONMétodo de evaluación de la confusión (CAM): Desatención

¿El paciente muestra dificultad para fijar la atención, por ejemplo distrayéndose fácilmente o teniendo dificultad para repetir lo que se le dice?

SCA-EVALUACIONMétodo de evaluación de la confusión (CAM): Pensamiento desorganizado

¿El pensamiento del paciente está desorganizado o incoherente, tal como una conversación sin sentido, o con ideas ilógicas o no claras, o cambiante de un tema al otro?

SCA-EVALUACION

Método de evaluación de la confusión (CAM): Nivel de conciencia alterado

¿Cómo podría calificar el estado de conciencia del paciente? ( hiperalerta, somnoliento)

Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

Score Definición Descripción +4 Combativo Excesivamente combativo, violento peligro inmediato para el staff +3 Muy agitado Tira o intenta remover tubos o catéteres, agresivo +2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósitos determinados, lucha con el respirador +1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos ni vigorosos

ESCALA RASS(Richmond Agitation Sedation Scale)

Score Definición Descripción

0 Calmado y alerta -1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero puede abrir los ojos y al llamado verbal puede tener apertura ocular y contacto visual > 10” -2 Sedación leve Breve despertar con contacto visual al llamado verbal < 10” -3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular al llamado verbal sin contacto visual -4 Sedación profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero puede tener movimientos o apertura ocular al estímulo físico -5 No despertable No respuesta a la voz ni a estímulos físicos


*Si el CAM es positivo hacer el RASS: RASS +1 a +4: hiperactivo

RASS 0 a -3: hipoactivo

RASS + o – en lapso de 3 hs: mixto

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO-DIAGNOSTICO

*Es completamente clínico*Es importante determinar el estado cognitivo

pre-mórbido (basal)*Síntomas médicos recientes y antecedentes*Fármacos (nuevos, no recetados, interrupción)

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO -DIAGNOSTICO

*Pistas: Cambios en el estado de conciencia Valorar la atención al obtener la historia clínica Valoración global de la accesibilidad al

paciente durante la conversación Dificultades en la memoria, desorientación y

lenguaje

SCA-DIAGNOSTICO

*Atención

*Memoria

*Orientación

*Percepción (a través del familiar)

*Estado de conciencia


Test de atención sencillo:

Digit span: Se lee una secuencia desordenada de números

de un dígito, comenzando por dos y se pide que lo repita, luego otra de 3 y así hasta 7 números.

Patológico si repite menos de 5 números


*Escala Rápida de Confusión:¿En qué año estamos? 0/1 X 2 =¿En qué mes estamos? 0/1 X 2 =Repita la frase:” Juan Pérez, Balcarce 42, Buenos Aires”¿Qué hora es? 0/1 X 2 =(hasta 1 hora de diferencia)Cuente hacia atrás de 20 a 1. Sin errores 2 Un error 1 Dos o más errores 0 X 1=


*Escala Rápida de Confusión (cont.):Diga los meses hacia atrás: sin errores 2 un error 1 dos o más errores 0 X 1=Repita la frase de memoria:Nombre 1, Apellido 1, Calle 1, Número 1, Ciudad 1 X 1=Un puntaje total menor de 15 sugiere alteración cognitiva

SCA-DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES*Síndromes demenciales*Enfermedad psiquiátrica primaria*Síndromes focales Temporal-parietal (afasia) Occipital (síndrome de Anton) Frontal (síndrome bifrontal)*Sundowning*Estado de mal epiléptico no convulsivo

SCA-SOSPECHAR UNA ENFERMEDAD MEDICA SUBYACENTE

*Inicio atípico de los síntomas*Ausencia de antecedentes psiquiátricos

personales y/o familiares*Peor respuesta al tratamiento psiquiátrico*Síntomas más graves de los esperable*Cambio brusco de la personalidad*Coexistencia con enfermedad médica

SCA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Orgánico Psiquiátrico

Historia Inicio agudo Inicio semanas

a meses Enfermedad Raro Común PsiquiátricaPreviaEdad Cualquier edad Inicio entre 12-40 a.


Orgánico PsiquiátricoEstado Fluctuación del nivel AlertaMental de conciencia Estable Desorientado Orientado Desatención Ansiedad, agitación Memoria reciente Memoria inmediata alterada alterada Alucinaciones Alucinaciones más frec. de distintos tipos auditivas Cambios cognitivos Ilusiones Ideas delirantes Ideas delirantes pobre organización sistematizadas


Orgánico PsiquiátricoExamen signos vitales signos vitalesFísico anormales normales nistagmus sin nistagmus signos focales movimientos decididos signos de no signos de trauma trauma temblor, asterixis ausentes


HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

EN PRIMER LUGAR SOSPECHAR CAUSA ORGANICA

SIEMPRE

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SCA DemenciaInicio Agudo o subagudo InsidiosoCurso Fluctuante ProgresivoNivel de Alterada Mantenida Conciencia hasta fase tardíaAtención Alterada Conservada al inicioActividad Aumentada o reducida Conservadapsicomotora

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SCA DemenciaLenguaje Variable, desorganizado, Problemas en rápido, lento palabras

Percepción Distorsionada Conservada al inicio

Reversibilidad Usualmente Raramente

SCA-CONDUCTAS

*Prehospitalario: casi siempre traslado a centro de mayor complejidad*

*Servicio de emergencias: ingreso para determinar la causa e iniciar el tratamiento

SCA-CONDUCTAS

*Servicio de emergencias: Signos vitales, incluyendo temperatura central,

sat. de O2 y glucemia Examen físico y neurológico ECG- Rx de torax Laboratorio

SCA-OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

*Identificar y tratar la causa*Intervenciones inmediatas en: Hipoglucemia - Hipoxemia - Shock*Evitar factores que agraven el SCA Dolor-Hipoxia-Retención urinaria*Dar cuidados de soporte*Controlar comportamientos peligrosos

SCA-IDENTIFICACION CAUSAL*Simultáneamente a la investigación causal

instauramos medidas de soporte

*Historia clínica-examen físico: orientación o no

*Examen físico: dirigido vs. Amplio

*Revisar medicación

SCA-LABORATORIO -OTROS

*Glucemia*Creatinina*Ionograma*Hemograma*Sedimento urinario*Gases y EAB*Calcemia*Lactacidemia

SCA –OTROS ESTUDIOS

*ECG*RX TORAX*TAC*Ecografía*Troponina*Tóxicos en orina*Niveles de fármacos (antiepilépticos)

SCA-ORIENTACION DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Droga causal?......discontinuar…dosajeTEC , foco neurológico, anticoagulación,plaquetopenia, deterioro del sensoriosignificativo, sintomas persistentes sin explicación ?.......TAC cerebralFoco infeccioso identificado o sospechado?.cultivos –punciones..ATBFiebre inexplicada , cefalea o rigidez de nuca?...PLEtiología no obvia?....causas menos frecuentes

SCA- NEUROIMAGENES

*No de rutina*Se indica : -Si el cuadro no mejora a pesar del tratamiento clínico subyacente -Si el examen neurológico es confuso por disminución de la cooperación del paciente -Trauma evidente u oculto(caída no presenciada) -Déficit focal -Anticoagulación , plaquetopenia

SCA- otros estudios

*Electroencefalograma -Si se sospecha estado de mal epileptico no convulsivo

SCA- TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

*Lenguaje claro y conciso*Rol del familiar o cuidados*Estímulos orientadores*Disminuir la estimulación ambiental*Hidratación y tiamina*Prevenir caídas*Contensión verbal*Contensión física en casos severos*Manejar el dolor

SCA-TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

*Indicado cuando no hubo respuesta a medidas no farmacológicas:

Excitación psicomotriz (riesgo autodaño o a terceros)

Alucinaciones Delirio (angustia y sufrimiento) Alteraciones del sueño-vigilia

SCA-DROGAS

HaloperidolDroperidol

Dosis 2,5-5 mg IM cada 20-30 minutos. A dosis más elevadas monitorizar QT.

En ancianos en dosis bajas: 0,25-0,5 mg cada 12 hs. hasta 2 mg/ día VO

SCA-DROGAS

Risperidona:

En ancianos: si está contraindicado el haloperidol (Enf. de Parkinson)

Dosis de 0,25 a 1 mg.VO. Puede repetirse a la hora, dosis máxima de 5 mg.

SCA-DROGASBenzodiazepinas: En agitación indiferenciada. No recomendada en ancianos, si se uas una dosis

menor (reducir un 20-50%) En síndrome de abstinencia alcohólica y abstinencia a

benzodiacepinas. En pacientes con SCA hiperactivo grave se puede

asociar al haloperidol.

SCA-DROGAS

Benzodiazepinas: Lorazepam: 1-2 mg EV o IM

Midazolam: 2-5 mg IM o EV ( rápido inicio y corta duración)

SCA-DROGAS

Combinación de drogas: en agitación severa

Benzodiazepina + antipsicotico

Reduce dosis y minimiza efectos adversos

E. M. P 2015 Vol 17 N°10

sindrome confusional agudo 2015

Health & Medicine