sindrome confusional agudo 2016

Sindrome ConfusionalALEXANDER ROA BRAVOINTERNO MEDICINAINTERNADO NEUROLOGÍAENERO 2016

Introducción

SCA se refiere a un estado agudo de alteración de la conciencia que se caracteriza por la atención desordenada junto con la velocidad disminuida, la claridad y la coherencia del pensamiento

UP TO DATE

El delirio es un síndrome clínico causado por una condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, o efectos secundarios de medicamentos que se caracteriza por una alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención

UP TO DATE El Sindrome Confusional agudo, llamado también delirio corresponde a una

alteración en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible PUC

DefinicionesSociedad española de neurología: El síndrome confusional agudo (SCA) es una alteración transitoria del estado mental

caracterizada por

1. La existencia de diversas manifestaciones clínicas concurrentes, fundamentalmente alteraciones en el nivel de conciencia y atención, así como de diversas funciones cognitivas (memoria, orientación, pensamiento, lenguaje, percepción) y de otras funciones no intelectivas (comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueño-vigilia, sistema neurovegetativo)

2. Tener una etiología orgánica.

3. Presentar un inicio agudo/subagudo y un curso fluctuante. El comienzo agudo/subagudo (horas, días) distingue el SCA de otros trastornos, sobre todo de la demencia. La sintomatología tiende a fluctuar en el curso del día: suelen existir intervalos lúcidos diurnos y empeoramiento nocturno.

Definición

La definición universal la tiene el:

Asociación Americana PsiquiatríaDSM-V

DSM - V Alteración de la atención (disminución de la capacidad para dirigir, enfoque, mantener y cambiar la atención) y la conciencia

La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días), representa un cambio desde el inicio, y tiende a fluctuar durante el curso del día

Una perturbación adicional en la cognición (déficit de memoria, desorientación, el lenguaje, la capacidad visuoespacial, o percepción)

Las alteraciones no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo preexistente, en evolución o establecidos y no se producen en el contexto de un nivel muy reducida de la excitación, como el coma

Existe evidencia de la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio que la perturbación se debe a una condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, o efectos secundarios del medicamento.

Las características adicionales que pueden acompañar el delirio y la confusión son los siguientes:

• Psicomotoras trastornos del comportamiento tales como hipoactividad, hiperactividad con un aumento de la actividad simpática, y el deterioro en la duración del sueño y la arquitectura.

• Trastornos emocionales variable, incluyendo el miedo, la depresión, euforia, o perplejidad.

Definiciones

Sindrome Confusional Agudo

Alteración de la

conciencia

Alteración de la

atención

Definiciones

Conciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y

del entorno. Tiene dos componentes, el contenido y el grado de alerta o vigilia (sostén de la actividad consiente)

Atención: dentro del contenido, es la capacidad para

concentrarse en una tarea u objeto

Historia Sindrome confusional agudo es sinónimo de “delirium”

“De lirar” “De” prefijo negativo “Lira” cuerda, surco, línea

Delirio significa:

“perder el hilo conductor de la actividad mental” Se pierde la atención

Historia

Idiotisme acquis Pinel (1809) Démence aiguë Esquirol (1814) Stupidité (delirio agudo) Georget (1820) Confusión alucinatoria aguda Meynert (1868) Delirio oniroide Magnàn (1874) Enajenación mental aguda Norman (1890) Confusión mental primitiva Chaslin (1892) Delirio onírico (confuso-onírico) Regis (1906) Reacción exógena aguda Bonhoeffer (1907) Delirium Engel y Romano (1959)

30 % de los pacientes médicos hospitalizados presentan

algún tipo de alteración de la conciencia

Epidemiología

Epidemiología

Pacientes Quirúrgicos: 10-50%

Unidades de Cuidados Intensivos: 70%

Servicios de Urgencia 10%

Resto de pacientes hospitalizados: 16%

Fisiopatología Se explica mediante la fisiopatología de la atención y la

conciencia:

Lesiones cerebrales que afectan el sistema reticular ascendente

Falta de integración de los lóbulos parietales y frontales derechos o “no dominante”

Alteraciones de la percepción y el juicio a nivel cortical

Fracaso del lóbulo frontal en recibir la información sensorial entrante

Fisiopatología

Las alteraciones de la conciencia se producen por dos tipos de agresion encéfalica.

1) Patología estructural focal (agresión anatómicamente evidente): provoca depresión de vigilia más síndromes neurológicos focales

2) Patología metabólica difusa (lesión por alteración del ambiente o del metabolismo neuronal): provoca sindrome confusional agudo (“delirium”)

Árbol de la Conciencia


Lesión del tronco encefálico (directa o indirecta) altera el SARA (sostén de la conciencia: vigilia).

Lesión del tronco: SARA


Alteración metabólica neuronal (propia o del ambiente)

Ambiente tóxico, virus, alteraciones gaseosas o nutricionales

Fisiopatología

No es del todo clara la fisiopatología

Se postula que la la alteración se a nivel de la

neurotransmisión

La fisiopatología que mejor explica el SCA es el

Déficit de Acetilcolina

Aumento de citoquinas pro inflamatorias a nivel del SNC

Fisiopatología

Dopaminérgica (aumenta la secreción)

Noradrenergica (aumenta secreción)

GABAérgica (variable según el tipo)

Serotoninérgica (disminuye)

Formación de neurotransmisores neurotóxicos como el glutamato

Causas

Causas

Drogas y toxinas Infecciones Alteraciones Metabólicas Trastornos Cerebrales Trastornos orgánicos sistémicos Trastornos Psiquiatricos

Causas

La causa mas frecuente de SCA o delirium son Infecciones

Diagnóstico

Clínica Una alteración de la conciencia y la cognición alterada son

componentes esenciales.

La condición normalmente se desarrolla durante un corto período de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del día.

El trastorno es causado por una condición médica, intoxicación por sustancias, o efectos secundarios del medicamento.

Clínica

La perturbación de la conciencia Una de las primeras manifestaciones de delirio es un cambio en el nivel de conciencia y la capacidad

de concentrarse, mantener o dirigir la atención

Distracción Una de las señales a menudo evidente en la conversación

Cambio en la cognición Tienen problemas cognitivos y perceptivos, incluyendo la pérdida de memoria,

desorientación y dificultad con el lenguaje y el habla

Trastornos de la percepción Pacientes pueden identificar erróneamente el clínico o creer que los objetos o sombras en la

habitación representan una persona

UP TO DATE

Clínica

Se puede producir una variedad de dificultades con el idioma. Los pacientes pueden perder la capacidad de escribir o de hablar un segundo idioma

Curso temporal El delirio se desarrolla durante horas al día y por lo general persiste

durante días o meses

Fase prodrómica Características prodrómicos incluyen quejas de fatiga, alteraciones del sueño

(somnolencia diurna excesiva o insomnio), depresión, ansiedad, inquietud, irritabilidad e hipersensibilidad a la luz o sonido

UP TO DATE

Clínica: Diferencias en pacientes AM

Los pacientes mayores con delirio a menudo no se ven enfermos aparte de su cambio de comportamiento

El delirio puede ser el único hallazgo que sugiere enfermedad aguda en pacientes con demencia de mayor

edad

Situaciones Clínicas

Familiares y cuidadores informan que el paciente no está actuando muy bien

Paciente distraído mientras se evalúa

Mi papa, mi mama, antes de es estar acá hablaba súper bien

Mi hermano no se acuerda de mi nombre

El tío ahora quiere estar todo el día durmiendo

Clínica

Factores de Riesgo Basales, que aumentan la vulnerabilidad

al cuadro:

Demencia, accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson.

Edad avanzada y discapacidad sensorial.

Precipitan el cuadro: (Ver Causas)

¿Como evaluamos

nuestro paciente?

Evaluación

1. Reconocer que el trastorno está presente

2. Buscar la enfermedad de base3. Descartar Diagnósticos Diferenciales

En el diagnóstico es importante que participe todo el equipo de

salud y se debe incluir a la familia.

Nº Uno Reconocer que el trastorno esta presente.

Partir por usar el DSM-V


Mini Mental

Nº Dos Buscar la Enfermedad de Base

Historia Clínica Recopilar información del estado basal

Examen Físico Buscar signos de enfermedad

Nº Dos Buscar la Enfermedad de Base

Alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación, hiponatremia e hipernatremia)

Las infecciones del tracto urinario, del tracto respiratorio, la piel y los tejidos blandos)

Toxicidad de drogas o alcohol La abstinencia del alcohol Retirada de barbitúricos, benzodiazepinas, y los inhibidores selectivos de

la recaptación de serotonina Los trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia,

insuficiencia hepática, tirotoxicosis) Estados de baja perfusión (shock, insuficiencia cardíaca) Estados postoperatorios, especialmente en las personas mayores

Nº tresDescartar Diagnósticos Diferenciales

¿Entonces, nuestro paciente esta cursando con un cuadro de

delirium o no?

Otros Métodos Diagnósticos

En caso de duda, la regla de GOLD STANDARD útil es asumir el delirio y tratar de descartar etiologías médicas comunes.

Manejo

Lo mas importante es la

Prevención

Prevención

Protocolos de orientación Estimulación Cognitiva Facilitación del sueño fisiológico Movilización temprana Minimizar restricciones físicas Evitar medicamentos problemáticos

Prevención

Evitar Fármacos y/o Toxinas

Prevención

Evitar y tratar las complicaciones médicas

Reposición temprana de volumenEvitar HipoxemiaTratar las infeccionesAliviar el dolor (no opioides)

No existen medicamentos para prevenir el delirium

Tratamiento

Tratamiento

El tratamiento tiene dos bases

1. Tratar el trastorno medico subyacente

2. Manejar el trastorno del comportamiento

Tratamiento

1. Tratamiento trastorno medico subyacente

Un enfoque interdisciplinario para el delirio debe centrarse en mantener la hidratación y la nutrición adecuada, la mejora de la movilidad y la amplitud

de movimiento, el tratamiento del dolor y el malestar, la prevención de ruptura de la piel,

mejorar la incontinencia (observados en más de la mitad de los pacientes delirantes), y reducir al mínimo el riesgo de neumonía por aspiración

Tratamiento

2. Manejar el trastorno del comportamiento

1. Medidas no Farmacológicas2. Medidas Farmacológicas

Medidas Farmacológicas

Medicamentos neurolépticos: Haloperidol, Quetiapina, Risperidona, Olanzapina.

BenzodiazepinasLorazapam

Inhibidores de la colinesterasaRivastigmina (No se utilizan)

No olvidarse del dolor.


Basado en la evidencia limitada, se recomienda que el haloperidol en dosis baja (0,5 a 1,0 mg) se utiliza para controlar la agitación o síntomas psicóticos, hasta una dosis máxima de 5 mg por día

Haloperidol se puede administrar por vía oral, intramuscular o intravenosa. El inicio de la acción es de 30 a 60 minutos después de la administración parenteral o más con la ruta oral

Se ha asociado a prolongación del Q-T y a Infarto cerebro vascular


Un estudio sugiere que los pacientes con delirio hipoactivo tienen una respuesta similar al tratamiento con haloperidol como aquellos que se agitan. (Recomendado)

Otros informes de casos y una serie de casos no controlados han sugerido que el tratamiento con la droga estimulante metilfenidato puede estar asociada con un mejor estado de alerta y la cognición. (Aun en estudio)

Consideraciones adicionales

Delirium tiene un enorme impacto en la salud de las personas mayores

El delirium tiene una mortalidad alta es de un 14 a 22 % el doble que los pacientes sin delirium

Los signos de delirio pueden persistir durante 12 meses o más, sobre todo en aquellos con demencia subyacente

El delirium afecta negativamente el curso de las enfermedades de base de los pacientes

A mayor duración del delirium mayor mortalidad

Bibliografía

Sociedad Española de Neurología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Universidad de Chile

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