guia sindrome coronario agudo

El Sndrome Coronario Agudo

Gua de prctica clnica para

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua Completa GPC-2013-17

Centro Nacional de Investigacin yTecnologas en Salud, CINETS

Ministerio de Salud y Proteccin Social COLCIENCIASGua de prctica clnica para el Sndrome Coronario Agudo.ISBN: 978-958-57937-8-1Bogot, ColombiaNota legal : En todos los casos en los que esta GPC-SCA sea utilizada para la gestin de las organizaciones del sector salud en Colombia, deber hacerse mencin tanto de la propiedad sobre los derechos de autor de la que dispone el Ministerio, como de la coautora de la Universidad de Antioquia representada por el Grupo Desarrollador de la GPC-SCA.No est autorizada la reproduccin parcial o total de la GPC-SCA, sin la correspondiente autorizacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social.Este documento se ha elaborado en el marco de la convocatoria 500/2009 de Colciencias bajo la direccin de la Universidad de Antioquia cuyo propsito fue la elaboracin de una Gua de Atencin Integral para la Deteccin temprana, Atencin Integral, Seguimiento y Rehabilitacin de pacientes con diagnstico de un evento coronario, la cual contiene una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia, evaluaciones econmicas, para el Ministerio de Salud y Proteccin Social, 2012.Financiacin: Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud. Departamento Administrativo de Ciencia Tecnologa e Innovacin en Salud. COLCIENCIAS, Convocatoria 500/2009, Contrato 189-2010, Cdigo de proyecto 1115-500-26604. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la gua.Este documento debe citarse: Colombia. Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colciencias, Universidad de Antioquia. Gua de prctica clnica para el Sndrome Coronario Agudo. GPC-SCA. Bogot, 2013.

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin SocialFernando Ruiz Gmez

Viceministro de Salud y Prestacin de ServiciosNorman Julio Muoz Muoz Viceministro de Proteccin SocialGerardo Burgos Bernal Secretario GeneralJos Luis Ortiz Hoyos Jefe de la Oficina de Calidad

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE CIENCIA,TECNOLOGA E INNOVACIN - COLCIENCIAS

Carlos Fonseca Zrate Director GeneralPaula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora GeneralArleys Cuesta Simanca Secretario GeneralAlicia Rios Hurtado Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca

Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

INSTITUTO DE EVALUACIN TECNOLGICA EN SALUD

Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director EjecutivoAurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en SaludIvn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica ClnicaDiana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y DeliberacinRaquel Sofa Amaya Arias Subdireccin de Difusin y Comunicacin

Grupo Desarrollador de la Gua

Juan Manuel Snior Snchez Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa clnica, subespecialis-

ta en cardiologa intervencionista, hemodinamia y vascular perifrico Presidente Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI) Profesor e investigador Universidad de Antioquia Lder GAI Sndrome Coronario Luz Helena Lugo Agudelo Mdica, fisiatra, magster en epidemiologa clnica Coordinadora del Grupo de Rehabilitacin en Salud Coordinadora GAI Universidad de Antioquia

Natalia Acosta Baena Mdica, magster en ciencias clnicas Universidad de Antioquia

Jorge Luis Acosta Reyes Mdico, magster en ciencias clnicas Universidad de Antioquia James Daz Betancur Mdico, especialista en medicina interna, magster en ciencias clnicas Universidad de Antioquia

Oscar Horacio Oso Uribe Mdico, especialista en medicina interna, magster en epidemiologa clnica Universidad de Antioquia

Jess Alberto Plata Contreras Mdico, especialista en medicina fsica y rehabilitacin, magster en ciencias clnicas Universidad de Antioquia

Clara Ins Saldarriaga Giraldo Mdica, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa. Asociacin colombiana de Medicina Interna Profesora e investigadora Universidad de Antioquia

Erik Javier Trespalacios Alies Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa Universidad de Antioquia

Juan Manuel Toro Escobar Mdico, especialista en medicina interna, magister en epidemiologa Profesor e investigador Universidad de Antioquia

Grupo Econmico

Aurelio Enrique Meja Meja Economista, magister en economa de la salud Coordinador grupo econmico.

Sara Catalina Atehorta Becerra Economista, magister en gobierno y asuntos pblicos

Mateo Ceballos Gonzlez Estudiante de economa

Mara Elena Meja Pascuales Economista

Carolina Mara Ramrez Zuluaga Estudiante de economa

Implementacin

Mara del Pilar Pastor Durango Enfermera, magister en salud pblica, doctora en ciencias de la salud pblica Implementacin, difusin y adopcin de la GAI

Entidades Participantes

Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI)

Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC) Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud (GRS)

Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014

Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares

Grupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia (GES)

Alianza CINETS

Expertos temticos externos y representantes de sociedades cientficas

Wilson Ricardo Bohrquez Rodrguez Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa Pontificia Universidad Javeriana

Fernn del Cristo Mendoza Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en

medicina crtica y cuidado intensivo, especialista en biotica, especialista en epidemiologa clnica

Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Mara Stella Moreno Vlez Licenciada en nutricin y diettica Universidad de Antioquia Coautora Gua para pacientes

Eduardo Ramrez Vallejo Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa Asociacin Colombiana de Medicina Interna

Manuel Urina Triana Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en

hemodinamia y cardiologa intervencionista, magister en epidemiologa clnica Pontificia Universidad Javeriana

Claudia Marcela Vlez Mdica, especialista en gestin de salud pblica y seguridad social, magister en ciencias

clnicas Universidad de Antioquia Coautora Gua para pacientes

Juan Jos Vlez Cadavid Mdico, especialista en medicina de urgencias, especialista en medicina crtica y cuidado

intensivo

Sebastin Vlez Pelez Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en

ecocardiografa Asociacin Colombiana de Medicina Interna

Grupo de Apoyo

Paula Andrea Castro Garca Economista Coordinadora operativa

Gilma Norela Hernndez Herrera Matemtica, especialista en estadstica, magister en epidemiologa Encuesta para los pacientes

ngela Mara Orozco Giraldo Comunicadora Social

Ester Jesenia Avendao Ramrez Bibliotecloga

Paola Andrea Ramrez Prez Bibliotecloga

Revisor InternacionalAgustin Ciapponi Coordinador del Centro Cochrane Argentino - IECS Secretario cientfico de la Asociacin de Argentina de Medicina Familiar

Comit editorialJuan Manuel Senior SnchezLuz Helena Lugo AgudeloNatalia Acosta BaenaPaola Andrea Ramrez Prez

DiagramacinMauricio Rodrguez Soto

ACC American College of CardiologyAcemi Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACMI Asociacin Colombiana de Medicina internaACT Tiempo de coagulacin activadoACTP Angioplastia Coronaria Transluminal PercutneaAST Aspartato Amino Trasferasa ADP Adenosin DifosfatoAfidro Asociacin de Laboratorios Farmacuticos de Investigacin y DesarrolloAHA American Heart AssociationAHCPR Agency for Health Care Policy and ResearchAMPc Adenosin Monofosfato CclicoAPH Personal de Atencin Pre-hospitalariaAPSAC Complejo Acetilado de Estreptoquinasa Plasmingeno ARA II Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina IIASA cido AcetilsaliclicoAVISAS Aos de vida saludable perdidos por muerte prematura o vida con discapacidadBB Beta-BloqueadoresBMS Bare-Metal Stents/ Stents MetlicosBRIHH Bloqueo de Rama Izquierda de Haz de HisCABG Ciruga de Puentes CoronariosCINETS Centro Nacional de Investigacin en Evaluacin de Tecnologas en SaludDANE Departamento Administrativo Nacional de EstadsticasDES Drug-Eluting Stents/Stents MedicadosECC Ensayos Cnicos ControladosECCM Eventos Cardiacos Cerebro-vasculares MayoresECV Evento cerebro-vascularECG ElectrocardiogrficosEKG ElectrocardiogramaEPS Empresa Prestadora de SaludESE Empresa Social del EstadoFAB Fragmento que Adhiere al AntgenoFDA Food and Drug Administration (USA) FR Fibrinolisis RepetidaFR Factores de RiesgoGAI Gua de Atencin IntegralGDG Grupo desarrollador de la GuaGES Grupo de Investigacin en Economa de la SaludGLIA Guideline Implementability AppraisalGP GlicoprotenaGPC Gua de Prctica Clnica

Siglas

GRACE Global Registry of Acute Coronary EventsGRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and EvaluationGRAEPIC Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de AntioquiaHBPM Heparinas de Bajo Peso MolecularHDL High-Density Lipoprotein CholesterolHNF Heparinas No FraccionadasHTA Health Technology AssessmentIBP Inhibidores de Bomba de ProtonesICBF Instituto Colombiano de Bienestar FamiliarICP Intervencin Coronaria PercutneaICPP Intervencin Coronaria Percutnea PrimariaIECA Inhibidores de la Enzima Convertidora de AngiotensinaIM Infarto del MiocardioIMC ndice de Masa CorporalINS Instituto Nacional de SaludLEV Lquidos EndovenososLDL Low-Density Lipoprotein CholesterolLR Likelihood RatioMBE Medicina Basada en la EvidenciaNNH Nmero Necesario de Pacientes PCR Protena C ReactivaPCR-us Protena C Reactiva UltrasensiblePECOT Poblacin, Exposicin o intervencin, Comparacin, Desenlace y TiempoPNC-B Pptido Natriurtico Cerebral tipo BPOS Plan Obligatorio de SaludRCT Randomized Clinical Trial (Ensayo clnico con asignacin aleatoria)RGD Arginina Glicina AsparaginaRR Riesgo RelativoRRR Reduccin Relativa del RiesgoRSL Revisin Sistemtica de la LiteraturaSC Shock CardiognicoSCA Sndrome Coronario Agudo SGSSS Sistema General de Salud y Seguridad SocialSINTAX Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac SurgerySPECT Single-photon Emission Computed TomographyTAD Terapia anti-agregacin dual TAC Tomografa Axial ComputarizadaTIMI Thrombolysis in Myocardial InfarctiontPA Activador Tisular del PlasmingenoTPT Tiempo Parcial de Tromboplastina TR Trombolisis Repetida TRV Revascularizacin del Vaso Culpable

Presentacin general de las Guas de Practica Clnica

Universidad de Antioquia12

El Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS) colombiano, que ha sido un gigantesco paso positivo en busca de la satisfaccin apropiada, justa y equitativa de las necesidades en salud de todos los habitantes del pas, enfrenta una grave crisis de sostenibilidad.

La demanda de atencin en salud siempre parece exceder la cantidad de recursos disponibles para satisfacerla. Este postulado es vlido en todas las sociedades, an en los pases clasificados como de altos ingresos. Para intentar hacer que un sistema de prestacin de servicios de salud sea viable es indispensable asegurar el recaudo y administracin apropiada de los recursos financieros que soporten la inversin y el funcionamiento de las estructuras y procesos de atencin sanitaria. Esta condicin es necesaria, ms no suficiente; alcanzar algn punto de equilibrio del sistema implica no solo que el aporte y flujo de recursos sea suficiente, oportuno y adecuado, sino que adems el gasto y la inversin sean razonables, eficientes y proporcionados a los recursos disponibles.

An en circunstancias en las cuales se optimice el recaudo, se maximicen las fuentes de financiacin, se contenga y racionalice el costo administrativo y se minimice el desperdicio administrativo y las perdidas por corrupcin, los recursos disponibles nunca son suficientes para atender todas las demandas y expectativas de salud de toda la poblacin, usando todas las alternativas de manejo viables y eventualmente disponibles.

Por tanto, en cualquier sociedad es necesario racionalizar el gasto asistencial, priorizar y regular el acceso al uso de intervenciones, empleando no solamente criterios de eficacia y seguridad, sino de eficiencia en el momento de seleccionar y dispensar intervenciones sanitarias, tanto a nivel de cuidados personales de salud (clnicos) como de intervenciones poblacionales o ambientales. Estos criterios deben aplicarse a todo el espectro de la atencin en salud: tamizacin y diagnstico, promocin de la salud y prevencin primaria, prevencin secundaria, terciaria y rehabilitacin y deben abarcar todos los niveles de complejidad de atencin, desde el primario hasta los niveles de ms alta tecnologa.

En el contexto de un sistema administrativo y de financiacin de salud sano y racional, la mayor proporcin del gasto en atencin sanitaria est representada por el proceso de cuidados individuales de salud (atencin clnica): visitas mdicas, atenciones de urgencias y hospitalarias y ordenamiento y administracin de pruebas paraclnicas e intervenciones profilcticas, teraputicas, paliativas o de rehabilitacin. El profesional clnico de la salud es quien evala la informacin relacionada con el demandante del servicio sanitario (el paciente) y con base en dicha informacin y en sus conocimientos y habilidades, toma decisiones de manejo (ordena y realiza exmenes, tratamientos, intervenciones quirrgicas, etc.) que implican costos y consumo de recursos.

En resumen, el clnico que atiende pacientes es el ordenador y regulador primario de una proporcin muy importante del gasto en salud. Esa condicin hace que en momentos de crisis de sostenibilidad del sistema, controlar al clnico y a la actividad clnica se considere como una opcin primaria de contencin del gasto en salud.

As, en Colombia entre los aos 2008 y 2009 la idea que se ventil fue disminuir el gasto en salud, limitando el nmero y la variedad de intervenciones diagnsticas y teraputicas que podan ser administradas a los


Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 13

Gua para usuarios. Gua de prctica clnica para el Sndrome Coronario Agudo

derechohabientes y beneficiarios del SGSSS, a travs de una normalizacin, regulacin y auditora de la actividad del clnico. Se propuso la generacin de pautas de manejo que restringieran el espectro de las opciones de manejo clnicas, uniformaran la actividad clnica y contuvieran el gasto, a travs de un sistema fundamentalmente de penalizacin (por ejemplo econmica) al clnico que en el libre ejercicio de su autonoma profesional e intentando ofrecer la mejor alternativa de manejo a su paciente, se saliera de la pauta.

La propuesta gener un amplio debate que llev a la emergencia de un consenso: controlar el gasto en salud a expensas de la calidad de la atencin no es una opcin aceptable para la sociedad colombiana. El problema de contencin de costos entonces debe enmarcarse dentro de la necesidad y la exigencia de asegurar la calidad de la atencin en salud.

Pero entonces, Cules son las alternativas para enfrentar el problema de racionalizar el gasto, mantener o mejorar la cobertura y no comprometer y por el contrario mantener y mejorar la calidad de los procesos de atencin en salud?

Hay que abordar al menos dos frentes con opciones que no son mutuamente excluyentes sino complementarias: definir las intervenciones y alternativas disponibles en el plan de beneficios del SGSSS (evaluacin de tecnologa) y hacer aseguramiento de la calidad de los procesos asistenciales (aseguramiento de calidad Guas de Prctica Clnica).

En este sentido no todas las intervenciones y tecnologas disponibles pueden y deben ser puestas a disposicin de profesionales de la salud y pacientes. Sus indicaciones, condiciones de uso y control de calidad deben estar cuidadosamente evaluadas, descritas y reguladas. Un plan de beneficios (inventario de intervenciones y tecnologas disponibles, utilizables y financiables por un sistema de salud) debe tener criterios claros y explcitos para definir que se incluye, cuando, cmo, bajo qu circunstancias y con qu indicaciones y limitaciones. Tambin debe tener criterios para no incluir o proceder a excluir tecnologas obsoletas, ineficientes o peligrosas. La evaluacin de tecnologas sanitarias es una herramienta que permite estudiar, describir y comprender las caractersticas, efectos, implicaciones y consumo de recursos asociados con el empleo de intervenciones o tecnologas especficas.

Un aspecto importante, no solo de la racionalizacin del gasto en salud sino del alcance y efectividad de la atencin sanitaria es la definicin, actualizacin y mantenimiento de un plan de beneficios. Son al menos, dos los tipos de consideraciones que deberan regular la definicin y actualizacin de las intervenciones incluidas o excluidas de los procesos de atencin en salud del SGSSS: eficiencia productiva y eficiencia distributiva.

Eficiencia Productiva: El SGSSS debera incluir en su plan de beneficios solamente intervenciones con probada eficacia y seguridad, sin importar si se trata de los componentes del Plan Obligatorio en Salud (POS) o de intervenciones no incluidas en el POS, que eventualmente son dispensadas en casos especiales y financiadas por el Fondo de Seguridad y Garanta del sistema general de seguridad en salud (FOSYGA). En el caso de la existencia de ms de una alternativa para el manejo de un problema determinado, se debe privilegiar la opcin ms costo-efectiva (eficiencia productiva).


Eficiencia distributiva: Los diferentes problemas de salud contribuyen de manera diferencial a la carga de enfermedad global, y la vulnerabilidad, y las necesidad de diferentes grupos etarios o subpoblaciones definidas por caractersticas sociodemogrficas o perfiles de riesgo, son distintas. Esto obliga a priorizar y elegir entre problemas de salud a la hora de asignar recursos especficos (eficiencia distributiva).

En conclusin, la informacin adecuada para toma de decisiones sobre inclusiones en el plan de beneficios, con criterios de eficiencia tanto productiva (la mejor manera de dispensar un cuidado de salud especfico) como distributiva (la asignacin racional de recursos a problemas de salud que compiten entre s, que maximice el impacto sobre la salud por unidad de recurso invertido) debe venir primariamente de evaluaciones formales de tecnologa, que adems de estimar la eficacia, efectividad, seguridad, factibilidad y sostenibilidad de una intervencin o tecnologa sanitaria hagan una evaluacin econmica completa de costos y consecuencias.

Las evaluaciones de tecnologa permiten comprender y comparar la indicacin y conveniencia del uso de intervenciones o tecnologas especficas, pero no modelan la prctica clnica ni permiten asegurar su calidad y eficiencia. En contraste y como se describe ms adelante, el ejercicio de desarrollo e implementacin de Guas de Atencin Integral (GAI), basadas en evidencia s puede modelar la prctica clnica. Las GAI son herramientas de mejoramiento de calidad de atencin, pero no informan al tomador de decisiones sobre la conveniencia de incluir intervenciones en un plan de beneficios. Es muy importante no confundir las GAI con los procesos de evaluacin de tecnologa. Las GAI no evalan tecnologas ni deben usarse como sustitutos de evaluaciones tecnolgicas y econmicas, para por ejemplo, definir inclusiones de diferentes alternativas en los planes de beneficios del SGSSS.

La propuesta de controlar el gasto en salud restringiendo la actividad clnica mediante la promulgacin de pautas de manejo rgidas y la coartacin de la autonoma clnica no es particular de Colombia. Analizando la historia mundial la primera reaccin de una sociedad frente al incremento exponencial del gasto en salud (con la percepcin de que los resultados no mejoraban exponencialmente) es la contencin de costos, a cualquier precio. No obstante rpidamente se cae en cuenta de que una contencin indiscriminada de costos usualmente afecta la calidad de los procesos asistenciales y aumentaba el riesgo de desenlaces desfavorables y eventualmente el supuesto ahorro se pierde al tener que gastar para manejar las complicaciones o secuelas no evitadas.

Dado que la simple restriccin del gasto no pareca funcionar y ms bien avalaba el aforismo popular de que lo barato sale caro, la actividad se centr en mejorar la calidad de los procesos asistenciales, para que los buenos desenlaces justificaran el ya incrementado gasto en salud. Esta etapa del aseguramiento de calidad y mejora de la eficiencia se centr en hacer bien las cosas, es decir protocolizar y describir cuidadosamente los procesos asistenciales y procurar que los profesionales de la salud siguieran dichos procesos estandarizados y protocolos.

Hacer bien las cosas prob no ser suficiente. De poco serva que los procesos asistenciales se apegaran rigurosamente a normas y directrices, si esto no se traduca en mejores desenlaces en salud. La reaccin, que lleg a su mximo en la dcada de 1980 se centr en hacer las cosas beneficiosas. Sin importar el rigor del proceso, cualquier mtodo que se asocie a buenos resultados, debe ser utilizado.




Juzgar la calidad con base en los desenlaces en salud puede producir comparaciones inadecuadas y de hecho, disminuir la calidad asistencial. Si por ejemplo, el hospital A tiene mortalidad ms baja en manejo de revascularizacin miocrdica que el hospital B, su calidad asistencial no necesariamente es mejor. Otras explicaciones (por ejemplo, el perfil de riesgo de la poblacin servida por el hospital B es peor), pueden ser correctas. La forma de evaluar no sesgadamente la efectividad comparativa de diferentes intervenciones es la experimentacin cientfica emprica. Los resultados de experimentos aleatorios controlados adecuadamente diseados y conducidos permiten estimar de forma no sesgada que cosas son ms beneficiosas.

La propuesta contempornea de evaluacin y aseguramiento de calidad se centra entonces en hacer bien (respetar cuidadosamente los procesos y procedimientos) las cosas que hacen bien (intervenciones con evidencia cientfica de que hacen ms beneficio que dao). Esta aproximacin se describe como aseguramiento de calidad basado en evidencia y una de sus principales herramientas es la generacin e implementacin de guas de prctica clnica basadas en evidencia. Las presentes GAI pertenecen a esta categora de herramientas poderosas de aseguramiento de calidad asistencial y autoregulacin profesional del personal sanitario. En la medida que reducen la variabilidad indeseada en el manejo de condiciones clnicas especficas y promueven la utilizacin de estrategias asistenciales e intervenciones con evidencia cientfica sobre su efectividad y seguridad, no solamente mejoran la calidad de atencin y eventualmente los desenlaces en salud, sino que deben contribuir significativamente, sino a la reduccin del gasto en salud, a la mejora significativa de la eficiencia productiva del sistema.

Finalmente, el producto que ahora presentamos requiri el trabajo conjunto de la Pontificia Universidad Javeriana, la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia que constituyeron la Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigacin en Evaluacin de Tecnologas en Salud) y la Asociacin Colombiana de Medicina Interna y la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular con el fin de garantizar productos de altsima calidad y que den respuesta al pas.

Juan Manuel Snior Lder de la GAI Sndrome Coronario Agudo Universidad de Antioquia

Carlos Gmez Restrepo Director Proyecto GAI Pontificia Universidad Javeriana

Rodrigo Pardo Turriago Director Proyecto GAI Universidad Nacional

Luz Helena Lugo Directora Proyecto GAI Universidad de Antioquia

Participantes en la validacin y consenso de la GAI

A continuacin se presenta la lista de las personas que participaron en los procesos de validacin presencial y virtual de la GAI Sndrome Coronario Agudo. La lista se presenta en orden alfabtico de las entidades registradas por los asistentes.Jorge Duarte Rueda Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral, ACEMIIns Elvira Ordoez Asociacin de Laboratorios Farmacuticos de Investigacin y Desarrollo, AFIDROFredy Guillermo Rodrguez Pez rea de Postgrado en Gestin de Servicios de Salud y Seguridad Social. Universidad Jorge Tadeo LozanoSandra Marcela Camacho Rojas Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina IntegralDoris Valencia Valencia Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y RehabilitacinKatherine Villa Mercado Asociacin Colombiana de NutricinGabriel Carrasquilla Centro de Estudios e Investigacin en Salud, CEIS. Fundacin Santa Fe de BogotJairo Andrs Camacho Romero Centro de Investigacin Hospital Universitario de La SamaritanaCesar Daniel Aguirre Aguirre Comit Cientfico Hospital Santa Ana de los Caballeroslvaro Quintero Posada Comit Tcnico Cientfico del Hospital General de

Medelln Luz Castro De Gutirrez, ESE.Luis Edgar Ibarra Compensar (Caja de compensacin familiar)Olmedo Rafael Porto Hernndez Coordinacin de Salud Pblica Municipio de PlatoOctavio Silva Caicedo Departamento de Rehabilitacin -Facultad de Medicina- Universidad Nacional de Colombia

Claudia Vargas Zabala Ecoopsos, EPSJuan Karlo Urrea Zapata Cardilogo de DIME Clnica Neurocardiovascular, Cali Jos Miguel Abad Echeverri Sura, EPSMaritza Jaramillo FormaMnica Rincn Fundacin CardioinfantilMartin Emilio Romero Prada Fundacin SalutiaLuz Adriana Jimnez lvarez Glaxo Smith KlineClaudia Mara Payn Villamizar Grupo de Investigacin Gerontologa y Geriatra de la Universidad del VallePedro Amariles Muoz Grupo de Investigacin Promocin y Prevencin

Farmacutica de la Universidad de AntioquiaMarisol Badiel Ocampo Grupo de Investigaciones Clnicas Fundacin Valle Del LiliRuby Patricia Arias T. Grupo SaludCoopDaniel Blanco Santamara Hospital del Sur, ESEHernando Mndez M. Hospital KennedyJohn Jairo Agudelo Hospital San Juan De Dios. El RetiroYubeth Sprockel Choles Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF. Sede NacionalClaudia Ramrez Instituto Nacional de Salud, INSFrancisco Javier Tamayo Giraldo Integrar SaludJos David Hernndez Ch Laboratorios MerckJuan Ricardo Gonzlez Laboratorios Merck

Nidia Xiomara Zoza M. Red Salud, EPSLaura Moreno Fajardo Salud TotalFredy Giovanni Soto Universidad del RosarioJorge Hernn Ramrez Escobar Universidad IcesiFredy G Rodrguez P. Universidad Jorge Tadeo LozanoJaner Nelson Lozano Ramrez Universidad Nacional de Colombia


Contenido

Siglas

Contenido

Resumen Ejecutivo

RecomendacionesAtencin inicial y tratamieno pre-hospitalarioAtencin de urgencias y hospitalizacinPrevencion secundariaIntroduccin1. Responsabilidades y financiacin2. Miembros del grupo desarrollador de la gua (GDG)3. Participacin de pacientes y cuidadores4. Informacin epidemiolgica general, aspectos clnicos generales5. Objetivos6. Poblacin7. Aspectos clnicos centralesBibliografa

Metodologa1. Conformacin del Grupo Desarrollador de la Gua (GDG)2. Conformacin de Grupos de Apoyo de la GAI3. Formacin del Grupo Desarrollador de la Gua, GDG4. Declaracin de conflictos de inters5. Definicin del alcance y objetivo de la GAI6. Definicin de los aspectos de salud incluidos en la gua (Preguntas Clnicas)7. Identificacin y gradacin de desenlaces8. Primera socializacin: alcance, objetivos, preguntas y desenlaces de la Gua9. Bsqueda sistemtica de Guas de Prctica Clnica10. Seleccin y evaluacin de la calidad de las GPC11. Decisin de adaptacin o desarrollo de Novo de la GPC

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12. Desarrollo de novo de una GPC basada en la evidencia13. Evaluacin Econmica14. Definicin de estrategias para la difusin, diseminacin y adopcin de la GAI e Indicadores de seguimiento15. Preparacin final de la Gua de Atencin IntegralBibliografa

SocializacinResultados objetivo 1: difundir avances y documento final de la guaResultado del objetivo 2: establecer procesos de participacin y retroalimentacin de la informacin de las GAIResultados objetivo 3: implementar y motivar la utilizacin de tics para la socializacin de las GAIResultados objetivo 4: realizar actividades y eventos de la GAIRecomendacionesAtencin inicial y tratamiento pre-hospitalario1. Terapia farmacolgica Pre-hospitalaria2. Fibrinolisis Pre-hospitalariaAtencin en urgencias y hospitalizacin3. Clasificacin del Riesgo4. Mtodos diagnsticos con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos

4.1. Ecocardiografa basal comparada con Angiografa coronaria4.2. SPECT vs angiografa coronaria5. Terapia farmacolgica en SCA sin ST y SCA con ST5.1. Terapia antiagregante a. Aspirina b. Clopidogrel Dosis de carga de clopidogrel Dosis de mantenimiento de clopidogrel c. Terapia dual antiplaquetaria ASA + clopidogrel comparado con ASA nicamente Terapia anti-agregante dual en la sala de urgencias ASA + clopidogrel vs ASA + ticagrelor ASA + clopidogrel vs ASA + prasugrel Inhibidores de bomba de protones y terapia dual

Contenido

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5.2. Terapia Anticoagulante a. HNF vs. HBPM b. Fondaparinux vs Enoxaparina vs HNF c. Bivalirudina5.3. Beta-bloqueadores5.4 Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECAs y antagonistas del receptor de angiotensina II, ARA II5.5. Inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa5.6. Eplerenona5.7. Estatinas desde la sala de Urgencias5.8. Calcio-antagonistas6. Terapia de Revascularizacin en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST6.1. Estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva selectiva6.2. Estrategia invasiva temprana en riesgo intermedio y alto6.3. ICP temprana con marcadores de alto riesgo vs tratamiento mdico estndar6.4. Estrategia invasiva temprana inmediata vs diferida

6.5. Estrategia invasiva urgente vs tratamiento mdico estndar6.6. Intervencin coronaria con prueba de estrs positiva previa al alta6.7. Estatinas previo a estrategia invasiva temprana7. Terapia de Revascularizacin en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST7.1. ICPP versus fibrinolisis7.2. Terapia de reperfusin fibrinoltica primeras 12 horas7.3. No fibrino-especficos vs fibrino-especficos7.4. ICP posterior a fibrinolisis exitosa7.5. ICP de rescate7.6. ICP facilitada7.7. ICP despus de 12 horas de evolucin7.8. Terapia frmaco-invasiva7.9. Stent medicado comparado con stent convencional8. Enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo

Prevencin secundaria9. Terapia farmacolgica9.1. Beta-bloqueadores9.2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECAs

104104107109110112114117118119123125127128132133134135137138139142143144146147149150153159159159160


9.3. Antagonistas del receptor de angiotensina II, ARA II9.4. Estatinas a. Consumo de estatinas independientemente de sus niveles de colesterol b. Combinacin de estatinas con cido nicotnico y/o fibratos9.5. Anti-agregacin dual con stent medicado10. Control de factores de riesgo cardiovasculares11. Programa nutricional12. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar13. Rehabilitacin cardaca13.1. Monitoreo electrocardiogrfico durante el ejercicio13.2 Programa de rehabilitacin cardacaBibliografa

Evaluaciones EconmicasEvaluacin econmica de prasugrel y ticagrelor, comparados con clopidogrel, para el tratamiento de pacientes con SCA en Colombia1. Resumen2. Pregunta econmica3. Objetivos4. Revisin de la evidencia econmica5. Metodologa del estudio econmico6. Resultados7. Discusin8. ConclusionesRevisin de literatura de estudios econmicos para stent medicados, anticoagulantes y medicamentos fibrinoespecficos para el tratamiento de pacientes con SCA1. Metodologa2. Resultados: stent medicado3. Resultados: anticoagulantes4. Resultados: medicamentos fibrinoespecficosBibliografa

Implementacin1. Introduccin2. Definicin de trminos3. Objetivos

Contenido

161163163164166170171173175175176178203202202203204204207221225227228228228229231232237236236237

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4. Alcance5. Lneas de actuacin6. Identificacin de barreras y facilitadores7. Barreras8. Factores crticos de xito para la implementacin de la GAI-SCA9. Fases de implementacin recomendadas9.1. Fase 1: alistamiento9.2. Fase 2: difusin y diseminacin9.3. Fase 3: formacin y capacitacin9.4. Fase 4: Monitorizacin, seguimiento y evaluacin (indicadores clnicos y de gestin) de la implementacin de la GAI-SCA10. Incentivos para la implementacin de las GAI basadas en la evidencia11. Proteccin de la propiedad intelectual de la GAI-SCABibliografa

Anexos

Tablas, figuras y grficas

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Resumen ejecutivo


Introduccin

En Colombia, la enfermedad isqumica cardiaca en la ltima dcada ha sido la principal causa de muerte en personas mayores de 55 aos, por encima del cncer y la agresin, segn el Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas, DANE. Entendiendo esta necesidad en nuestro pas, en el marco de la convocatoria 500 del ao 2009, se estableci la necesidad de desarrollar una GAI para pacientes con sndrome coronario agudo (SCA), entre otras enfermedades consideradas prioridad para el pas. La Gua de Atencin Integral (GAI) basada en la evidencia, para la deteccin temprana, atencin integral, seguimiento y rehabilitacin de pacientes con diagnstico de un evento coronario, tiene como propsito estandarizar el tratamiento integral de los pacientes con SCA basado en el mayor consenso clnico posible a partir de la evidencia cientfica actual disponible, el conocimiento y la experiencia del GDG; teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes. A pesar de los efectos causados por la enfermedad aterosclertica y en especial de su manifestacin SCA, existe evidencia suficiente para demostrar que una intervencin adecuada y respaldada en una Gua de Prctica Clnica (GPC), permite modificar la progresin de la enfermedad y minimizar el dao, con la consecuente disminucin en la mortalidad y la mejora en la calidad de vida.Responsabilidades y Financiacin

Esta GAI fue financiada en su totalidad con recursos del Ministerio de la Proteccin Social de Colombia en conjunto con el Consejo del programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la salud del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, Colciencias. El desarrollo de esta GPC estuvo a cargo de la Universidad de Antioquia, en conjunto con la Alianza CINETS, conformada por otras dos universidades, Pontificia Universidad Javeriana y Universidad Nacional de Colombia. Otras entidades participantes fueron la Asociacin Colombiana de Medicina Interna y la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin, el Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud, Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC), Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares y Grupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia. La actualizacin de esta GAI requiere ser llevada a cabo teniendo en cuenta la misma metodologa utilizada para su realizacin y se recomienda el inicio del proceso de revisin de la evidencia 4 aos despus de su publicacin; segn convocatoria y recursos asignados por el Ministerio de Salud y la Proteccin Social. Las sugerencias para la estrategia de difusin, diseminacin y adopcin de esta GAI fueron discutidas por el panel de expertos y son incluidas en este manuscrito. La implementacin como su actualizacin ser responsabilidad del Ministerio de Salud y la Proteccin Social. Metodologa

Poblacin Objetivo: Esta Gua establece recomendaciones para el manejo de pacientes con diagnstico de Sndrome Coronario Agudo (SCA) con y sin elevacin del segmento ST. No se incluye el manejo de pacientes con angina estable crnica, angina variante o de prinzmetal, ni con dolor torcico de origen no coronario.

Resumen ejecutivo



Usuarios: Est dirigida a personal de atencin pre-hospitalaria, personal de enfermera, nutricionistas, terapeutas, mdicos generales y especialistas en el rea de urgencias, medicina interna, cardiologa, hemodinamia, ciruga cardiovascular, cuidado crtico, medicina fsica y rehabilitacin, medicina del deporte; rehabilitadores cardacos, a pacientes y cuidadores. Para aplicarse en todos los niveles de atencin, en el mbito pre-hospitalario, urgencias, hospitalizacin, rehabilitacin y prevencin secundaria. Mtodos: La gua fue desarrollada siguiendo los lineamientos de la Gua Metodolgica definida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social. El primer paso fue establecer el grupo desarrollador y el grupo de apoyo, mediante formacin, capacitacin por entidades internacionales con experiencia en el desarrollo de una GPC. Se redefini el foco y alcance de la gua, junto con la evaluacin de los posibles conflictos de intereses. Se re-formularon las preguntas; se identificaron los desenlaces crticos e importantes para tomar las decisiones, teniendo en cuenta la opinin de los pacientes y los clnicos. Las GPCs basadas en evidencia para SCA a nivel nacional e internacional fueron identificadas mediante bsqueda sistemtica para posteriormente calificar su calidad con la herramienta de AGREE II. El GDG decide realizar las recomendaciones de novo y no adaptar ninguna gua ni recomendaciones de otras GPCs ya publicadas. Sin embargo, las guas calificadas con alta calidad en el criterio de rigor metodolgico (ms del 60%) se incluyeron como referencias para bsqueda manual de la evidencia y posterior emisin de recomendaciones. Se realiza una bsqueda sistemtica de la evidencia para cada pregunta y posterior calificacin de la calidad. Finalmente se formularon las recomendaciones; incluyendo consideracin sobre el balance beneficio/ dao, valores y preferencias y el uso de los recursos con la intervencin recomendada. Las recomendaciones fueron clasificadas de acuerdo a la metodologa descrita por GRADE Working Group. Este sistema, involucra dos conceptos: La calidad de la evidencia y la fuerza con la que se dan las recomendaciones. La calidad puede ser alta, moderada, baja o muy baja segn las caractersticas metodolgicas de la evidencia disponible, calificando cada desenlace. Mientras la calidad de la evidencia en algunos desenlaces puede ser baja o moderada, la calidad de la evidencia total est basada en el resumen de todos los desenlaces del escenario clnico. Siendo la calificacin ms baja, la que determina la medicin de la calidad final.

Las recomendaciones se califican en fuertes y dbiles; cada una puede ser a favor o en contra una intervencin.


Tabla 1. Sistema de clasificacin GRADE

Calidad de la Evidencia

Alta Confianza alta: Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza en el efecto estimado.

A

ModeradaConfianza Moderada :Es probable que nuevos estudios

tengan un impacto importante en la confianza del efecto estimado y pueden cambiar los resultados.

B

Baja

Confianza en la estimacin del efecto limitada: Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto

importante en la confianza del efecto estimado y probablemente cambien los resultados.

C

Muy Baja Confianza muy poca en la estimacin del efecto: Cualquierestimacin del efecto es incierta.

D

Fuerza de las Recomendaciones

Fuerte a favorLa mayora de las personas bien informadas estaran de acuerdo con la accin recomendada, slo una pequea

proporcin no lo estara.Las recomendaciones pueden ser aceptadas como una

poltica de salud en la mayora de los casos.

1

Fuerte en contra 1

Dbil a favorLa mayora de las personas bien informadas estaran de

acuerdo con la accin recomendada pero un nmero importante no.

? 2

Dbil en contra

Los valores y preferencias pueden variar ampliamente.La decisin como poltica de salud amerita un debate importante y una discusin con todos los grupos de

inters.

? 2

ResultadosEste documento incluye: La Gua de Prctica Clnica en versin larga y corta para SCA con y sin ST, Gua para pacientes y cuidadores, Evaluacin econmica de antiagregantes, Revisiones de literatura de evaluaciones econmicas para stent medicados y convencionales, heparinas y fibrinoespecficos. A continuacin se presentan las recomendaciones ordenadas de acuerdo a las diferentes fases del proceso de atencin en salud.

Resumen ejecutivo

Recomendaciones

Atencin inicial y tratamieno pre-hospitalarioAtencin de urgencias y hospitalizacin

Prevencion secundaria


Atencin inicial ytratamiento pre-hospitalario

1. Tratamiento farmacolgico Pre-hospitalarioEn pacientes mayores de 18 aos con SCA, la administracin de ASA, clopidogrel, morfina, nitratos, inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa, por personal de atencin pre-hospitalaria (APH) comparada con la no utilizacin, disminuye revascularizacin miocrdica urgente, falla cardiaca, choque cardiognico, muerte global, muerte cardiovascular, re-infarto y sangrado mayor, a 30 das?

RecomendacionesSe recomienda la utilizacin de ASA por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA sin ST.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada en pacientes con SCA sin ST.

Se recomienda la utilizacin de ASA por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA con ST.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta en pacientes con SCA con ST.

Se sugiere la utilizacin de nitratos por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA.Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja.

?

No se recomienda la utilizacin de clopidogrel por personal de atencin pre-hospitalaria en pa-cientes con SCA.Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.

No se recomienda la utilizacin de inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.

No se recomienda la utilizacin de morfina por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.

2. Fibrinolisis Pre-hospitalariaEn pacientes mayores de 18 aos con SCA con ST, de menos de 12 horas de evolucin, la utilizacin de fibrinolisis pre-hospitalaria comparada con no aplicarla, disminuye el riesgo de revascularizacin miocrdica urgente, falla cardiaca, choque cardiognico, muerte global y sangrado mayor a 30 das?

RecomendacionesSe recomienda utilizar fi brinolisis pre-hospitalaria en pacientes mayores de 18 aos con SCA con ST con menos de 12 horas de evolucin, cuando el paciente no pueda ser trasladado a un centro con disponibilidad de intervencionismo antes de 90 minutos.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

Se recomienda utilizar fibrinolisis pre-hospitalaria siempre y cuando el personal de atencin pre-hospi-talaria est entrenado y capacitado en la aplicacin de los fibrinolticos y sea coordinado por un centro especializado.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.



Atencin de urgenciasy hospitalizacin

3. Clasificacin del RiesgoEn pacientes mayores de 18 aos con SCA, la escala GRACE (Global Registry of Acute CoronaryEvents) comparada con la escala TIMI (Thrombolysis In MyocardialInfarction) clasifica mejor el riesgo de mortalidad y de re-infarto no fatal en los primeros 30 das?Recomendacin

Se recomienda utilizar la escala de riesgo GRACE para estratificar el riesgo de muerte intrahospitalaria y re-infarto no fatal. En caso de no disponer de la escala GRACE, se sugiere utilizar la escala de riesgo TIMI.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

4. Mtodos diagnsticos con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis mio-crdica negativos

4.1. Ecocardiografa basal comparada con Angiografa coronariaEn pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos, cul es la precisin diagnstica de la ecocardiografa basal comparada con la angiografa coronaria en trminos de cociente de probabilidad (likelihood ratio, LR) positivo y negativo, sensibilidad y especificidad?

RecomendacinNo se recomienda el uso de ecocardiografa para el diagnstico de SCA en pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA, con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos.Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.

4.2. SPECT vs angiografa coronariaEn pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA, con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos, cul es la precisin diagnstica de la perfusin miocrdica por SPECT con estrs, comparada con la angiografa coronaria?

RecomendacinSe recomienda el uso de perfusin miocrdica por SPECT con estrs en pacientes con sospecha de SCA con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.


5. Terapia farmacolgica en el Sndrome Coronario Agudo con y sin elevacin del segmento ST

5.1. Terapia anti-agregante

a. AspirinaEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, la administracin de ASA a dosis altas de mantenimiento (>150 mg/da) comparada con dosis bajas (



c. Terapia dual anti-plaquetaria

ASA + clopidogrel comparado con ASA nicamenteEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, el inicio temprano de ASA + clopidogrel comparado con ASA nicamente, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular, sangrado mayor a un ao?Recomendaciones

Se recomienda el inicio temprano de la terapia dual antiplaquetaria con ASA ms clopidogrel en los pacientes con SCA sin ST.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la moderada.

Se recomienda el inicio temprano de la terapia dual antiplaquetaria con ASA ms clopidogrel en los pacientes con SCA con ST independiente de la estrategia de reperfusin (fibrinolisis o angioplastia primaria). Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Terapia anti-agregante dual en la sala de urgenciasEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, el inicio de la terapia anti-agregante dual en la sala de urgencias comparado con el inicio en sala de hemodinamia, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado a 30 das?Recomendacin

Se recomienda administrar la dosis de carga de clopidogrel desde la sala de urgencias a todos los pa-cientes con SCA con ST y a los pacientes con SCA sin ST de riesgo moderado y alto. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

ASA + clopidogrel vs ASA + ticagrelorEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, el inicio temprano de ASA + clopidogrel vs ASA + ticagrelor reduce, la incidencia de infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular y sangrado mayor a un ao?Recomendaciones

Se recomienda el uso de ticagrelor ms ASA, en pacientes con SCA sin ST de riesgo intermedio o alto, independiente de la estrategia de tratamiento inicial, incluyendo aquellos que recibieron previamente clopidogrel, el cual debe suspenderse una vez se inicie ticagrelor.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Se recomienda el uso de ticagrelor ms ASA, en pacientes con SCA con ST que no hayan recibido tera-pia fibrinoltica en las 24 horas previas y se planee intervencin coronaria percutnea primaria. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.


ASA + clopidogrel vs ASA + prasugrelEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, el inicio temprano de ASA + clopidogrel vs ASA + prasugrel, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular, sangrado mayor a un ao?Recomendacin

Se recomienda el uso de prasugrel ms aspirina en pacientes con anatoma coronaria conocida, con indicacin de revascularizacin percutnea, que no han recibido clopidogrel, en ausencia de predictores de alto riesgo de sangrado: evento cerebrovascular previo o isquemia cerebral transitoria, peso menor a 60 kilos o edad mayor a 75 aos. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Inhibidores de bomba de protonesEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA y reciben doble antiagregacin plaquetaria (ASA ms clopidogrel), la administracin de inhibidores de bomba de protones comparado con no administrarlos, reduce la incidencia de sangrado digestivo, evento cerebro-vascular, re-infarto no fatal o muerte? Recomendacin

Se recomienda administrar inhibidores de bomba de protones a pacientes con alto riesgo de sangrado que estn siendo tratados con antiagregacin dual con ASA y clopidogrel. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

5.2. Terapia Anticoagulante

a. Heparina no fraccionada vs Heparinas de bajo peso molecularEn pacientes adultos que se presentan con SCA, iniciar la anticoagulacin con heparina no fraccionada comparada con heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, fraxiparina, reviparina) reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado mayor a 30 das?Recomendaciones

Se recomienda el uso de anticoagulacin con enoxaparina en lugar de heparina no fraccionada, en pacientes con SCA sin ST. En caso de no estar disponible la enoxaparina se puede administrar heparina no fraccionada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Se recomienda el uso de enoxaparina en pacientes con SCA con STen lugar de heparina no fraccionada, independiente de la estrategia de reperfusin (angioplastia primaria o fibrinolisis). En caso de no estar disponible la enoxaparina se puede administrar heparina no fraccionada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

Recomendaciones



b. Fondaparinux vs Enoxaparina vs Heparina no fraccionadaEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar fondaparinux comparado con enoxaparina o heparina no fraccionada, reduce la incidencia de infarto no fatal, isquemia refractaria, muerte, sangrado mayor a 30 das?Recomendaciones

Se recomienda el uso de fondaparinux en pacientes con SCA sin ST en lugar de enoxaparina. Se debe administrar una dosis adicional de heparina no fraccionada durante la intervencin percutnea para evitar la trombosis del catter.Recomendacin fuerte a favor, con calidad de la evidencia alta.

Se recomienda el uso de fondaparinux en pacientes con SCA con ST en tratamiento mdico o reperfundidos con medicamentos no fibrino-especficos, como alternativa a la heparina no fraccionada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

c. Bivalirudina

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, iniciar la bivalirudina comparada con enoxaparina reduce la incidencia de infarto no fatal, sangrado mayor, evento cerebro-vascular, muerte a 30 das?Recomendacin

Se recomienda el uso de bivalirudina en pacientes con SCA a quienes se va a realizar intervencin per-cutnea y tienen un riesgo de sangrado alto.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

5.3. Beta-bloqueadoresEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, el uso de beta-bloqueadores orales e intravenosos en sala de urgencias comparado con no usarlos, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, paro cardaco, falla cardiaca, re-hospitalizacin, choque cardiognico a 30 das y a un ao?

RecomendacionesSe recomienda administrar beta-bloqueadores por va oral en pacientes con SCA sin contraindicaciones para su uso. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

No se recomienda la administracin de beta-bloqueadores en pacientes con SCA en riesgo de choque cardiognico hasta que su condicin clnica sea estable. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada.


5.4. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y antagonistas de los receptores de angiotensina IIEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar IECAs/ARA II en sala de urgencias comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, falla cardiaca a 30 das?

RecomendacionesSe recomienda iniciar la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en las primeras 36 horas de la hospitalizacin en pacientes con SCA con fraccin de eyeccin menor al 40%, en ausencia de hipotensin (presin sistlica menor a 100 mm de hg).Recomendacin fuerte a favor, con calidad de evidencia alta.

Se recomienda iniciar la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en las primeras 36 horas de la hospitalizacin en pacientes con SCA con fraccin de eyeccin mayor al 40% en ausencia de hipotensin (presin sistlica menor a 100 mm de hg).Recomendacin dbil a favor, con calidad de evidencia baja.

?

Se recomienda la utilizacin de antagonistas del receptor de angiotensina II en los pacientes que no toleren el Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Recomendacin fuerte a favor, con calidad de evidencia baja.

5.5. Inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, iniciar los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado mayor, isquemia refractaria y re-hospitalizacin a 30 das?Recomendaciones

Se recomienda el uso de inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa en el laboratorio de hemodinamia en pacientes con SCA sin ST de riesgoisqumico alto y riesgo de sangrado bajo, cuando se va a realizar intervencin coronaria percutnea de riesgo alto.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Se sugiere el uso de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa nicamente en el laboratorio de hemodinamia a criterio del cardilogo hemodinamista, en pacientes con SCA con ST con riesgo de sangrado bajo, a quienes se le va a realizar angioplastia primaria y en quienes existe una carga trombtica alta. Recomendacin dbil a favor, calidad de evidencia moderada.

?

No se recomienda iniciar el uso rutinario de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa en el servicio de urgencias en los pacientes con SCA.Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia alta.

5.6. EplerenonaEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, iniciar en sala de urgencias eplerenona comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de muerte, y hospitalizacin a 30 das?Recomendacin

Se recomienda la administracin de eplerenona en los pacientes con SCA con ST con fraccin de eyeccin menor al 40% y al menos una de las siguientes condiciones: sntomas de falla cardaca o diabetes mellitus. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Recomendaciones



5.7. Estatinas desde la sala de urgenciasEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, iniciar estatinas ms tratamiento estndar comparado con tratamiento estndar nicamente, reduce la incidencia de re-infarto no fatal y muerte a 30 das?Recomendacin

Se recomienda administrar estatinas despus de un SCA en el servicio de urgencias. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

5.8. Calcio-antagonistasEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar calcio-antagonistas en la sala de urgencias comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de re-infarto no fatal y muerte a 30 das?Recomendacin

Se sugiere el uso de calcio-antagonistas de tipo no dihidropiridnicos para el control de los sntomas de isquemia continua o recurrente en pacientes con SCA con contraindicacin para el uso de beta-bloqueadores y que no tengan disfuncin sistlica. Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja.

Se sugiere el uso de calcio-antagonistas de tipo dihidropiridnicos de accin prolongada con el mismo fin en pacientes con SCA, que estn recibiendo beta-bloqueadores y nitratos en dosis plenas. Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja.

?

6. Terapia de Revascularizacin en SCA sin elevacin del ST

6.1. Estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva selectivaEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA sin ST, la estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva selectiva reduce la incidencia de angina refractaria, re-hospitalizacin, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, muerte a 30 das?Recomendacin

Se recomienda iniciar la estrategia invasiva temprana (


6.2. Estrategia invasiva temprana en riesgo intermedio y altoEn pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con puntaje TIMI o GRACE de riesgo intermedio y alto, la realizacin de la estrategia invasiva temprana (



6.5. Estrategia invasiva urgente vs tratamiento mdico estndarEn pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con inestabilidad hemodinmica o elctrica, isquemia recurrente o falla cardaca, la estrategia invasiva urgente (primeras 2 horas) comparada con el tratamiento mdico estndar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular, choque cardiognico y sangrado?

RecomendacinSe recomienda utilizar la estrategia invasiva urgente (primeras 2 horas del ingreso) en pacientes con SCA sin ST, con inestabilidad hemodinmica o elctrica, isquemia recurrente o falla cardaca.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

6.6. Intervencin coronaria con prueba de estrs positiva previa al altaEn pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con tratamiento mdico inicial (sin estrategia invasiva) con una prueba de estrs positiva, previa al alta, realizar intervencin coronaria (cateterismo y revascularizacin segn hallazgos) comparado al manejo medico estndar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular y sangrado?

RecomendacinSe recomienda realizar intervencin coronaria en pacientes con SCA sin ST que recibieron tratamiento mdico inicial (sin estrategia invasiva) y presentaron una prueba de estrs positiva, previa al alta.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

6.7 Estatinas previo a estrategia invasiva tempranaEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA sin ST con indicacin de estrategia invasiva temprana, la administracin de dosis altas de estatinas previo al procedimiento, reduce la incidencia de muerte, infarto o revascularizacin del vaso culpable a 30 das?Recomendacin

Se recomienda administrar una dosis de carga alta de atorvastatina, simvastatina o rosuvastatina antes de la ICP (intervencin coronaria percutnea) a pacientes con SCA sin ST que no tengan contraindicaciones para su uso. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.


7. Terapia de Revascularizacin SCA con elevacin del ST

7.1. Intervencin corionaria percutnea primaria vs fibrinolisis En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con menos de 12 horas de evolucin, la reperfusin primaria mecnica con angioplastia y stent, comparacin con la administracin de fibrinolisis, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardaca?

RecomendacinSe recomienda la intervencin coronaria percutnea primaria con angioplastia y stent en los pacientes con SCA con ST con menos de 12 horas de evolucin. Se requiere para la implementacin de esta recomendacin que el paciente sea llevado a la sala de hemodinamia en los primeros 90 minutos del primer contacto mdico. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

7.2. Terapia de reperfusin fibrinoltica primeras 12 horasEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, la administracin de terapia de reperfusin fibrinoltica en las primeras 12 horas del inicio de los sntomas comparada con administrarla pasadas las primeras 12 horas, reduce la incidencia de re-infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular, disfuncin ventricular, sangrado a 30 das?

RecomendacinSe recomienda la administracin de terapia fibrinoltica en pacientes con SCA con ST durante las primeras 12 horas del inicio de los sntomas, idealmente en los primeros 30 minutos del primer contacto mdico.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

7.3. No fibrino-especficos vs fibrino-especficos En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST e indicacin para reperfusin farmacolgica, el uso de medicamentos no fibrino-especficos (estreptoquinasa) comparado con el uso de fibrino-especficos (tecnecteplase, alteplase y reteplase), mejora la eficacia y seguridad de la reperfusin farmacolgica?

RecomendacinSe recomienda el uso de medicamentos fibrino-especficos en pacientes con SCA con ST con indicacin de fibrinolisis.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

7.4. Intervencin coronaria percutnea despus fibrinolisis exitosaEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST a quienes se les realiz fibrinolisis exitosa, la realizacin rutinaria de Intervencin Coronaria Percutnea con angioplastia y stent, en comparacin con la guiada por induccin de isquemia, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, isquemia recurrente, sangrado?

Recomendaciones



RecomendacinSe recomienda utilizar la intervencin coronaria percutnea rutinaria temprana en lugar de la inter-vencin coronaria percutnea guiada por induccin de isquemia, en los pacientes con SCA con ST que recibieron fibrinolisis exitosa. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

7.5. Intervencin coronaria percutnea de rescateEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con fibrinolisis fallida, la realizacin de intervencin coronaria percutnea de rescate comparada con la continuacin de tratamiento mdico o nueva dosis de fibrinolisis, reduce la incidencia muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardiaca?Recomendacin

Se recomienda utilizar la intervencin coronaria percutnea de rescate en lugar de trombolisis repe-tida o continuacin del tratamiento mdico, en los pacientes con SCA con ST despus de fibrinolisis fallida. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

7.6. Intervencin coronaria percutnea facilitadaEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, realizar la ICP facilitada comparada con la intervencin coronaria percutnea primaria, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardiaca?Recomendacin

No se recomienda realizar la intervencin coronaria percutnea facilitada en los pacientes con SCA con ST que requieran intervencin coronaria percutnea.Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia alta.

7.7. Intervencin coronaria percutnea despus de 12 horas de evolucinEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con 12 a 72 horas de evolucin, la realizacin de intervencin coronaria percutnea con angioplastia y stent, en comparacin con la continuacin de tratamiento mdico reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardiaca?

RecomendacinSe sugiere no realizar la intervencin coronaria percutnea de rutina para el vaso culpable en los pacientes con SCA con ST con 12 a 72 horas de evolucin. Recomendacin dbil en contra, calidad de la evidencia baja.

?

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con ms de 72 horas de evolucin, la realizacin de intervencin coronaria percutnea con angioplastia y stent, comparada con la continuacin de manejo medico reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardiaca?


RecomendacinNo se recomienda la intervencin coronaria percutnea rutinaria para el vaso culpable, en los pacientes con SCA con ST con ms de 72 horas de evolucin.Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada.

7.8. Terapia frmaco-invasivaEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, en los que no es posible hacer intervencin coronaria percutnea primaria, la terapia frmaco-invasiva (angiografa y intervencin coronaria percutnea rutinaria despus de la fibrinolisis) comparada con el tratamiento estndar (angiografa y intervencin coronaria percutnea a necesidad despus de la fibrinolisis) reduce la incidencia de re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, muerte, sangrado a 30 das?

RecomendacinSe recomienda la terapia frmaco-invasiva sobre el tratamiento estndar en los pacientes con SCA con ST sometidos a fibrinolisis con reteplase, tenecteplase o activador tisular del plasmingeno. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

7.9. Stent medicado comparado con stent convencionalEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, la implantacin de un stent medicado comparado con stent convencional, reduce la tasa de re-infarto, necesidad de revascularizacin del vaso y muerte a un ao?Recomendacin

Se recomienda utilizar stent medicado nicamente para disminuir la tasa de revascularizacin repetida, especialmente en pacientes con vasos pequeos (15mm de longitud). No hay diferencias entre el stent convencional y el medicado en tasa mortalidad, re-infarto o trombosis del stent. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

8. Enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdoEn pacientes mayores 18 aos que se presentan con SCA y enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo, el tratamiento percutneo comparado con ciruga de puentes, mejora la calidad de vida y reduce la incidencia de infarto no fatal, revascularizacin repetida, evento cerebro-vascular, muerte a un ao?Recomendaciones

Se recomienda la ciruga de puentes en pacientes con SCA y enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo, con puntaje SYNTAX alto, con o sin diabetes mellitus. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Se recomienda individualizar la estrategia de intervencin en pacientes con SCA con enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo con puntaje SYNTAX intermedio o bajo, basado en el criterio mdico y la preferencia de los pacientes. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Recomendaciones



Prevencin secundaria

9. Terapia farmacolgica en prevencin secundaria

9.1. Beta-bloqueadoresEn pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, dar tratamiento con beta-bloqueadores comparado con no administrarlo, reduce la probabilidad de un nuevo evento coronario, la tasa de re-hospitalizaciones, falla cardiaca y mortalidad a un ao?Recomendacin

Se recomienda continuar el tratamiento a largo trmino con beta-bloqueadores despus de un SCA.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

9.2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECAsEn pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, dar tratamiento con IECAs comparado con no administrarlo, reduce la probabilidad de un nuevo evento coronario, la tasa de re-hospitalizaciones, falla cardiaca y mortalidad a un ao?Recomendacin

Se recomienda el tratamiento a largo trmino con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina despus de un SCA. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

9.3. Antagonistas de los receptores de angiotensina II, ARA IIEn pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, dar tratamiento con ARA II comparado con no administrarlo, reduce la probabilidad de un nuevo evento coronario, la tasa de re-hospitalizaciones, falla cardiaca y mortalidad a un ao?Recomendacin

Se recomienda utilizar antagonistas de los receptores de la angiotensina II despus de un SCA slo cuando se presenta intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.


9.4. Estatinas

a. Consumo de estatinas independientemente de sus niveles de colesterolEn pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, el consumo de estatinas (independientemente de sus niveles de colesterol) comparado con el no consumo, reduce la posibilidad de tener un nuevo evento coronario?Recomendacin

Se recomienda el uso de estatinas para alcanzar un LDL < 100 mg/dl (idealmente en pacientes de riesgo alto menor de 70 mg/dl) o alcanzar al menos una disminucin de un 30% del LDL (Low - Density Lipoprotein Cholesterol), en pacientes con antecedente de SCA siempre y cuando no tengan contraindicaciones o efectos adversos documentados.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

b. Combinacin de estatinas con cido nicotnico y/o fibratosEn pacientes mayores de 18 aos con SCA y dislipidemia que a pesar de alcanzar la meta de LDL con estatinas continan con HDL bajo y triglicridos elevados, la combinacin de estatinas con cido nicotnico y/o fibratos comparado con estatinas nicamente, reduce la probabilidad de tener un nuevo evento coronario?

RecomendacionesSe sugiere no administrar cido nicotnico ni fibratos en pacientes con SCA y dislipidemia que a pesar de alcanzar la meta de LDL (Low - Density Lipoprotein Cholesterol) con estatinas, continan con HDL (High - Density Lipoprotein Cholesterol) bajo y triglicridos elevados. Recomendacin dbil en contra con calidad de la evidencia moderada.

?

Se sugiere administrar fibratos como alternativa a las estatinas en pacientes con antecedente de SCA y dislipidemia, pero presenten intolerancia a las estatinas.Recomendacin dbil a favor con calidad de la evidencia moderada.

?

9.5. Anti-agregacin dual con stent medicadoEn pacientes mayores de 18 aos con SCA, existe diferencia entre el tiempo de anti-agregacin dual de quienes tienen stent medicado comparado con quienes tienen stent convencional para reducir el riesgo de trombosis tarda y/o muerte?Recomendaciones

Se recomienda dar antiagregacin dual por mnimo 12 meses en pacientes con antecedente de SCA a quienes se les implant un stent, independiente de si es medicado o convencional. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Se recomienda dar 6 meses de antiagregacin dual en pacientes que recibieron un stent medicado, si existe alto riesgo de sangrado y/o se requiere ciruga que no puede ser aplazada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Se recomienda dar 3 meses de antiagregacin dual en pacientes que recibieron un stent convencional, si existe alto riesgo de sangrado y/o se requiere ciruga que no puede ser aplazada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Recomendaciones



10. Control de factores de riesgo cardiovascularesEn pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, el control de los factores de riesgo cardiovasculares basado en metas (presin arterial, LDL HDL, triglicridos, hemoglobina glicosilada en pacientes diabticos y tabaquismo) comparado con el no control, reduce la probabilidad de tener un nuevo evento coronario?

RecomendacinSe recomienda controlar los factores de riesgo basados en metas en pacientes con SCA: presin arterial


13. Rehabilitacin cardaca

13.1. Monitoreo electrocardiogrfico durante el ejercicioEn pacientes mayores de 18 aos con antecedente de SCA, que realizan un programa dirigido de rehabilitacin cardiaca, realizar monitoreo electrocardiogrfico durante el ejercicio comparado con no hacerlo, mejora la seguridad del paciente durante la intervencin evitando re-infarto, tasa de re-hospitalizacin, y/o muerte?Recomendacin

Se sugiere utilizar monitoreo electrocardiogrfico durante el ejercicio en pacientes con antecedente de SCA de riesgo moderado y alto.Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja.

13.2. Programa de rehabilitacin cardaca En pacientes mayores de 18 aos con SCA, un programa de rehabilitacin cardaca integral, dirigido y presencial (ejercicio teraputico, indicaciones ergonmicas y soporte psicolgico) comparado con un programa en casa o con no realizar ejercicio; es ms efectivo para mejorar el nivel de entrenamiento fsico, la calidad de vida relacionada con la salud, la adherencia al ejercicio, la disminucin de la tasa de re- hospitalizacin y la muerte en el primer ao post-evento?

RecomendacinSe recomienda realizar un programa de rehabilitacin cardaca integral y dirigido en los pacientes con SCA.Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia moderada.

Recomendaciones

Introduccin

Responsabilidades y financiacin

Miembros del grupo desarrollador de la gua (GDG)

Participacin de pacientes y cuidadoresInformacin epidemiolgica general, aspectos clnicos generales

ObjetivosPoblacin

Aspectos clnicos centralesBibliografa


1. Responsabilidades y financiacinEl Ministerio de la Proteccin Social encarg a la Universidad de Antioquia el desarrollo de una Gua de Atencin Integral sobre el Sndrome Coronario Agudo (SCA) en mayores de 18 aos. La gua establece recomendaciones basadas en la evidencia clnica disponible y en la racionalizacin del gasto.La gua sintetiza la evidencia cientfica existente para dar recomendaciones acerca de la atencin pre-hospitalaria, urgencias, hospitalizacin y prevencin secundaria en pacientes adultos con SCA con y sin elevacin del segmento ST.Las guas clnicas del Ministerio son la referencia para la aplicacin de procesos en los tres niveles de atencin como se define en el mbito asistencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Las declaraciones contenidas para cada proceso reflejan la evidencia cientfica utilizada durante el tiempo en que fueron preparadas.La Gua de Atencin Integral (GAI) basada en la Evidencia, para la Deteccin temprana, Atencin Integral, Seguimiento y Rehabilitacin de pacientes con diagnstico de un evento coronario, fue financiada en su totalidad con recursos del Ministerio de la Proteccin Social de Colombia organismo que en conjunto con el Consejo del programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la salud del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, Colciencias; aprob la asignacin de recursos del fondo de investigaciones en salud para la apertura de la convocatoria 500 del ao 2009, en la cual se estableci la necesidad de desarrollar una GAI para pacientes con SCA, entre otras enfermedades consideradas prioridad para el pas.Las Universidades, Pontificia Javeriana, Nacional y Antioquia, conformaron la alianza para el Centro Nacional de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CINETS; y participaron en el diseo de las propuestas que concursaron en la Convocatoria Pblica Nacional descrita. Como producto de este concurso, el proyecto liderado por la Universidad de Antioquia en asocio con las otras dos universidades, fue aprobado para su ejecucin luego de haber sido evaluado por pares internacionales. 2. Miembros del grupo desarrollador de la gua (GDG) El GDG es un grupo multidisciplinario que asegura que todas las reas del conocimiento concernientes a la enfermedad estn representadas y que toda la evidencia cientfica sea localizada y evaluada en forma crtica.El GDG est conformado por: Lder del grupo Profesionales clnicos y Expertos Metodolgicos Expertos en economa de la salud Pacientes Expertos temticos

Introduccin



El GDG est liderado por mdico internista, cardilogo con especializacin en hemodinamia y conocimientos en epidemiologa; presidente de la Asociacin Colombiana de Medicina interna, ACMI; cardilogo intervencionista en la Clnica Medelln y en el Hospital Universitario San Vicente de Paul. Profesor y coordinador del departamento de cardiologa clnica y cardiologa intervencionista de la Universidad de Antioquia. La coordinacin general y metodolgica las guas desarrollas por la Universidad de Antioquia, estuvo liderada por mdica fisiatra y epidemiloga clnica, profesora de la Universidad de Antioquia; coordinadora del Grupo de Rehabilitacin en Salud y representante de la Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin.El grupo de expertos metodolgicos incluy mdicos con maestra en ciencias clnicas y epidemilogos clnicos, profesores de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina y el Instituto de Investigaciones Mdicas de la Universidad de Antioquia, pertenecientes al Grupo de Investigacin en Epidemiologa Clnica, GRAEPIC. Para el anlisis econmico se conform un grupo de profesionales pertenecientes al Grupo de Investigacin en Economa de la Salud, GES; ambos grupos de la Universidad de Antioquia.

De los profesionales clnicos se incluyeron cinco mdicos internistas, incluyendo un mdico cardilogo y un estudiante de sub-especializacin en Cardiologa. Dos especialistas en medicina fsica y rehabilitacin con maestra en epidemiologa clnica.El grupo de expertos temticos estuvo conformado por seis mdicos, cinco de ellos con especializacin en medicina interna y cardiologa; un especialista en medicina de Urgencias y experiencia en cuidado crtico. Adicionalmente una nutricionista, fue invitada para la discusin de algunas preguntas especficas en prevencin secundaria. Las entidades incluidas en el grupo desarrollador son: ACMI, la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, el Grupo de Rehabilitacin en Salud y a la Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin. 3. Participacin de pacientes y cuidadores

Con el propsito de identificar la percepcin de los pacientes acerca de la importancia de las actividades que se realizan en cada momento de la atencin, se aplic una encuesta a 164 pacientes seleccionados con antecedente de SCA que asisten a programas de rehabilitacin. Los pacientes que participaron pertenecen a centros de rehabilitacin ubicados en Medelln (42.7%), Cali (38.4%), Duitama (13.4%) y Bogot (5.5%). Los pacientes deban ser mayores de edad, haber padecido de algn evento coronario en el ltimo ao y actualmente pertenecer a un programa de rehabilitacin fsica en alguno de los centros encuestados. En la encuesta se les peda a los pacientes evaluar la importancia de determinados procedimientos mdicos en cuatro tiempos de atencin mdica despus de sufrir un evento coronario (atencin pre-hospitalaria, urgencias, hospitalizacin y pos-hospitalizacin). Ver Anexo 1. Encuesta de puntos de vista y preferencias de los pacientes.


4. Informacin epidemiolgica general, aspectos clnicos generalesLos avances en la ciencia han mejorado las condiciones de salud de la poblacin y estn determinadas principalmente por el nivel sociocultural y econmico. Por ello, los pases considerados como desarrollados, dado su nivel de industrializacin, enfrentan una transicin demogrfica, en la que pasaron de enfrentar enfermedades relacionadas con las deficiencias nutricionales e infecciones, a combatir enfermedades clasificadas como degenerativas, entre las cuales se encuentra la enfermedad cardiovascular aterosclertica. Los pases latinoamericanos, incluido Colombia, enfrentan en mayor o menor medida dificultades generadas por la Transicin Epidemiolgica, ya que no se han controlado situaciones de salud y enfermedades prevenibles, y al mismo tiempo aumenta el impacto de enfermedades crnicas y degenerativas. Considerando adems la gran heterogeneidad en las diferentes regiones geogrficas (1).

La prevalencia de la enfermedad coronaria en pases en desarrollo, se increment en la ltima dcada quizs debido al efecto de la urbanizacin, el cambio en el estilo de vida, la mayor prevalencia y severidad de los factores de riesgo, la manifestacin a edades ms tempranas de la enfermedad arteriosclertica y al rpido crecimiento de la poblacin. Los pases latinoamericanos se enfrentan a una epidemia de enfermedad cardiaca aterosclertica. En 1990, se registraron casi 800.000 muertes por causas cardiovasculares, mientras que se presentaron menos de 500.000 muertes atribuidas a enfermedades infecciosas y parasitarias (2).En Colombia el panorama no es diferente, la expectativa de vida en la poblacin se proyecta de 67.8 aos de 1985-1990 a 73.9 aos del 2010-2015; es decir, durante este periodo la poblacin mayor de 45 aos se triplicar, lo que aumentar la incidencia y la prevalencia de la enfermedad cardiaca aterosclertica con el consecuente incremento en el costo de atencin en salud (3). Paralelamente y segn las estadsticas publicadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas, DANE; de acuerdo con la clasificacin internacional de enfermedades CIE-10, la enfermedad isqumica cardiaca fue la principal causa de muerte en personas mayores de 55 aos, por encima del cncer y la agresin. La alta morbilidad y mortalidad de esta entidad plantea un reto importante debido al impacto que producen en el estado de salud, en la calidad de vida, y en los aspectos sociales, laborales y econmicos (4). El estudio de carga de enfermedad en Colombia 2005 demostr que la mayora de la carga de la enfermedad segn AVISAS (aos de vida saludable perdidos por muerte prematura o por vivir con discapacidad) est dada por las enfermedades crnicas no transmisibles con un 76%; por condiciones transmisibles, maternas, perinatales y de la nutricin con un 15% y a lesiones 9% (5). La cardiopata hipertensiva y la cardiopata isqumica se ubican dentro de las primeras diez causas, tanto en hombres como en mujeres, segn el mismo estudio.A pesar de los efectos causados por la enfermedad aterosclertica y en especial de su manifestacin como SCA, existe evidencia cientfica suficiente para demostrar que la intervencin adecuada, especficamente en la etapa aguda, permite modificar la progresin de la enfermedad y minimizar el dao que se produce en el corazn, con la consecuente disminucin en la mortalidad y la mejora en la calidad de vida del grupo poblacional afectado o en riesgo.

Introduccin



En el Plan Nacional de Salud Pblica, la enfermedad aterosclertica cardiaca y los SCA, como principal manifestacin, est considerada dentro del grupo de enfermedades catastrficas, crnicas no transmisibles. Esta patologa afecta a la poblacin adulta en forma importante y genera la necesidad de una gua de atencin para los pacientes con SCA, que aborde de manera integral el problema y tenga en cuenta aspectos de prevencin, tratamiento y rehabilitacin, por medio de recomendaciones para la buena prctica clnica, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible y en la racionalizacin de costos, con el propsito de mejorar atencin en salud de esta poblacin y su calidad de vida por medio de la actualizacin del Plan Obligatorio de Salud.Una revisin preliminar de la literatura nos muestra la existencia de mltiples guas de manejo del SCA que plantean controversias en algunos aspectos teraputicos relevantes; a pesar de que las recomendaciones estn basadas en estudios similares e incluso, en algunos casos el mismo estudio, estos pueden dar lugar dos recomendaciones diferentes (6). Por ejemplo, las dos guas clnicas ms citadas y revisadas, la Gua de la European Society of Cardiology y la guas de las sociedades americanas: American Heart Association y American College of Cardiology, incluyendo su reciente actualizacin (7), discrepan en la recomendacin del tipo de anticoagulacin y de antiagregacin de eleccin en pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Por lo tanto, es necesario hacer un trabajo cuidadoso, basado en la revisin sistemtica de la evidencia cientfica disponible, para evaluar esta incertidumbre y lograr las mejores recomendaciones posibles cumpliendo criterios bsicos de calidad (8), de acuerdo con las condiciones particulares de nuestro medio. El concepto Sndrome Coronario Agudo incluye el espectro de manifestaciones clnicas que se producen posteriores a la ruptura de la placa aterosclertica situada en el rbol arterial coronario; usualmente acompaado de trombosis, vasoconstriccin y embolizacin con diferentes grados de obstruccin de la perfusin miocrdica (9). El diagnstico es establecido por la presencia de dos de tres factores: cuadro clnico tpico, alteraciones electrocardiogrficas y elevacin de marcadores sricos de necrosis miocrdica (10). Algunas imgenes pueden definir el diagnstico de infarto agudo de miocardio, como la presencia de trastornos segmentarios nuevos de la contractilidad en la ecocardiografa o de perfusin en la medicina nuclear (11). Es claro que el cuadro clnico es importante en la sospecha diagnostica del sndrome coronario agudo, sin embargo no posee ni la sensibilidad ni la especificidad suficiente para ser utilizado en forma aislada, por lo que debe hacerse en conjunto con otros hallazgos, como cambios electrocardiogrficos, elevacin enzimtica u otras pruebas especiales. El biomarcador preferido para establecer necrosis miocrdica es la troponina, sin embargo se debe tener en cuenta que su elevacin no indica el mecanismo, por lo que hay que descartar otras enfermedades relacionadas con su elevacin, entre ellas miocarditis, diseccin aortica, embolismo pulmonar, falla cardiaca, falla renal, sepsis, arritmias, sndrome de Takotsubo y rabdomiolisis entre otras (11). Es importante la toma de un electrocardiograma de doce derivaciones despus del primer contacto mdico, i

guia sindrome coronario agudo

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