ger sindrome coronario agudo

8/14/2019 GER Sindrome Coronario Agudo

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Diagnstico, estratificacin y tratamiento hopitalario inicial de pacientes con sndrome coronario

agudo sin elevacin ST

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Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC Copyright CENETEC

Editor General

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades mdicas familiares,Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores hanhecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorialpor el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Lasvariaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien lasemplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponiblesal momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, realizando ladebida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico, Estratificacin y Tratamiento de pacientes con sndrome coronarioagudo sin elevacin ST, Mxico; Secretara de Salud, 2010.Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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120.9 Angina de pecho sin especificar121Infarto agudo del miocardio

GPC: Diagnstico, Estratificacin y Tratamiento de pacientes con sndromecoronario agudo sin elevacin ST

Autores y ColaboradoresCoordinadores:Mara Luisa Peralta Pedrero Mdica Familiar Instituto Mexicano de Seguro Social

Coordinacin de UMAE, Divisin deExcelencia Clnica

Autores:Dr. Eduardo Almeida Gutirrez cardilogo Instituto Mexicano de Seguro Social UMAE, Hospital de Cardiologa, CMN SXXI

Dra. Gabriela Borrayo Snchez cardiloga Instituto Mexicano de Seguro Social UMAE, Hospital de Cardiologa, CMN SXXI

Dra. Rosalba Carolina GarcaMndez

cardiloga Instituto Mexicano de Seguro Social UMAE, Hospital de Cardiologa, CMN SXXI

Dra. Alejandra Madrid Miller cardiloga Instituto Mexicano de Seguro Social UMAE, Hospital de Cardiologa, CMN SXXI

Validacin Interna:Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra cardilogo Instituto Mexicano de Seguro Social Coordinacin de UMAE, Divisin de

Excelencia Clnica

Dr. Hctor Galvn Oseguedacardilogo Instituto Mexicano de Seguro Social UMAE, Hospital de Cardiologa, CMN SXXI

Dr. Marco Antonio Ramos Garca cardilogo Instituto Mexicano de Seguro Social UMAE, Hospital de Cardiologa, CMN SXXI

Dr. Oscar Gerardo Velasco Luna cardilogo Instituto Mexicano de Seguro Social UMAE, Hospital de Cardiologa, CMN SXXI


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ndiceAutores Y Colaboradores .......................................................................................................................................... 31. Clasificacin. ............................................................................................................................................................ 5

2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................................ 6

3. Aspectos Generales ................................................................................................................................................. 7

3.1 Antecedentes..................................................................................................................................................... 7

3.2 Justificacin ...................................................................................................................................................... 7

3.3 Propsito ........................................................................................................................................................... 7

3.4 Objetivo.............................................................................................................................................................. 8

3.5 Definicin ........................................................................................................................................................... 8

4. Evidencias Y Recomendaciones .............................................................................................................................. 9

4.1 Prevencin Primaria ...................................................................................................................................... 10

4.2 Prevencin Secundaria .................................................................................................................................. 12

4.2.1 Deteccin ................................................................................................................................................ 12

4.2.2 Diagnstico Clnico .............................................................................................................................. 12

4.2.3 Diagnstico Por Laboratorio Y Gabinete ......................................................................................... 13

4.3 Tratamiento Pre-Hospitalario .................................................................................................................... 16

4.3.1 Atencin Inicial ...................................................................................................................................... 16

4.3.2 Estratificacin Inicial Del Riesgo ....................................................................................................... 18

4.4 Tratamiento Hospitalario ............................................................................................................................ 21

4.4.1 Cuidados Generales Y Manejo Inmediato .......................................................................................... 21

4.4.2 Sulfato De Morfina ............................................................................................................................... 24

4.4.3 Analgsicos Y Antiinflamatorios No Esteroideos .......................................................................... 24

4.4.4 Terapia Anti-Isquemia. Nitratos ......................................................................................................... 25

4.4.5 Bloqueadores Beta-Adrenrgicos ...................................................................................................... 26

4.4.6 Bloqueadores De Los Canales Del Calcio......................................................................................... 29

4.4.7 Inhibidores Del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ......................................................... 314.4.8 Tratamiento Antiplaquetario ............................................................................................................. 33

4.4.9 Tratamiento Anticoagulante .............................................................................................................. 45

4.5 Consideraciones Adicionales Relacionadas Con El Tratamiento Con Antiplaquetarios Y

Anticoagulantes .................................................................................................................................................... 47

4.6 Indicaciones Para Tratamiento Inicial Conservador O Tratamiento Inicial Invasivo ...................... 55

4.7 Criterios De Referencia ................................................................................................................................ 59

4.8 Criterios De Contrarreferencia ................................................................................................................. 61

4.9 Das De Incapacidad ....................................................................................................................................... 62

5. Anexos ...................................................................................................................................................................... 63

5.1 Protocolo De Bsqueda ................................................................................................................................ 63

5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ....................................... 64

5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ............................................................................................... 66

5.4 Medicamentos ................................................................................................................................................. 695.5 Algoritmo ........................................................................................................................................................ 77

Definiciones Operativas ............................................................................................................................................ 78

7. Bibliografa ............................................................................................................................................................. 79

8. Agradecimientos .................................................................................................................................................... 81

9. Comit Acadmico. ................................................................................................................................................. 82

10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ..................................................................................... 83

11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica .............................................................................................. 84


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1. Clasificacin.Catlogo maestro: IMSS-191-10

PROFESION LES DE L S LUD Mdico Familiar, CardilogosCL SIFIC CIN DE L ENFERMED D CIE10 120.9 Angina de pecho sin especificar

121 Infarto agudo del miocardioNIVEL DE TENCIN Primer, segundo y tercer nivel de atencin

C TEGOR DE L GPCDiagnsticoTratamientoVigilanciaSeguimiento

USU RIOS Mdico familiar, Mdico general, Mdico Internista, Mdicos Especialistas en Medicina Crtica, Cardilogos

POBL CIN BL NCOIncluye el manejo en servicio de urgencias y hospitalario temprano de adultos con angina inestable, Infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST.No aplica a casos refractarios a tratamiento mdico, grupos especiales (mujeres, pacientes diabticos, pacientes post CABG, adultos mayores, insuficiencia renal crnica,usuarios de meta-anfetamina y cocana, angina de Prinzmental, Sndrome X, cardiomiopatia Takotsubo.No incluye tratamiento pos-egreso ni el cuidado hospitalario tardo. Aunque se dan las evidencias no se emiten recomendaciones relacionadas con el fondaparinux ni labivalirudin

INTERVENCIONES Y CTIVID DESCONSIDER D S

Parmetros para administracin de oxigenoTratamiento anti-isqumico y analgsicoCuidados generales inmediatos para los pacientes con AI/IMSESTParmetros para administrar morfina a los pacientes con AI/IMSEST

Indicaciones del tratamiento temprano con betabloqueadores y las precauciones en su empleo.Desalentar el uso de betabloquedores en pacientes con riesgo de choque cardiognicoManejo de antiagregantes plaquetarios y antitromboticosConsideraciones para manejo con intervencin mediante intervencin coronaria percutanea

IMP CTO ESPER DO EN S LUDIncremento en la proporcin de pacientes con AI/IMSEST que reciben cuidados inmediatos basados en la mejor evidencia actualMayor proporcin de pacientes con AI/IMSEST que reciben tratamiento oportuno considerando su e stratificacin, y disminucin del riesgo de infarto agudo demiocardio con elevacin del segmento ST y muerteEvitar el uso de betabloqueadores en p acientes con factores de riesgo para choque cardiognicoOptimizar el uso adecuado d e antiagregantes plaquetarios y antitrombticos

METODOLOG

Definicin del enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda

Revisin sistemtica de la literaturaBsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura

Nmero de Fuentes documentales revisadas:_____Guas seleccionadas: __ del perodo ______ o actualizaciones realizadas en este perodoRevisiones sistemticasEnsayos controlados aleatorizadosReporte de casos

Validacin del protocolo de bsqueda por si se realiz______________________________________

Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidenciaConstruccin de la gua para su validacinRespuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas

Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones

Emisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DE V LID CIN YDECU CINValidacin del protocolo de bsquedaMtodo de Validacin de la GPC: Validacin por p ares clnicosValidacin Interna: IMSSRevisin externa : Academia xxxxxxxxxxxxxx

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua dePrctica Clnica

REGISTRO Y CTU LIZ CIN REGISTRO: IMSS-191-10_____Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacinPara mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la

Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.


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2. Preguntas a responder por esta guaPrevencin:En qu pacientes est indicado calcular el riesgo cardiovascular y modificar factores de riesgo?Con que periodicidad se debe determinar el riesgo cardiovascular?

Diagnstico:Cules son los datos clnicos, de laboratorio y gabinete para el diagnstico de SICA SEST?Cules son los diagnsticos diferenciales que debe considerarse?Cmo se debe estratificar a los pacientes con SICA SEST?

TratamientoCules son los cuidados hospitalarios generales inmediatos indicados en un paciente con SICA SEST?Cmo se deben utilizar los nitratos en pacientes con SICA SEST?

En qu casos se recomienda utilizar morfina o sus derivados?Qu peligros existen de la administracin temprana de betabloqueadores?En qu casos est indicada la administracin temprana de betabloqueadores?En caso de que los betabloqueadores estn contraindicados que medicamento se debe utilizar?Cules son las indicaciones para el manejo de las tienopiridinas y de los inhibidores de lasglicoproteinas IIb/IIIa?Qu pacientes se benefician con procedimientos de intervencin coronaria percutanea?Cules son las indicaciones y las dosis de los diferentes antiagregantes plaquetarios y antitrombticosde uso frecuente?


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3. Aspectos generales3.1 AntecedentesEn el 2006 se registr como causa de alta hospitalaria de pacientes con SICA en EU 1.36 millones delos cuales 537 000 fueron por angina inestable y el restante por infarto. De acuerdo al Nationalregistry of myocardial infraction 4 solo alrededor de 71% de los infartos corresponden a SICA SEST.(Lloyd-Jones D, 2010)Los registros europeos reportan una incidencia anual de SICA SEST de aproximadamente 3 casos porcada 1000 habitantes, en admisin hospitalaria ( European Society of Cardiology, 2007 ). En Mxico, en el RegistroNacional de Sndromes Coronarios Agudos (RENASICA II) (Garca-Castillo A,2005), los sndromes coronariosagudos sin elevacin del segmento ST (SICA-SEST) se present en 43.7% de los ingresos hospitalarios.Recientemente se public el primer Registro de Sndrome Coronario Agudo en el IMSS (RENASCAIMSS) (Borrayo SG, 2010), con la participacin de hospitales de tercer nivel de atencin, en el 69% se

detect Infarto Agudo de Miocardio con Elevacin del ST (IAM_CEST), por ser hospitales deconcentracin y solo 31% con SICA SEST.Se ha documentado que el apego a las GPC del ACC/AHA para el manejo de SICA SEST se asocia areduccin singnificativa de la mortalidad intrahospitalaria, y se ha determinado que el apego a estasguas se encuentra alrededor de 75% en EU. (Lloyd-Jones D, 2010)

3.2 JustificacinEn Mxico dentro de las primeras causas de atencin mdica se encuentran la cardiopata isqumica y

la diabetes mellitus. El sistema de salud est inmerso en un marco de retos, debido a la disponibilidadlimitada y uso ineficiente de recursos, as como a la paliacin de las enfermedades, ms que a laprevencin de las mismas, lo cual dificulta mantener la salud, y hace necesario el desarrollo eimplementacin de guas de prctica clnica para el manejo del SICA-SEST, aplicable en los tres nivelesde atencin del IMSS, con la finalidad de reducir la variabilidad de la prctica clnica y otorgar en formahomognea la mejor estrategia de diagnstico, estratificacin y tratamiento basada en la literaturaactual, de una manera oportuna y eficaz, que permita reducir la frecuencia de eventos recurrentes,muerte, as como la optimizacin de recursos.

3.3 PropsitoFacilitar la toma de decisin en relacin al diagnstico oportuno y tratamiento efectivo del SICA SEST


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3.4 ObjetivoDescribir los cuidados generales inmediatos que se deben proporcionar a los pacientes con SICA SESTIndicar los parmetros para administrar morfina y sus derivadosEstablecer las indicaciones del tratamiento temprano con beta-bloqueadores y las precauciones en suempleo.Desalentar el uso de beta-bloquedores en pacientes con riesgo de choque cardiognicoOptimizar el empleo de los diferentes antiagregantes y antitrombticosIdentificar en forma oportuna a los pacientes que se beneficiaran con procedimientos derevascularizacin percutanea o quirrgica

3.5 DefinicinEl sndrome coronario agudo (SICA) incluye: infarto agudo de miocardio con elevacin del segmentoST (IAM-CEST), cuya reperfusin es necesaria y SICA sin elevacin del segmento ST (SICA-SEST), queincluye angina inestable (AI) e infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST (IM-SEST), en esteltimo existe elevacin de marcadores de necrosis miocrdica ms importante y cuadro clnicoprolongado (ms de 20 minutos) y con mayor frecuencia depresin persistente o transitoria delsegmento ST; un bajo porcentaje de estos pacientes pueden evolucionar al infarto con onda Q(European Society of Cardiology, 2007 ).


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4. Evidencias y RecomendacionesLa presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacinobtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y lasrecomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponibleorganizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo ytipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadasde forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a sufortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base segradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columnacorrespondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad yfuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de

publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplosiguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE.La valoracin del riesgo para el desarrollo deUPP, a travs de la escala de Braden tiene unacapacidad predictiva superior al juicio clnicodel personal de salud

2++(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendacionesfueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,

metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de laevidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetesla escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormenteel nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. El zanamivir disminuy la incidencia de lascomplicaciones en 30% y el uso general deantibiticos en 20% en nios con influenzaconfirmada

Ia

[E: Shekelle]Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen enel Anexo 6.1.


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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La deteccin y modificacin de los principales factoresriesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad,

dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensin arterial)puede prevenir el desarrollo de cardiopata isqumica

CACC/AHA, 2007

El mdico de primer contacto, con intervalos regulares,aproximadamente cada 3 a 5 aos, debe indagar entodos los pacientes sobre la presencia y estado decontrol de los principales factores de riesgocardiovascular, ofrecer tratamiento y apoyo necesarios

IACC/AHA, 2007

Se ha observado que el establecimiento de estrategiasde prevencin primaria son ms eficientes en lospacientes con factores de riesgo para SICA

BACC/AHA, 2007.

Se dispone de mltiples herramientas para el clculo delriesgo de cardiopata isqumica (Framingham, NCEP,JNC 7, ADA), inclusive se puede anticipar lascomplicaciones a 10 aos todo lo cual se utiliza paraestablecer estrategias preventivas

AACC/AHA, 2007

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Punto de buena prctica/RR


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El riesgo a 10 aos para el desarrollo de cardiopataisqumica sintomtica (segn el riesgo global delNational Cholesterol Education Program NCEP):debe ser calculado en todos los pacientes que tengan 2o ms de los principales factores de riesgo

cardiovascular.Las estrategias de prevencin primaria se deben enfocaren lo siguiente:Abandono del consumo de tabacoManejo diettico (dieta baja en grasas saturadas, bajaen grasas trans y colesterol, rica en fibra, vegetales ygranos)Manejo de actividad fsica (programa regular deejercicio aerbico de 30 a 60 minutos con actividadfsica moderada)Control ponderal (ndice de masa corporal entre 18.5 y

24.9 kg/m

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y circunferencia de cintura menor o igualde 80 cm en mujeres y de 90 cm en hombres) InternationalDiabetes Federation, 2006)

Control de la presin arterial de acuerdo arecomendaciones de JNC 7Inicio de tratamiento hipolipemiante con estatinas (deacuerdo a los criterios de NCEP)Control de factores de riesgo para sndrome metablicoo cualquiera de sus componentesInicio de aspirina a dosis profilctica de 75 mg a 162mg/da en pacientes con ms de 10% de riesgocalculado

(ver GPC de estratificacin de riesgo cardiovascularIMSS)

IACC/AHA, 2007

D[E: Shekelle]International DiabetesFederation, 2006

La deteccin de ateroesclerosis subclnica por tcnicasde imagen no invasivas, representa un abordaje nuevo yrefinado para establecer el riesgo individual enpacientes asintomticos

BACC/AHA, 2007

Es razonable el uso de tomografa computadamulticorte en pacientes clnicamente seleccionados

(riesgo intermedio para el desarrollo de cardiopataisqumica, por ejemplo: aquellos con 10-20% de riesgosegn Framingham) para prediccin de riesgo e iniciode terapia hipolipemiante con el fin de alcanzar nivelesideales de lpidos.

IIbACC/AHA, 2007

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4.2 Prevencin secundaria4.2.1 DeteccinEvidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La deteccin y modificacin de los principales factoresriesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad,dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensin arterial)puede prevenir el desarrollo de cardiopata isqumica

CACC/AHA, 2007

En todos los pacientes con cardiopata isqumica sedeben evaluar la presencia y estado de control de losprincipales factores de riesgo cardiovascular enintervalos regulares

IACC/AHA, 2007

Se dispone de mltiples herramientas para el clculo delriesgo de cardiopata isqumica (Framingham, NCEP,JNC 7, ADA), inclusive se puede anticipar lascomplicaciones a 10 aos para establecer estrategiaspreventivas

AACC/AHA, 2007

.

Se debe identificar y seguir a los pacientes concardiopata isqumica establecida y realizar estrategiasde prevencin secundaria. Deben recibir intervencin

intensiva para el control de factores de riesgo lospacientes con ateroesclerosis perifrica, diabetesmellitus, enfermedad renal crnica o con un riesgomayor de 20% a 10 aos calculado por las ecuacionesde Framingham.

IACC/AHA, 2007

4.2.2 Diagnstico clnico


La angina inestable y el infarto del miocardio sindesnivel positivo del ST, se caracterizan por presencia dedolor precordial opresivo en 90% de los casos

IV[E: Shekelle]Grupo CooperativoRENASICA, 2002

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Los pacientes con angina inestable o infarto delmiocardio sin desnivel positivo del segmento ST, ademsde tener dolor precordial pueden presentar molestia enla mandbula, cuello, brazo izquierdo, espalda o en

epigastrio. Se ha reportado como equivalentes de anginade pecho la disnea inexplicable o fatiga extrema

BACC/AHA, 2007

Generalmente el paciente con angina inestable tienedolor precordial que dura de 5 a 20 minutos y se puededisminuir con nitratos sublinguales. Cuando el dolorprecordial tipo opresivo dura ms de 20 minutos es unaangina prologada o un infarto con desnivel negativo odesnivel positivo del segmento ST en elelectrocardiograma

BACC/AHA, 2007

Otras causas graves de dolor torcico, sin isquemiamiocrdica son: diseccin artica o tromboemboliapulmonar, por lo que debe hacerse el diagnsticodiferencial correspondiente

CACC/AHA, 2007

Todo paciente con dolor precordial, con o sin irradiacina brazos, espalda, cuello, mandbula o epigastrio; disnea,debilidad, diaforesis, nusea, mareo debe sertransportado, de preferencia por un servicio deambulancia en lugar de familiares o amigos a un serviciode urgencias

IACC/AHA, 2007

4.2.3 Diagnstico por laboratorio y gabinete


La evaluacin correcta del ECG por parte de losproveedores prehospitalarios de servicios de emergenciasen pacientes con dolor torcico ha demostradodisminucin de los tiempos en la toma de decisiones depacientes con SICA

BACC/AHA, 2007

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Es razonable que los proveedores pre-hospitalarios deservicios de emergencias realicen y evalen un ECG de 12derivaciones (si est disponible) en pacientes con dolorprecordial y sospecha de SCA para participar en la toma

de decisiones. Los electrocardiogramas coninterpretacin validada por computadora estnrecomendados para este propsito

IIaACC/AHA, 2007

Es indispensable un electrocardiograma de 12derivaciones, en pacientes con sospecha de anginainestable o infarto sin desnivel positivo del ST, paraobservar si tiene cambios de lesin (segmento ST) oisquemia (en la onda T)

CACC/AHA, 2007

Un electrocardiograma de 12 derivaciones durante eldolor precordial tiene mayor valor diagnstico

BGua de prctica clnicade la Sociedad Espaola

de Cardiologa enangina inestable/infartosin elevacin del ST,2002

En varios estudios se ha reportado que 5% de lospacientes con electrocardiograma normal y angina depecho al ingreso hospitalario posterior a su egresopresentan datos de infarto del miocardio o una anginainestable. Por lo anterior se piensa que unelectrocardiograma completamente normal, no excluye

en 100% de los casos un sndrome coronario agudo sindesnivel positivo del segmento ST

BEuropean Society ofCardiology, 2007

En todos los pacientes con malestar, dolor precordial,equivalente anginoso u otro sntoma sugestivo desndrome coronario agudo es necesario tomar unelectrocardiograma de 12 derivaciones, el cual deber serevaluado por un experto lo antes posible (no ms de 10minutos como tiempo meta)

IACC/AHA, 2007

Si el electrocardiograma de 12 derivaciones muestraevidencia de dao agudo o isquemia, es razonable que

sea evaluado a la brevedad posible en un sistema deemergencia o mdico capacitado

IIaACC/AHA, 2007

Ante un cuadro clnico de angina de pecho, cuando elprimer electrocardiograma no presenta alteraciones, sedebe repetir a las 6 a 8 horasAntes de dar de alta del servicio de urgencias al pacientees recomendable repetir el electrocardiograma de 12derivaciones

IIaEuropean Society ofCardiology, 2007

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El monitoreo electrocardiogrfico continuo de 12derivaciones es una alternativa razonable a los registrosseriados de 12 derivaciones en pacientes cuyo ECG iniciales no diagnstico.

IIaACC/AHA, 2007

Los biomarcadores cardacos, actualmente se utilizanpara diagnstico y estratificacin de riesgo. Tambin seutilizan como pronstico de lesin al ventrculo izquierdo.

AEuropean Society ofCardiology, 2007

Los biomarcadores troponina T o I, son los preferidoscomo marcador de lesin miocrdica, ya que son mssensibles y especficos comparados con lacreatinfosfokinasa CPK o con su isoenzima MB (CK-MB)


Las troponinas son el mejor biomarcador de pronstico acorto tiempo (30 das) para tener un infarto delmiocardio o muerte sbita


Las troponinas elevadas incrementan el riesgo de eventomiocrdico y ms si se agregan los antecedentes delpaciente y/o los hallazgos electrocardiogrficos, ya queidentifican al paciente con actividad inflamatoriacoronaria y seleccionan al paciente que ameritatratamiento mdico


Las troponinas posterior a un dao miocrdico (infarto)empiezan a elevarse despus de 3-4 horas, con elevacinmxima en sangre a las 8-12 horas y pueden persistirelevadas entre 5 a 14 das. Puede haber falsos positivosen pacientes con insuficiencia renal crnica (creatinina>2.5 mg/dl) o miopatas esquelticas


El biomarcador CPK-MB, se eleva entre la 4-6 horas, supico mximo se alcanza en 12-24 horas. Es menos

costoso y tiene mayor capacidad para detectar reinfartodel miocardio. Baja especificidad y sensibilidad en infartosmenores de 6 horas de evolucin, adems su capacidadde deteccin es menor cuando la lesin miocrdica esmnima

AACC/AHA 2007

Se recomienda medir biomarcadores cardacos en todoslos pacientes con dolor o malestar precordial sugestivo deisquemia miocrdica o con posible sndrome coronario

IACC/AHA, 2007

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agudoDebe tomarse a la brevedad posible troponina I o Tcuantitativa o CPK-MB, y tener los resultados en unmximo de 60 minutos. El estudio debe repetirsedespus de 6 a 12 horas del primer examen negativo

IEuropean Society ofCardiology, 2007

Es recomendable volver a medir niveles de biomarcadoresa intervalos de 6 a 8 horas por lo menos 2 a 3 veces ohasta que los niveles alcancen su pico mximo, como unndice del tamao del infarto y dinmica de dao pornecrosis cuando estos son positivos

IIbACC/AHA, 2007

La medicin del peptido natriurtico tipo B(BNP) o NTpro-BNP debe ser considerada como valoracinsuplementaria en el clculo del riesgo global en pacientescon SCA

IIbACC/AHA, 2007

La medicin de CPK total (sin MB), aspartatoaminotransferasa y alaninotransferasa (AST, ALT) ylactato deshidrogenasa(DHL) no deben ser utilizadascomo pruebas iniciales para la deteccin de necrosismiocrdica en pacientes con dolor precordial sugestivo deSndrome Coronario Agudo

IIIACC/AHA, 2007

4.3 Tratamiento pre hospitalario4.3.1 Atencin inicialEvidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ms de la mitad de los pacientes que fallecen por unSICA antes de llegar a un hospital, lo hace por parocardiorrespiratorio secundario a arritmias letales comotaquicardia ventricular y fibrilacin ventricular.

BACC/AHA, 2005

El personal de salud que se encargue de la atencin pre-hospitalaria de pacientes con SICA debe estar

capacitado para la atencin de pacientes con parocardiorrespiratorio y el uso de un desfibrilador

IIaACC/AHA, 2005

No existe evidencia de la utilidad de administrarinicialmente oxgeno en forma rutinaria, pero porconsenso se estableci que es razonable administrarlodurante la estabilizacin inicial del paciente

CACC/AHA, 2007

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Es razonable administrar suplementacin de oxgeno entodos los pacientes con SICA SEST durante las primeras6 horas del inicio del cuadro

IIaACC/AHA, 2007

A los pacientes que tengan una saturacin arterial deoxigeno menor de 90%, con dificultad respiratoria uotras caractersticas de alto riesgo para hipoxemia, se lesdebe administrar oxgeno suplementario.Es til la oximetra de pulso, pero no es indispensable enpacientes con bajo riesgo de hipoxemia

IACC/AHA, 2007

El uso de ASA (cido acetil saliclico) en pacientes consospecha de SICA sin elevacin del ST ha demostrado

disminuir la mortalidad

AACC/AHA, 2007

Los proveedores del servicio de emergencias debenadministrar 160 a 325 mg de ASA(cido acetil-saliclico) masticable, a pacientes con dolor precordial ysospecha de un sndrome coronario agudo, a menos queexista contraindicacin o haya sido tomado por elpaciente previamenteAunque algunos estudios han utilizado la presentacinde ASA con capa entrica, ocurre una absorcin ms

rpida con las formulaciones no recubiertas

IACC/AHA, 2007

Los mdicos deben instruir a los pacientes con SCA (sincontraindicaciones para NTG) para que en presencia dedolor precordial no tomen ms de una dosis de NTGsublingual, si el dolor no mejora o incluso empeoradespus de 5 minutos, de la primera dosis, serecomienda acudir inmediatamente al departamento deurgencias del hospital ms cercano antes de tomar msdosis.

En pacientes con angina estable crnica, si los sntomasmejoran de forma significativa con una dosis de NTG, esapropiado instruir al paciente o la familia de repetir ladosis cada 5 minutos hasta un mximo de 3 dosis y silos sntomas no se resolvieron completamente llamar aun sistema de urgencias o acudir inmediatamente aldepartamento de urgencias del hospital ms cercano

IACC/AHA, 2007

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Los proveedores de salud y del servicio de urgenciaspueden orientar a los pacientes que toleren la NTG, arepetir una dosis de sta cada 5 minutos por un mximode 3 dosis mientras esperan la llegada de la ambulancia

IIaACC/AHA, 2007

4.3.2 Estratificacin inicial del riesgoEvidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En este contexto el trmino riesgo se refiere a la

probabilidad individual de tener un evento adverso(mortalidad cardiovascular, infarto del miocardio, evento

vascular cerebral o revascularizacin urgente)

CNICE, 2010

Los pacientes con angina inestable o con infarto delmiocardio sin elevacin del segmento ST tienen riesgode un evento adverso cardiovascular diferente de corto alargo plazo. El riesgo nos indica la estrategia detratamiento ya sea conservadora, con frmacos oinvasiva con intervencionismo coronario.

CNICE, 2010

Los sistemas de estratificacin de riesgo deben incluir:antecedentes clnicos, exploracin fsica,electrocardiograma de 12 derivaciones, evaluacin de lafuncin renal, determinacin de biomarcadores. Almismo tiempo estiman el riesgo de evento adversocardiovascular (mortalidad, infarto del miocardio no fataly revascularizacin urgente)

CAHA/ACC 2007

La estratificacin de riesgo de presentar una obstruccin

de las arterias coronarias o un evento adversocardiovascular en forma temprana divide a los pacientesen riesgo bajo, intermedio o alto

CAHA/ACC 2007

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Existen varias escalas de valoracin de riesgo como elGRACE, TIMI, PURSUIT, FRISC y el registro Canadiense

CNICE, 2010

El uso de modelos de estratificacin como el TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction) oGRACE(Global Registry of Acute Coronary Events) oPURSUIT (risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIain Unstable Angina: Receptor Suppression UsingIntegrilin Therapy risk model) pueden ser tiles en latoma de decisiones y eleccin de opciones detratamiento en pacientes con sospecha de SCA

IIaACC/AHA, 2007

Deben utilizarse escalas de riesgo (GRACE, TIMI, oPURSUIT) para la evaluacin del riesgo inicial y

subsecuente

IbEuropean Society of

Cardiology, 2007

La escala GRACE (Global Registry of Acute CardiacEvents) deriva del poder predictivo independiente de losfactores para mortalidad hospitalaria y a 6 meses,mediante una evaluacin clnica, electrocardiogrfica yde laboratorio.

BEuropean Society ofCardiology, 2007

La escala de riesgo GRACE se recomienda como laclasificacin preferida para aplicar a la admisin y al altahospitalaria en la prctica clnica cotidiana

IbEuropean Society ofCardiology, 2007

La escala de riesgo cardiovascular TIMI, rene de 1 a 7puntos. El objetivo final es determinar la probabilidad delos siguientes eventos: mortalidad, infarto del miocardionuevo o recurrente, isquemia severa, revascularizacintemprana en 14 das. Sirve como predictor de mortalidada un ao en pacientes con angina inestable e infarto delmiocardio sin desnivel positivo del segmento ST,tambin como evaluador de efectos cardiovascularesadversos en 14 das

CAHA/ACC 2007

El registro Canadiense y PURSUIT tuvieron mejorseleccin del paciente en mortalidad a un ao(p=0.036) que el registro TIMI. De forma similar elregistro GRACE tuvo mejor seleccin del paciente paramortalidad en un ao que el PURSUIT (p=0.02)

CNICE, 2010

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La escala GRACE mide diferentes factores como edad,frecuencia cardiaca, creatinina srica, insuficienciacardiaca, antecedente de infarto del miocardio, presinsistlica, elevacin de biomarcadores y cambios

electrocardiogrficos en el segmento ST. Dando unapuntuacin de 1 a 210 y as sacando su riesgo demortalidad cardiovascular

CACC/AHA 2007

La escala de riesgo cardiovascular PURSUIT, es una guaclnica desde su admisin para evaluar mortalidad,infarto o reinfarto del miocardio a 30 das. Tomando laedad, frecuencia cardiaca, presin sistlica, alteracionesdel segmento ST, signos de insuficiencia cardiaca ybiomarcadores

CAHA/ACC 2007

Con base en los datos MINAP se mostr que la escala deriesgo PURSUIT, GRACE, SRI y EMMACE, son similarespor tener una alta discriminacin en la prediccin demortalidad

CNICE, 2010

Pero comparando las escalas el GRACE y PURSUIT, esteltimo mostr sobrestimacin de la mortalidadhospitalaria comparado con el GRACE

CNICE, 2010

El uso prospectivo de la escala GRACE para valorarmortalidad cardiovascular en 6 meses, clasific el riesgode los pacientes, en un estudio reciente llamado TIMACS

CNICE, 2010

Las escalas de riesgo como: PURSUIT, GRACE yPREDICT no demuestran claramente superioridad una dela otra, pero s son superiores que el TIMI

CNICE, 2010

Para determinar el riesgo se recomienda incluir lossiguientes antecedentes:Edad, infarto, intervencin coronaria percutnea ociruga previa, exploracin fsica (presin arterial yfrecuencia cardiaca), electrocardiograma de 12derivaciones (patrones de isquemia), pruebas delaboratorio (troponina I o T, creatinina, glucosa yhemoglobina)

IAHA/ACC, 2007

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La estratificacin de riesgo debe guiar el manejo y hacerun balance entre el riesgo beneficio del tratamiento


El seguimiento de los predictores de infarto o muertedebe considerarse en la estratificacin de riesgo:Indicadores clnicos (edad, frecuencia cardiaca, presinarterial clase de Killip, diabetes, antecedente de infarto oenfermedad cardiovascular).Electrocardiograma (cambios del segmento ST), pruebasde laboratorio (troponinas, filtracin glomerular,depuracin de creatinina, BNP/NT-proBNP, PCR,Hallazgos de imagen (FEVI baja, lesin del troncocoronario izquierdo, enfermedad de 3 vasos)


4.4 Tratamiento hospitalario4.4.1 Cuidados generales y manejo inmediatoEvidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La severidad de los sntomas dicta algunos de loscuidados necesarios en la fase inicial del tratamientocomo el reposo en cama. La subsiguiente actividad seenfocar a prevenir la recurrencia de los sntomas. Elmonitoreo continuo con ECG es necesario ya que se

puede presentar sbitamente fibrilacin ventricular,siendo esta principal causa de muerte en este periodo

CACC/AHA, 2007

Desde el ingreso el paciente debe permanecer en reposoen cama con monitoreo continuo con ECG

IACC/AHA, 2007

No existe evidencia de la utilidad de administrarinicialmente oxgeno en forma rutinaria, pero por

consenso se estableci que es razonable administrarlodurante la estabilizacin inicial del paciente.

CACC/AHA, 2007

Es razonable administrar suplementacin de oxgeno entodos los pacientes con SICA SEST durante las primeras6 horas del inicio del cuadro

IACC/AHA, 2007

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A los pacientes que tengan una saturacin arterial deoxigeno menor de 90%, con distress respiratorio u otrascaractersticas de alto riesgo para hipoxemia, se les debeadministrar oxigeno suplementario

Es til la oximetra de pulso, pero no es indispensable enpacientes con bajo riesgo de hipoxemia

IACC/AHA, 2007

En todos los pacientes con dolor torcico u otrossntomas sugestivos de SCA se debe realizar unadeterminacin clnica rpida del riesgo de enfermedadarterial coronaria obstructiva definiendo si tiene unriesgo bajo, intermedio o alto para determinar el manejo

IACC/AHA, 2007

Los antecedentes, el examen fsico, el ECG de 12derivaciones y la deteccin inicial de biomarcadorescardacos, deben integrarse para incluir a los pacientes

con dolor precordial en 1 de 4 categoras: diagnstico nocardaco, angina crnica estable, SCA posible y SCAdefinitivo

IACC/AHA, 2007

En pacientes con sospecha de SCA con presencia decardiopata isqumica, si el ECG de 12 derivacionesseriado, y los biomarcadores cardacos son normales,una prueba de esfuerzo o farmacolgica debe serrealizada para inducir isquemia ya sea en un servicio deurgencias, unidad de dolor torcico o como externodentro de las prximas 72 horas como alternativa al

ingreso hospitalario del pacienteLos pacientes de bajo riesgo con pruebas diagnsticasnegativas, pueden manejarse de forma ambulatoria

IACC/AHA, 2007

Pacientes libres de dolor anginoso, con ECG normal o nodiagnstico, o sin cambios en relacin a un trazo previo,con biomarcadores en rango normal, y con un ECG sinfactores de confusin tales como bloqueos de rama,hipertrofia ventricular izquierda o con ritmos demarcapaso, pueden ser sometidos a una prueba de

esfuerzo convencional limitada por sntomas

CACC/AHA, 2007

Los pacientes de bajo riesgo, referidos para realizacinde prueba de esfuerzo como externos, deben recibirtratamiento con cido acetilsaliclico, nitroglicerinasublingual y/o betabloqueadores, mientras se espera elresultado de la prueba de esfuerzo

IACC/AHA, 2007

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Pacientes con SCA definitivo con presencia de sntomasisqumicos, biomarcadores cardacos positivos, aparicinde nuevas desviaciones en el segmento ST, inversin deondas T, alteraciones hemodinmicas o prueba deesfuerzo positiva deben ser ingresados al hospital para

continuar su manejo.La admisin a una Unidad de Cuidados Coronarios serecomienda para aquellos casos con isquemia activa oinestabilidad elctrica o hemodinmica

IACC/AHA, 2007

Los pacientes egresados de un servicio de urgencias ounidad de dolor torcico deben ser instruidos en relacina actividad fsica, medicamentos, necesidad de pruebasadicionales y seguimiento por un mdico

IACC/AHA, 2007

Pacientes con SCA probable o posible pero en los cualessu ECG de 12 derivaciones inicial y biomarcadorescardacos son normales, deben permanecer enobservacin en un hospital con facilidades paramonitoreo cardaco (ej: unidad de dolor torcico uhospital capacitado). El seguimiento ECG seriado de 12derivaciones o continuo, as como la determinacinrepetida de biomarcadores debe ser realizada enintervalos de tiempo especficos(6 y 12 horas)

IACC/AHA, 2007

Pacientes con SCA posible y biomarcadores cardacosnegativos incapaces de realizar ejercicio o con un ECGde reposo anormal deben ser llevados a una prueba deesfuerzo farmacolgica

IACC/AHA, 2007

En pacientes con sospecha de SCA con baja o intermediaprobabilidad de enfermedad arterial coronaria, en losque el seguimiento de ECG de 12 derivaciones ymarcadores cardacos son normales, la realizacin de unaprueba de imagen coronaria no invasiva constituye una

alternativa a la prueba de esfuerzo

IACC/AHA, 2007

Pacientes con SCA definitiva y elevacin del segmentoen derivaciones V7 a V9 debido a oclusin de la arteriacircunfleja deben ser evaluados para recibir terapia dereperfusin de forma inmediata.

IACC/AHA, 2007

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4.4.2 Sulfato de morfinaEvidencia / Recomendacin Nivel / Grado La morfina es un potente analgsico y ansioltico. Su

mayor efecto adverso es la hipotensin, especialmenteen presencia de deplecin de volumen y/o terapiavasodilatadora. Nausea y vmito ocurre enaproximadamente 20% de los pacientes. La depresinrespiratoria es la complicacin ms seria

BACC/AHA, 2007

Es razonable administrar morfina o un derivado(buprenorfina o nalbufina) a pacientes con SICA-SESTcon dolor precordial no controlado con el tratamientoanti-isquemia (por ej despus de 3 dosis de

nitroglicerina sublingual) o en los que los sntomasrecurren a pesar de tratamiento anti-isquemia. Se puedeadministrar EV con la nitroglicerina, monitoreando latensin arterial. Dosis de 1 a 5 mg EV y se puede repetircada 5 a 30 minutos hasta controlar los sntomas.

IACC/AHA, 2007

4.4.3 Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos


El riesgo de eventos cardiovasculares se incrementa enel momento en que se presenta una angina inestable/SICA-SEST y los pacientes estn tomando inhibidoresCOX2y AINEs. Un anlisis secundario de Enoxaparin yreperfusin por tromblisis para tratamiento de IAM(EXTRACT)- TIMI-25 demostr el incremento delriesgo de muerte, reinfarto, insuficiencia cardiaca ochoque en los pacientes que tomaban AINES en los 7

das previos

CACC/AHA, 2007

Los AINEs selectivos y no selectivos de la Cox2 nodeben administrarse en pacientes con SICA SEST. Lospacientes que estn recibiendo AINEs o inhibidoresCOX2 y que presenten SICA-SEST deben suspenderlos

IIIACC/AHA, 2007

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4.4.4 Terapia anti isquemia. NitratosEvidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La nitroglicerina reduce la demanda de oxigeno por elmiocardio, y mejora su suministro, produciendodilatacin de las arterias coronarias y sus colaterales yredistribuye el flujo sanguneo coronario a las regionesisqumicas.La nitroglicerina est contraindicada en pacientes conhipotensin arterial o con antecedente de haberutilizado sildenafil 24 horas antes o tadalafil 48 horasantes. Para el vardenafil no se ha determinado el tiempoque debe esperarse, sin embargo se ha observado que la

tensin arterial retorna a su basal 48 horas despus desu uso.No se incrementan los niveles de metahemoglobinainclusive cuando se utiliza por 2 a 4 semanas en infusinde 300 a 400 mcg por minuto.

CACC/AHA, 2007

Los pacientes con SICA SEST con malestar o dolor deorigen isqumico deben recibir nitroglicerina sublingual0.4 mg cada 5 minutos con un mximo de 3 dosis,(si noest contraindicada) con evaluacin posterior de laadministracin intravenosa.

IACC/AHA, 2007

No administrar nitroglicerina ni otros nitratos enpacientes con antecedente de utilizacin de sildenafil24 horas o menos, tadalafil o vardenafil 48 horas oantes. Tampoco deben ser administrados en pacientescon tensin arterial sistlica inicial menor de 90 mm Hgo con disminucin de sta 30 mm Hg o ms en relacina cifras bsales o con marcada bradicardia (menos de 50por minuto) o taquicardia (ms de 100 por minuto)

IIIACC/AHA, 2007

La nitroglicerina endovenosa (EV) beneficia a lospacientes con falla cardiaca, hipertensin o en los que

los sntomas no han remitido con tres dosis denitroglicerina sublingual y con la administracin oral oEV de betabloqueadores.La tolerancia a los efectos hemodinmicos de losnitratos depende de la dosis y tiempo de administraciny generalmente se observa despus de 24 horas deterapia continua.

BACC/AHA, 2007

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La nitroglicerina endovenosa est indicada en lasprimeras 48 horas despus de un SICA SEST paratratamiento de la isquemia persistente, falla cardiaca ohipertensin. La decisin de administrar la nitroglicerinaintravenosa y la dosis a usar no debe excluir el

tratamiento con otras intervenciones tiles como losbeta bloqueadores y los inhibidores de la ECA.La nitroglicerina EV se debe iniciar a 10 mcg por minutoen infusin continua, incrementando 10 mcg cada 3 a 5minutos hasta que disminuyan los sntomas o se observela respuesta en la tensin arterial. Si los sntomas ysignos de isquemia no mejoran la dosis deber serincrementada hasta que la respuesta en la tensinarterial sea observada. Una vez que se observe unarespuesta parcial en la tensin arterial debern alargarselos intervalos y los incrementos de dosis deben ser

menores. La tensin arterial sistlica (TAS)generalmente no debe llevarse a menos de 110 mm Hgen pacientes previamente normotensos o no inferior a25% de la tensin arterial media (TAM) si previamentetena presin arterial elevada; 200 mcg por minuto seconsidera la cifra tope.Los pacientes que requieren tratamiento continuo porms de 24 horas pueden requerir incrementos de ladosis para mantener su efecto, sin embargo, serecomienda utilizar bajas dosis e intermitentes paraevitar la tolerancia.Cuando los pacientes estn sin datos de isquemia de 12

a 24 hrs se debe intentar reducir la dosis y cambiar a lava oral y/o tpica

IACC/AHA, 2007

4.4.5 Bloqueadores beta adrenrgicos


La administracin de betabloqueadores reduce hasta40% la mortalidad en pacientes con IM con o sinelevacin del segmento ST

B[E: Shekelle]Alexander KP, 2007

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En un ECA (COMIT) se compar placebo con laadministracin temprana de betabloqueadoresintravenosos seguida por su administracin oral en 45852 pacientes con IAM (93% con IM con elevacin STy 7% sin elevacin) reportando los siguientes

resultados:Reinfarto OR 0.82 (IC95%0.72-0.92; p=0.001).Fibrilacin ventricular OR 0.83 (IC95% 0.750.93;p=0.001).Choque cardiognico OR 1.30 (IC95% 1.191.41;p


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En pacientes con antecedentes de bronco-espasmo, si esnecesario, puede administrarse beta-bloqueador cardio-selectivo de vida media corta y con vigilancia de efectosadversos

Ia[E: Shekelle]Wu T, 2009

En los pacientes con isquemia continua o conrecurrencias frecuentes que no puedan recibir beta-bloqueadores, el tratamiento inicial, puede ser converapamilo o diltiazem siempre y cuando no presentendisfuncin de ventrculo izquierdo u otrascontraindicaciones

IACC/AHA, 2007

Es razonable administrar beta-bloqueadores va EVcuando se presenta hipertensin en los pacientes conSICA SEST que no presentan una o ms de lascontraindicaciones mencionadas.La va EV se justifica en pacientes con anginapersistente en reposo, especialmente con taquicardia ohipertensin. La va oral puede elegirse en pacientes de

bajo riesgo.La dosis de los betabloqueadores se ajustar segnrespuesta teniendo como meta 50 a 60 latidos porminuto

IIaACC/AHA, 2007

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El metoprolol EV puede ser administrado enincrementos de 5 mg por va EV lenta (5 mg en 1 a 2minutos), repetida cada 5 minutos por una dosis totalinicial de 15 mg. En pacientes que toleran la dosis de 15mg EV, la terapia oral puede iniciarse 15 minutos

despus de la ltima dosis intravenosa a 25-50 mg cada6 horas por 48 hrs. Despus los pacientes deben recibiruna dosis de mantenimiento de hasta 100 mg dos vecesal da. El monitoreo durante la terapia EV delbetabloqueador debe incluir revisin frecuente de lafrecuencia cardiaca y de la presin arterial y monitoreoECG continuo as como tambin auscultacin paraestertores y broncoespasmo. El beta bloqueo puedetambin ser administrado oralmente, en pequeas dosissi es apropiado, dentro de las primeras 24 horas, encasos de que no exista indicacin clnica especfica para

la administracin EV o si se tiene la preocupacin por laseguridad de un beta bloqueo agresivo.Carvedilol, 6.25 mg por va oral dos veces al da, conincrementos individualizados a intervalos de 3 a 10 das,hasta un mximo de 25 mg dos veces al da, puedereducir la mortalidad y reinfarto cuando es dado apacientes con infarto miocrdico reciente ( 3 a 21 das )y con disfuncin del VI. Despus de la carga EV inicial, sies dada, los pacientes sin efectos colaterales limitantespueden pasar a un rgimen oral. La frecuencia cardiacablanco es de 50 a 60 latidos por minuto a menos de quese presente un efecto colateral. La seleccin del agente

oral debe incluir la familiaridad del clnico con el agente

IIaACC/AHA, 2007

4.4.6 Bloqueadores de los canales del calcio


En ensayos clnicos se ha demostrado que losbloqueadores de los canales del calcio disminuyen o

previenen los signos y sntomas de isquemia en formasimilar a los betabloqueadores. Se estudiaron 3 447pacientes con sospecha de SICA SESTS y se observtendencia a disminucin de la mortalidad. En otro ensayoclnico se demostr que el diltiazem disminuye elreinfarto y la angina refractaria a los 14 das sin aumentoen las tasas de mortalidad.

BACC/AHA, 2007

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Es razonable utilizar bloqueadores de los canales delcalcio no-dihidropiridinicos de accin prolongada enpacientes con isquemia recurrente, despus de que losnitratos y betabloqueadores han sido utilizados a dosis

mximas.

IIaACC/AHA, 2007

Se ha observado mejora de los sntomas con laadministracin de verapamilo o diltiazemtempranamente en pacientes sin insuficiencia cardiaca.

BACC/AHA, 2007

Se puede considerar utilizar bloqueadores de los canalesdel calcio dihidropiridinicos de liberacin prolongada

cuando no se pueda utilizar un betabloqueador y noexista insuficiencia cardiaca.Las bloqueadores de los canales del calciodihidropiridinicos de accin inmediata en presencia deadecuado bloqueo beta pueden ser consideradas enpaciente con SICA SEST con angina persistente en reposoo hipertensin

IIbACC/AHA, 2007

Se observ una tendencia hacia un incremento del riesgode IM o angina recurrente con nifedipina (comparada conplacebo), aunque sin significancia estadstica, sin

embargo el tratamiento con metoprolol o con unacombinacin de ambos frmacos se asoci con reduccinde esos eventos

AACC/AHA, 2007

Los bloqueadores de los canales del calciodihidropiridinicos de accin inmediata (nifedipina) nodeben administrarse en ausencia de un betabloqueador.

IIIACC/AHA, 2007

Se debe tener precaucin cuando se combina unbetabloqueador y un bloqueador de los canales del calcioen pacientes con angina refractaria ya que se puedepresentar un efecto sinrgico deprimiendo la funcinventricular izquierda y los nodos de conduccin sinusal yAV.

IIbACC/AHA, 2007

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4.4.7 Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosteronaEvidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En una revisin sistemtica con casi 100 000 pacientesque fueron tratados con IECA dentro de las primeras 36horas de un IM se redujo la mortalidad a 30 das enforma significativa con una reduccin del riesgo de 7%;se evita una muerte por cada 200 pacientes. El beneficiofue mayor en pacientes con IM anterior y aquellos coninsuficiencia cardiaca y frecuencia cardiaca 100 latidospor minuto

A[E: Shekelle]Wu T, 2010

Los IECA han mostrado disminuir las tasas de mortalidaden pacientes con IM o quienes recientemente tuvieronun IM y tienen disfuncin sistlica del VI, en pacientescon diabetes mellitus y disfuncin sistlica del VI y unamplio espectro de pacientes con alto riesgo decardiopata isqumica crnica incluyendo pacientes confuncin normal de VI.En pacientes con infarto complicado con disfuncinventricular izquierda, insuficiencia cardiaca o ambos, losbloqueadores de los receptores de la angiotensina fueron

tan efectivos como el captopril en pacientes con altoriesgo de eventos cardiovasculares despus del IM.La combinacin de vasartan y captopril incrementa loseventos adversos y no mejora la sobrevida.

AACC/AHA, 2007

Un IECA va oral, debe ser administrado dentro de lasprimeras 24 horas de iniciado el cuadro en pacientes concongestin pulmonar o fraccin de expulsin delventrculo izquierdo menor o igual 0.40, excepto si elpaciente presenta hipotensin (TAS menor de 100 mmHg o disminucin mayor o igual de 30 mm Hg con

relacin a la basal) u otras contraindicaciones.Un bloqueador del receptor de la angiotensina debe seradministrado en pacientes que son intolerantes a losIECA y que tienen insuficiencia cardiaca o fraccin deexpulsin del ventrculo izquierdo menor o igual 0.40.No utilizar en forma conjunta un IECA y un bloqueadorde receptores de angiotensina

IACC/AHA, 2007

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Un IECA va oral, administrado dentro de las primeras 24horas de iniciado el cuadro, puede ser de utilidad, enpacientes sin congestin pulmonar o fraccin deexpulsin del ventrculo izquierdo menor o igual 0.40 enausencia de hipotensin (TAS menor de 100 mm Hg o

con disminucin mayor o igual de 30 mm Hg con relacina la basal) u otras contraindicaciones

IIaACC/AHA, 2007

El tratamiento con IECA est contraindicado enpacientes con hipotensin arterial, choque, antecedentede estenosis bilateral de la arteria renal o antecedente dedisminucin de la funcin renal con IECA.La insuficiencia renal por s sola no es unacontraindicacin; en un estudio de cohorte retrospectivocon ms de 20 902 pacientes mayores de 65 aos de

edad con IM y funcin de VI deteriorada laadministracin de un IECA se asoci a un beneficio desupervivencia incluso en pacientes con concentracionesde creatinina srica de 3 mg/dl o mas

IIb[E: Shekelle]Frances CD, 2000

No deber administrarse un IECA va EV en las primeras24 horas de iniciado el cuadro ya que se incrementa elriesgo de hipotensin (una posible exclusin son lospacientes con hipertensin refractaria)

IIIACC/AHA, 2007

Captopril dosis inicial de 6.25 mg con intervalos de 6 a 8hrs y un mximo de 50 mg tres veces al da, administrarsiempre y cuando la tensin arterial se encuentre porencima de 90 a 100 mm Hg, enalapril (dosis inicial 2.5mg/da aumentando hasta 20 mg dos veces al da olisinopril dosis inicial 2.5 mg al da aumentando hasta unmximo de 10 mg/da.

D[E: Shekelle]Reeder GS,2010

Los antagonistas de los receptores de angiotensina II(ARA II) son una alternativa considerable en caso de

alergia o intolerancia a los IECA.

CACC/AHA, 2007

Se realiz un estudio con eplerenone comparado conplacebo en pacientes con IM complicado coninsuficiencia cardiaca y disfuncin ventricular izquierda.Se concluy que el eplerenone reduce la morbilidad ymortalidad.

Ia[E: Shekelle]Pitt B, 2003Pitt B, 2005

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Se recomienda la administracin, de un antagonista de laaldosterona 3 a 14 das despus del IM (en promedio 7.3das), en todos los pacientes que tengan los siguientescriterios:Que est recibiendo un IECA

Que tengan una fraccin de expulsin ventricularizquierda 40%Que tengan insuficiencia cardiaca o diabetes

Tener un depuracin de creatinina mayor de 30 ml/minTener un potasio srico5.0 meq/L

A[E: Shekelle]Pitt B, 2003Pitt B, 2005

El eplerenone parece estar asociado con menos efectosadversos endocrinos comparado con la espironolactona

IV[E: Shekelle]Reeder GS,2010

Se sugiere iniciar con espironolactona 25 a 50 mg por day cambiar a eplerenone (25 mg/da y despus de 4semanas 50 mg/da) si los efectos adversos endocrinosaparecen

D[E: Shekelle]Reeder GS,2010

4.4.8 Tratamiento antiplaquetario


Mediante un meta-anlisis se combinaron datos de 195ensayos con ms de 143,000 pacientes se demostr unareduccin de 22% en las probabilidades de muertecardiovascular, infarto del miocardio o evento vascularcerebral con el tratamiento antiagregante plaquetario atravs de un amplio espectro de presentaciones clnicasque incluy a pacientes SICA SEST

AACC/AHA, 2007

El ASA debe ser administrada en pacientes con SICASEST inmediatamente que se presenten en el hospital ycontinuarse indefinidamente siempre que el paciente notenga intolerancia al medicamento.

IACC/AHA, 2007

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En el estudio CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin enpacientes con riesgo de eventos isqumicos) que incluyun total de 19,185 pacientes, en un seguimiento de 1 a3 aos, se encontr riesgo relativo para eventoscerebrales isqumicos, infarto del miocardio o muerte

vascular de 5.8% vs 5.3%, para ASA y clopidogrelrespectivamente. Los resultados proporcionaronevidencia de que el clopidogrel es tan efectivo como laaspirina. Sin embargo, pocos son los estudios analizan elsubgrupo de pacientes con hipersensibilidad a la aspirina.

BACC/AHA, 2011

En pacientes que presentan hipersensibilidad ointolerancia gastrointestinal mayor a la aspirina se podradministrar clopidogrel (dosis de carga seguida por dosisde mantenimiento)

IACC/AHA, 2011

En un ensayo clnico se observ que en pacientes conantecedente de lcera gstrica, cuando se administraesomeprazol junto con la aspirina, la incidencia desangrado gastrointestinal era menor (0.7%) comparadocon pacientes que nicamente recibieron clopidogrel.(Chan FK, 2005)Se report en otro ensayo clnico resultados similares enrespuesta al tratamiento con lansoprazol, con unaincidencia de sangrados de 1.6% en comparacin con14.8% con placebo.(Lai KC, 2002)El ECA COGENT (clopidogrel and the optimization of

gastrointestinal Events) el omeprazol se compar conplacebo en 3 627 pacientes que iniciaron con terapiadual antiagregante plaquetario (ASA clopidogrel), no seencontraron diferencias en la frecuencia de eventoscardiovasculares como puntos finales primarios en lospacientes asignados a clopidogrel mas omeprazol encomparacin con clopidogrel mas placebo HR 1.02, perose redujo la frecuencia de complicaciones hemorrgicasde origen gastrointestinal con la combinacin conomeprazol.

Ib[E: Shekelle]Chan FK, 2005Lai KC, 2002Bharr DL, 2010

Cuando se estn administrando ASA y clopidogrel enforma aislada o combinados, en pacientes conantecedentes de sangrado gastrointestinal, se deberprescribir concomitantemente medicamentos paraminimizar el riesgo de recurrencia de sangradogastrointestinal

IACC/AHA, 2007Bharr DL, 2010

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Los resultados del estudio PCI-CURE demostraron quelos pacientes que iban a ser sometidos a intervencincoronaria percutnea y eran pretratados con clopidogrelpresentaron menor frecuencia de eventoscardiovasculares mayores (puntos finales compuestoscomo muerte cardiovascular, infarto del miocardio onecesidad de revascularizacin de vaso culpable urgente)de 4.5% en comparacin con el grupo placebo que fuedel 6.4% (RR 0.70, IC95% 0.50 a 0.97, p=0.03).(nivel

evidencia B)En un meta-anlisis que involucr 29,570 pacientes, seobserv una reduccin del riesgo de cualquier eventocardiovascular en 9% con el empleo de inhibidores de GPIIb/IIIa; sin embargo, esta reduccin solo fue significativaen los pacientes en los que se mantena la administracindurante la ICP. Adems, estos datos confirman reportesprevios mostrando una reduccin de riesgo de eventos enpacientes pretratados con inhibidores GP IIb/IIIa antesde la ICP.(nivel de evidencia A)El estudio TRITIN-TIMI 38 que incluy pacientes conangina inestable/IM sest de riesgo intermedio o alto, se

asignaron en forma aleatoria a recibir adems de aspirina,prasugrel (dosis de carga 60mg, seguido de 10mg demantenimiento) o clopidogrel (dosis carga 300mg y 75mg mantenimiento), antes, durante o 1hrs de laintervencin coronaria percutnea. El uso de prasugrel seasoci a una reduccin del riesgo absoluto de 2.2% y delriesgo relativo del 19% de muerte cardiovascular, infartodel miocardio no fatal y evento vascular cerebral, en unseguimiento de 12 meses promedio. Sin embargo, lospacientes con antecedentes de evento vascular cerebral,mayores de 75 aos o peso menor de 60Kg, presentaron

un incremento del 28% de eventos hemorrgicosmayores.(nivel de evidencia B)

A/BACC/AHA, 2011

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En pacientes con angina inestable/IM sest de riesgo

intermedio o alto que sern manejados con estrategiainvasiva inicial debern recibir terapia dualantiplaquetaria, agregada a la aspirina se deber elegiruno de los siguientes antiagregantes:Inicio antes de la intervencin coronaria percutnea:-Clopidogrel (evidencia B) , o- Inhibidor de glicoprotena IIb/IIIa (nivel de evidenciaA), tirofiban o eptifibatide son preferiblesSi se inicia al tiempo de la intervencin coronariapercutnea:-Clopidogrel si es que no se inici antes (nivel de

evidencia A), o-Prasugrel (nivel de evidencia B), o-Inhibidor de glicoprotenas IIb/IIIa (nivel de evidenciaA)

IACC/AHA, 2011

El estudio ISAR-REACT 2 mostr que los pacientes controponinas positivas, pretratados con clopidogrel, ASA yabciximab, sometidos a terapia invasiva temprana,presentaron una reduccin del riesgo de presentareventos cardiovasculares en 23% comparado con lospacientes que solo recibieron terapia dual (RR 0.75,IC95% 0.58 - 0.97, p = 0.03). En los pacientes sinelevacin de troponinas no se observ diferenciasignificativa en la incidencia de puntos finales primarioscuando se compar abciximab contra placebo.En un meta-anlisis se observ que, el tratamiento previo

a la intervencin coronaria percutnea con inhibidores deGP IIb/IIIa (epifibatide o tirofiban), reduca el riesgo demuerte o infarto a 30 das, principalmente en grupo depacientes de alto riesgo.

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El Abciximab es la GP IIb/IIIa de eleccin en elpretratamiento de pacientes con SICA SEST, siempre ycuando no exista retardo para realizar la angiografa y se

tenga la probabilidad de que se realice la intervencincoronaria percutnea, de lo contrario el eptifibatide otirofiban son preferidos como inhibidores de GP IIb/IIIa

IACC/AHA, 2007

El estudio CURE que incluy 12,562 pacientes con SICASEST para recibir clopidogrel en las primeras 24 horas

(dosis de carga 300 mg seguidos de 75 mg al da),adems de ASA comparado con placebo con ASA,proporcion evidencia de que el agregar clopidogrel altratamiento con ASA a pacientes considerados paraestrategia conservadora inicial, la curva de incidencia deeventos cardiovasculares se separa tempranamente. Eneste estudio se observaron resultados favorables desdeen un promedio de 9 meses y hasta ms de 1 ao. Estosdatos son especialmente tiles para hospitales que notienen la poltica de realizar procedimientos invasivostempranos.

BACC/AHA, 2011

En pacientes que sern manejados con tratamiento inicialconservador se debe agregar el clopidogrel (dosis decarga seguida por dosis de mantenimiento) al ASA y altratamiento anticoagulante lo ms rpido posible y

continuar su administracin durante por lo menos un mes(idealmente un ao)

IACC/AHA, 2011

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El estudio FRISC II, demostr que los pacientes que eransometidos a intervencin coronaria percutnea en los

primeros 7 das de su ingreso, presentaron menorfrecuencia de muerte o infarto (9.4%), que lo pacientesasignados a terapia conservadora nicamente.Roffi y colaboradores, demostraron que con losresultados de un metaanlisis, con un total de 29,570pacientes se consider la estrategia conservadora inicial,pero que en los siguientes das fueron sometidos a ICP,el uso de stos frmacos disminuy el riesgo de infartoy/o muerte a 30 das (por 9.1%, p=0.02. Adems, seobserv que los pacientes a quienes se les administrinfusin de inhibidores IIb/IIIa durante la intervencin

coronaria, el beneficio era mayor que en aquellos enquienes el procedimiento se realizaba despus del retirodel frmaco (OR 0.74, p=0.02 vs. OR 0.87, p=0.17).El anlisis post-hoc del estudio TARGENT demostr queel pre-tratamiento con clopidogrel, adems de ASA einhibidores GP IIb/IIIa, reduca el riesgo de eventosprimarios compuestos de muerte, infarto o necesidad derevascularizacin urgente del vaso culpable a 30 das(HR 0.63 [IC95%0.44-0.89]; p= 0.009), sin diferenciassignificativa en el riesgo de hemorragias mayores omenores. Adems de que el tiempo de inicio depretratamiento mayor a 6 horas antes de la ICP, reduca

los eventos en un 23% a 30 das. Los resultados de esteestudio sugieren que, el pre-tratamiento con tripleesquema antiagregante antes de la ICP con stent reducelas complicaciones isqumicas durante la ICP, tantourgente como electiva

A/BACC/AHA, 2011NICE, 2010Roffi M, 2002

En pacientes que sern manejados con tratamiento inicialconservador, pero si la isquemia o los sntomas recurren,si se complica con insuficiencia cardiaca o se presentan

arritmias graves, se deber realizar diagnsticoangiogrfico.(nivel de evidencia A)Se deber agregar a la ASA y anticoagulante, un inhibidorGP IIb/IIIa (eptifibatide o tirofiban) (nivel de evidenciaA), o clopidogrel (dosis de carga seguida por dosis demantenimiento)(nivel de evidencia B), antes del estudiodiagnstico angiogrfico (nivel de evidencia C)

IACC/AHA, 2011

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El estudio ARMYDA-2 report que, una dosis mayor decarga (600mg de clopidogrel), comparada con la dosishabitual de 300mg, 4-6hrs previas al procedimiento fuemejor para lograr reducir los puntos finales.El CURRENT-OASIS 7 de un total de 26,086 pacientescon sndrome coronario agudo, los candidatos a ICP(n=17,253), quienes se aleatorizaron para recibir dosisalta de clopidogrel (600mg carga, 150mg al da por 1semana y continuar con 75mg) o dosis estndar (300mgcarga y 75mg da de mantenimiento), se observ unareduccin significativa de puntos finales primario,

principalmente la frecuencia de infarto (2.0% vs. 2.6%;p=0.017). y trombosis del stent (0.7% versus 1.3%;p


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En pacientes que sern manejados con tratamiento inicialconservador y que tienen molestias isqumicasrecurrentes a pesar del tratamiento con clopidogrel, ASAy la terapia anticoagulante es razonable aadir unantagonista GP IIb/IIIa antes de la angiografa

diagnstica

IIaACC/AHA, 2007

En el estudio ACUITY con un diseo factorial, compar laheparina ms inhibidores de GPIIb/IIIa contra bivalirudinms inhibidores GPIIb/IIIa comparado con bivalirudincon inhibidores GP IIb/IIIa. Bivalirudin sola comparadocon heparina ms inhibidores GPIIb/IIIa, result enndices de no-inferioridad de eventos isqumicoscompuestos (7.8% vs.7.3%, p = 0.32, RR 1.08, CI95%0.93 - 1.42), una reduccin significativa de sangradomayor 3.0% comparado con 5.7%, p < 0.001, RR 0.53,CI95% 0.43 - 0.65), y mejor evolucin clnica (10.1%

contra 11.7% respectivamente, p = 0.015, RR 0.86,CI95% 0.77 - 0.97). Del subgrupo de pacientes querecibieron una tienopiridina antes de angiografa o ICP, elpunto final de eventos isqumicos se presentaron en7.0% en el grupo de bivalirudin solo comparado 7.3% enpacientes que recibieron heparina ms inhibidores GPIIb/IIIa (RR 0.97, CI95% 0.80 - 1.17), mientras que delos 3,304 pacientes que no recibieron tienopiridina antesde cateterismo o ICP, la frecuencia de eventosisqumicos fue del 9.1% versus 7.1%, en cada subgruporespectivamente.

BACC/AHA, 2007

En pacientes que sern manejados con estrategia inicial

invasiva es razonable omitir la administracin previa deinhibidores de GP IIb/IIIa, si se seleccion comoanticoagulante el bivalirudin y si se administraron por lomenos 300 mg de clopidogrel 6 hrs antes del momentoen que se planea el cateterismo cardiaco o la ICP

IIaACC/AHA, 2011

La comparacin del efecto de tirofiban versus heparina,en el estudio PRISM, mostr una reduccin de eventoscompuestos (muerte, infarto o isquemia refractaria alfinalizar la infusin por 48 horas) en comparacin conheparina (3.8% versus 5.6%, respectivamente, RR 0.67,p= 0.01). A 30 das de seguimiento la frecuencia de

eventos compuestos fue similar en ambos grupos. Elbeneficio del tirofiban se observ en aquellos pacientesque presentaron elevacin de la concentracin detroponinas.En el estudio PURSIUT se report que, en pacientes enquienes se agregaba el eptifibatide al tratamientoestndar, se present una reduccin de muerte o infartono fatal a los 30 das (15.7 a 14.2 con eptifibatide, RR0.91 (p = 0.042)

BACC/AHA, 2007

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En pacientes que sern manejados con tratamiento inicialconservador puede ser razonable agregar el eptifibatide otirofiban al tratamiento anticoagulante y antiplaquetariooral.

IIbACC/AHA, 2007

Aun cuando en el uso de prasugrel se asoci con unareduccin en la frecuencia de infarto y trombosis delstent en pacientes sometidos a ICP, tambin se asoci aun incremento de eventos de hemorragias mayores (deacuerdo con la clasificacin de TIMI),HR 1.32; IC 95%:1.03 a 1.68; p=0.03, de hemorragias fatales (0.4%)encomparacin con clopidogrel (0.1%) p=0.002. en lospocos pacientes que fueron sometidos a ciruga derevascularizacin miocrdica, el prasugrel tambin seasoci a mayor frecuencia de hemorragias mayores quecon el clopidogrel (13.4% vs 3.2%,respectivamente; HR

4.73; IC 95%:1.90 a 11.82; p


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El CURRENT-OASIS 7 de un total de 26,086 pacientescon sndrome coronario agudo, los candidatos a ICP(n=17,253), quienes se aleatorizaron para recibir dosis

alta de clopidogrel (600mg carga, 150mg al da por 1semana y continuar con 75mg) o dosis estndar (300mgcarga y 75mg da de mantenimiento), se observ unareduccin significativa de puntos finales primario,principalmente la frecuencia de infarto (2.0% vs. 2.6%;p=0.017). y trombosis del stent (0.7% versus 1.3%;p


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El GUSTO IV-ACS incluy pacientes que no fueronsometidos a algn procedimiento de revascularizacin enlas primeras 48 horas de su ingreso y se aleatorizaron a

recibir abciximab o placebo, adems de ASA y heparina(fraccionada o no fraccionada). No se encontrdiferencias significativas en la frecuencia de muerte oinfarto a 30 das.

AACC/AHA, 2007

En los pacientes que no se planea realizar la intervencincoronaria percutnea no debe administrarse Abciximab.

IIIACC/AHA, 2007

En el anlisis post hoc del estudio TRITON-TIMI 38, seidentific a 3 grupos que no se beneficiaron con elempleo de prasugrel: pacientes con antecedentes deeventos vasculares cerebrales o ataques de isquemiacerebral transitoria, mayores de 75 aos y bajo peso(


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4.4.9 Tratamiento anticoagulante

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento de

pacientes con SICA SEST para inhibir la generacin detrombina y/o su actividad, reduciendo los eventostrombticos. (evidencia B)El meta-anlisis de 6 ensayos clnicos con un total de21,946 pacientes, no mostr diferencias significativas enla frecuencia de muerte, cuando se compar la heparinano fraccionada con enoxaparina (3.0% vs. 3.0%, RM

1.00, IC95% 0.851.17, p>0.05). Se observ unareduccin significativa en puntos finales combinados demuerte o infarto a los 30 das, a favor de la enoxaparina(10.1% vs. 11.0%, RM 0.91, IC95% 0.830.99).Sinembargo, en el estudio SYNERGY se observ mayorriesgo de sangrado de acuerdo a la escala de TIMI conenoxaparina en comparacin con la heparina nofraccionada (HnF) (9.1% versus 7.6%, p=0.008), enpacientes sometidos a ICP, sin diferencias significativasen puntos finales.(evidencia A)El bivalirudin es un anlogo sinttico del hirudin que seune en forma irreversible a la trombina. En estudios con

diseo de no-inferioridad, no se observ diferenciasignificativa en la frecuencia de puntos finales primarios,pero si se observ menor frecuencia de sangrados conbivalirudin.Las ventajas del fondaparinux sobre la heparina nofraccionada es que, como otras heparinas de bajo pesomolecular, no requiere monitoreo de su actividad. (evidenciaB)

A/BACC/AHA, 2007

El tratamiento anticoagulante se debe agregar al

tratamiento antiagregante lo ms pronto posible.Para los pacientes que sern sometidos a tratamientoinvasivo, la primera eleccin es la enoxaparin y HnF

IACC/AHA, 2007

Cuando se agreg al tratamiento antiagreganteplaquetario un anticoagulante (HnF o enoxaparina), en

A/BACC/AHA, 2007

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un meta-anlisis se observ una reduccin significativaen puntos finales combinados de muerte o infarto a los30 das, a favor de la enoxaparina (10.1 vs. 11.0%, OR0.91, CI95% 0.830.99). (Evidencia A)El fondaparinux nico inhibidor selectivo del factor Xa

disponible para uso. El estudio OASIS-5, con un diseode no inferioridad se observ reduccin modesta de laincidencia en eventos de muerte cardiovascular, infartodel miocardio o isquemia refractaria a los 9 das (5.8%en comparacin con 5.7% con enoxaparina, p= 0.007).Los inhibidores del factor Xa como es el fondaparinux noactan contra la trombina ya formada o sta es generadaa pesar de su administracin, lo que posiblementecontribuye a las observaciones de un incremento en lafrecuencia de trombosis cuando se utilizan solos comosoporte para procedimientos de ICP(Evidencia B)

En los pacientes con tratamiento conservador se debeadministrar enoxaparin, HnF

IACC/AHA, 2007

En el OASIS 5 se reportaron resultados similares en lapresencia de eventos cardiovasculares, (5.8% versus

5.7%) cuando se compar el fondoparinux con laenoxaparina, se observ menor frecuencia de sangrado,pero con mayor riesgo de trombosis en pacientessometidos a ICP

BACC/AHA, 2007

El estudio OASIS-5, con un diseo de no inferioridad,aleatorizado, que incluy 20, 078 pacientes, al compararla enoxaparina con el fondoparinoux se observdisminucin modesta de la incidencia de muerte

cardiovascular, infarto del miocardio o isquemiarefractaria a los 9 das (5.8% en comparacin con 5.7%con enoxaparina, p= 0.007). Adems, se observ menorincidencia de complicaciones hemorrgicas tanto a cortocomo a mediano plazo (2.9% versus 3.5%, p =0.02),(5.8 versus 6.5%, p=0.05). Sin embargo, aun cuando elperfil de seguridad se observ en los pacientes quefueron sometidos a intervencionismo coronario, seobserv con mayor frecuencia trombosis de los catteres

AACC/AHA 2007

ger sindrome coronario agudo

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