SHIGELLOSIS

PENDAHULUAN

Shigellosis adalah penyakit yang disebabkan oleh innfeksi kuman Shigella sp.,

suatu basil aerob, gram negative, tidak bergerak dan tidak menyebabkan fermentasi

laktosa. Spesies Shigella yang berkaitan dengan infeksi ini adalah S. dysentriae (serogrup

A), S. flexneri (serogrup ), S. boydii (serogrup C) dan S. sonnei (serogrup D). grup A

mempunyai 12 serotipe, grup B 14 serotipe dan 13 serotipe. Grup C mempunyai 18

serotipe dan grup D satu serotype.

Shigellosis ada 2 bentuk yaitu bentuk diare dan bentuk disentri. Shigellosis bentuk

diare pada permulaan diawali dengan panas tinggi dengan tinja yang banyak, sedangkan

yang bentuk disentri biaSanya tidak banyak dan mengandung lender serta darah. Shigella

bentuk diare dapat sembuh spontan tetapi dapat pula berlangsung terus dan menjadi

bentuk disentri.

Infeksi feko-oral dapat terjadi oleh makanan dan minuman yang tercemar hama

penyakit atau dengan melalui kontak perseorangan. Pada beberapa tempat, shigellosis

merupakan penyakit endemic, infeksi berlangsung sepanjang tahun, terutama pada bayi

dan anak yang berumur antara 6 bulan sampai 3 tahun.

Penyakit ini masih terdapat secara endemic di negeri tropis, termasuk Indonesia.

Penyakit ini menyerang daerah-daerah dengan kebersihan yang kurang baik. 1, 2, 3

ETIOLOGI

Disebabkan oleh kuman Shigella dysentriae yang terdiri dari 3 golongan besar,

yaitu :

1. Shigella shiga yang banyak terdapat di daerah tropis termasuk Indonesia, Shigella

ambigua, Shigella boydii.

2. Shigella flexneri yang sering disebut pula Shigella paradysentirae, yang terutama

terdapat di daerah garis lintang utara.

3. Shigella sonnei, sifat bakteri ini tidak bergerak, gram negatif, tidak bersimpai dan

tahan panas 3,4

EPIDEMIOLOGI

Infeksi dengan shigella terjadi paling sering bulan-bulan panas di daerah beriklim

sedang dan selama musim hujan di daerah beriklim tropis. Jenis kelompok yang terkena

sama. Walaupun infeksi dapat terjadi pada sebarng umur, paling sering pada usia tahun

ke-2 dan ke-3. sedang pada 6 bulan pertama jarang dengan alasan yang belum diketahui.

Yang pada daerah endemik mengandung antibodi dan antigen virulen yang dikode-

pplasmid maupun lapisan sakarida, sebagian dapat menjelaskan insiden terkait anak.

Infeksi anak dan orang dewasa yang tidak bergejala dapat terjadi tapi tidak lazim.

Diare berdarah dapat disebabkan oleh kelompok penyebab diare,seperti oleh

infeksi virus, bakteri, parasit, Intoleransi laktosa , alergi protein susu sapi. Tetapi

sebagian besar disentri disebabkan oleh infeksi.Penularannya secara fecal –oral kontak

dan orang ke orang atau kontak orang dengan alat rumah tangga. Infeksi ini menyebar

melalui makanan dan air yang terkontaminasi dan biasanya terjadi pada daerah dengan

sanitasi dan higiene perorangan yang buruk.

Pernah dilaporkan diantara pelaku homoseksual, di Indonesia, penyebab utama

adalah Shigella, Salmonela, compylobacter jejuni, Escherichia ( E. Coli) , dan Entamoeba

histolytica. Disentri berat ummunya disebabkan oleh shigellia dysentery, kadang-kadang

dapat juga disebabkan oleh shigella flexneri, salmonella dan enteroinvasl v.e.E.colo

( EIEC).

Angka kejadian disentri sangat bervariasi di beberapa negara. Di Bangladesh

dilaporkan selama sepuluh tahun ( 1974 – 1984 ) angka kejadian disentri berkisar antara

19,3 % - 42 % . Di Thailand dilaporkan disentri merupakan 20 dari pasien rawat jalan

rumah sakit anak di Bangkok, di Indonesia dilaporkan dari hasil suevei evaluasi tahun

1989 –1990 diperoleh angka kejadian disentri sebesar 15 %.

Hasil survei pada balita di Rumak Sakit di Indonesia menunjukkan proporsi

spesies shigella sebagai etiologi diare. S dysentery 5,9 %, S flexnery 70,6 %, S boydii

5,9 % s sannei 17,6 % Dari laporab surveilan terpadu tahun 1989 jumlah kasus disentri

didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap

dan 0,05 % pasien rawat jalan.

Meskipun proporsi S.dysentry rendah,tetapi kita harus selalu waspada, karena S

dysentery dapat muncul sebagai epidemi. Epidemi ini telah melanda Asia Selatan sekitar

akhir tahun 80 an dan awal tahun 90 an , Epidemi ini dapat disebabkan oleh shigela

disentry yang telah resisten terhadap berbagai antibiotik. Proporsi penderita diare dengan

disentri di Indonesia dilaporkan berkisar antara 5-15 % . Proporsi disentri yang menjadi

disentri berat belum jelas. 1

PATOGENESIS

Shigella sp. menyebabkan infeksi hanya pada manusia dan kera. Shigella sp. yang

mempunyai plasmid virulen (polipeptida) melakukan invasi dan merusak epitel kolon.

Mikroorganisme ini memperbanyak diri intrasel dan mengeluarkan eksotoksin

(liposakarida) yang disebut shigatoksin. Toksin ini diproduksi oleh semua spesies, tetapi

jumlah toksin yang banyak diproduksi oleh Shigella dysentriae tipe I. Shigatoksin

mempunyai sifat sebagai enteroktoksin, sitotoksin, dan neurotoksin.

Basil gram negatif ini membentuk endotoksin dan eksotoksin yang menyebabkan

infeksi lokal pada dinding usus, terutama daerah kolon dan sebagian ileum. Setelah

mengadakan kerusakan pada mukosa usus itu sehingga terbentuklah tukak dengan tanda-

tanda peradangan di sekitarnya. Tukak tersebut kadang-kadang dapat mencapai daerah

submukosa tetapi jarang sampai terjadi perforasi.

Flexner, Sweet (1906), Felsen (1945) menyatakan bahwa terjadinya ulsera pada

usus disebabkan karena absorbsi dari toksin yang dikeluarkan oleh basil ini melalui

dinding usus. Penyelidikan oleh La Brec, Formal (196 1) dan Takeuchi dengan

menggunakan mikroskop elektron menunjukkan bahwa basil disentri yang virulen dapat

menembus sel-sel epitel sampai ke lamina propia. Mekanisme bagaimana basil disentri

menembus epitel sampai ke lamina propia belum diketahui. 2, 4

PATOLOGI

Disentri basiler atau shigellosis adalah suatu local infection terutama mengenai

usus besar. Dapat pula menenai ileum bagian bawah, dimana biasanya kerusakannya

lebih ringan. Mukosa usus menebal, hiperemis, beradang dan edematous; dapat tertutup

oleh eksudat yang fibrino-purulen. Terdapat ulkus-ulkus yang dangkal dan ukurannya

besar. Ulkus-ulkus ini menembus ke dalam submukosa, jarang terjadi perforasi.

Penyembuhan ulkus biasanya sempruna. Kelenjar mesentrium dapat membesar, tetapi

limpa tidak.

Secara mikroskopis, ulserasi, pseudomembran, kematian sel epitel, infiltrasi sel

polimorfonuklear dan mononuklear meluas dari lapisan mukosa sampai lapisan

muskularis, dan terjadi edema submukosa.1, 2

GEJALA KLINIS

Masa inkubasi sangat bervariasi antara beberapa jam sampai 8 hari. Mula-mula

gejalanya berupa gejala infeksi umum yaitu kelemahan yang diikuti oleh demam,

kemudian diare yang mengandung lendir dan darah, tenesmus. Bila penyakit menjadi

berat dapat disertai dengan tanda septikemia yaitu panas tinggi disertai kesadaran menurun.

Pada mulanya anak memperlihatkan gejala diare nonspesifik disertai nyeri perut,

tenesmus, dan muntah. Pada hari kedua perawatan tampak diare berdarah oleh pengaruh

toksin yang menyebabkan kerusakan pada mikrovaskuler sehingga terjadi trombosis,

perdarahan dan nekrosis.

Kadang-kadang dalam masa akut disertai dengan gejala perangsangan meningeal

seperti kaku kuduk. Bila penyakit menjadi kronis, maka suhu akan menurun menjadi

subfebris dengan disertai tinja yang selalu bercampur lendir dan darah. Gejala-gejala akut

berlangsung selama 5-10hari. Suhu menjadi noral bila tinjanya sudah terbentuk.

Shigelosis berat, oleh infeksi Shigella dysentriae tipe I dapat menyebabkan

dehidrasi, membangkitkan gangguan neurologik dan memberikan komplikasi uremik

hemolitik. Prolapsus rektum, megakolon toksik atau kolitis pseudomembranous biasanya

terjadi dua atau lima minggu pascaenteritis. Penderita yang memperleh terapi pada

permulaan penyakit sembuh dalam 5 hari. 2

DIAGNOSIS

Gambaran atau gejala klinis saja tidak dapat digunakan untuk menentukan

diagnosis, karena pada permulaan penyakit shigellosis memperlihatkan gejala diare

nonspesifik. Sindrom disentri yang terlihat pada hari-hari berikutnya dapat juga

disebabkan oleh mikroorganisme invasif lain seperti Salmonella sp., Campylobacter

jejuni, Campylobacter jejuni, ersinia enterolitica,scherichia coli danntamoeba

histolytica. Pada keadaan seperti inin, diagnosis definitif ditegakkan dengan cara

menemukan Shigella sp. dalam tinja.

Diagnosis ditegakkan atas dasar gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaaan laboratorium yang sangat menentukan ialah menemukannya basil dalam

pemeriksaan tinja atau biakan tinja. Basil ini sangat sulit ditemukan berhubung dengan

sifat-sifatnya. Baeur membuat diagnosis dengan pemeriksaan tinja yang diwarnai dengan

eosin dan bila ditemukan leukosit serta eritrosit lebih dari 5l/pb, maka hal ini sangat

menyokong diagnosis.

Diagnosis klinis dapat ditegakkan semata-mata dengan menemukan tinja bercampur darah. Diagnosis etiologi biasanya sukar ditegakkan. Penegakan diagnosis etiologi melalui gambaran klinis semata sukar, sedangkan pemeriksaan biakan tinja untuk mengetahui agen penyebab seringkali tidak perlu dilakukan karena memakan waktu lama (minimal 2 hari) dan umumnya gejala membaik dengan terapi antibiotika empiris.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan :

· Pemeriksaan tinja

Makroskopis : suatu disentri amoeba dapat ditegakkan bila ditemukan bentuk

trofozoit dalam tinja

· Benzidin test Mikroskopis : fecal leukosit (petanda adanya kolitis), fecal

blood.

· Biakan tinja : Media : agar MacConkey, xylose-lysine deoxycholate (XLD),

agar SS.

· Pemeriksaan darah rutin : leukositosis (5.000 – 15.000 sel/mm3), terkadang dapat

ditemukan leucopenia. 1, 2, 4

KOMPLIKASI

Komplikasi Saluran Cerna

1) Perforasi

Perforasi terjadi akibat vaskulitas atau ulkus transmural dan biasanya terjadi pada

anak dengan Kurang Energi Protein ( KEP ) berat, Angka kejadian perforasi kecil. Pada

penelitian di Bangladesh pada 173 kasus disentri yang diotopsi didapatkan hanya 3

kasus yang mengalami perforasi.Diagnosis ditegakkan secara klinis dan dibantu dengan

pemeriksaan radiologis berdasarkan temuan udara bebas intra peritoneal, serta ditemukan

nya tanda-tanda peritonitis.

2) Megakolon toksik

Megakolon toksin biasanya terjadi pada pankolitis Diduga toksin shiga yang

besifat neurotoksik berperan penting dalam mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi

penurunan mtilitas kolon yang berat diikuti oleh distensi usus yang berat, Keadaan ini

terjadi terutama disekitar ulkus transmural sehingga disebut pulau mukosa.Distensi dan

penurunan motilitas akan menyababkan tumbuh ganda bakteri enterik , ballooning

effect ( mengembangnya usus sehingga seluruh lapisan dinding menipis, terjadi

penjepitan pembuluh darah yang menimbulkan anoksia, melumpuhkan fungsi usus serta

memperlemah bamer mechanism ), sehingga gabungan pankolitis dan megakolon pada

megakolon toksik hampir selalu menimbulkan gejala sepsis. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan temuan klinis dari Bangladesh dilaporkan 3 % dari penderita disentri yang

meninggal dirumah sakit dan diotopsi disertai dengan gejala obstruksi usus sehingga harus

dipikirkan sebagai diagnosis banding megakolon toksik,

Komplikasi Sistematik

1)Hipoglikemia

Komplikasi ini lebih sering terjadi pada shigellosis dibanding penyebab disentri

lain hipoglikemia sangat berperan dalam menimbulkan kematian hipoglikemia terjadi

karena gagalnya proses glukoneogenesis secara klasik menifestasi klinis hipoglikemia

adalah kaki tangan berkeringat dingin, tachikardi dan letargik. Hipoglikemia berat dapat

menimbulkan perubahan kesadaran dan kejang. Tetapi gejala ini akan tersamar kalau

diketemukan komplikasi lain jadi pada tiap disentri dengan komplikasi harus diperiksa

kadar glukosa darahnya Diagnosis ditegakkan melalui pengukuran kadar gula darah.

2)Hiponatremia

Komplikasi ini juga banyak terjadi pada Shigellosis dibanding penyebab

lain.Hiponatremia muncul akibat gangguan reabsorpi natrium di usus,kematian pasien

dengan hipogelikemia sering dibanding hiponatremia.Manifesrasi klinis hiponatrea

adalah hipotonia dan apati, Kalau berat dapat menimbulkan kejang. Tetapi gejala ini juga

akan bersamar kalau diketemukan komplikasi lain, jadi pada tiapo disentri dengan

komplikasi harus diperiksa kadar natrium darahnya ,Seyogyanya sekaligus diperiksa juga

kadar kalium darah.

3) SepsisKomplikasi ini paling sering menyebabkan kematian dibandingkan komplikasi

lainnya data dari ICCDR menunjukkan 28,8 % dari 239 kasus kematian akibat

Shigellosis meninggal karena sepsis. Pengertian sepsis saat ini telah berubah.dulu sepsid

didefinisikan sebagai bakteriemia yang disertai gejala klinis, sekarang bakteriemia tidak

lagi merupakan persyaratan diagnosis sepsis . Asalkan ditemukan manifestasu umum

infeksi yang disertai gangguan fungsi organ multipel sudah dianggap ada sepsis,

gangguan fungsi organ multipel sudah dianggap ada sepsis , gangguan fungsi organ

multipel dapat ditimbulkan mediator kimiawi, endotoksin ,eksotoksin atau septikemianya

sendiri manifestasi umum/ganguan fungsi organ multipel ini dapat berupa hiperpireksi ,

cutis marmoratae (akibat distensi kapiler ) , menggigil , gaduh gelisah, proteinuria dan lain

sebagainya. Yang paling menonjol terjadinya gangguan sirkulasi yang menimbulkan syok

septik. Gangguan fungsi organ multipel ini akan berlanjut menjadi gagal organ multipel,

syok menjadi ireversibel, Gagal organ multipel hampir selalu diikuti kematian, Syok

septik sangat sulit diobati, jadi untuk mencegah kematia kita harus mengambil tindakan

intensif pada tahap awal dimanabaru muncul tanda umum infeksi yang berat dan

gangguan fungsi organ belum menonjol. Bakteriemia pada disentri dengan sepsis jarang

yang disebabkan langsung oleh

shigella/kuman penyebab disentri lain , lebih banyak disebabkan invasi bakteri enterik.

Jadi dalam memilih antibiotik disamping memberikan antibiotik yang dapat

membunuh penyebab disentrinya, kita juga harus memberikan antibiotik yang dapat

mengatasi bakteri enterik yang berinvasi ini Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan

klinis gejala umum infeksi serta gangguan fungsi organ multipel dibantu dengan

temuan pemeriksaan penunjang leukopenia atau leukositosis, disertai hitung jenis yang

bergeser ke kiri adanya granulasi toksi trombositepenia anemia dan CFP positif juga

terjadi ganguan faktor pembekuan : penurunan kadar protrombin fibrinogen ,

faktor VIII, serta manifestasi disseminated intravascular coagulation ( DIC ) dan

bakteriemia.

4) Kejang dan Ensefalopati

Kejang yang muncul pada disentri tentu saja dapat berupa kejang deman

sederhana (KDS), tetapi kejang dapat merupakan bagian dari ensefalopati, dengan

kumpulan gejala hiperpireksi penurunan kesadaran dan kejang yang dapat

membedakannya dengan KDS , ensefalopati muncul akibat toksin Shiga/Sit diagnosis

ditegakkan berdasarkan temuan klinis.

5)Sindrom Uremik Hemolitik

Sindrom ini ditandai dengan trias anemi hemolitik akibat mikroangiopati, gagal

ginjal akut dan trombositopeni. Anemia hemolitik akut ditandai dengan ditemukannya

fragmentosit pada sediaan hapus, Gagal ginjalakut ditandai oleh oliguria

perubahan kesadaran dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin. Trombositopea dapat

meninbulkangajala perdarahan spotan. Manifestasi perdarhan juga daa disebabkan oleh

mikroangiopati,yang dapat berlanjut menjadi dissemination intravasculair coagulation

( DIC ) kematian dapat disebabkan oleh terjadinya gagal ginjalakut dan gagal jantung.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis serta pemeriksaan penunjang untuk

memestikanadanya trombositopenia , anemia hemolitik akut , serta peningkatan kadar

ureum /kreatinin . pada keadaan yang berat bisa menyebabkan kematian karenagagal

ginjal.

6)Pneumonia

Komplikasi pneumoni bisa juga terjadi pada disentri terutama yang disebabkan

oleh Shigella. Dari laporan ICDDR,B pada penderita yang meninggsl karena disentri,

32 % ditemukan pneumoni setelah dilakukan otopsi diagnosisditegakkan sesuai standar yang

berlaku,

7)Kurang Energi Protein ( KEP )

Disentri terutama karena shigella bisa menyebabkan gangguan gizi atau kurang

energi protein ( KEP ) pada anak yang belum gizinya baik hal ini bisa terjadi karena

masukkan yang kurang pemakaian kalori yang meningkat karena proses radang dan

hilang nutrein, khususnya protein selama diare dipihak lain kurang energi protein ( KEP )

sendiri mempermudah terjadinya disentri . Desentri yang terjadi selama atau sesudah

menderita campak sangat cepat menimbulkan KEP. Diagnosis ditegakkan sesuai standar.

Pengukuran berat badan serta kadar albumen darah secara berkala dapat menggambarkan

derajat progresi timbulnya kurang Energi Protein ( KEP). 4

PENGOBATAN

Yang penting adalah memperbaiki water and electrolyte balance, antibiotik, dan

diet. Dibandingkan dengan kolera, cairan yang keluar dalam tinja oleh karena toksin

shigella mengandung lebih banyak K+ dan CL- sehingga pemberian PZ, glukosa, dan

kalium sangat diperlukan untuk memperbaiki keseimbangan air dan elektrolit.

Antibiotik yang baik adalah ampicillin diberikan pertama kali 50 mg/kgBB/oral,

diikuti dengan 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis selama 5-7 hari. Sebaiknya

dilakukan tes sensitivitas. Bila terdapat resistensi terhadap ampicillin, dapat diberikan

collistin atau gentamycin per oral dan kanamycin parenteral. Pengobatan dengan Bactrim

(trimethoprim-sulfamethxazole) juga memberikan hasil yang baik untuk shigellosis.

Terhadap tetracycline dan chloramphenicol dinyatakan bahwa shigellosis telah resisten

terhadap antibiotik ini. Diet makanan perlu diperhatikan karena dapat terjadi sindrom

malabsorpsi pada penyakit shigellosis.

Table penggunaan antibiotik pada kasus diare akut tertentu

DIAGNOSIS KLINIS OBAT PILIHAN OBAT PENGGANTIAmpicillin Asam Nalidiksat100mg/kgBB/hari dibagi

55mg/kgBB/hari dibagi

4 dosis selama 5 hari 4 dosis selama 5 hari

(semua umur)

ATAU

Tetracyclin

Trimethoprim (TMP) 50mg/kgBB/hari dibagi

Sulfamrthoxazole (SMX)

4 dosis selama 5 hari

(semua umur)

Anak :

TMP 8mg/kgBB/hari,

SMX 40mgkgBB/hari,

Dibagi 2 dosis selama 5 hari

Dewasa :

TMP 160mg dan

SMX 800mg,

2x sehari selama 5 hari1, 2, 4

PENCEGAHAN

Dua cara sederhana mengurangi risiko shigellosis pada anak. Pertama adalah

mendorong pemberian ASI yang lama pada kelompok dimana shigellosis sering ada. ASI

menurunkan risiko shigellosis bergejala dan mengurangi keparahannya pada bayi yang

mendapat infeksi walaupun dengan ASI. Cara kedua adalah mendidik keluarga dalam

tehnik mencuci tangan, terutama sesudah buang air besar dan sebelum mempersiapkan

dan mengkonsumsi makanan. Cara-cara kesehatan masyarakat lain, adalah penanganan

air dan sampah, mahal dan tidak mungkin secara umum tersedia dalam waktu terdekat di

negara yang sedang berkembang. 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Nelson, Waldo E. Ilmu Kesehatan Anak (Nelson Textbook of Pediatrics) Edisi 15

Vol.2, Penerbit Buku Kedokteran, ECG; 2007. p.974-976

2. Abbas, Nasir. Diare Berdarah : Shigellosis. Bahagian Ilmu Kesehatan Anak FK-

UNHAS ; 2007. p 1-7

3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak.

Jakarta ; 1985. p. 556-557

4. www.wikipedia/shigellosis/ disentri.com