PARKINSONISME

PENDAHULUAN

Parkinsonisme merupakan istilah yang digunakna untuk mendeskripsikan

kompleks gejala motorik yang aslinya telah dideskripsikan setengah oleh James

Parkinson pada 1817 sebagai karakteristik untuk paralisis agitans (I), kemudian

karakterisitk ini diperluas oleh Charcot dan kawan-kawan dan sejak saat itu

dikenali sebagai penyakit idiopatik parkinson, hingga penyakit ini lebih dikenali

sebagai komplek suatu sindroma, keterlibatan sistem non motorik sama halnya

dengan sistem motori. Sindrom ini dikarakteristikkan sebagai berikut :

perlambatan gerak (bradikinesia), berkurangnya gerakan spontan (hipokinesia),

tremor, kekakuan dan instabilitas postural. Hal ini pada awalnya dipertimbangkan

secara spesifik hanya untuk penyakit parkinson, tetapi kemudian penyakit

neurodegeneratif lainnya (atropi sistem multipel, kelumpuhan supranuklear

progresif) juga diasumsukan memiliki manifestasi gejala serupa, sama seperti

kondisi berikut : infeksi (ensefalitis letargika), intoksikasi (mangan, karbon

monoksida, metilfeniltetrahidropiridin), kondisi iatrogenik (agen antagonis

dopaminergik) dan kelainan sisten saraf pusat (hidrosefalus, serangan jantung)

(lihat tabel 5.1). Karena parkinsonisme mungkin terjadi dalam berbagai kondisi

klinis yang bervariasi maka dapat dijumpai kesulitan dalam identifikasi kondisi

spesifik dan untuk membedakan mereka dari penyakit parkinson idiopatik. Namun

begitu, hal ini menguntungkan untuk membedakan kondisi-kondisi tersebut terkait

kepentingan terapi spesifik yang diindikasikan untuk beberapa kondisi diantara

kondisi-kondisi tersebut. Meskipun pengobatan dopaminergik tidak sepenuhnya

membahayakan pada banyak kondisi, sebagai sebuah pola, pengobatan

antiparkinsonisme tipikal dopaminometrik adalah satu satunya yang paling

memuaskan pada beberapa kondisi ini.

PATOFISIOLOGI PARKINSONISME

Neuroanatomi Ganglia Basalis

Pada mesensefalon ventral, neuron dopaminergik ditemukan ada substansi nigra,

pars kompakta (Snc, regio Ag), area tegmental ventral (VTA, regio Aro) dan area

retrorubral (regio A8). Penelitian neuroanatomis dan fungsional telah

menunjukkan peran dopaminergik intensif dari area - area ini kedalam ganglia

basalis – untaian talamokortikal. Ganglia basalis, sebelumnya, didaulat untuk

tidak hanya memodulasi gerakan motorik halus tetapi juga kompleks tindakan

pada beberapa yang luas. (2) Pada saat ini, terdapat banyak jurang pemisah dalam

pemahaman kita akan bagaimana impuls itu dibangkitkan sehingga memicu

terbentuknya tindakan yang adekuat, perubahan pikiran menjadi suatu pola

aktivitas neuronal yang terorganisir dengan baik dengan kontraksi otot. (lihat bab

1). Gerakan yang disadari dapat terjadi spontan dan/reaktif, dicetuskan oleh

stimuli sensorik. Keterbatasan sistem sering berperan penting dalam memotivasi

sebuah pola disini. Optimalisasi sensorik (terkait informasi parietal dan prefrontal)

sangat penting untuk menyetel rencana tindakan yang baik. Campur tangan

ganglia basalis bahkan pada fase awal melalui :

a. Pencetusan impuls untuk mendukung korteks motorik dalam menseleksi

waktu-- tempat dengan koherensi pola diluar ranah tindakan yang pernah

dipelajari, program motorik atomatis terjadi segera setelah beberapa aksi

motorik direncanakan di area premotorik

b. Menjaga secara lengkap aktualisasi dari program motorik yang tersedia

Tabel 5.1 Survei Parkinsonisme Primer dan Sekunder

Parkinsonisme Primer Parkinsonisme Sekunder

Penyakit parkinsonisme idiopatik

Demensia dengan badan Lewy

Parkinsonisme genetik

Demensia fronto-temporal dengan

parkinsonisme

Penyakit Alzheimer

Iatrogenik : fenotiazine, butirofenon,

thioxanthen, benzamide, litium,

sodium valproat, Ca-Blocker,

reserpinm tetrabenazine, α-metildopa

Racun : MPTP, CO, manganis,

metanol, sianid, organofosfat

MSAp dan MSAc

PSP, CBD

Neuroakantositosis

Penyakit Huntington

Penyakit Cruetzfield Jacob

Degenerasi Spinoserebellar

Infeksi : ensefalitais letargika, CJD,

AIDS, Sifilis

Metabolik : hipoparatiroidisme,

penyakit wilson

Struktural : hidrosefalus tekanan

normal, trauma CNS, tumor atau

serangan jantung

Gambar 5.1 Tampilan skematik dari hubungan neuronal esensial pada ganglia

basalis-talamocortikal (sirkuit ektrapiramidal) sebagai sebuah model untuk

untuk multipel, paralel terorganisir tetapi secara fungsional terpisahkan oleh

hubungan dengan sistem ini.

Deskripsi singkat fungsional dari untaian neuroanatomi, melibatkan ganglia

basalais (secara lengkap telah dibahas di bab 1), terlihat justifikasi pemahaman

yang lebih baik tentang parkinsonisme motorik dan farmakoterapetik yang

tepat (lihat bab 11) sama baiknya dengan strategi pembedahan neuron (lihat

bab 12).

Ganglia basalis terdiri dari 4 struktur: striatum (putamen, nukleus kaudatus,

dan nukleus akumbens), palidum (segmen eksternal dan internal dan palidum

ventral), Nukleus subtalamik dan substansi nigral (pars kompakta dan pars

retikulata). Striatum merupakan struktur input utama. Input adalah semata

mata somatotropik, disediakan oleh korteks serebral yang menyebar (termasuk

amigdala dan hipopokampus), talamus dan serotoninergik sama seperti

sekelompok sel dopaminergik. Segement palidal internal (Gpi) dan pars

retikulata substansi nigra (SNr) adalah struktur luaran utama,

memproyeksikan juga somatotopikal, ke berbagai jenis nukleus talamik,

kolikuli superior dan pembentukan batang otak retikuler.

Fungsi Neuroanatomi Ganglia Basalis

Dalam sistem ekstrapiramidal, terdapat beberapa paralel “lingkar” kortiko-

subkortikal (lihat gambar 5.1) masing-masing bertanggungjawab untuk aspek

tindakan spesifik melalui putamen, motorik halus, okular dan juga didukung

untaian fonologi yang berhubungan dengan korteks sensorimotor dari korteks

motorik/premotor; melalui hubungan nukleus kaudatus (terkait kognitif)

lingkaran hubungan heteromodal dari korteks penghubung dengan kortek

prefontal; dan melalui nukleus akumbens ke area limbik dihubungkan dengan

korteks prefrontal orbitolateral (lingkaran emosional). Semua lingkaran ini

dihubungkan oleh area kortikan dan subkortikal berbeda. Diantara untaian

ekstrapiramidal, dipisahkan oleh lingkar yang meregulasi dan mengadaptasi

pengarangan tindakan melalui seleksi, perekrutan, dan pengaturan stimulus

spesifik yang tepat –terkait motorik, kognitif dan tindakan emosional diluar

fragmen lapangan rencana pembelajaran motorik. Stimulus dapat dari dalam,

otomatis dari luar (dicetuskan oleh lingkungan). Lingkaran motorik

bertanggungjawab dalam memproduksi gerak motorik yang adekuat, lingkar

okuler untuk gerakan okular yang adekuat, dan dukungan lingkaran

fonologikal untuk pidato normal, sedangkan lingkar kognitif mengatur

penyetelan kontekstual yang tepat, dan lingkar emosional untuk bantuang

personal dari tindakan ini.

Pada kasus tentang kemaknaan (>50%) degenerasi neuron dopaminergik

dalam substansi nigra, akan terdapat defisiensi striatal dopaminergik yang

cukup untuk melampaui ambang batas klinis dan gejala klinis parkinsonisme

akan muncul. Gejala ini termasuk bradikinesia, hipokinesia (terutama

mempengaruhi ‘isyarat internal’, pergerakan spontan), tremor, kekakuan,

hilangnya refleks postural, dan seringkali sedikit pengenalam masalah okular.

Sebagai bradikinesia, hipokinesia dan rigiditas tetapi bukan tremor dan refleks

postural, sepenuhnya merupakan levodopa-responsif, mekanisme

patofisiologis yang lebih rumit dapat melibatkan gejala ini dimasa mendatang.

Ketika dopaminergik hilang pada nukleus kaudatus dan akumbens juga

melampaui ambang batas, salah satu nya mengharapkan abnormalitas tindakan

kognitif dan emosional (kompleks) dengan hilangya fleksibilitas kemampuan

mental dan penyelarasan (retardasi psikomotor).

Proyeksi Dopaminegrik Nigroputaminal

Pada penyakit parkinson, “isyarat internal’ tindakan motorik abnormal

disebabkan oleh dorsal striatal (putaminal) mengalami defisiensi

dopaminergik dikarenakan degenarasi SNc idiopatik yang mempengaruhi

lebih dari setengah neuron dopaminergik. Karena defisiensi ini, akan terdapat

penurunan aktivasi putaminal postsinaptik reseptor dopamin, mengganggu

keseimbangan antara aktivasi langsung dan tidak langsung struktur striatal

luaran. Oleh karena kenyataan bahwa aktivasi dopamin GABAergik secara

langsung, menghambat hubungan neuronal terhadap struktur melalui reseptor

D-I dopamin, dan dopamin juga secara tidak langsung mengaktivasi

pencetusan hubungan glutamatergik ke struktur ini melalui reseptor dopamin

D-2, defisiensi dopamin akan menghasilkan luaran struktur hiperaktif (Gpi

dan SNr). Struktur luaran yang hiperaktif akan mengarah ke sebuah inhibisi

peningkatan talamus dengan depresi aktivitas pada korteks motorik. Defisiensi

dopamin putaminal akan menghasilkan penyeleksian yang tidak adekuat

dengan / atau pengaturan fragmen tindakan motorik, khususnya gerakan

‘isyarat internal’, bermanifestasi dengan tanda dan gejala parkinsonisme

motorik seperti kesulitan dalam permulaan dan pengubahan tindakan motorik,

bradikinesia, dan hipokinesia, dalam kombinasi nya dengan tremor, kekakuan,

dan instabilitas postural.

Proyeksi dopaminergik nogrokaudatal

Pada waktunya nanti, pasien yang menderita penyakit parkinson akan

mengalami perkembangan striatal ventral (kaudatus, akumbens), defisiensi

dopamin, dengan konsekuensi hilangnya fungsi dalam lingkar kognitif dan

emosional, yang dapat memunculkan abnormalitas spontan yang lebih halus,

isyarat internal, kognitif dan emosional. Kebanyakan pasien penyakit

parkinson oleh karena itu juga menderita retardasi psikomotor : apatis,

rendahnya fleksibilitas mental dan defek adaptasi (oleh karena masalah

permulaan dan pengubahan emosional/motivasional dan kognitif/ kompleks

tindakan). Pada pasien tersebut, meskipun, gangguan tindakan isyarat internal

mungkin dapat dikompensasi dan karena masih intaknya isyarat tindakan

secara eksternal (input sensorik lingkungan). Pada penyakit parkinson, tetapi

tidak pada kondisi lain yang bermanifestasi dengan parkinsonisme, penyakit

yang terjadi bersama-sama terkait degenerasi serotinergik, adrenergik, dan

kolinergik sistem transmitter dapat menurunkan mekanisme regulasi

kompensasi. Oleh karena itu, cepat atau lambat selama penyakit ini, pasien ini

akan menunjukkan tindakan abnormal kognitif dan emosional dengan

peningkatan gejala lanjutan dari parkinsonisme motorik. Fenomena ini juga

dihitung untuk variabilitas gejala pada pasien penyakit parkinsonisme.

Presinaptik dan Postsinaptik Parkinsonisme

Parkinsonisme dapat dinduksi oleh penyebab lain dibandingkan dengan

defisiensi dopamin striatal, sama seperti apda kasus penyakit parkinson, DLB,

dan parkinsonisme genetik.Ketika terdapat penurunan bermakna dalam

ketersediaan reseptor dopamin postsinaptik, attau pada kasus iatrogenik atau

hasil lain struktur postsinaptik dalam untaian ekstrapiramidal mengarah ke

ketidakseimbangan fungsional luaran struktur striatal, tanda dan gejala yang

sama akan diproduksi. Parkinsonisme demikian didefinisikan sebagai

kompleks abnormalitas tindakan motorik dan non-motorik diakibatkan oleh

sebuag disfungsional ekstrapiramidal sirkuit kortiko-striatotalamo-kortikal

pada derajat striatum (Lihat tabel ke 5.2). Hal ini dapat dicapai melalui sebuah

striatal presinaptik spesifik defisiensi dopamin; sebuah penurunan

ketersediaan striatal postsinaptik reseptor dopamin, atau baik sebuah striatal

presinaptik defisiensi dopamin, penurunan ketersediaan atau baik sebuah

striatal presinaptik defisiensi dopamin dan sebuah penurunan ketersediaan

reseptor.

Tabel 5.2 Transmisi Patofisiologi Dopaminergik sentral terkait Parkinsonisme

Presinaptik Idiopatik

Genetik

Toksik

Iatrogenik

Penyakit parkinson

Distonia responsif dopa : Penyakit Segawa

Parkinsonisme genetik

6-hidroksidopamin, MPTP

Reserpin, tetrabenazine

Postsinaptik Iatrogenik Fenotiazin, butiropenon, thioxanthen,

benzamide

Pre/Postsinaptik Degenerasi

idiopatik

vaskuler

MSA, PSP, CBG, Parkinsonisme vaskuler

Manifestasi klinis

Seperti yang telah dijelaskan sebelumya, sistem ekstrapiramidal bereaksi

dengan sistem imun internal dan eksternal oleh seleksi program tindakan yang

adekuat. Transmisi striatal dopaminergik akan mengarah ke tindakan

kompleks motorik yang tidak cocok oleh karena bradikinesia dengan

hipo/akinesia/ kekakuan, tremor, dan instabilitas disik. Bergantung pada

patofisiologi spesifik, tindakan motorik spesifik dan kompleks mungkin atau

tidak mendorong reaktivitas tindakan kompleks yang abnormal.

Tindakan abnormal utamanya menunjukkan manifestasi karakteristik dengan

bradikinesia. Bradikinesia merupakan gejala terpenting dari disfungsi ganglia

basalis. Manifestasi spesifik termasuk keterlambatan inisiasi, interupsi dan

aksi adaptasi; keterlambatan eksekusi; dan inabilitas untuk mengeksekusi

tindakan secara teru menerus atau berurutan. Manifestasi ini biasanya datang

dengan keraguan (pada mulanya) , hipoinesia atau akinesia dari gerakan

spontan, dan membeku, fenomena yang sering responsif terhadap bunyi

external, kelemahan visual atau sensorik (perintah, alat ukur kecepatan irama

musik) (lihat bab 10). Pasien parkinsonistik, menurunkan aktivitas psikomotor

dengan tipikal wajah topeng, menurunkan gerakan menelan spontan dan

sialorea, menurunkan refleks berkedip dan gerakan spontan mengayunkan

tangan menunjukkan ciri gejala bradikinesia. Bradikinesia dapat berubah

sesuai dengan fluktuasi mood, seperti juga pada kasus gejala parkinsonistik

motorik dan situasi emosional akut,kinesia paradoksikal (cepat dan cukup

teradaptasi) atau gerakan akinesia (apraktik akut) dapat terlihat.

Kekakuan, juga merupakan landasan klinis dalam parkinsonisme yang

disebabkan oleh peningkatan refleks regangan jangka panjang, mengarah ke

peningkatan resistensi dengan fenomena roda gigi selama gerakan fleksi pasif/

ekstensi, dialami oleh pasien sebagai kekakuan dan keketatan. Kekakuan

(dalam kombinasi dengan bradikinesia) dapat bermanifestasi dengan sebuah

hilangnya deksteritas, mikrografia, hipofonia dan sebuah bentuk cara jalan

yang terseok seok.

Tremor merupakan gejala yang paling dikenali dalam parkinson, meskipun

hanya dialami oleh 60-70% pasien parkinsonisme. Karakteristik dari tremor

ini adalah kemunculan tremor istirahat 4-6 Hz, meskipun memungkinkan

terdapat aspek tremor postural 5-8 Hz. Hal ini dipikirkan sebagai hasil

defisiensi dopamin striatal – terkait disinhibisi talamus, khususnya lesi

stereotatok pada level ini cukup membantu (lihat bab 11).

Secara spesifik, gejala instabilitas postural merupakan gejala parkinsonisme

yang paling melumpuhkan dengan hilangnya keseimbangan terkait dengan

karakteristik suatu bentuk gerakan yang terhenti, dukungan dan tarikan

gerakan. Pada parkinsonisme, cara berjalan dan masalah postural

kemungkinan meruapakan hasil dari gabungan dari bradikinesia, kekakuan,

dan hilangnya refleks proprioseptik. Gejala lain termasuk abnormalitas okular

dan berpidato, seperti gangguan sakadik dan mengikuti gerakan halus mata

sama baiknya seperti hipofonia, disebabkan oleh defisiensi dopamin striatal

terkait disfungsi okular paralel dan fonologikan untaian sistem

ekstrapiramidal.

Pada parkinsonisme, akibat defisiensi dopamin dalam nukleus kaudatus dan

akkumbens, retardasi psikomotor juga dapat terlihat dengan apatis dan afektif

serta deregulasi emosional, stress sosial dan isolasi sosial. Tentu saja, masalah

utama ketidaksahan dampak parkinson yakni lelah yang diiringi nyeri

berperan penting dalam proses ini, rasa penyesalan, hilangnya kepercayaan

diri, ketakutan akan kehilangan pekerjaan dan aktivitas rekreasi serta

kebebasan. Bukti nyata, gejala gerakan halus berperan kecil pada penyakit

terkait depresi/stres/isolasi. Pada saat nya, hubungan antara keparahan

retardasi psikomotor dan distimia atau gangguan tidak begitu jelas dinyatakan.

Prosedur diagnostik

Diskriminasi berbagai kondisi yang menyebabkan parkinsonisme adalah

penting dalam Rangka perencanaan terapi dan prognosis. Menggunakan

kriteria yang telah diketahui bersama “Kriteria Penyakit Parkinson Inggris

pada Komunitas Sosial dan Bank Otak” (UKPDSBB) yang diketahui, maka

kami dapat mendiagnosis penyakit parkinson idiopatik dengan atau tanpa

kaitan genetik pada sekitar 80% kasus.

Faktor lain yang mendeskriminasi parkinsonisme presinaptik idiopati/terkait

gen dan parkinsonisme campuran pre/postsinaptik adalah adanya penurunan

atau ketidakhadiran respons terhadap levodopa, disautonomia dini yang

bermakna (dengan inkontinensia urgensi, disfungsi ereksi, dan hipotensi

ortostatik simtomatis), dan fungsi normal olfaktorius pada pemeriksaan

berikutnya sama baiknya dengan penggunaan pemeriksaan pencitraan.

Pemeriksaan tantangan yakni menggunakan levodopa/karbidopa (200/50mg)

dan apomorfin (1.5mg) hanya memiliki sensitivitas sebesar 77% dan 66% dan

spesifisitas sebesar 71% dan 71%. Pemeriksaan skrining otonomik termasuk

registrasi neurofisik uretral dan sfingter, tidak ditemukan secara konsisten

membantu dan pemeriksaan olfaktorius hanya dapat membantu dalam

diskriminasi penyakit parkinson dari pasien PSP dan CBD, tetapi tidak dari

pasien MSA. Dengan struktur pencitraan, terutama MRI dengan T-2 difus

dengan ukuran penutup 3mm, tehnik pencitraan dan putaran echo cepat,

lingkaran putaminal spesifik dan atau reaksi silang nya panas dapat terlihat

pada pasien MSA tetapi tidak pada pasien penyakit parkinson (sensitivitas

87% dan spesifisitas 88%), sedangkan pada pasien PSP atropi otak tengah

rostral dengan tanda seperti gambaran burung kolibri sangat spesifik untuk

dibedakan dari penyakit parkinson. (lihat juga bab 31). Pemeriksaan MRI

dapat sangat membantu terutama dalam mendiagnosis beberapa bentuk

parkinson sekunder, sama speerti hidrosefalus bertekanan normal, parkinson

tipe vaskular (lihat bab 17) dan penyakit Wilson (lihat gambar 5.2).

Pemeriksaan terbaru Foto emisi komputer tomografi tunggal (SPECT) dan

atau Emisi tomografi positron (PET) dapat dipertimbangkan sebagai alat

terbaik dalam mendiskrimiasi berbagai jenis parkinson, melalui pemberian

berbagai macam pengobatan ligand radiologi. Sehingga, F-Dop dan C-

rakloperid PET dan transporter dopamin FP-CIT dan tetrabenzamin IBZM-

SPECT merupakan tehnik biasa untuk menginvestigasi integritas sistem

dopamin pre/postsinap; metaiodobenzilguanidin MIBG-SPECT (lihat bab 6)

memberikan sebuah pandangan tentang integritas neuron jantung postsinaptik

(gangguan pada penyakit parkinson tetapi tidak pada pasien MSA dan atau

PSP dan F-deoksiglukosa, pemeriksaan PET menunjukkan metabolisme

glukosa serebral (sebagai contoh di striatum, yang sangat sering ditemukan

terdapat peningkatan pada penyakit parkinson dan penurunan pada MSA dan

PSP, dan di hemisfer dimana penurunan asimetrik terlihat pada CBDG) (lihat

bab 32).

Gambar 5.3 Pencitraan MR pada pasien yang menderita penyakit wilson

(dengan cincin Kayser Fleisher) menunjukkan karakteristik perubahan

intensitas sinyal di kaudatus, putamen dan talamus (kiri) sama baiknya dengan

tipe tipikal sehingga disebut tanda muka panda yang besar, disebabkan

penenkanan nukleus merah dengan intensitas rendah yang normal dan

substansi nigra disekeliling intensitas sinyal abnormal yang tinggi di

tegmentum otak tengah.(kanan)

(Presinaptik) Pencitraan FP-CIT transporter dopamin

Pemberian penanda analog kokain FP-CIT, DAT, atau β-CIT pada SPECT dan

bahkan hasil yang lebih baik ditunjukkan oleh PET, sebuah kehilangna

bermakna dari reseptor striatal dopamin, berkaitan dengan gejala

parkinsonistik, dapat dikeluarkan pada pasien yang menderita kelainan

presinaptik dan atau kombinasi pre/postsinaptik-yang menginduksi

parkinsonisme (PD/DLB/MSA/PSP). Distonia yang respons dengan dopa,

AD, tremor penting atau postsinaptik yang diinduksi oleh sistem

dopaminergik. Pemeriksaan kemampuan reproduksi dari tehnik ini ditemukan

sangat tinggi dan obat dopaminergik seperti selegrin, levodopa sama seperti

agonis levodopa gagal menempatkan ligand ini pada manusia, mencetuskan

studi pada hewan sebelumnya.

Studi ini mengindikasikan bahwa ikatan transporter dopamin PET dan SPECT

adalah metode yang sangat sensitif untuk mendiskriminasi presinaptik dan

atau kombinasi parkinsonisme pre/postsinaptik dari postsinaptik murni

(parkinsonisme iatrogenik) dan/atau sekunder lainnya (manganisme dan lain

lain) atau yang bukan parkinsonisme (tremor penting, distonia, parkinsonisme

psikogenik). Fluorodopa scan PET juga membantu dalam mendiferensiasikan

transmisi dopaminergik dan nondopaminergik yang gagal menginduksi

parkinsonisme (lihat gambar 5.3). tehnik ini juga digunakan untuk emndeteksi

secara langsung hilangnya sel dopaminergik secara dini dan untuk

memonitoring kemajuan hilangnya sel ini (lihat gambar 5.4). Sebagai usul

awal dari bermaknanya rasio cudatus/putamen yang rendah sama seperti

hilangnya striatum simetris terikat radioaktif pada MSA dan PSP Vs Penyakit

parkinson dapat terkonfirmasi, hal ini tidak benar-benar nyata dapat

membedakan kelainan tersebut pada kasus individu berlandaskan transporter

pencitraan sendiri.

Pencitraan reseptor Dopamin D2 IBZM Postsynaptik

Dengan Menggunakan SPECT dengan ligand tetrabenzamin, pengambilan

normal dari radioaktif terlihat pada reseptor dopamin D2 striatal pada penyakit

parkinson dan gejala sebelum parkinson sama baiknya pada pasien yang tidak

menderita parkinson, namun begitu, menurut studi postmortem, hilangnya

reseptor D2 yang mengikat dopamin striatal dipublikasikan pada pasien yang

menderita MSA atau PSP, beberapa tahun setelah gejala pertama muncul,

meskipun data individual menunjukkan tumpang tindih antara pasien dan

kontrol. Menurut, follow up klinis tidak ada pasien dengan penurunan ikatan

IBZM yang menunjukkan respons positif terhadap pengobatan dopaminergik.

Pada garis respons klinis dramatis terhadap L-DOPA pada pasien yang

menderita distonia responsif terhadap dopa, terdapat peningkatan reseptor D2

yang mengikat dopamin ditemukan. Pada neuroleptik mengindiksi

parkinsonisme, seperti yang diharapkan, sebuah penurunan bermakna daro

ikatan IBZM dipublikasikan.

Dapat disimpulkan, pencitraan SPECT baik pada struktur presinaptik dan

postsinaptik sistem dopaminergik pada sistem saraf pusat menyediakan sebuah

metode unik untuk membedakan pasien parkinsonisme dengan hilangnya

presinaptik selektif sel dopaminergik dari kombinasi penurunan ekspresi

ketersediaan reseptor dopaminergik dan pada pasien yang menderita bukan

dari transmisi dopaminergik namun terkait parkinsonisme (lihat tabel 5.3 dan

gambar 5.5).

Strategi terapi

Pada defisiensi dopamin presinaptik murni terkait parkinsonisme, tmabahan

(levodopa) dan atau penggantian (agonis dopamin) dari defisiensi

dopaminergik adalah pilihan terapi. Pada pasien yang menderita demensia

dengan badan Lewy atau penyakit parkinsonisme terkait demensia,

pengobatan dopaminergik dapat berperan sebagai faktor patogenik. Oleh

karena itu, agonis dopamin harus dihindari pada paisen ini. Pada banyak

paisen parkinsonisme, pada saat yang tepat, respons motorik berfluktuasi dan

diskinesia dapat berkembang. Diskinesia ini dihipotesiskan sebagai hasil dari

kadar dopamin paralel lebih dari pulsatil levodopa plasma dan lebih

disebabkan oleh perubahan kapasitas penyimpanan pusat.

Kemungkinan oleh karena proses ini, perubahan neuroplastik di luaran striatal

neuron dnegan sensitissasi dan atau toleransi dapat berangsur-angsur terjadi

dan bermanifestasi sebagai farmakodinamik, levodopa terkait diskinesia. Pada

kasis ini, stimulasi dopaminergik lanjutan (CDS) atau tingginya frekuensi

stimulasi otak (DBS) pada nukleus subtalamik dapat sangat membantu. CSS

dapat dicapai dengan pemberian levodopa transdermal/subkutaneus dan

intraduodenal dan atau agonis dopamin (lihat bab 11).

Gambar 5.3 Pemeriksana Fluorodopa PET menunjukkan ambilan fluorodopa

normal bilateral (kanan atas) pada pria 47 tahun dengan intoksikasi manganese

kronik – yang kemudian menginduksi parkinsonisme (kiri atas), dengan

penurunan ambilan bilateral ringan (subklinis) (kanan tengah) pada saat yang

sama masih asimtomatik 36 tahun MPRP-intoksikasi heroin ditambahkan

(catatan alur traktus pada lehernya)(kiri bawah), dan secara bermakna (>50%)

ketika dua tahun kemudian gejala pertama parkinsonisme muncul.

Gambar 5.4 DAT-SPECT pada relawan sehat (kiri atas) dan pada pasien yang

menderita ( setengah badan kanan lebih terlibat dari sisi setengah badan

bagian kiri) pasien parkinson yang berbeda oleh Hgoehn dan Yahr stadium :

H&Y II (kanan atas), H&Y III (kiri bawah) dan IV (kanan bawah).

Parkinsonisme Postsinaptik murni , iatrogenik, adalah yang paling logis dan

paling efektif dalam mengobati munculnya gejala putus obat atau penempatan

ulang neuroleptik atipikal dengan tipikal. Satu yang harus disadari bahwa

selain dozapin, agen antispsikotik atipikal dapat menginduksi diskinesia

akut/tardif meskipun sedikit atau secara luas. Jika strategi ini bukan pilihan,

satu mungkin dapat mengatasi gejala parkinsonisme iatrogenik, dengan

antikolinergik atau amantanin memberikan efek pada obat ini tidak pernah

diinvestasikan dengan studi tersamar ganda. Levodopa dengan inhibitor

dekarboksilase periferal dapat dipertimbangkan, tetapi satu merupakan bentuk

manifestasi psikotik yang juga dapat meningkat dengan obat ini.

Tabel 5.3 Ambilan aktivitas radiologi dengan DAT-dan SPECT IBZM pada

parkinsonisme tersering

Kondisi Ambilan radioaktivitas

DAT-SPECT

Ambilan radioaktivitas

IBZM-SPECT

Penyakit parkinson

Demensia dengan badan

Lewy

Penyakit alzheimer

Atropi sistem multipel

Supranuklear palsi yang

progresif

Parkinsonisme Iatrogenik

Tremor esensial

Parkinsonisme

Psikogenik

Secara bermakna

dibawah batas normal

Secara bermakna

dibawah batas normal

Dalam batas normal

Secara bermakna

dibawah batas normal

Secara bermakna

dibawah batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Secara bermakna

dibawah batas normal

Secara bermakna

dibawah batas normal

Secara bermakna

dibawah batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Gambar 5,5 DAT-SPECT (A,B) dan IBZM-SPECT (C,D) scan dalam kontrol

(A+C), Penyakit parkinson dan pasien DLB (B+C), MSA, dan Pasien PSP,

parkinsonisme tardif (A+D), pasien menderita manganisme, tremor esensial,

Penyakit Alzheimer dan atau parkinsonisme psikogenik (A+C).

Pada parkinsonisme campuran pre dan post sinaptik seperti MSA, PSP, CBD,

FTD-P dan pada beberapa kasus parkinsonisme vaskular, kebanyakan pasien

pada awalnya dengan pengalaman beberapa perbaikan parkinsonisme (hampir

bermakna) ketika mendapat levodopa dan atau agonis dopamin. Beberapa

pasien bahkan mengalami diskinesia akibat induksi levodopa. Sayangnya, oleh

karena hilangnya reseptor dopaminergik lanjutan, efek ini semakin berkurang

seiring bertambahnya tahun, dan menghentikan pengobatan normal tidak

mempengaruhi parkinsonisme, meskipun banyak pasien menghargai sensasi

efek samping, terutama didominasi pada pengobatan pasien dengan agonis

dopamin. Antikolinergik dan amantadin dilaporkan memberikan beberapa

kelegaan pada pasien tetapi satu seharusnya dapat dikendalikan dari

pemberian antikolinergik sama baiknya dengan neuroleptik (lihat bab 13-17).

Segmen 5.1 Parkinsonisme (segmen 1-10) Penanda klinis parkinsonisme

(motorik) ditunjukkan pada segmen vidio ini. Segmen 1-3 menampilkan

bradikinesia, segmen 4 menunjukkan hipokinesia, segmen 5 tremor

parkinsonisme tipikal, segmen 6 rigiditas dengan fenomena roda gigi, segmen

7 menunjukkan hilangnya refleks postural dengan instabilitas dan dorongan

fenomena (segmen 8) dan dorongan balik (segmen 9). Postur berhenti

ditunjukkan pada segmen 10.

Segmen 5.2 Parkinsonisme dengan penyakit wilson(tanda parkinson ringan

dengan hipokinesia (segmen 1), tremos saat istirahat (segmen 2), tremor yang

bertujuan (segmen 3).