anamnes is

Upload: anggarani-nia

Post on 19-Oct-2015

260 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

anamnesis

TRANSCRIPT

ANAMNESISDari anamnesis didapatkan biodata dan keluhan yang dirasakan penderita1. Biodata, meliputi :1. Nama2. Usia3. Jenis kelamin4. Alamat5. Pendidikan 6. Agama1. Anamnesis1. Keluhan utama keluhan yang dirasakan penderita yang menyebabkan penderita datang berobat1. Riwayat penyakit sekarang pengumpulan data / penjabaran keluhan utama, meliputi : Lokasi Kualitasbagaimana jenis keluhan (terus-menerus/fluktuasi) Kuantitasseberapa sering keluhan terjadi Kronologisperjalanan penyakit/perkembangan penyakit sejak awal mulai timbul keluhan Onsetkapan keluhan mulai timbul Faktor yang memperingan dan memperberat Keluhan lain1. Riwayat Penyakit Dahulu penyakit yang pernah diderita sebelumnya perlu diketahui, karena mungkin ada hubungannya dengan penyakit sekarang atau setidaknya memberikan informasi untuk menentukan diagnosis dan terapi penyakit sekarang.1. Riwayat Penyakit Keluarga untuk membantu menentukan diagnosis penyakit sekarang apakah berhubungan dengan penyakit keluarganya (herediter atau familial)1. Riwayat social-ekonomi beberapa penyakit ada yang berlatar belakang pada keadaan social-ekonomi keluarga, misal: malnutrisi. Selain itu juga untuk menentukan jenis terapi yang sesuai dengan kondisi ekonomi pasien, misal: obat generikPEMERIKSAAN TEKANAN DARAH1. Siapkan tensimeter dan stetoskop2. Siapkan pasien (Jika telah melakukan aktivitas istirahatkan dulu sampai tenang, karena akan berpengaruh terhadap hasil pengukuran tekanan darah).3. Lengan pasien dalam keadaan bebas dan relaks4. Pasang manset melingkari lengan atas kanan secara rapi dan tidak terlalu ketat, kira-kira 2,5-5 cm diatas siku (sekitar 3 jari diatas siku)5. Tempatkan lengan pasien dalam posisi sedikit fleksi (Atur posisi tangan minimal sejajar dengan letak jantung dan tidak terlalu rendah).6. Cari denyut nadi pada arteri brachialis (pada lipatan siku sebelah medial tendo biceps)7. Dengan 1 jari meraba a. brachialais, pompa manset dengan cepat kira-kira 30mmHg di atas tekanan ketika pulsasi a. Brachialis menghilang8. Turunkan tekanan manset perlahan-perlahan sampai denyutan a. Brachialis teraba kembali. Inilah tekanan sistolik palpatoir.Sistolik palpatoir juga dapat dicari melalui a. radialis : Cari denyut nadi pada arteri radialis (pada daerah pergelangan tangan). Mulai melakukan pemompaan sampai dirasakan denyutan nadi pada pergelangan tangan menghilang, lalu tambahkan 1 2 pompaan. Turunkan tekanan manset sampai denyutan a. radialis teraba kembali.1. Ambil stetoskop, pasang membrane stetoskop pada a. Brachialis10. Pompa manset kembali sampai kurang lebih 30mmHg diatas tekanan sistolik palpatoir.11. Lalu turunkan tekanaan pada manset secara perlahan lahan.12. Dengarkan adanya suara dug dug dug : Bunyi pertama kali terdengar menunjukan tekanan sistolik. Lanjutkan penurunan tekanan sampai suara denyut menghilang. Bunyi yang terakhir terdengar menunjukan tekanan diastolik.Contoh : Jika bunyi jarum manometer menunjukan 120 dan bunyi terakhir menghilang jarum manometer menunjukan angka 80 berarti tekanan darah orang tersebut adalah 120/80 mmHg.13. Pengulangan pengukuran setelah menunggu beberapa menit setelah pengukuran yang pertama.HIPERTENSIHipertensi atau tekanan darah tinggi adalah penyakit yang terjadi akibat peningkatan tekanan darah. Yang dapat diklasifikasikan menjadi 2 jenis yaitu hipertensi primer atau esensial yang penyebabnya tidak diketahui dan hipertensi sekunder yang dapat disebabkan oleh penyakit ginjal, penyakit endokrin, penyakit jantung, gangguan anak ginjal, dll.Kriteria Diagnosis: Sakit kepala bagian belakang/tengkuk terutama pada pagi hari Sukar tidur, nyeri tengkuk, mata berkunang-kunang, mudah marah, ekstremitas kesemutan.Kriteria Hipertensi JNC VII 2003KategoriTekanan darah sistolikTekanan darah diastolikNormal< 120 mmhg< 80 mmhgPrehipertensi120-139 mmhg80-89 mmhgHipertensi stage 1140-159 mmhg90-99 mmhgHipertensi stage 2 160 mmhg 100 mmhgEdukasi pasien: mengikuti gaya hidup sehat seperti aktif berolahraga, mengatur diet atau pola makan seperti rendah garam, rendah kolesterol dan lemak jenuh, meningkatkan konsumsi buah dan sayuran, tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok. dan mengkonsumsi obat sesuai dengan petunjuk dokter.Contoh obat-obatan yang dapat diberikan adalah. Diuretik. Penghambat reseptor b Penghambat ACE I Penghabat kalsium Antagonis aldosteronRESEP OBATSingkatan dalam resep:a.c. (ante coenam) : sebelum makan p.c. (post coenam) : setelah makana.j. (ante jentaculum) : sebelum makan pagip.r.n. (pro renafera) : jika perluad libit (ad libitum) : sesuka hatipulv (pulveratus) : diserbukkanim : intra muskulariv : intra venaue (usus externus) : pemakaian luarui (usus internus) : pemakaian dalamsc : sub cutancol. Or (colutio oris) : kumur-kumursup. : supositoriaCONTOH CARA PENULISAN DAN BACA RESEPKASUS : pasien dengan keluhan panas, batuk berdahak, pilek, sudah 3 hari.Dx/Diagnosis : commond coldR/ Amoxicillin tab No X 3 dd tab IR/ GG tab No X 3 dd tab IR/ CTM tab No X 3 dd tab IR/ Vit. C tab No X 3 dd tab ICARA BACA:Ambil Amoxicillin, GG, CTM, vit.C sebanyak 10 tablet, diberikan 3x1/hari. Ket : R/ = recipe (ambillah) Tab = tablet dd = de die (sehari) catatan : setiap menulis resep obat digarisbawahi dan diberi paraf.Cara baca resep yang lain:R/ allopurinol tab mg 100 No IX 1-1-1 Artinya: Allopurinol bentuk: tablet, dosis: 100 mg, jumlah: 9 tablet, diminum 3x sehari masing-masing 1 tablet.R/ Hct mg 25 tab No X 1-0-0 Artinya: Hidrocloritiazid dosis: 25 mg, jumlah: 10 tablet, diminum 1x pada pagi hari.OBAT SIRUPR/ Paracetamol syrup 60 ml flac No I 3 dd Cth I Kalau kodenya C : Cochlear (Cobarium) = sendok makan Ket : Cth : Cochlear thease = sendok tehFlac : flaconOBAT TETESR/ erlamycetin ED flac No I 3 dd gtt 1-2 ODSR/ erlamycetin ED flac No I 3 dd gtt 1-2 ADSCara baca : 1 flacon erlamycetin 1-2 tetes, 3x sehari pada mata/telinga kanan kiri tergantung bagian mana sakit.OBAT LUARR/ 2-4 zalf tube I UcR/ Hidrocorticon 1% cream tube I UeKet : Ue = usus externusOBAT DIARER/ medocair / Diatab tab No X 2-1-1Catatan: untuk obat diare 2-1-1 bukan dibaca pagi 2, siang dan malam 1. Maksud dari resep ini adalah setelah pasien menerima obat, diare setelah itu diberi minumobat sebanyak 2 tablet. Kemudian untuk diare berikutnya cukup 1 tablet dan kalau diare sudah berhenti dihentikan penggunaannya untuk menghindari sembelit.RESEP INJEKSIR/ etacobalamin inj 1 cc ImmKet: Imm : in monum medici = berikan ke tangan dokter Inj : injection = suntikanR/ Xylo : della 1 : 1 ImmKet : kita ambil 2 obat tersebut masing-masing 1 ccVARIASI PENULISAN RESEPR/ Amox 1/3 Pct 1/3 GG 1/3 Vit. C 1/3 Saccarom lastic QSKet: kita buat puyernya masing-masing sejumlah 1/3 x 9 = 3 tabletSaccarom lastic adalah suatu pemanis, dalam baksosnya tidak digunakan.Mfla pulv dtd No IX 3 dd pulv IKet : mfla : misce fag lege artis : campur dan buat menurut cara semestinya. dtd : de tales doses : berikan sebanyak dosis tersebut.R/ Amoxicillin 4 GG 4 Pct 4 Ctm 4 Saccarom lastic QSMfl pulv dtd No X 3 dd pulv IArtinya : ambillah amoxicillin, GG, Pct, Ctm masing-masing 4 tablet, kita gerus menjadi puyer, kemudian dibagi dalam 10 bungkus, diminum 3x1 bungkus sehari.DAFTAR OBATNoNama ObatIndikasiDosisKontraindikasiEfek Samping1AINSPiroksikamPenyakit inflamasi sendi: osteoarthritis, rheumatoid spondilitis, gangguan otot skelet, gout akut10 20 mg/hrHipersensitivitas, tukak lambung, hamil, minum antikoagulanGangguan saluran cerna, pusing, tinnitus, nyeri kepala, eritem kulitAlparaMeringankan influenza yang disertai gejala demam, pilek, bersin, sakit kepala, dan batukSirop :anak (6-12 th) 3 x 1 : kapletDewasa : 1-2 kapletVoltadexMenghilangkan rasa sakit, inflamasi rheumatoid arthritis, reumatik lain100-150 mg/ 3 x pemberianAntalgin3 x 500 mgTukak lambungAsam mefenamatAlagesik250-500 mg / 2-3x pemberian / hrHamil, anak < 14 th, pemberian tidak > 14 hrDyspepsia, iritasi mukosa lambung, hipersensitivitas eritem, bronkokonstriksiAlopurinolPiral kronik200-400 mg/hrReaksi kulit, alergi, gangguan saluran cernaParacetamolAntipiretikBayi < 1 th : 60 mg/ max 6 pemberian / hrAnak 1-6 th: 6-12th : 150-300 mg.kali, max 1,2 g/hrDewasa : 300 mg 1 g/kali, max 4 g/hrPenderita kerusakan hatiAlergi, nekrosis hatiANTIHIPERTENSICaptoprilPenghambat ACE efektif untuk hipertensi ringan, sedang, berat, hipertensi, gagal jantung kongestif25-100 mg/2x pemberian/hrTablet 12,5 :25:50 mgHamil trimester 2 dan 3Batuk kering, rash, disgeusaHctHipertensi dengan fungsi gnjal normal12,5 25 mg/1x pemberian/hrTablet 25:50 mgHipokalemi meningkatkan efek toksin, obat digitalis, hiper Ca, hiperglikemia, urisemia, hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemiaNifedipin15-30 mg/3x pemberian/hrTablet 5:10 mgHipertensi, reflek simpatis kuat, ex. Takikardia, palpitasiFurosemidLebih efektif > tiazid (Hct) untuk hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal atau gagal jantung20 (1x) 80 mg/2x pemberian/hrHipokalemi meningkatkan efek toksin, obat digitalis, hiper Ca, hiperglikemia, urisemia, hiperkolesterolemia, hipergliseridemiaANTIBIOTIKAmoxicillinInfeksi saluran nafas, saluran kemih dan kelamin, infeksi antara lain : Salmonella, Shigella, kulit, luka sellulitis, furunkulosisDewasa dan anak BB > 20 kg : 250-500 mg/3x pemberian/hrBayi dan anak < 20 kg : 25-75 mg/kgBB/hr 3x pemberianVITAMINVit CVit B1Vit B6Vit B12Vit B ComplexMecobionPengobatan defisiensi Vit B1, B6, B12, dan E1 x 1OBAT SALURAN NAFASGGEkspektoranSirup : 100 mg/5mlDewasa : 2-4 x 100-400 mg/hrDosis besar : kantuk, mual, muntahDextralEkspektoran3x1Anak 6-12 : kaplet atau sdt sirupDewasa : 1 kaplet atau 1 sdt sirupDMPAntitusifDewasa : 10 30 mg/ 3-4 x/hrBronkisBatuk influenza, batuk karena radang saluran nafasAnak 2-5 th : 2 x 1 tabletAnak 5-10 th : 3x2 tabletTukak lambungMual, muntah, diare, gangguan pencernaanSalbutamolAsma bronchial, bronchitis, emfisemaTeosalBronkodilatator pada asma bronchial, bronchitis akut atau kronisBromheksinMukolitik pada bronchitis4-8mg/3x 1hrTukak lambungMual, peninggian transaminase serumINJEKSINeuroboramNeuromialgiumTiap ml injeksi :Vit. B1 100 mgVit. B12 200 mgAdrenalinSyok anafilaktik0,33 ccXyloDellaANTI INFEKTUM, KOMBINASIPrimadex ForteGastroenteritis, disentri, typoid, kolera, sistitis, uretritis, otitis media, sinusitis, meningitis, osteomielitisDewasa :2x sehari 2 tablet (interval 12 jam) atau 2 tablet forteAnak 1-5 thn :2x sehariOBAT SALURAN CERNAVoseaGastroparesis akut dan kambuh, menghilangkan rasa panas refluks esofagitis, mual, muntah metabolik o.k. obat, radiasi, sesudah operasiDewasa :3x sehari - 1 tablet atau 1 2 sdt sirupAnak :Maks 0,5 mg /kgBB sehari dibagi 3 dosisAnak < 6 thn :Maks 0,1 mg /kgBB dosis tunggalOBAT ANTI DIABETGlibenclamidDM Tipe 25 - 20 mg /1 2x sehariDIURETIK OSMOTIKIsosorbitGlaukoma1 3 g/kgBB, 2 4x sehariOBAT LUARBedak SalycylHidrocortison zalfTetes mata ErlamycetinTetes telinga ErlamycetinANTI JAMURGriseofulvinInfeksi jamur di kulit, rambut, kukuAnak :10/mg/kgBB/hariDewasa :500 1000 mg/hari dosis tunggalJarang, sakit kepala, antralgia, neuritis perifer, demam, mualHIPNOTIK SEDATIFDiazepamINJEKSI1. Persiapan peralatan dan obat sebelum pasien masuk2. Persilahkan pasien menempati tempat tidur yang sudah disediakan3. Minta dengan sopan pasien membuka gluteusnya4. Bayangkan sebuah garis khayal yang ditarik dari SIAS (Spina Illiaca Anterior Superior) ke Os. Coccygeus. Sepertiga lateral dari situ adalah tempat melakukan injeksi5. Usapkan kapas alcohol6. Fiksasi bagian yang akan diinjeksi dengan tujuan mengurangi sakit7. Masukkan spuit dengan posisi tegak lurus8. Aspirasi untuk mengetahui sasaran yang tepat. Caranya : tarik sedikit spuit, amati apakah ada darah pada bagian tabung dekat pangkal jarum, kalau ada berarti masuknya spuit ke pembuluh darah bukan ke musculus. Kalau sasaran kita musculus, cukup geser sedikit spuit ke posisi lain (gak perlu sampai diangkat).9. Setelah posisi tepat, lakukan injeksi10. Tarik spuit keluar, usapkan kembali kapas alcoholSYOK ANAFILAKTIK Tanda tanda :1. Pasien mengeluh sesak2. Pandangan gelap3. Mual dan muntah4. Kesadaran menurun Penanganan :1. Periksa tensi, bila drop2. Cepat beri :- Adrenalin 0,3 cc atau- Dexa 5-10 mg (1 ampul = 10 mg) atau- Hidrocortison 100 mg1. Evaluasi tekanan darah per 5 menit, jika tensi normal hentikan injeksi (selesai). Jika masih drop beri salah satu obat tersebut per 5 menit. Posisikan kepala sejajar badan dan kaki lebih tinggi.