7/26/2019 Form is Sekolah

1/12

FORM INSPEKSI SANITASI & IDENTIFIKASI FAKTO

/ MI : ______________________________ Jml Siswa : _________

a : ______________________________ Jml Guru : _________

urahan : ______________________________ Jml Staf : _________

amatan : ______________________________

upaten : PATI Jml Jamban Siswa

Jml Jamban Guru & Staf

Jml Sarana Air ersih

Variabel Ya Tidak

2 3

P!"S#A"ATA$ K!S!%ATA$ I$GK'$GA$ & A$G'$A$

() *+asi Ti,a+ semu

a) Jauh ,ari sumber pencemaran

b) Ti,a+ terleta+ ,i ,aerah rawan bencana

-) Atap & Talan. Ti,a+ semu

a) ahan Kuatb) Kemirin.an atap cu+up

c) Ti,a+ *c*r

) an.it0lan.it

a) ersih1 +uat1 ti,a+ reta+1 ti,a+ pecah

b) 2arna teran.

c) Terbuat ,ari bahan 3an. memenuhi s3arat +esehatan

,) an.it0lan.it minimal m ,ari permu+aan lantai

4) Din,in.

a) ersih1 ti,a+ lembab1 berwarna teran.

b)

c)

5) antai

a) ersih

b) Terbuat ,ari bahan +uat1 +e,ap air

c) Ti,a+ licin

,) 2arna teran.

6) Tan..a 7untu+ se+*lah 3an. bertin.+at8 Ti,a+ semu

a) ebar ana+ tan..a minimal 9 cm

b) Tin..i ana+ tan..a ma+simal -9 cm

c) Mempun3ai pe.an.an tan.an

) Pintu %an3a (

a)

b) '+uran pintu cu+up lebar

c)

;) Jen,ela Ti,a+ semu

a) Dapat ,ibu+a ,an ,itutup ,en.an arah bu+aan +eluar

ila han3asa

7/26/2019 Form is Sekolah

2/12

b)

P!"S#A"ATA$ K!S!%ATA$ "'A$G

() "uan. Kelas Ti,a+ semu

a)

b)

c)

,)

e)

f) Ti,a+ a,a +eluhan bisin. ,ari siswa

.) Pencaha3aan cu+up1 ti,a+ silau

h)

-) "uan. 'KS Ti,a+ semu

a)

b)

'ntu+ ruan. tertentu 7lab1 perpusta+aan1 ruan. +*mputer1ruan. me,ia8 ,iberi besi pen.aman

Kepa,atan ruan. +elas minimal (15 m-/ muri,

Jara+ papan tulis ,en.an me

7/26/2019 Form is Sekolah

3/12

Variabel Ya Tidak

2 3

) Kantin / 2arun. Se+*lah Ti,a+ semu

a) Terse,ia tempat cuci peralatan ma+an ,an minum

b) Terse,ia sarana @TPS ba.i pen.un

7/26/2019 Form is Sekolah

4/12

a)

b) ersih1 ti,a+ bece+1 ti,a+ ber,ebu

c) Terse,ia a+ses tempat par+ir +en,araan

,) Tere,ia tempat untu+ upacara

e)

) ?e+t*r Ti,a+ semu

a) ebas lalat

b) ebas

7/26/2019 Form is Sekolah

5/12

P!M!"A$TASA$ SA"A$G $#AM'K

,es+ripsi+an +e.iatan 3an. telah ,ila+sana+an *leh se+*lah ter+ait pr*.ram penan..ulan.an pen3a+it D

7

7/26/2019 Form is Sekolah

6/12

Diperiksa olehSanitarian

Puskesmas Cluwak

7/26/2019 Form is Sekolah

7/12

RESIKO SEKOLAH

____ P ____

____ P ____

____ P ____

_______ ____ P ____

_______

_______

Potensi Faktor Resiko

a Tidak5

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

Minimal memenuhi aspe+ 7a8

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

e+ terpenuhi Minimal aspe+ 7a8 ,an 7b8

pe+ terpenuhi Minimal memenuhi aspe+ 7a8

menuhi ( aspe+uali aspe+ 7a8

Minimal memenuhi aspe+ 7a8 ,ansalah satu aspe+ 7b8 / 7c8 / 7,8

menuhi ( aspe+a

menuhi ( aspe+uali aspe+ 7a8

Minimal memenuhi aspe+ 7a8 ,ansalah satu aspe+ 7b8 / 7c8 / 7,8

7/26/2019 Form is Sekolah

8/12

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

pe+ terpenuhi Minimal memenuhi aspe+ 7a8

7/26/2019 Form is Sekolah

9/12

Potensi Faktor Resiko

a Tidak5

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

7/26/2019 Form is Sekolah

10/12

pe+ terpenuhi Semua aspe+ terpenuhi

7/26/2019 Form is Sekolah

11/12

7/26/2019 Form is Sekolah

12/12

Men"etahui,ala SD # MI

.