seminar kmb ca mamae

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN SUSPEK Ca MAMAE SINISTRA

DI RUANG NUSA INDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRATON PEKALONGAN

Disusun oleh:

1. Ika Susanti, S.Kep (SK.310.021)

2. Lilis Fachlishotin Nuha, S.Kep (SK.310.027)

3. Priyo Adhi Nopan, S.Kep (SK.310.038)

4. Ratna Purwandini, S.Kep (SK.310.055)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

2010 – 2011

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN SUSPEK Ca MAMAE SINISTRA

DI RUANG NUSA INDAH RSUD KRATON PEKALONGAN

PENGKAJIAN

Ruang : Nusa Indah RSUD Kraton Pekalongan

Tanggal pengkajian : 18 Januari 2011

Jam : 08.15 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. W

No. Register : 638103

Umur : 38 tahun

Tanggal masuk RS : 16 Januari 2011, Jam 22.10 WIB

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa medis : Susp. Ca Mammae

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Dagang

Pendidikan : SMA

Alamat : Gandu Rt. 2/3 Comal Pemalang

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S

Umur : 47 tahun

Pekerjaan : Guru

Pendidikan : S1

Alamat : Gandu Rt. 2/3 Comal Pemalang

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan Utama

Klien mengatakan sakit di dada sebelah kiri. Skala 7 (0-10)

Riwayat penyakit sekarang

Klien diantar keluarga datang ke IGD RSUD Kraton Pekalongan tanggal 16

Januari 2011 jam 22.10 WIB dengan keluhan benjolan di payudara kiri disertai

luka dan terasa sakit. Kesadaran klien compos mentis, GCS 15, terlihat lemah dan

menahan nyeri. Terlihat luka terdapat perdarahan disertai pus. Panjang luka ±20

cm, lebar luka ±2x5 cm. TD 140/80, S 37°C, N 88 x/mnt, R 24 x/mnt. Di IGD

klien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm, injeksi tramadol (drip) 50 mg.

Kemudian pada jam 22.30 WIB di pindah ke ruang Nusa Indah untuk perawatan

lebih lanjut.

Riwayat pembedahan (operasi)

Klien mengatakan belum pernah menjalani operasi besar, akan tetapi klien

mengaku pernah dilakukan pengambilan jaringan ± 2 minggu yang lalu pada

payudaranya saat dirawat di RS Hasan Sadikin Bandung namun hasilnya masih

menunggu.

Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan benjolan dan sakit bila ditekan dirasakan ± 1 tahun yang lalu.

Klien mengatakan pernah di rawat di RS Hasan Sadikin Bandung dengan keluhan

benjolan payudara kiri robek dan Hb rendah ± 6 bulan yang lalu. Klien pernah

mendapat terapi tranfusi darah ± 2 minggu yang lalu di RS Hasan Sadikin

Bandung. Klien mengaku mempunyai riwayat penyakit gula (diabetes mellitus)

dan tidak mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi).

Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tantenya ada yang menderita penyakit yang sama. Keluarga

klien (ibunya) mempunyai riwayat penyakit ginjal.

GENOGRAM

Alat bantu yang dipakai

- Gigi palsu : klien mengatakan tidak memakai gigi palsu

- Kaca mata : klien mengatakan penglihatannya masih normal dan tidak

menggunakan kaca mata

- Pendengaran : klien tidak memakai alat bantu pendengaran

D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum klien

Kesadaran compos mentis, klien tampak gemuk, klien tampak lemas dan hanya

tiduran. Klien terkadang terlihat meringis menahan nyeri. BB: 79 kg TB: 158 cm.

Tanda-tanda vital

Suhu : 369°C

Respirasi : 19 x/mnt

Nadi : 86 x/mnt

TD : 140/80 mmHg

Body system

B1 (Breathing) pernapasan

Inspeksi : tidak terlihat pernapasan cuping hidung, pernapasan lambat dan

dalam, frekuensi 19 x/mnt, irama teratur, tidak terdengar suara napas tambahan,

tidak terlihat sesak, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, bentuk dada tidak

simetris, lebih besar pada dada kiri oleh karena terlihat pembesaran pada payu

dara, tidak terlihat ada reflek batuk.

Palpasi : fokal fremitus teraba lebih kuat pada paru sebelah kanan,

pengembangan dada tidak sama yaitu tertinggal pada paru kiri, teraba massa pada

payudara kiri, terdapat nyeri tekan pada dada kiri.

Perkusi : tidak terkaji oleh karena pasien mengeluh kesakitan bila dilakukan

perkusi dada

Auskultasi : suara napas vesikuler di kedua lapisan paru, tidak terdengar suara

napas tambahan

Keluhan lain: pasien tidak mengeluhkan sesak napas ataupun masalah lain pada

pernapasannya.

B2 (Blood) Cardiovaskuler

Inspeksi : bentuk dada tidak simetris, lebih besar pada dada kiri oleh karena

terlihat pembesaran pada payu dara ictus cordis tidak terlihat, tidak terlihat

pembesaran vena jugularis

Palpasi : teraba detakan jantung, nadi 86 x/mnt lemah dan teratur, TD 140/80

mmHg, perfusi hangat

Perkusi : tidak terkaji oleh karena pasien mengeluh kesakitan bila dilakukan

perkusi dada

Auskultasi : terdengan bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 (BJ 1 > BJ 2)

B3 (Brain) Persyarafan

Kesadaran: compos mentis

GCS 15 E4 spontan membuka mata

M6 mampu menurut perintah, mengangkat tangan, menunjukkan

jari dan angka yang ditunjukkan pemeriksa

V5 Orientasi baik, penuh mampu orientasi waktu, tempat, orang,

siapa dirinya, berada dimana, tanggal, hari

Reflek patologis:

- Kaku kuduk Ө

- Kernik Ө

- Bruzinski Ө

Kepala dan wajah:

- Mata: mata kanan dan kiri simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis,

pupil isokor.

Persepsi sensorik:

- Persepsi sensorik klien masih baik, dapat membedakan waktu dan tempat.

Pendengaran:

- Telinga kiri dan kanan: klien mengatakan pendengarannya masih normal,

dibuktikan dengan klien dapat memahami dan berespon baik saat percakapan

dengan orang lain.

Penciuman:

- Klien mengatakan masih dapat membedakan antara bau busuk dan wangi.

Saat perawat memeriksa klien dengan minyak wangi, klien dapat

menyebutkan bila bau itu wangi. Pasien mengatakan lukanya berbau tidak

enak.

Pengecap:

- Klien mengatakan masih dapat merasakan rasa manis, asam, asin, dan pahit.

Penglihatan:

- Mata kanan dan kiri: klien mengaku penglihatannya masih baik dan tidak

menggunakan kaca mata

Perabaan:

- Saat ditanya klien mengaku masih bisa merasakan panas, dingin, tekanan,

tajam dan tumpul. Saat dilakukan pemeriksaan klien menghindar dari rasa

tajam yang mengenai kakinya. Saat dilakukan palpasi mamae klien

merasakan nyeri tekan.

B4 (Bladder) perkemihan-eliminasi uri

- Frekuensi BAK: 4-5 x/hari, warna kekuningan

- Intake cairan/24 jam: infuse 1500 m, minuman 4-5 gelas/ 1000 ml (1 gelas

200 ml)

B5 (Bowel) pencernaan-eliminasi alvi

- Mulut: gigi agak kotor, lidah kotor/ putih keruh, tidak ada sianosis, tidak ada

peradangan

- Tenggorokan: klien mengatakan tidak ada nyeri telan, palpasi tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe ataupun massa

- Abdomen:

Inspeksi: tidak terlihat jejas, tidak ada bekas luka operasi, terlihat abdomen

cembung oleh karena penumpukan lemak.

Auskultasi: terdengar peristaltik usus 10x/mnt

Perkusi: suara abdomen timpani dan pekak pada daerah hati

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba massa/benjolan.

- Rectum: klien mengatakan tidak mempunyai sakit ambeyen di anusnya.

- BAB: klien mengatakan BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan

- Diit: Nasi TKTP (tinggi kalori tinggi protein)

- Pola makan: 3 x/hari, porsi makan habis

- Keluhan lain: klien mengatakan tidak mempunyai keluhan pencernaan.

B6 (Bone) tulang-otot-integumen

- Terbatas:

Parese : tidak ditemukan

Paralise : tidak ditemukan

Hemiplegi : tidak ditemukan

Paraplegi : tidak ditemukan

Tetraplegi : tidak ditemukan

- Kekuatan otot

dekstra sinistra

Atas 4/5 4/5

Bawah 4/5 4/5

Keterangan Dapat melawan gravitasi dan tidak dapat menahan tahanan

pemeriksa (lemah)- Ekstremitas:

Atas: terpasang infuse pergelangan tangan kanan, akral hangat, CRT < 3 detik

Bawah : akral hangat, CRT <3 detik

Pada kedua ekstremitas tidak terlihat edema maupun luka.

- Alat reproduksi: jenis kelamin perempuan, klien mengaku tidak mempunyai

keluhan pada organ kewanitaannya. Siklus haid sebelum sakit 30 hari, saat

sakit klien mengeluh siklus haidnya tidak teratur. Klien mempunyai riwayat

KB suntik.

- Kulit tubuh terlihat agak kotor, turgor baik, perabaan hangat

- Keluhan lain: klien mengeluhkan sakit bertambah bila beraktivitas/ bergerak,

klien terlihat berhati-hati dalam bergerak, klien mengeluh badan terasa lemas.

Pemeriksaan fokus pada payudara

- Terlihat tidak simetris antara payudara kanan dan kiri, payudara kiri lebih

besar dari payudara kanan.

- Teraba benjolan tidak teratur pada payudara kiri

- Putting susu eksverted pada ke dua putting dan melebar pada putting kiri

(retraksi putting susu).

- Terdapat nyeri tekan pada payudara kiri

- Kondisi luka pada payudara sinistra:

Luka masih basah, panjang luka ±20 cm, lebar luka ±2x5 cm, berbau busuk,

terdapat pus, perdarahan sedikit, sedikit jaringan nekrotik, daerah sekitar luka

terlihat pucat.

E. DATA PSIKOSOSIAL

- Pengetahuan tentang sakit/ pengobatan/ perawatan selama sakit: klien

mengatakan takut dan minder dengan sakit yang diderita, tapi klien tetap

semangat untuk sembuh. Klien terlihat sedih dan cemas.

- Dukungan keluarga/dukungan kelompok/teman/masyarakat: klien mendapat

dukungan dari suami, anak dan keluarganya, keluarga senantiasa

mendampingi klien terlebih saat di rumah sakit.

- Reaksi saat interaksi: klien tampak kooperatif dan banyak bicara tentang

kondisinya

- Emosi: klien terlihat meneteskan airmata

- Spiritual: sebelum sakit klien mengaku rajin beribadah sholat, saat sakit klien

mengaku jarang melakukan sholat, di rumah sakit klien tidak melakukan

sholat.

- Keyakinan/kepercayaan bahwa tuhan akan menolong dalam menghadapi

situasi sakit saat ini: klien meyakini tuhan akan senantiasa menolong

hambanya dalam kesusahan, dan meyakini bahwa orang yang diberi cobaan

berarti disayang oleh tuhan.

- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien meyakini

bahwa semua penyakit ada obatnya, namun klien masih merasa takut dengan

kondisinya.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium tanggal 16 Januari 2011

GDS (sewaktu) = 148 mg/dl (70-140)

2. Laboratorium darah tanggal 17 Januari 2011

Pemeriksaan Hasil Nilai normal KeteranganWBC 17,7 103/mm3 4,0/10,0 TinggiRBC 3,99 106/mm3 3,80/6,50HGB 10,8 g/dl 11,5/17,0 RendahHCT 31,8 % 37,0/54,0 RendahMCV 80 µm 80/100 RendahMCH 27,1 pq 27,0/32,0MCHC 34,1 g/dl 32,0/36,0RDW 18,6 % 11,0/16,0 TinggiPLT 208 103/mm3 150/500MPV 8,6 µm3 6,0/11,0PCT 0,178 % 0,150/0,500PDW 17,3 % 11,0/18,0LYM % 17,3 3,06 0,0/99,9 1,00/4,00MON % 4,4 0,78 0,0/99,9 0,20/1,00NEU% 10,1 12,4 0,0/99,9 2,00/7,50 TinggiEOS% 7,3 1,29 0,0/99,9 0,00/0,50 Tinggi

BAS% 0,9 0,16 0,0/99,9 0,00/0,20ALY% 0,8 0,14 0,0/2,5 0,00/0,25NIC% 1,2 0,20 0,0/3,0 0,00/0,30LED 81 mm/jam 2-30 Metode

fotometri

3. Laboratorium kimia klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal KeteranganALT 11 U/L 0-41URIC ACID 12,11 mg/dl 2,6-7,2 TinggiAST 16 U/L 0-40TRIGLYCERID 178 mg/dl 0-150 TinggiCHOLESTEROL 146 mg/dl 0-200GLUKOSA PUASA 109 mg/dl 70-115CREATININ 1,32 mg/dl 0,6-1,1 Tinggi UREA UV 17,8 mg/dl 15-45

4. Foto thorax tanggal 17 Januari 2011

Hasil:

- Cor : infiltrat <50%

- Pulmo : vaskularisasi normal, infiltrat Ө

- Kesan : tak tampak gambar metastasis

5. USG abdomen tanggal 17 Januari 2011

Hasil:

- Hepar: normal, homogen nodul Ө

- IHBD/EHBD: normal

- Ren dextra, sinistra: kesan duplek melebar, batu Ө

- Lien: normal

- Pankreas: normal

- KGB paru-aorta: normal

- Kandung empedu: kolap

- VU: kolap

6. EKG tanggal 18 Januari 2011

Hasil:

- HR; 91 x/mnt

- Ritme regular

G. TERAPI

- Infuse RL 20 tpm

- Injeksi ketorolac 3 x 30 mg

Ranitidine 2 x 50 mg

Cefotaxim 2 x 1 gr

- Po neurodex 2 x 1 tablet (kombinasi vit. B1 100mg, vit. B6 200

mg, vit. B12 250 mcg)

vitamin C 2 x 500 mg

Dexanta 3 x 1 tablet (kombinasi aluminium hidroksida 200

mg, magnesium hidroksida 200 mg)

Alprazolam 1 x 0,5 mg

ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Etiologi Problem

1

2

3

18-1-1108.15WIB

DS:- klien mengatakan takut dan

minder dg sakit yang diderita, tapi klien tetap semangat untuk sembuh.

DO:- Klien terlihat sedih dan

cemas- Klien terlihat meneteskan

air mata- TD: 140/80 mmHg- N: 86 x/mnt lemah dan

teratur

DS:- Klien mengatakan sakit di

dada sebelah kiri. - P: nyeri bertambah bila

beraktifitas- Q: sakit dirasakan seperti

ada beban berat yang menimpa

- R: sakit dirasakan di payudara kiri

- S: Skala 7 (0-10)- T: sakit dirasakan hilang

timbulDO:- Klien terkadang terlihat

meringis menahan nyeri- TD: 140/80 mmHg- N: 86 x/mnt lemah dan

teratur

DS:- Klien mengeluh benjolan

payudara kiri robek ± 6 bulan yang lalu

DO:- Luka masih basah, panjang

luka ±20 cm, lebar luka

Penyakit↓

Perubahan anatomi mammae

↓Krisis situasi

↓Stresor fisik/psikologis

↓Stresor berkepanjangan

↓Pe ↑ produksi hormon

kortisol↓

Depresi sist. Imun↓

Kelambatan proses penyembuhan

Kerusakan jar. payudara↓

Substansi nyeri↓

Nosiseptor↓

Hipothalamus↓

Korteks serebri↓

Gyrus posentralis↓

Nyeri dipersepsikan

Kerusakan jar. payudara↓

Kehilangan protein tubuh↓

Respon perdarahan lambat↓

Gangguan citra diri

Nyeri

Risiko infeksi

Nama pasien : Ny. W

No. RM : 638103

Ruang dirawat : Nusa Indah RSUD Kraton Pekalongan

4

±2x5 cm, berbau busuk, terdapat pus, perdarahan sedikit, sedikit jaringan nekrotik, daerah sekitar luka terlihat pucat.

- S: 369°C- Lekosit: 17,7 103/mm3

DS:- klien mengeluh badan

terasa lemasDO:- klien tampak lemas dan

hanya tiduran- klien terlihat berhati-hati

dalam bergerak- TD: 140/80 mmHg- N: 86 x/mnt lemah dan

teratu- S: 369°C- R: 19 x/mnt- Kekuatan otot dapat

melawan gravitasi dan tidak dapat menahan tahanan pemeriksa (lemah) pd kedua ekstremitas

Mikroorganisme↓

Risiko infeksi

Nyeri ↓

Keterbatasan gerak↓

Suplai darah, o2 ke jar. ↓↓

Nutrisi ↓↓

Metabolisme sel ↓↓

Lemah↓

Intoleransi aktifitas

Intoleransi aktifitas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d terputusnya jaringan sekunder terhadap proses penyakit

2. Risiko infeksi b.d faktor risiko meliputi prosedur infasif, trauma, kerusakan

jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

3. Gangguan citra diri b.d perubahan anatomi payudara

4. Intoleransi aktifitas b.d nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.

Diagnosa keperawatan

Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional

1

2

Nyeri b.d terputusnya jaringan sekunder terhadap proses penyakit

Risiko infeksi b.d faktor risiko meliputi prosedur infasif, trauma, kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang, dg criteria hasil:- Melaporkan nyeri

berkurang atau hilang

- Sekala nyeri berkurang dari 7 menjadi 3

- Klien tampak rileks

- Klien mengikuti terapi farmakologi sesuai indikasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan mencegah/ mengurangi risiko infeksi, dg kriteria hasil: - Mengidentifikasi

dan berpartisipasi dalam intervensi untuk mencegah/ mengurangi risiko infeksi

- TTV dalam batas normal

1. anjurkan klien untuk pertahankan tirah baring selama fase nyeri

2. berikan tindakan non farmakologis misalnya teknik relaksasi distraksi

3. berikan klien posisi yang nyaman pd waktu tidur dan duduk, misal posisi semi fowler

4. kolaborasikan dalam pemberian terapi analgetik sesuai

5. observasi nyeri yang dialami klien

1. tingkatkan prosedur cuci tangan yg baik dg staf dan pengunjung. Tempatkan pd isolasi sesuai indikasi

2. rawat luka dg teknik aseptik antiseptik

3. tingkatkan higien personal dg menganjurkan, membantu kebersihan klien dan jaga kebersihan linen klien

4. pantau suhu klien

5. observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor dan adanya fungsiolaesa

- meningkatkan stimulasi untuk relaksasi

- menurunkan tekanan vaskular dan memperlambat respon simpatis dalam menghilangkan rasa sakit

- tirah baring mungkin diperlukan untuk membatasi nyeri, meningkatkan relaksasi

- sebagai terapi pengobatan farmakologi menurun rasa nyeri

- mengetahui perkembangan perawatan

- melindungi klien dari sumber-sumber infeksi

- menurunkan risiko infeksi

- membantu potensial sumber infeksi dan/atau pertumbuhan sekunder

- peningkatan suhu terjadi karena proses penyakit, infeksi

- pengenalan dini dan intervensi segera dapat mencegah progresi pd situasi yg lebih serius

Nama pasien : Ny. W

No. RM : 638103


3 Gangguan citra diri b.d perubahan anatomi payudara

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan menunjukkan persepsi positif pada diri sendiri, dg kriteria hasil:- Menunjukkan

interaksi positif dg orang lain

- Berkomunikasi dengan orang terdekat ttg perubahan peran yang telah terjadi

- Klien tampak rileks

- Mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif dan partisipasi aktif dalam pengobatan

6. kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium

7. kolaborasikan dlm pemberian antibiotik sesuai indikasi

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan, kontak sering dg klien dan bicara dg menyentuh klien

2. Dorong klien utk mengungkapkan pikiran dan perasaan serta Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dg klien, identifikasi persepsi situasi atau harapan yang akan datang

3. Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri

4. Jelaskan prosedur, berikan kesempatan utk bertanya dan jawaban jujur

5. Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang

6. Dorong keluarga untuk menemani dan mendukung klien

7. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai indikasi

- peningkatan leukosit mengindikasikan terjadinya infeksi

- terapi farmakologi secara profilaktik thdp mikroorganisme

- Memberi keyakinan bahwa klien tdk sendiri atau ditolak, mengembangkan kepercayaan

- alat dalam mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif

- dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif

- Informasi akurat memungkinkan klien menghadapo situasi lebih efektif dengan realistis

- Memudahkan istirahat, menghemat energi, dan meningkatkan kemampuan koping

- Mengurangi perasaan isolasi dan pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan

- Terapi farmakologis seperti obat penenang dapat menurunkan tingkat ansietas

4 Intoleransi aktifitas b.d nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat aktifitas secara mandiri sesuai kemampuan, dg kriteria hasil:- Klien

berpartisipasi dalam aktivitas yang dinginkan

- Klien melaporkan dapat melakukan aktivitas mandiri sesuai kemampuan dan nyeri yg dirasakan berkurang

- Klien tidak terlihat lemas

1. pertahankan tirah baring jika diperlukan saat klien kelelahan dan nyeri dirasakan

2. bantu klien bergerak/mobilisasi dengan seminimal mungkin

3. dorong klien mempertahankan postur duduk, berdiri dan berjalan sesuai kemampuan

4. berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk memnggunakan alat bantu

5. observasi tingkat aktivitas pasien

6. kolaborasikan dalam pemberian terapi sesuai indikasi dan diit sesuai pesanan; nasi TKTP

- untuk mencegah kelelahan dan mempertahankan kekuatan

- menaikkan fungsi sendi, kekuatan otot, dan memberi kesempatan klien untuk aktifitas mandiri sesuai kemampuan

- memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas

- menghindari cedera akibat kecelakaan

- mengetahui perkembangan keperawatan

- terapi farmakologis membantu perbaikan kondisi klien, tinggi protein meningkatkan proses penyembuhan luka

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No. Dx Kep

Implementasi Respon TTD

18-1-1108.15

08.20

08.30

09.00

09.15

1

1

2

4

3

1,3

2

1. Menganjurkan klien untuk pertahankan tirah baring selama fase nyeri

2. Memberikan klien posisi yg nyaman pd waktu tidur dan duduk, misal posisi semi fowler

1. membantu kebersihan klien dan menjaga kebersihan linen klien

1. mendorong klien mempertahankan postur duduk, berdiri dan berjalan sesuai kemampuan

1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan, kontak sering dg klien dan bicara dg menyentuh klien

1. memberikan tindakan non farmakologis misalnya teknik relaksasi distraksi dan menjelaskan prosedur, memberikan kesempatan utk bertanya dan jawaban jujur

2. Mengobservasi nyeri yang dialami klien

1. merawat luka dg teknik aseptik antiseptik

2. mengobservasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor dan adanya fungsiolaesa

3. melakukan prosedur cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dan menganjurkan pengunjung/keluarga untuk cuci tangan jika berinteraksi dengan klien

S: klien mengatakan sakit jika banyak gerak, klien mau mengikuti anjuran perawatO: klien tampak menahan nyariS: klien mengatakan lebih nyaman jika bantal ditinggikanO: klien terlihat tidur miring kanan, klien tampak rileks terkadang menahan nyeriS: klien bersedia untuk diganti linennyaO: klien terlihat kooperatifS: klien mengatakan mampu berjalan kekamar mandi sendiriO: terlihat klien berhati-hati dlm berjalanS: klien mengatakan minder dg kondisinya, klien berterimakasih pd perawat krn telah merawatnyaO: klien terlihat memperhatikan perawatS: Kien bersedia diajarkan teknik relaksasi distraksiO: klien terlihat relaksasi napas dalam dan membaca istighfar, klien terlihat lebih rileks

S: klien mengatakan setelah napas dalam sakit berkurang skala:5 (0-10)O: klien terlihat lebih rileks dan masih terkadang menahan nyariS: klien bersedia dirawat lukanyaO: klien terlihat kooperatif dan mau sabar dirawat lukanyaS: klien bersedia dirawat lukanya, klien mengatakan merasakan nyeriO: luka kemerahan, tdp pus, s:36,9°CS: keluarga bersedia mengikuti anjuran perawatO: keluarga terlihat kooperatif

Nama pasien : Ny. W

No. RM : 638103


11.00

11.30

15.00

16.30

17.00

19.00

20.00

22.00

23.00

02.00

3

2

1

4

1

2,4

3,4

1,3,4

1

1. Mendorong klien utk mengungkapkan pikiran dan perasaan serta mendiskusikan arti kehilangan atau perubahan dg klien, mengidentifikasi persepsi situasi atau harapan yang akan datang

2. Mencatat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri

1. mengukur tanda-tanda vital dan memberikan diit nasi TKTP

1. menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi yg telah diajarkan

2. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi ketorolac30mg

1. membantu klien bergerak/mobilisasi dengan seminimal mungkin

2. mengkolaborasikan dlm pemberian diit TKTP

1. mengkaji skala nyeri

1. mengkolaborasikan dlm pemberian antibiotik dan terapi sesuai indikasi: inj.cefotaxime 1gr, ranitidin 50mg; po. Neurodex 1 tablet, vit.C 500mg, dexanta 1tablet

2. memberikan rasa tenang dan lingkungan tenang serta mendorong keluarga untuk menemani dan mendukung klien

1. Mengkolaborasikan dalam pemberian terapi po.alprazolam 0,5 mg

2. Mengkolaborasikan dalam pemberian terapi ketorolak 30 mg

1. Mengobservasi skala nyeri

S: klien mengatakan minder dg kondisinya tapi keluarga mendukungnya, klien mengatakan ikhlas dg kondisinya & menyakini dg kondisinya berarti Tuhan menyayanginyaO: klien terlihat terbuka dg perawat, klien terlihat semangat untuk kesembuhannyaS:-O: terlihat klien terbuka dg perawat, namun terkesan banyak berbicara, klien tdk tampak berbicara sendiriS: klien bersedia diperiksa dan mau makanO: TD: 130/80, N: 90, S: 37,2°C, R: 19, makanan terlihat habisS: klien mengatakan melakukan anjuran perawat jika terasa sakitO: klien terlihat kooperatifS: klien bersedia diberi obatO: obet diberikan IV tanpa ada reaksi alergiS: klien mengatakan mampu beraktifitas sendiri dan mampu kekamar mandi sendiriO: bantuan diberikan seminimal mungkin bila klien memerlukanS: klien bersedia untuk makanO: porsi makan terlihat habisS: klien mengatakan masih terasa sakit, skala 4 (0-10)O: klien terlihat lebih rileks dan terkadang menahan nyeriS; klien bersedia diberi obatO: obat diberikan tanpa ada reaksi alergi

S: klien mengatakan bisa tidur di RS padahal dirumah tidak bs tidurO: klien terlihat rileks, klien dan keluarga terlihat kooperatif

S: klien bersedia minum obatO: tidak ada reaksi alergi dan keluhan setelah diberi obat

S: Klien bersedia diberi obatO: tidak terlihat keluhan setelah diberi obatS: klien mengatakan sakit sekali pada payudar kiri, skala 8 (0-10)

19-1-1106.00

07.00

08.30

09.00

11.00

12.00

12.15

1,4

1,2,4

2

1

2

3

4

2. Mengkolaborasikan dlm pemberian ketorolak 30 mg ekstra

1. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi sesuai indikasi: po. Neurodex 1 tablet, vit.C 500mg, dexanta 1tablet

2. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi sesuai indikasi: inj. ketorolak 30 mg, cefotaxime 1gr, ranitidin 50 mg

3. membantu kebersihan klien dan jaga kebersihan linen klien

1. menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi sesuai yg telah diajarkan dan mengobservasi nyeri yg dialami klien

1. merawat luka dg teknik aseptik antiseptik dan mengobservasi kondisi luka

1. mendorong klien utk mengungkapkan pikiran dan perasaan serta mendiskusikan arti kehilangan atau perubahan dg klien

1. memberikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk menggunakan alat bantu

1. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi po.dexanta 1 tablet

2. mengukur TTV

3. Mengobservasi tingkat aktivitas pasien dan mempertahankan tirah baring jika diperlukan saat klien kelelahan

O: klien terlihat merintih kesakitanS: klien mengatakan mendingan setelah diberi obat, skala 5 (0-10)O: klien tampak lebih rileks, tetapi terkadang masih menahan nyeriS: klien bersedia minum obatO; tidak ada keluhan setelah diberi obat

S: klien bersedia minum obatO; tidak ada keluhan setelah diberi obat

S: klien bersedia dirapikan tempat tidurnyaO: klien terlihat kooperatifS: klien mengatakan melaksanakan anjuran perawat, klien mengatakan sakit spt ditimpa beban, skala 6 (0-10)O: klien kooperatif, klien terkadang terlihat menahan nyeriS: klien bersedia dirawat lukanyaO: luka masih terlihat pus, luka basah,berbau tdk sedap, S:37,3°CS: klien mengatakan dia akan semangat untuk sembuh dan dia tidak sendiri, keluarga tdk mengucilkannya, tapi terkadang perasaan rensah itu munculO: klien tampak rileks dan kooperatifS: klien mengatakan terkadang meminta bantuan keluarga dan perawatO; klien tapak rileks dan tiduran di tempat tidurS:klien bersedia minum obatO: obat diberikan tanpa ada reaksi alergi/keluhanS: klien bersedia diperiksaO: TD: 110/70, N: 86, S:37,3°C, R:20S: klien mengatakan saat sakit terasa sulit untuk bergerak,tp saat sakit berkurang dapat beraktifitas turun dari tpt tidurO: klien terlihat mampu turun dari tpt tidur dan mampu beraktifitas mandiri, terkadang klien dibantu oleh perawat dan keluarga

12.30

18.00

22.00

23.00

20-1-1106.00

07.00

08.30

09.00

12.00

12.15

12.30

15.00

1

1,2,4

1,3,4

1

1,4

2

1

2

4

2,4

1

1. mengkolaborasikan dlm pemberian terapi ketorolak 30mg

2. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi inj.cefotaxime 1gr, ranitidin 50mg; po. Neurodex 1 tablet, vit.C 500mg, dexanta 1tablet

3. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi po.alprazolam 0,5mg

4. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi inj.ketorolak 30mg

1. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi sesuai indikasi: po. Neurodex 1 tablet, vit.C 500mg, dexanta 1tablet

2. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi sesuai indikasi: inj. ketorolak 30 mg, cefotaxime 1gr, ranitidin 50 mg

1. membantu kebersihan klien dan jaga kebersihan linen klien

1. mengobservasi nyeri yg dialami klien

1. merawat luka dg teknik aseptik antiseptik dan mengobservasi kondisi luka

1. mengkolaborasikan dalam pemberian terapi po.dexanta 1 tablet

1. mengukur TTV

2. Mengobservasi tingkat aktivitas pasien

1. mengkolaborasikan dlm pemberian terapi ketorolak 30mg

S: klien bersedia diberi obatO: obat diberikan tanpa menimbulkan reaksi alergiS: klien bersedia diberi obatO: obat diberikan tanpa ada reaksi alergi

S: klien bersedia diberi obatO: obat diberikan tanpa menimbulkan reaksi alergiS: klien bersedia diberi obatO: obat diberikan tanpa ada reaksi alergi



S: klien bersedia dirapikan tempat tidurnyaO: klien terlihat kooperatifS: klien mengatakan nyeri berkurang, skala 4 (0-10)O: klien kooperatif, klien terkadang terlihat menahan nyeriS: klien bersedia dirawat lukanyaO: luka masih terlihat pus, luka basah,berbau tdk sedap, S:36,8°CS:klien bersedia minum obatO: obat diberikan tanpa ada reaksi alergi/keluhanS: klien bersedia diperiksaO: TD: 115/55, N: 90, S:36,8°C, R:24S: klien mengatakan saat sakit terasa sulit untuk bergerak,tp saat sakit berkurang dapat beraktifitas turun dari tpt tidur, klien mengeluh masih lemesO: klien terlihat mampu turun dari tpt tidur dan mampu beraktifitas mandiri, klien terlihat lemesS: klien bersedia diberi obatO: obat diberikan tanpa menimbulkan reaksi alergi

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx. keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD

18-1-1117.00



Gangguan citra diri b.d perubahan anatomi payudara

Intoleransi aktifitas b.d nyeri

S: Klien mengatakan masih merasakan sakit- P: nyeri bertambah bila beraktifitas- Q: sakit dirasakan seperti ada beban berat yang

menimpa- R: sakit dirasakan di payudara kiri- S: Skala 4 (0-10)- T: sakit dirasakan hilang timbul

O; klien terlihat menahan nyeri, TD: 130/80mmHg, N: 90x/mntA: masalah teratasi sebagian, skala nyeri dari 7 mjd 4P: lanjutkan intervensi;Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi sesuai yang telah diajarkan, anjurkan klien untuk meminum obat sesuai indikasi

S:klien mengatakan badannya tdk terasa panas, klien mengatakan sakit terlebih bila sedang bergerakO:luka kemerahan, kulit sekitar luka pucat, terdapat pus, berbau busuk, terdapat bbrp jar.nekrotik, panjang luka ±20 cm, lebar ±2x5cm, TD: 130/80, N: 90, S: 37,2°C, R: 19A:Terjadi infeksi, masalah belum teratasiP:lanjutkan intervensi;Rawat luka dengan teknik aseptic antisepticPantau TTV, kolaborasikan dlm pemberian antibiotik cefotaxime 1gr

S:klien mengatakan minder dg kondisinya, klien mengatakan keluarga mendukungnyaO:klien tampak rileks namun terkadang terlihat klien gelisah dan berdiam diriA: masalah teratasi sebagian, klien masih terlihat terkadang gelisahP:lanjutkan intervensi;Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang,dorong keluarga untuk senantiasa berada didekat klien dan mendukung klien, beri semangat kpd klien agar tetap semangat.

S:klien mengatakan masih lemes, terkadang jantung berdebar, klien mengeluh sakit bila beraktifitasO:klien terlihat lemas terkadang menahan nyeri, TD: 130/80mmHg, N: 90x/mnt. A:masalah belum teratasiP:lanjutkan intervensi;pertahankan tirah baring jika diperlukan saat klien

Nama pasien : Ny. W

No. RM : 638103


19-1-1117.00





kelelahan, dorong klien mempertahankan postur duduk, berdiri dan berjalan sesuai kemampuan, kolaborasikan dalam pemberian terapi sesuai indikasi dan diit sesuai pesanan; nasi TKTP

S: Klien mengatakan masih merasakan sakit- P: nyeri bertambah bila beraktifitas- Q: sakit dirasakan seperti ada beban berat yang


O; klien terlihat menahan nyeri, TD: 110/70mmHg, N: 86x/mntA: masalah belum teratasi,skala nyeri dari 4 mjd 6 (0-10)P: lanjutkan intervensi;Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi sesuai yang telah diajarkan, anjurkan klien untuk meminum obat sesuai indikasiKolaborasikan dg medis untuk tindakan operasi

S:klien mengatakan badannya tdk terasa panas, klien mengatakan tiap hari ganti baju, dan mandi 2x sehariO:luka kemerahan, kulit sekitar luka pucat, terdapat pus, berbau busuk, terdapat bbrp jar.nekrotik, panjang luka ±20 cm, lebar ±2x5cm, TD: 110/70, N: 86, S:37,3°C, R:20A:Terjadi infeksi, masalah belum teratasiP:lanjutkan intervensi;Rawat luka dengan teknik aseptic antisepticPantau TTV, kolaborasikan dlm pemberian antibiotik cefotaxime 1gr

S:klien mengatakan akan semangat untuk sembuh dan keluarga selalu mendukungnyaO:klien tampak rileks namun terkadang terlihat berdiam diriA: masalah teratasi sebagian, klien masih terlihat terkadang berdiam diriP:lanjutkan intervensi;Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang,dorong keluarga untuk senantiasa berada didekat klien dan mendukung klien, beri semangat kpd klien agar tetap semangat.Diskusikan hal-hal yg dimiliki klien dg mencari kelebihan klien

S:klien mengatakan masih lemes, klien mengeluh sakit bila beraktifitas, klien dapat kekamar mandi sendiri tanpa bantuan dan duduk diatas tempat tidurO:klien terlihat lemas, TD: 110/70mmHg, N: 86x/mnt. A:masalah teratasi sebagian,klien mampu untuk duduk, berjalan dan memenuhi kebutuhan lainnya

20-1-1117.00





secara mandiri dan terkadang meminta bantuanP:lanjutkan intervensi;pertahankan tirah baring jika diperlukan saat klien kelelahan, dorong klien mempertahankan postur duduk, berdiri dan berjalan sesuai kemampuan, kolaborasikan dalam pemberian terapi sesuai indikasi dan diit sesuai pesanan; nasi TKTP

S: klien mengatakan sering sakit, - P: nyeri bertambah bila beraktifitas- Q: sakit dirasakan seperti ada beban berat yang


O; klien terlihat menahan nyeri, TD: 115/55mmHg, N: 90x/mnt, operasi tidak dilakukanA: masalah teratasi sebagian,skala nyeri dari 6 mjd 4P: lanjutkan intervensi utk persiapan pulang;Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi sesuai yang telah diajarkan, anjurkan klien untuk meminum obat sesuai indikasianjurkan klien untuk rutin control ke tempat pelayanan kesehatan

S: klien mengatakan tiap hari ganti baju, dan mandi 2x sehariO:luka kemerahan, kulit sekitar luka pucat, terdapat pus, berbau busuk, terdapat bbrp jar.nekrotik, panjang luka ±20 cm, lebar ±2x5cm, TD: 115/55, N: 90, S:36,8°C, R:24A:Terjadi infeksi, masalah belum teratasiP:lanjutkan intervensi untuk persiapan pulang;Rawat luka dengan teknik aseptic antiseptic,kolaborasikan dlm pemberian antibiotic dan terapi sesuai indikasi,anjurkan klien untuk rutin control ketempat pelayanan kesehatan

S:klien mengatakan akan semangat untuk sembuh dan keluarga selalu mendukungnya, klien mampu menerima kondisinya dan ikhlas dg penyakitnyaO:klien tampak rileks namun terkadang terlihat berdiam diriA: masalah teratasi sebagian, klien mampu menerima kondisinyaP:lanjutkan intervensi untuk persiapan pulang;dorong keluarga untuk senantiasa berada didekat klien dan mendukung klien, diskusikan dg klien dan mencari kelebihan klien dibalik kekurangan klienS:klien mengatakan masih lemes, klien mampu untuk berjalan secara mandiri.O:klien tampak lemas, TD: 115/55, N: 90, S:36,8°C,

R:24A:masalah teratasi sebagian, klien dpt beraktifitas scr mandiri sesuai kemampuan namun terkadang meminta bantuan orang lainP:lanjutkan intervensi untuk persiapan pulang;Anjurkan klien untuk beraktifitas mandiri sesuai kemampuan.Anjurkan klien untuk mematuhi terapi obat yg telah diberikanAnjurkan klien untuk banyak minum dan mentaati diit sesuai pesanan

seminar kmb ca mamae

Documents