tugas kmb ii kelompok 5
TRANSCRIPT
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT PNEUMONIA
DISUSUN OLEH:
KELOMPOK V
1. NOVERA YUSICHA2. RICHI SEFNI HARNOVA3. ROZI YAHYA4. TIYA MONICA BAMINDA5. GITA
DOSEN PEBIMBING : NS. ZURIYATI,Skep,MKep
STIKES ALIFAH PADANG
2012
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur senantiasa kita ucapkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan kasih sayang
dan bimbinganNya, sehingga penulis mampu menyelesaikan makalah yang berjudul “askep
penyakit pneumonia”
Dalam penulisan makalah ini penulis mendapatkan bantuan dan bimbingan dari
berbagai pihak, maka dalam kesempatan ini dengan kerendahan hati penulis mengucapkan
terimakasih kepada Dosen pembimbing KMB II.
Dalam Penulisan makalah ini penulis merasa masih banyak kekurangan-kekurangan
baik pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki. Untuk
itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan
pembuatan makalah ini.
Akhirnya penulis berharap semoga Allah memberikan imbalan yang setimpal pada
mereka yang telah memberikan bantuan, dan dapat menjadikan semua bantuan ini sebagai
ibadah, Amiin Yaa Robbal ‘Alamiin.
Padang, Oktober 2012
Kelompok V
2
DAFTAR ISI
Kata pengantar .............................................................................................................i
Daftar isi ......................................................................................................................ii
BAB I pendahuluan
Latar belakang.............................................................................................................1
Rumusan makalah.......................................................................................................2
BAB II Tinjauan teori................................................................................................6
BAB III penutup
Kesimpulan dan saran...............................................................................................32
3
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pneumonia sampai saat ini masih menjadi penyebab utama kematian dunia bagi anak
balita. Data ini didukung oleh UNICEF dan WHO yang menggambarkan bahwa tiga
penyebab utama kematian anak balita disebabkan oleh pneumonia (19%), diare (17%), dan
kelahiran prematur serta infeksi berat neonatus terutama pneumonia atau sepsis yang
masingmasing 10%. Penyebab utama pneumonia adalah Streptococcus pneumonia,
Haemophilus influenza, dan Staphylococcus aureus. Anak dengan peumonia berat harus
dirawat di rumah sakit (RS). Selama proses perawatan di rumah sakit (hospitalisasi), anak
tidak terlepas dari keluarga terutama orang tuanya. Oleh karena itu, perawatan berfokus
keluarga (PBK) menjadi konsep utama perawatan anak selama hospitalisasi.
Fenomena ini memunculkan budaya pentingnya pemberdayaan keluarga selama
hospitalisasi. Dengan menempatkan keluarga sebagai mitra dalam merawat anak selama
hospitalisasi dapat meningkatkan kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan,
menyelesaikan masalah, dan menggunakan sumbersumber yang tepat dalam memenuhi
kebutuhan kesehatan.
Pemberdayaan keluarga dapat dipandang sebagai suatu proses memandirikan klien
dalam mengontrol status kesehatannya. Pengertian lain tentang pemberdayaan adalah
memampukan orang lain melalui proses transfer termasuk didalamnya transfer
kekuatan/power, otoritas, pilihan dan perijinan sehingga mampu menentukan pilihan dan
membuat keputusan dalam mengontrol hidupnya. Penjelasan lain tentang pemberdayaan
adalah proses sosial dalam mengenal, mempromosikan, dan meningkatkan kemampuan orang
untuk memenuhi kebutuhannya, menyelesaikan masalahnya sendiri dan memobilisasi
sumber-sumber yang diperlukan untuk mengontrol hidup mereka. Secara keseluruhan
pemberdayaan bisa digunakan untuk merubah, tidak hanya seorang individu tetapi termasuk
merubah kondisi dan biasanya kondisi sosial dan politik yang berada pada status tidak
berdaya.
Namun demikian, optimalisasi pendekatan pemberdayaan keluarga dapat tergatung
dari adanya suatu model yang akan dijadikan pedoman dan rujukan saat melakukan
4
pelayanan keperawatan. Suatu model akan berdampak positif dan baik bila dikembangkan
berdasarkan kebutuhan pemberi dan pengguna pelayanan kesehatan khususnya dalam hal ini
adalah profesi tenaga perawat anak dan keluarga. Oleh karena itu eksplorasi dan kajian terkait
persepsi pemberdayaan keluarga selama perawatan di rumah sakit perlu dilakukan terhadap
kedua komponen tersebut.
B. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah dari latar belakang tersebut adalah :1. Mengetahui apa definisi dari pneumonia2. Mengetahui tanda dan gejala dari pneumonia3. Mengetahui etiologi, patofisologi serta penatalaksanaan dari pneumonia4. Membuat asuhan keperawatan pada kasus pneumonia
5
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI PNEUMONIA
Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari
suatu infeksi. (Price, 1995).
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001).
Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang mempunyai
pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki
dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi
konsolidasi area berbercak. (Smeltzer,2001).
Pneumonia adalah Suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam
etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (FKUI).
Pneumonia adalah Radang parenkim paru. Menurut anatomi, pneumonia dibagi
menjadi pneumonia laboris, pneumonia lobularis, bronkopneumonia & pneumonia
interstisialis. (Makmuri, MS.)
Pneumonia adalah Suatu radang paru-paru yang ditandai oleh adanya konsolidasi
exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus ( Axton ).
Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam,
seperti bakteri, virus, jamur, dan benda-benda asing.
B. TANDA DAN GEJALA
Sesak Nafas Batuk nonproduktif Ingus (nasal discharge) Suara napas lemah Retraksi intercosta Penggunaan otot bantu nafas Demam
6
Ronchii Cyanosis Leukositosis Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
C. KLASIFIKASI PNEUMONIA
Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001) :
1. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :
1. Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan opasitas
lobus atau lobularis.
2. Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat
dengan gambaran infiltrat paru bilateral yang difus.
2. Berdasarkan faktor lingkungan :
1. Pneumonia komunitas
2. Pneumonia nosokomial
3. Pneumonia rekurens
4. Pneumonia aspirasi
5. Pneumonia pada gangguan imun
6. Pneumonia hipostatik
3. Berdasarkan sindrom klinis :
1. Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama
mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia
lobar serta pneumonia bakterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan
penyakit ringan dan jarang disertai konsolidasi paru.
2. Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae atau Legionella.
Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001) :
1. Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit pernafasan umum dan
bisa berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia Streptococal merupakan organisme
penyebab umum. Tipe pneumonia ini biasanya menimpa kalangan anak-anak atau
kalangan orang tua.
7
2. Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial. Organisme
seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus stapilococcus, merupakan
bakteri umum penyebab hospital acquired pneumonia.
3. Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi.
Sekarang ini pneumonia diklasifikasikan menurut organisme, bukan hanya menurut
lokasi anatominya saja.
4. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen
penyebabnya, kultur sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme
perusak.
D. ETIOLOGI PNEUMONIA
1. Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif
seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri
gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.
2. Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan
udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah
serta kompos.
4. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001).
8
E. PATOFISIOLOGI NORMAL
( Sist. Pertahanan )
Terganggu
Organisme ® sal nafas bag bawah
Virus Pneumokokus Stapilokokus
Merusak sel epitel bersilia, Alveoli Toksin, Coagulase
sel goblet
Eksudat masuk Trombus Kuman patogen mencapai ke Alveoli bron kioli terminalis terminalis
Cairan edema + leukosit Sel darah merah, Permukaanke alveoli leukosit, pneumokokus pleura tertutup
mengisi alvioli lapisan tebal eksudat.
Konsilidasi Paru Leukosit + Fibrin Trombus Vena
Mengalami konsolidasi Pulmonalis
Kapasitas Vital, Lekosit lisis Nekrosis-
Compliance menurun Hemoragik
Abses, Pneumatocele.
9
F. MANIFESTASI KLINIS PNEUMONIA
10
ISPA (Pneumothoraks) Daya Tahan Tubuh Menurun Penyakit Menahun
Bronchopneumonia
(Panas tinggi, gelisah, dispneu, napas cuping hidung, muntah diare, batuk kering kemudian produktif)
Infeksi Paru
Eksudat Intra Alveolus
Retensi Mukus
Gangguan Pembersihan Jalan NapasGangguan Pertukaran Gas
Oksigenasi Berkurang
Hiperventilasi
Gangguan Keseimbangan cairan dan Elektrolit
Manifestasi klinis dari bronkopneumonia adalah antara lain:
1. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan 1. Nyeri pleuritik2. Nafas dangkal dan mendengkur3. Takipnea
2. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi 1. Mengecil, kemudian menjadi hilang2. Krekels, ronki, egofoni
3. Gerakan dada tidak simetris4. Menggigil dan demam 38,8 ° C sampai 41,1°C, delirium5. Diaforesis6. Anoreksia7. Malaise8. Batuk kental, produktif
1. Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat9. Gelisah10. Cyanosis
1. Area sirkumoral2. Dasar kuku kebiruan
11. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati.
G. PEMERIKSAAN FISIK
Pada stadium awal sukar dibuat diagnosa dengan pemeriksaan fisik. Tapi dengan
adanya napas cepat dan dangkal, pernapasan cuping hidung, serta sianosis sekitar hidung dan
mulut. Harus dipikirkan kemungkinan pneumonia. Hasil pemeriksaan fisik tergantung dari
pada luas daerah yang terkena. Pada perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada
auskultasi suara napas vesikuler dan lemah. Terdapat ronchi basah halus dan nyaring. Jika
sering bronchopneumonia menjadi satu (confluens) mungkin pada perkusi terdengar
keredupan dan suara napas mengeras.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG PNEUMONIA
1. Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
11
(bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.
2. Analisa Gas Darah (Analisa Gas Darah) : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
3. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.
4. JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.
5. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.6. LED : meningkat7. Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar);
tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.8. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah9. Bilirubin : mungkin meningkat10. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan
keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 1999).
I. PENGOBATAN
1. Bila dispnea berat berikan Oksigen
2. IVFD ; cairan DG 10 % atau caiara 24 Kcl, Glukosa 10 % tetesan dibagi rata dalam
24 jam
3. Pengobatan: Penicilin Prokain 50.000 unit / kg BB / hari dan Kloramfenikol 75 mg /
kg BB/ hari dibagi dalam 4 dosis.
J. PROGNOSIS
Dengan menggunakan antibiotika yang tepat dan cukup, mortalitas dapat diturunkan
sampai kurang dari 1 %.
K. PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
1. Kemoterapi
Pemberian kemoterapi harus berdasarkan pentunjuk penemuan kuman penyebab
infeksi (hasil kultur sputum dan tes sensitivitas kuman terhadap antibodi). Bila
penyakitnya ringan antibiotik diberikan secara oral, sedangkan bila berat diberikan
secara parenteral. Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal akibat proses penuaan,
12
maka harus diingat kemungkinan penggunaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian
dosis (Harasawa, 1989).
2. Pengobatan Umum
1. Terapi Oksigen
2. Hidrasi
Bila ringan hidrasi oral, tetapi jika berat hidrasi dilakukan secara parenteral
3. Fisioterapi
Penderita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah untuk
menghindari pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus.
L. PENGKAJIAN DATA PNEUMONIA
1. Aktivitas / istirahat
1. Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
2. Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
2. Sirkulasi
1. Gejala : riwayat gagal jantung kronis
2. Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
3. Integritas Ego
1. Gejala : banyak stressor, masalah finansial
4. Makanan / Cairan
1. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
2. Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrusi
5. Neurosensori
1. Gejala : sakit kepala bagian frontal
2. Tanda : perubahan mental
6. Nyeri / Kenyamanan
1. Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia, atralgia
7. Pernafasan
1. Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan
dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
2. Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
13
3. Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
4. Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas
Bronkial
5. Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
6. Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
8. Keamanan
1. Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
2. Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada
kasus rubela / varisela
9. Penyuluhan
1. Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
ASUHAN KEPERAWATAN
14
A. PENGKAJIAN
I. Anamnesa :
1. Identitas
2. Keluhan Utama
Sesak napas
3. Riwayat Penyakit sekarang, tanyakan :
Apakah masih ada batuk, berapa lama
Apakah masih ada panas badan
Apakah nyeri dada kalau batuk
Apakah ada riak kalau batuk
4. Riwayat kesehatan yang lalu, tanyakan :
Frekuensi ISPA
Riwauat Alergi
Kebiasaanmerokok
Pengguaan obat-obatan
Imunisasi
Riwayat penyakit keturunan
5. Riwayat Keluarga, tannyakan:
Apakah ada keluarga yang menderita batuk
Apakah ada keluarga yang menderita alergi
Apakah ada keluarga yang menderita TBC, Cancer paru
6. Riwayat Lingkungan
Apakah rumah dekat dengan pabrik
Apakah banyak asap atau debu
Apakah ada keluarga yang merokok
7. Riwayat pekerjaan, tanyakan :
Apakah bekerja pada tempat yang banyak debu,asap
Apakah bekerja di pabrik
Apakah saat bekerja menggunakan alat pelindung.
II.Pengkajian Fisik
15
1. Ispeksi:
Amati bentuk thorax
Amati Frekuensi napas, irama, kedalamannya
Amati tipe pernapasan : Pursed lip breathing, pernapasan diapragma,
penggunaan otot Bantu pernapasan
Tanda tanda reteraksi intercostalis , retraksi suprastenal
Gerakan dada
Adakan tarikan didinding dada , cuping hidung, tachipnea
Apakah daa tanda tanda kesadaran meenurun
2. Palpasi
Gerakan pernapasan
Raba apakah dinding dada panas
Kaji vocal premitus
Penurunan ekspansi dada
3. Auskultasi
Adakah terdenganr stridor
Adakah terdengar wheezing
Evaluasi bunyi napas, prekuensi,kualitas, tipe dan suara tambahan
4. Perkusi
Suara Sonor/Resonans merupakan karakteristik jaringan paru normal
Hipersonor , adanya tahanan udara
Pekak/flatness, adanya cairan dalan rongga pleura
Redup/Dullnes, adanya jaringan padat
Tympani, terisi udara.
III.Pemeriksaan Diagnostik
Radiologi
Analisa Gas Darah
Darah Lengkap, Urine lengkap.
B. DIAGNOSA KPEPERAWATAN
16
1. Ketidakefektifan bersih jalan napas berhubungan dengan inflamasi
trakeabronkial, pmbentukan, edema, peningkatan sputum, nyeri pleuritik,
penurunan energi, kelemahan ditandai dengan perubahan frekuensi, kedalaman
pernapasan tidak normal, penggunaan otot aksesori dispnea, sianosis, batuk
efektif atau tidak efektif dengan tanpa produksi sputum.
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder
terhadap diare.
3. Hiperthermia b.d proses penyakit.
C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru-paru.
Tujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektif
Kreteria :
RR dalam batas normal, suara nafas bersih, suhu dalam batas normal
Tidak ditemukan : batuk, PCH, Retraksi, Sianosis.
Jumlah sel darah putih normal.
Rongsent dada bersih
Saturasi oksigen 85 % - 100 %.
Intervensi Keperawatan :
1. Observasi : RR, suhu, suara naafas
2. Lakukan fioterapi dada kerjakan sesuai jadwal
3. Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi
4. Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis
INITERVENSI KEPERAWATAN
1. Kaji dan catat
Suhu tubuh
intake dan output
Tanda / gejala kekurangan cairan
Bj urine
2. Lakukan perawatan mulut
3. Beri cairan sesuai advis
17
4. Kaji dan catat pengetahuan dan partisipasi keluarga dalam :
Monitoring intake dan output
Mengenali tanda dan gejala kekurangan cairan
5. Ciptakan situasi / area yang nyaman
6. Lakukan suction bila perlu
7. Periksa dan catat hasil X – Ray dada
8. Obs. Saturasi oksigen
9. Kaji dan catat pengetahuan dan partisipasi keluarga dlm :
Fisioterapi dada
Pemberian obat-obatan
Mengenali tanda / gejala ketidak efektifan pola nafas
10. Ciptakan situasi / area yang nyaman
2. Defisit volume cairan b/d Respiratory distress, penurunan intake cairan, demam
Tujuan : Anak akan menunjukkan volume cairan yang adekuat.
Kriteria :
Intake cairan adequat, iv dan atau oral
Tidak adanya lethargi, muntah, diare
Suhu tubuh normal, mukosa membran lembab
Turgor kulit kembali cepat
Urine output normal, Bj urine normal
DAFTAR PUSTAKA18
Alsagaff Hood, Abdul Mukty, (1995). Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga
University Press. Surabaya.
Amin muhammad, Hood Alsagaff. (1989). Pengantar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga
University Press. Surabaya.
Blac,MJ Jacob. (1993). l.uckman & Sorensen’s Medical surgical Nursing A
Phsycopsicologyc Approach. W.B. Saunders Company. Philapidelpia.
Barbara Engram. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Penerbit
EGC. Jakarta.
Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. EGC Jakarta.
Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media
Aescullapius Jakarta.
Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencnaan
/pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC.Jakarta.
Soeparman, Sarwono Waspadji. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta.
Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses
- Proses Penyakit. EGC. Jakarta.
Yunus Faisal. (1992). Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI. Jakarta.
BAB III
19
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN PNEUMONIA
1. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama : An. A
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 4 bulan
Agama : islam
Alamat : pamekasan
Nama orang tua : Tn. Suk
Usia : 38 tahun
Pendidikan : D III
Pekerjaan : guru (PNS)
Agama : islam
Alamat : pamekasan
Tanggal masuk : 3 Juli 2001
Jam Masuk : 23.35 WIB
Cara masuk : lewat IRD
Diagnosa Medik : Pneumonia & Susp. Encephalitis
B. Riwayat kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya
mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2001) dengan jumlah feses + ½ gelas
tiap kali mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah.
Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke
Dokter tapi tidak sembuh.
Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang
yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2001 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam,
selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien.
Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang
20
hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga
klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E
2)
Riwayat Penyakit Dahulu
Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami
batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
Riwayat Tumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap
Genogram
Keterangan:
= laki-laki = meninggal = tinggal dalam satu rumah.
= perempuan = klien An.A
Pengkajian sistem fungsional
1.1 Pengkajian Sistem
21
Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm,
kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah.
Sistem Pulmonal
Subyektif : -
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen 6
l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan
otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal
kanan dan kiri.
Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : -
Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.
Sistem Neurosensori
Subyektif : -
Objektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor,
reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks
patella dalam batas normal, refleks palmar (+)
Sistem Musculoskeletal
Subyektif : -
Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
Sistem genitourinaria
22
Subyektif : -
Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda
volume tidak diketahui
Sistem digestif
Subyektif : -
Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal
1.2 Hasil Laboratorium
Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB
Hb : 8,3 mg% (11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit : 564 X 109/l (150 – 300 X 109/l )
Leukosit : 29,7 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV : 0, 26 ( 0,38-0,42 )
Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )
Elektrolit :
Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 – 5,0 mEq /l)
Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)
Analisa Gas Darah
pH : 7, 396 (7,35 – 7,45 )
pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)
pO2 : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)
23
HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)
O2 saturasi : 99,8 %
CO2 saturasi : 20,2 mmol/l
BE : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)
Terapi Pengobatan :
- Oksigen T-Piece 40 %
- D5 ½ S 500 cc/24 jam
- Sonde D5 3 X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25 cc
- Cefotaxim 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 500 mg
- Dilantin 3 X 52 mg
- Dexamethason 3 X 1 mg
- Valium 2 mg (bila perlu)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap
diare
3. Hiperthermia b.d proses penyakit
4. Resiko tinggi injuri b.d penurunan kesadaran, kelemahan fisik
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
24
DS : -
DO : Na 133 mEq/l
Riwayat diare
Diare
Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium
Kadar Natrium rendah
Keseimbangan cairan dan elektrolit
DS : -
DO : Sputum pada mulut
Ronchii lapang basal paru
Invasi kuman penyakit
Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih oleh sel goblet
Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis & bronkeolus
Sumbatan nafas
Bersihan Jalan Nafas
DS :-
DO : Suhu tubuh 38,8 OC
Invasi kuman
Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran pirogen
Peningkatan sirkulasi perifer
Peningkatan Suhu tubuh
Thermoregulasi
DS : -
DO : GCS (M2 V1 E 2)
Tonus otot 3/3/3/3
Kondisi sakit, ketidakberdayaan
Pengaruh (depresi) SSP
Keselamatan
25
Penururnan kesadaran
Resiko Cidera
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
26
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL1. Bersihan
Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Jalan nafas bersih
1. Kaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan
2. Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii
3. Atur posisi klien : kepala hiperekstensi
4. Atur posisi klien : Trendelenburk
5. Lakukan fibrasi paru dan postural drainage
6. Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu
7. Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu
1. Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas.
2. Pemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil.
3. Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputum
4. Merupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru
5. Rangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyak
6. Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction
7. Memasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah mengurangi masalah pada klien
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder
Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan Hasil yang diharapkan :
1. Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia
2. Kaji Intake dan output harian
3. Berikan ekstra
1. Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cidera
2. Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi
3. Meningkatkan kadar Natrium
27
terhadap diare
- Kadar
Natrium
kembali
normal
cairan mengandung Natrium(kolaborasi dengan dokter)
4. Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na minimal dua hari sekali
dalam darah, koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)
4. Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
3. Hiperthermia b.d proses penyakit
Hasil yang diharapkan :- Suhu
tubuh normal (36-37OC)
1. Kaji saat timbulnya demam
2. Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering
3. Berikan kebutuhan cairan ekstra
4. Berikan kompres dingin
5. Kenakan pakaian minimal
6. Berikan terapi cairan intravena RL ½ Saline dan pemberian antipiretik
7. Atur suhu incubator
1. Mengidentifikasi pola demam
2. Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien
3. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak.
4. Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh
5. Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh
6. Pemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.
7. inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
28
NO. Tgl/jam Diagnosa keperawatan
Implementasi Evaluasi
1. 4 juli 200107.30
07.45
07.50
07.50
08.00
08.00
11.00
11.05
11.10
14.00
14.00
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas.
1. Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 X/m
2. Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
3. Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain
4. Mengatur posisi klien : Trendelenburk
5. Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
6. Melakukan penghisapan lendir
7. Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
8. Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
9. Melakukan penghisapan lendir
10. Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
11. Melakukan penghisapan lendir
Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIBS : -O : lendir pada mulut berkurang Stridor minimal (+)
Ronchii grade I pada palang paru
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tetap, dilanjutkan
2. 09.00
09.10
09.15
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder
1. Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
2. Mengkaji Intake dan output harian
3. Memberikan ekstra
S : -O : tanda klinis
hiponatreima (-) Intake total 660 cc,
Output l.k 500 ccA : Masalah teratasi
29
10.00
12.10
terhadap diare. cairan mengandung Natrium(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc
4. Mengkaji tanda kejang
5. Mengkaji tanda kejang
sebagianP : Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia.
3. 07.25
07.30
09.00
09.00
09.00
10.25
13.30
Hiperthermia b.d proses penyakit.
1. Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang lalu
2. Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
3. Membuka selimut, mematikan mesin inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubator
4. pemberian antipiretik : Pamol 60 mg
5. Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC
6. Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC
7. Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC
S : -O : Suhu tubuh 37,4OCA : Masalaha teratasiP : -
NO. Tgl/jam Diagnosa keperawatan
Implementasi Evaluasi
1. 07.30
07.45
07.50
07.50
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas.
1. Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 X/m
2. Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
3. Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain
4. Mengatur posisi klien :
Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIBS : -O : lendir pada mulut berkurang Stridor (-) Ronchii
grade I pada palang paru
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tetap, dilanjutkan.
30
08.00
08.00
11.00
11.05
11.10
14.00
14.00
Trendelenburk5. Melakukan
fibrasi paru dan postural drainage
6. Melakukan penghisapan lendir
7. Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
8. Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
9. Melakukan penghisapan lendir
10. Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
11. Melakukan penghisapan lendir
2. 09.00
09.10
09.15
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare.
1. Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
2. Mengkaji Intake dan output harian
3. Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l
S : -O : Na 138 mEq/lA : Masalah teratasi P : -
BAB IV
31
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam,
seperti bakteri, virus, jamur, dan benda-benda asing. Pneumonia sampai saat ini masih
menjadi penyebab utama kematian dunia bagi anak balita. Penyebab utama pneumonia adalah
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, dan Staphylococcus aureus. Anak dengan
peumonia berat harus dirawat di rumah sakit (RS).
B. Saran
Selama proses perawatan di rumah sakit (hospitalisasi), anak tidak terlepas dari
keluarga terutama orang tuanya. Oleh karena itu, perawatan berfokus keluarga (PBK)
menjadi konsep utama perawatan anak selama hospitalisasi.
Dengan menempatkan keluarga sebagai mitra dalam merawat anak selama
hospitalisasi dapat meningkatkan kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan,
menyelesaikan masalah, dan menggunakan sumbersumber yang tepat dalam memenuhi
kebutuhan kesehatan. Pemberdayaan keluarga dapat dipandang sebagai suatu proses
memandirikan klien dalam mengontrol status kesehatannya.
32