2. pengkajian kmb. hs

Laporan Pendahuluan : KMB I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. B. DENGAN STROKE HAEMORAGIKRUANGAN NEUROLOGIRS. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Di susun oleh :KELOMPOK IIIC

TAMRINC12113750

Preseptor Lahan

(...............................................)Preseptor Institusi

(.................................................)

Profesi NersProgram Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar2015

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny. Hj. Bida (No. Reg: 707793)JenisKelamin : PerempuanUmur : 53 ThnRuangan : HCU bed 4, Lontara 3 bawah belakang

Data Pengkajian

Tanggal : 18/5/2015 Jam : 09.00 WITAS : 36,6 OC , P : 30 xm, N : 102 x/m, SaO2 : 98 %

Cara dengan : Jalan kaki Kursiroda Brankard Lainnya :TD : 140/90 mmHgCara Ukur : Berdiri Berbaring Duduk

Datangmelalui : UGD Poliklinik OK Lainnya : ICU

Pasien sebelumnya dirawat di ICU RS. Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 22/4/2015 dengan Stroke hemorargic. TB : 150 cm, BB : 60 kg IMT= BB (kg) TB2 (meter) = 60 1,50 x 1,50 = 60 2,25 = 26,666 (N. 18,5-25,0) Kesan; Kegemukan (kelebihan berat badan tingkat ringan)

DiagnosaMasuk : Stroke hemorargic

Diagnosis Medis : Stroke hemorargic

Keluhanutama : kaki kanan dan tangan kanan tidak dapat digerakan.

RiwayatAlergi : Ada/ Tidak Makananlaut : Udaradingin Lainnya : Obat : Debu

Penggunaanalat bantu : Ya/ Tidak Kacamata/lensakontak Alat bantu dengar Lainnya : Gigi palsu Kruk/walker/kursiroda

RiwayatPasien

Riwayatpenyakit : Ya/tidak

Hipertensi : sejak 5 tahun yang lalu PPOK : tidak ada Diabetes : Kanker: tidak ada

Penyakitjantung : tidak ada Asma : tidak ada Hepatitis : tidak ada Stroke: tidak ada riwayat stroke sebelumnya

TB : tidak ada Gangguan mental : tidak ada Lainnya : tidak ada

Riwayatoperasi : Ya, operrasi appendikstomi pada tahun 1990.

Merokok : Ya/ tidak

Konsumsi alcohol : Ya/tidak

RiwayatPenyakitKeluarga

Hipertensi : Bapak PPOK : Diabetes : Kanker:

Penyakitjantung : Asma : Hepatitis : Stroke:

TB : Gangguan mental : Lainnya :

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : belummenikah Menikah Janda/duda

Keluarga : tinggal bersama anak bungsu (satu keluarga) tinggalsendiri

Tempattinggal : Rumah Panti Lainnya :

Pekerjaan : PNS Wiraswasta Pensiunan Lainnya : -

Status emosi : Kooperatif Tidakkooperatif

Pengalamanhospitalisasi : Ya/ tidakKeterangan :

Sumberinformasi : Pasien Keluarga Lainnya :

PemeriksaanFisik (Ceklistpadabagian yang tidak normal)

MATA, TELINGA, HIDUNGGangguanPenglihatan : pasien dapat melihat , tidak memakai alat bantu/kaca mata

Gangguanpendengaran : pasien dapat mendengar apa yang dibeicarakan namun tidak dapat berbicara karena terpasang trakheostomi hari ke 28.

Gangguanpenciuman : pasien dapat mencium bau.

Kemerahan : Bengkak:Drainase:

Nyeri :Lesi:

Catatan:Mata: simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera tidak ictrusTelinga: simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, serumen tidak nampakHidung: simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, polip tidak nampak

RESPIRASI Asimetri: Takipnea : Crackles : Kananatas/bawahKiriatas/bawah

Bentuk dada : simetris kiri dan kanan Bradipnea : tidak ada Sputum-warna :

Batuk : Dispnea

Wheezing:Kananatas/bawahKiriatas/bawah Modulasi O2 : lpmvia

Catatan :P : 34 x/m, sesak nafas : ada, batuk sesekali, lendir ada, pernapasan cuping hidung tidak adaTerpasang oksigen : 5 l/m (sungkup, dipasang pada trakheostomi hari ke28)Pasien tidak dapat berbicara (hanya terdengar suara kecil namun tidak dimengerti)CRT < 3 detik, sianosis tidak ada

KARDIOVASKULAR Takikardi : Iregular: tidak ada Tingling: Edema: ada

Bradikardi: Murmur: Mati rasa : Naditidakteraba:

Catatan : Bunyi S1 & S2 : regular, bunyi tambahan tidak adaEdema : ada pada kaki kanan (derajat I; cepat menghilang, tidak ada perubahan yang jelas pada ekstremitas)TD 140/90 mmHg N : 102 x/m, irama teraturTerpasang kanulasi vena subclavikula dextra : cairai NaCl 0,9 % 20 tts/m, lancar

GASTROINTESTINAL Distensi Hipoperistaltik :

Anoreksia Diare: Inkontinensia

Rigiditas Hiperperistaltik : Disfagia Konstipasi Ostomi

Diet khusus Intoleransidiit

Catatan :BAB 1 x/hari, konsistensi lunak

NUTRISI penurunan BB > 10% satubulanterakhir Dekubitus : Stage 2 (adanya interupsi epidermis, dermis)

perubahannafsumakanlebihdari 3 hari TPN/PPN/tube feeding

Diare-frekuensi : /hari Malnutrisi

Catatan :Mual dan muntah tidak ada, stomatitis tidak ada

Terpasang NGT, pemberian makanan diberikan sesuai jadwal, yaitu:07.00: bubur saring 250 cc09.00: susu hepasol 4 sendok + air 200 cc + olive oil 1 sendok makan11.00: jus buah 100 cc13.00: bubur saring 250 cc16.00: susu hepasol 4 sendok + air 200 cc + olive oil 1 sendok makan19.00: bubur saring 250 cc22.00: susu hepasol 4 sendok + air 200 cc + olive oil 1 sendok makan

GENITOURINARI/ GINEKOLOGI Disuria Hesitansi Nokturia Folley Menopause Lendir

Frekuensi Inkontinensia hematuria Urostomy Kehamilan

Catatan :BAK terpasang kateter: 900 cc/8 jam, warna kuning muda

NEUROLOGI Konfusi Sedasi Pupil non reaktif vertigo Tremor tidakseimbang

Koma letargi afasia Sakitkepala mati rasa Paralise

Semi-koma Suaraserak Seizure Tingling Kelemahan

Catatan :GSS : E4,M6,VxInspeksi : KU lemah, kesadaran composmentis Suara tidak terdengar jelas karena terpasang trakheostomi Paralisis pada tangan kanan dan kaki kananPalpasi : Kekuatan otot : .0 4 .1 4

INTEGUMEN Bengkak Diaforesis Lembab

prosthesis Warnakulit : sawo matang terabapanas

atrofi/deformitas turgor buruk terabadingin Drainase :

Gambaran area lukadanjelaskankarakteristikluka (Gambarkanlukanya)Terdapat luka dekubitus pada daerah :bokong diameter 2 cm (stadium 2: adanya interupsi epidermis ,dermis), adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm.

Catatan :Luka pada derah bokong tidak terdapat terdapat

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)1. Sangatburuk2. Buruk3. Sedang4. Baik

Kondisi mental1. Stupor2. Konfusi3. Apatis4. Sadar4

Aktivitas1. Ditempattidur2. Kursiroda3. Jalandenganbantuan4. JalanSendiri1

Mobilitas1. Tidakmampubergerak2. Sangatterbatas3. Agakterbatas4. Bebasbergerak2

Inkontinensia1. Inkontinenurindanalvi2. Selaluinkontinenurin3. Kadang-kadanginkontinenurin4. Inkontinen (ketidak mampuan menahan)4

Ket : < 12 : resikotinggi decubitus, 12-15 resikosedang decubitus, 16-20 : resikorendah

Hasil : 11Kesan : resiko tinggi decubitus

Skor11

BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)Mengendalikanrangsang BAB0. Perlupencahar1. Kadangperlupencahar2. Mandiri2

Mengendalikanrangsang BAK0. Pakaikateter/ takterkendali1. Kadangtakterkendali2. Mandiri0

Membersihkandiri0. Butuhbantuan1. Mandiri0

Melepasdanmemakaicelana, membersihkan, menyiramjamban0. Tergantung orang lain padasetiapkegiatan1. Tergantungpadabeberapakegiatan2. Mandiri0

Makan0. Tidakmampu1. Perludibantumemotongmakanan2. Mandiri0

Berubahposisidariberbaringkeduduk0. Tidakmampu1. Dibantulebihdari 2 orang2. Dibantu 1 atau 2 orang3. Mandiri

Berpindah/berjalan0. tidakmampu1. dengankursiroda2. dibantu 1 orang3. mandiri

Memakaibaju0. tergantung1. sebagiandibantu2. mandiri0

Naikturuntangga0. tidakmampu1. sebagiandibantu2. mandiri0

Mandi0. tergantung1. mandiri0

Total Skor2

Keterangan : 20 : Mandiri, 12-19 : ketergantunganringan, 9-11 : ketergantungansedang, 5-8 : ketergantunganberat,0-4 : ketergantungan total

Hasil : 2Kesan : ketergantungan total

FALL RISKRiwayatjatuh 3 bulanterakhirTidak = 0Ya = 250

Diagnosis medisskunder> 1Tidak = 0Ya = 1515

Alat bantu jalanDibantu orang = 0Penopang = 15Furniture = 3030

MenggunakaninfusTidak = 0Ya = 2525

Cara berjalan/berpindahBed rest = 0Lemah = 15Terganggu = 300

Status mentalOrientasisesuai = 0Orientasitidaksesuai = 150

Total Skor80

Keterangan :0-24 : tidakberesiko, 25-50 : resikorendah, > 50 : resikotinggi

Hasil : 80Kesan : resiko tinggi jatuh

NYERISkalanyeri : Skala angka : 1 Face scale : 1

Lokasi : daerah bokong

Onset : kadang-kadang bila bilakukan perawatan.Saat dilakukan perawatan luka : ekspresi wajah pasien kadang meringis bila dilakukan pembersihan local luka.

Paliatif : anjurkan untuk tarik nafas dalam, distrasi dengan berkomunisasi

Kualitas : ringan

Medikasi :

Efeknyeri : Hubunganrelasi tidur Nafsumakan aktivitas Emosi Lainnya :

MEDIKASIObatDosis/RuteTujuanCara KerjaObat

Citicolin 250 mg12 jam/IVPerbaikan membrane saraf, suplemen makanan, efek kolinengik (stimulasi susunan saraf)Sebagai suatu organic kompleks (perantara biaosintesa phospatidicoline (komponen utama membrane safaf)

Sohobion 1 tablet24 jam/oralTerapi defisiensi vitamin B1, B6 dan B12B1 untuk metabolism karbohidratB6 untuk metabolism protein dan asam aminoB12 untuk pematangan dan pemeliharan jaringan saraf

Ranitidin 150 mg12 jam/IVMenghambat sekresi asam lambung.Antihistamin antagonis reseptor H2 yang bekerja dengan cara menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor H2 dan menghambat sekresi asam lambung.

Ceftriaxon 500 mg12 jam/IVSefalosporin merupakan first-line untuk banyak tindakan pembedahan.menurunkan insidensi terjadinya infeksi luka operasiGol. sefalosporin aktif terhadap mikroorganisme gram (-) dan gram (+) serta baktersid. Menghambat biosintesa mukopeptida pada dinding sel bakteri

Alinamin F 1 Ampul 25 mg/10ml8 jam/IVPencegan dan pengobatan vitamin B1 dan B2Meningkatkan metabolisme dalam keseluruhan badan

Paracetamol 1 gr8 jam/IV, bila suhu >37,5OCMeredakan nyeri ringan sampai sedang dan demamBekerja sebagai inhibitor(zat yang menghambat) untuk prostaklandin (bahan kimia untuk pesan rasa nyeri pada otak)

Fluimucil 1 amp8 jam/IVUntuk infeksi saluran nafas dengan sekresi mucus yang berlebihMemutuskan jembatandisulfida intra molekul dan intermolekul dalam agreat glikoprotein

Oxoferin drips 4 tts/pagi pada luka dekubitusMerangsang proses fogositosis dan pembersihan luka.Komplek senyawa oksigen masuk kedalam jaringan yang diaktifkan oleh biokatalis kompleks menjadi oksiegen dan klorida, akibatnya tekanan parsial oksigen meningkat pada daerah luka sehingga membantu pembentukan granulasi.

HCT 25 mg/tablet

(hidrocrotiaside : diuretic untuk menurunkan tekanan darah)24 jam/oralDiuretic untuk menurunkan tekanan darah

Meningkatkan pengeluaran cairan melalui urine oleh ginjal, menghambat reabsobsi natrium dan clorida pada parsasendens yang menyebakan deuresis ringan.

Ambroksol 30 mg sirup3X1Mukokinetik dan sekrolitikUntuk dan menghilangkan mucus pembersihan sekresi yang bertahan pada saluran pernapasan dan mengendalikan penenceraran dahak

Zing 20 mg24 jam/oralZmeningkatkan sistim kekebalan tubuh

PEMERIKSAAN PENUNJANGTgl. 15/5/2015CT SCAN Hasil : Perdarahan intercerebri kiri Tanda-tanda atrofi cerebri

PEMERIKSAAN LABORATORIUMTgl. 13/5/2015LABORATORIUMDARAHWBC (white blood cell)14, 3 (103/ul)4,00-11,00

RBC2,47 (103/ul)4,50-5,50

HGB (Haemoglobin)7 g/dl13,0-16,0

HCT21,2 %40,0-50,0

MCV55 fL80,0-100,0

MCH28,2 pg27,0-34,0

MCHC33,1 g/dl31,0-36,0

PLT (Trombosit)370 (103/ul)150-450

RDW15,411,0-16,0

MPV6,8 fL9,00-13,0

PDW10, 3 %11,0-18,0

NEULIMPMONEON BAS83,1 %8,5 %7,5 %0,7 %0,1 %11,801,231,070,100,01

Kesan : Anemia normositik normokromLeukositosis

GENOGRAM

Nama mahasiswa : TamrinNIM: C12113750ANALISA MASALAH KEPERAWATANNama/RM : Ny. Hj. Bida (No. Reg: 707793)JenisKelamin : PerempuanUmur : 53 ThnRuangan : HCU bed 4, Lontara 3 bawah belakang

NODATA FOKUSANALISAMASALAH

1S:O: pasien batuk sesekali dan disertai lendir sesak nafas ada terpasang oksigen 5 l/m CRT < 3 detik RR 34 x/m, irama teratur

Akumulasi lendir pada saluran nafas atasRangsangan batukBersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya mukus

2S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Hasil CT SCAN :Perdarahan intercerebri kiri dan tanda-tanda atrofi cerebri

Perdarahan intracerebri kiriPenekanan hemisphere kiri (berfungsi untuk mengkoordinasi aktifitas otot rangka)Gangguan koordinasi aktifitas otot rangkaHemiplagia pada sisi kanan (ekstremitas atas dan bawah)Hambatan mobilitas ditempat tidur Hambatan mobilitas ditempat tidur (berbalik dari sisi ke sisi lain) berhubungan dengan gangguan neuromuscular

3.S:-O: Terdapat luka dekubitus pada daerah : bokong diameter 2 cm (stadium 2: adanya interupsi epidermis ,dermis) dan adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm. Saat dilakukan perawatan luka : ekspresi wajah pasien kadang meringis bila dilakukan pembersihan local luka.

Penekanan lama pada satu sisiGg. sirkulasi darah localKerusakan jaringan kulit local(luka)Nyeri akutNyeri akut berhubungan dengan: kerusakan jaringan (luka dekubitus)

4.S:-O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian

Hemiplagia pada sisi kanan (ekstremitas atas dan bawah), kelemahanKetidakmampuan melakukan aktifitas (pemenuhan kebutuhan harian: personal hygine, toileting)Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diriberhubungan dengan : kerusakan neuromuskular, kelemahan .

5.S:-O: Pasien tidak dapat berbicara (hanya terdengar suara kecil namun tidak dimengerti) Terpasang trakheostomi hari ke 28

Post trakheostomiGg.vocal fold/pita suara(sedikit atau tidak terjadipita suara menutup dan bergetar saat berbicara) hasil suaraHambatan komunikasi verbal

Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (traheostomi)

6.S:-O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Terdapat luka dekubitus pada daerah : bokong diameter 2 cm (stadium 2: adanya interupsi epidermis ,dermis) dan adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm.

Hemiplagia pada sisi kanan (ekstremitas atas dan bawah)Hambatan mobilitas ditempat tidurTekanan pada satu sisiYang lamaGg. sirkulasi darah localKerusakan jaringan kulit local(luka)Risiko gangguan integritas kulit

Risiko gangguan integritas kulit

Faktor risiko:Eksternal : faktor mekanik (tekanan pada satu sisi)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama/RM : Ny. Hj. Bida (No. Reg: 707793)JenisKelamin : PerempuanUmur : 53 ThnRuangan : HCU bed 4, Lontara 3 bawah belakang

No.Diagnose keperawatanTujuan/sasaranIntervensiRasionalEvaluasi

1Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya mukus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas

Berikan O2 5 l/mnt, metode sungkup Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator: Ambroksol 3x1 sendok takar Berikan antibiotik: Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2.

Kriteria hasil : Ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Saturasi O2 dalam batas normal

2Hambatan mobilitas ditempat tidur (berbalik dari sisi ke sisi lain) berhubungan dengan gangguan neuromuscularSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 7 jam pasien dapat melakukan mobilitas ditempat tidur secara bertahap. Kaji mobilitas pasien Kaji tingkat kesadaran Kaji kekuatan otat dan mobilitas sendi (rentang gerak) Latih gerak sendi aktif dan pasifuntuk memperbaiki kekuatan otot dandaya tahan otot Latih tehnik membalik dan kesejajaran tubuh Gunakan ahli terapi fisik sebagai sumber penyusun rencana untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas ditempat tidur Berikan penguatan positif selama aktifitas Pastikan jumlah personil yang dibutuhkan untuk membalikan pasien

Kriteria hasil: gerakan terkoordinasi pergerakan sendi aktif.

3Nyeri akut berhubungan dengan: kerusakan jaringan (luka dekubitus)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam pasien tidak mengalami nyeri.

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4Defisit perawatan diriberhubungan dengan : kerusakan neuromuskular, kelemahan .

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam defisit perawatan diri teratasi.

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

5Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (traheostomi)Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 7 jam pasien dapat menunjukan komunikasi. Kaji kemampuan berbicara, memdengar dan memahami pembicaraan Anjurkan pasien untuk komunikasi scara perlahan dan mengulangi permintaan Berikan penguatan positif atas upaya pasien untuk berbicara Bicara dengan pasien secara jelas, tenag dan menghadap pasien Berikan perawatan dengan sikap rileks, tidak terburu-buru dan menghakimi Jelaskan pada keluarga penyebab pasien tidak dapat berbicaraKriteria hasil: Menggunakan bahasa nonverbal, lisan atau tulisan Mengunakan bahasa isyarat Pengenalan terhadap pesan yang diterima

6Risiko gangguan integritas kulit

Faktor risiko:Eksternal : faktor mekanik (tekanan pada satu sisi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam gangguan integritas kulit tidak terjadi.

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

Kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulit normal

CATATAN IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATANNama/RM : Ny. Hj. Bida (No. Reg: 707793)JenisKelamin : PerempuanUmur : 53 ThnRuangan : HCU bed 4, Lontara 3 bawah belakang

Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya mukus

Hari 1Hari 2Hari 3Hari 4Hari 5

ImplementasiTgl. 18/5/2015Jam: 09.10 Mengobservasi pemberikan O2 5 l/mnt, metode sungkupHasil: oksigen terpasang via trakheostomiJam: 09.15 Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiHasil: pasien tidur dengan kepala beralaskan bantalJam: 09.20 Mengobservasi pemberian bronkodilator:Ambroksol 3x1 sendok takarHasil: Obat telah diberikan pagi hari Memonitor intake untuk cairan Hasil:.terpasang NaCl 0,9% 20 tts/m, lancerJam: 09.30 Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2.

ImplementasiTgl. 19/5/2015Keluhan :S:-O: Sesak tidak ada Batuk sesekali, lendir masih ada RR 30 x/m

Jam: 09.00 Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Mengobservasi pemberian bronkodilator:Ambroksol 3x1 sendok takarHasil: Obat telah diberikan pagi hari

ImplementasiTgl. 20/5/2015Jam: 20.45Keluhan :S:-O: Sesak tidak ada Batuk sesekali, lendir masih ada RR 30 x/m

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiHasil: pasien tidur dengan kepala beralaskan bantal

Jam: 20.55 Mengobservasi pemberian bronkodilator:Ambroksol 3x1 sendok takarHasil: Obat telah diberikan Memonitor intake untuk cairan Hasil:.terpasang NaCl 0,9% 20 tts/m, lancar

ImplementasiTgl. 21/5/2015Jam: 21.05KeluhanS:-O: Sesak tidak ada Batuk sesekali, lendir masih ada RR 30 x/m Terpasang oksigen via trakheostomi 5 l/m

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiHasil: pasien tidur dengan kepala beralaskan bantalJam: 21.10 Mengobservasi pemberian bronkodilator:Ambroksol 3x1 sendok takarHasil: Obat telah diberikan Memonitor intake untuk cairan Hasil:.terpasang NaCl 0,9% 20 tts/m, lancar

ImplementasiTgl. 21/5/2015Jam: 14.40KeluhanS:-O: Sesak tidak ada Batuk (-) RR 28 x/m Terpasang oksigen via trakheostomi 5 l/m

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiHasil: pasien tidur dengan kepala beralaskan bantalJam: 14.45 Mengobservasi pemberian bronkodilator:Ambroksol 3x1 sendok takarHasil: Obat telah diberikan Memonitor intake untuk cairan Hasil:.terpasang NaCl 0,9% 20 tts/m, lancar

Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas ditempat tidur (berbalik dari sisi ke sisi lain) berhubungan dengan gangguan neuromuscular


ImplementasiTgl. 18/5/2015Jam: 09.40 Mengakaji mobilitas pasienHasil: pergerakan pasien terbatas terutama pada daerah ekteremitas atas dan bawah kanan (tangan dan kaki)

Jam: 09.45 Mengkaji tingkat kesadaranHasil: composmentisGCS: E4M6VxJam: 09.50 Mengakaji kekuatan otat Hasil:.0 4.1 4

Jam: 09.55 Melakukan latih gerak sendi pasif untuk memperbaiki kekuatan otot dan daya tahan otot, dengan melibatkan keluarga.Hasil: latihan telah dilaksanakan dan keluarga mengikuti

Jam: 10.00 Memberikan penguatan positif selama aktifitas dengan penyampaian dorongan / semangat untuk sembuh

ImplementasiTgl. 19/5/2015Jam: 09.05 Mengakaji mobilitas pasienHasil: pergerakan pasien terbatas terutama pada daerah ekteremitas atas dan bawah kanan (tangan dan kaki)Jam: 09.15 Mengkaji tingkat kesadaranHasil: composmentisGCS: E4M6VxJam: 09.20 Mengakaji kekuatan otat Hasil:.0 4.1 4

Jam: 09.25 Melakukan latih gerak sendi pasif untuk memperbaiki kekuatan otot dan daya tahan otot, dengan melibatkan keluarga.Hasil: latihan telah dilaksanakan dan keluarga juga telah melakukan latihan saat ps. bangun tidur. Jam: 09.30 Memastikan jumlah personil yang dibutuhkan untuk membalikan pasienImplementasiTgl. 20/5/2015Jam: 21.00 Mengakaji mobilitas pasienHasil: pergerakan pasien terbatas terutama pada daerah ekteremitas atas dan bawah kanan (tangan dan kaki)

Jam: 21.05 Mengkaji tingkat kesadaranHasil: composmentisGCS: E4M6VxJam: 21.10 Mengakaji kekuatan otat Hasil:.0 4.1 4

Jam: 06.45 Melakukan latih gerak sendi pasif untuk memperbaiki kekuatan otot dan daya tahan otot, dengan melibatkan keluarga.Hasil: latihan telah dilaksanakan dan keluarga juga telah melakukan latihan

ImplementasiTgl. 21/5/2015Jam: 21.15 Mengakaji mobilitas pasienHasil: pergerakan pasien terbatas terutama pada daerah ekteremitas atas dan bawah kanan (tangan dan kaki)Jam: 21.20 Mengkaji tingkat kesadaranHasil: composmentisGCS: E4M6VxJam: 21.25 Mengakaji kekuatan otat Hasil:.0 4.1 4

Jam: 06.55 Melakukan latih gerak sendi pasif untuk memperbaiki kekuatan otot dan daya tahan otot, dengan melibatkan keluarga.Hasil: latihan telah dilaksanakan dan keluarga juga telah melakukan latihan

ImplementasiTgl. 22/5/2015Jam: 14.45 Mengakaji mobilitas pasienHasil: pergerakan pasien terbatas terutama pada daerah ekteremitas atas dan bawah kanan (tangan dan kaki)Jam: 14.50 Mengkaji tingkat kesadaranHasil: composmentisGCS: E4M6VxJam: 14.55 Mengakaji kekuatan otat Hasil:.0 4.1 4Jam: 15.00 Melakukan evaluasi gerak sendi pasif untuk memperbaiki kekuatan otot dan daya tahan otot yang melibatkan keluarga.Hasil: latihan telah dilaksanakan oleh keluarga juga telah melakukan latihan saat pasien bangun tidur.

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan: kerusakan jaringan (luka dekubitus)


ImplementasiTgl. 18/5/2015Jam: 10.05 Melakukan pengkajian nyeri Hasil: nyeri dirasakan saat melakukan perawatan (pada daerah bokong; luka dekubitus), nyeri ringan.Jam: 10.10 Mengobservasi reaksi nonverbal dari pasien saat melakukan perawatan luka (khusus daerah bokong)Hasil: ekspresi wajah pasien kadang meringis saat melakukan pembersihan local luka)Jam: 10.15 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam.

ImplementasiTgl. 19/5/2015Jam: 09.35 Melakukan pengkajian nyeri Hasil: nyeri dirasakan saat melakukan perawatan (pada daerah bokong; luka dekubitus), nyeri ringan.Jam: 09.40 Mengobservasi reaksi nonverbal dari pasien saat melakukan perawatan luka (khusus daerah bokong)Hasil: ekspresi wajah pasien kadang meringis saat melakukan pembersihan local luka)Jam: 09.45 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam.Jam: 09.50 Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab : karena adanya luka pada daerah bokong.ImplementasiTgl. 20/5/2015Jam: 21.15 Melakukan evaluasi perawatan luka Hasil: perawatan luka telah dilaksanakan pasa shift pagi

Jam: 21.20 Mengobservasi reaksi nonverbal terhadap nyeriHasil: ekspresi wajah pasien tenang

ImplementasiTgl. 21/5/2015Jam: 21.30 Melakukan evaluasi perawatan luka Hasil: perawatan luka telah dilaksanakan pasa shift pagi

Jam: 21. 35 Mengobservasi reaksi nonverbal terhadap nyeriHasil: ekspresi wajah pasien tenang

ImplementasiTgl. 22/5/2015Jam: 15.05 Melakukan evaluasi perawatan luka Hasil: perawatan luka telah dilaksanakan pasa shift pagiJam: 15.10 Mengobservasi reaksi nonverbal terhadap nyeriHasil: ekspresi wajah pasien tenang

Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan : kerusakan neuromuskular, kelemahan .


ImplementasiTgl. 18/5/2015Jam: 10.20 Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Hasil: pasien belum mampu melakukan perawatan mandir

Jam: 10.25 Memonitor kebutuhan klien untuk kebersihan diri, berpakaian, toileting dan makan.Hasil: kebutuhan harian (personal hygine, eliminasi) masih dibantu oleh keluarganya (anak)

Jam: 10.30 Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimiliki misalnya miring kanan/kiriHasil: pasien belum dapat melakukannya secara mandiri

ImplementasiTgl. 19/5/2015Jam: 09.55 Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Hasil: pasien belum mampu melakukan perawatan mandiriJam: 10.00 Memonitor kebutuhan klien untuk kebersihan diri, berpakaian, toileting dan makan.Hasil: kebutuhan harian (personal hygine, eliminasi) masih dibantu oleh keluarganya (anak)Jam: 10.05 Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimiliki misalnya miring kanan/kiriHasil: pasien belum dapat melakukannya secara mandiriJam:10.10 Mangajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian (merubah posisi) dan berikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.ImplementasiTgl. 20/5/2015Jam: 21.20 Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Hasil: pasien belum mampu melakukan perawatan mandiriJam: 21.25 Memonitor kebutuhan klien untuk kebersihan diri, berpakaian, toileting dan makan.Hasil: kebutuhan harian (personal hygine, eliminasi) masih dibantu oleh keluarganya (anak)Jam: 21.30 Mangajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian (merubah posisi) dan memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

ImplementasiTgl. 21/5/2015Jam: 21.40 Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Hasil: pasien belum mampu melakukan perawatan mandiriJam: 21.45 Memonitor kebutuhan klien untuk kebersihan diri, berpakaian, toileting dan makan.Hasil: kebutuhan harian (personal hygine, eliminasi) masih dibantu oleh keluarganya (anak)Jam:21.50 Mangajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian (merubah posisi) dan memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

ImplementasiTgl. 22/5/2015Jam: 15.15 Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Hasil: pasien belum mampu melakukan perawatan mandiriJam: 15.20 Memonitor kebutuhan klien untuk kebersihan diri, berpakaian, toileting dan makan.Hasil: kebutuhan harian (personal hygine, eliminasi) masih dibantu oleh keluarganya (anak)Jam: 15.25 Mangajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian (merubah posisi) dan memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Diagnosa Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (traheostomi)


ImplementasiTgl. 18/5/2015Jam: 10.35 Mengkaji kemampuan berbicara, mendengar dan memahami pembicaraanHasil: pasien belum dapat berbica namun dapat mengerti apa yang disampaikan perawat/keluarga

Jam: 10.40 Menganjurkan pasien untuk komunikasi scara perlahan dan mengulangi permintaanJam: 10.45 Memberikan penguatan upaya pasien untuk berbicaraJam: 10.50 Berbicara dengan pasien secara jelas, tenag dan menghadapi pasien

ImplementasiTgl. 19/5/2015Jam:10.15 Mengkaji kemampuan berbicara, mendengar dan memahami pembicaraanHasil: pasien belum dapat berbica namun dapat mengerti apa yang disampaikan perawat/keluargaJam: 10.20 Menganjurkan pasien untuk komunikasi scara perlahan dan mengulangi permintaanJam: 10.25 Memberikan penguatan upaya pasien untuk berbicaraJam: 10.50 Berbicara dengan pasien secara jelas, tenang dan menghadapi pasienJam: 10.55 Memberikan perawatan dengan sikap tidak terburu-buru.

ImplementasiTgl. 20/5/2015Jam:21. 35 Mengkaji kemampuan berbicara, mendengar dan memahami pembicaraanHasil: pasien belum dapat berbica namun dapat mengerti apa yang disampaikan perawat/keluargaJam: 21.40 Berbicara dengan pasien secara jelas, tenang dan menghadapi pasienJam: 21.45 Memberikan perawatan dengan sikap tidak terburu-buru.

ImplementasiTgl. 21/5/2015Jam:21.50 Mengkaji kemampuan berbicara, mendengar dan memahami pembicaraanHasil: pasien belum dapat berbica namun dapat mengerti apa yang disampaikan perawat/keluargaJam: 21.55 Memberikan perawatan dengan sikap rileks, tidak terburu-buru.

ImplementasiTgl. 22/5/2015Jam:15.20 Mengkaji kemampuan berbicara, mendengar dan memahami pembicaraanHasil: pasien belum dapat berbica namun dapat mengerti apa yang disampaikan perawat/keluargaJam: 15.25 Menganjurkan pasien untuk komunikasi scara perlahan dan mengulangi permintaanJam: 15.30 Memberikan penguatan upaya pasien untuk berbicaraJam: 15. 35 Berbicara dengan pasien secara jelas, tenang dan menghadapi pasienJam: 15.40 Memberikan perawatan dengan sikap tidak terburu-buru.

Diagnosa Keperawatan : Resiko kerusakan integritas kulit, faktor risiko:eksternal , faktor mekanik (tekanan pada satu sisi)


ImplementasiTgl. 18/5/2015Jam: 10.55 Menganjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian/kain secara longgarJam: 11.00 Menghindari kerutan pada tempat tidurHasil: seprei tidak mengalami kerutan terutama pada daerah punggung/belakang. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dengan membersihkan dan menggunakan minyak jaitunHasil: kulit pasien lembab terutama pada daerah punggung, kaki (bagian tumit)Jam:11.15 Melakukan perawatan luka dekubitusHasil: luka telah dibersihkan dan tutupi kasa sterilJam:11.30 Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali dengan melibatkan keluargaHasil: pasien dipayakan merubah posisi setiap dua jam. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Hasil: daerah punggung tidak tampak kemerahan, bokong terdapat luka dan tumit bagiab kanan terdapat lepuh. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Jam:11.40 Memonitor status nutrisi pasien.Hasil: makan dan susu telah diberikan sesui jadwal

ImplementasiTgl. 19/5/2015Jam: 11.10 Menganjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian/kain secara longgarJam: 11.15 Menghindari kerutan pada tempat tidurHasil: seprei tidak mengalami kerutan terutama pada daerah punggung/belakang. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dengan membersihkan dan menggunakan minyak jaitunHasil: kulit pasien lembab terutama pada daerah punggung, kaki (bagian tumit)Jam:11.25 Melakukan perawatan luka dekubitusHasil: luka telah dibersihkan dan ditetesi Oxiferin 4 tetes serta tutupi kasa sterilJam:11. 35 Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali dengan melibatkan keluargaHasil: pasien dipayakan merubah posisi setiap dua jam. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Hasil: daerah punggung tidak tampak kemerahan, bokong terdapat luka dan tumit bagiab kanan terdapat lepuh. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Jam:11.50 Memonitor status nutrisi pasien.Hasil: makan dan susu telah diberikan sesui jadwalMemberikan jus buah pepaya 100 cc via NGT (JAM.11.00).

ImplementasiTgl. 20/5/2015Jam: 21.50 Menghindari kerutan pada tempat tidurHasil: seprei tidak mengalami kerutan terutama pada daerah punggung/belakang.Jam:22.00 Memberikan susu 200 cc via NGT Hasil: susu telah diberikan sesuai jadwal

Jam:07.00 Memberikan bubur saring 250 cc via NGTHasil: bubur telah dihabiskanImplementasiTgl. 21/5/2015Jam: 22.00 Menghindari kerutan pada tempat tidurHasil: seprei tidak mengalami kerutan terutama pada daerah punggung/belakang. Memberikan susu 200 cc via NGT Hasil: susu telah diberikan sesuai jadwal

Jam:07.00 Memberikan bubur saring 250 cc via NGTHasil: bubur telah dihabiskanImplementasiTgl. 22/5/2015Jam: 15.45 Menghindari kerutan pada tempat tidurHasil: seprei tidak mengalami kerutan terutama pada daerah punggung/belakang. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dengan membersihkan dan menggunakan minyak jaitunHasil: kulit pasien lembab terutama pada daerah punggung, kaki (bagian tumit)Jam:16.00 Memberikan susu 200 cc via NGT Hasil: susu telah diberikan sesuai jadwalJam: 19.00 Memberikan bubur saring 250 cc via NGT Hasil: susu telah diberikan sesuai jadwal

CATATAN PERKEMBANGANNama/RM : Ny. Hj. Bida (No. Reg: 707793)JenisKelamin : PerempuanUmur : 53 ThnRuangan : HCU bed 4, Lontara 3 bawah belakang

Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya mukus


Tgl. 18/5/2015Jam: 13. 30S: -O: pasien batuk sesekali dan disertai lendir sesak nafas masih ada terpasang oksigen 5 l/m CRT < 3 detik TTVTD 140/90 mmHgNadi 104 x/mSuhu 37,1 OCRR 30 x/m, sesak nafas masih ada, oksigen 5 l/mSaturasi 98%A:Masalah belum teratasi

P:Tindakan dilanjutkan: Berikan O2 5 l/mnt, metode sungkup Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator: Ambroksol 3x1 sendok takar Berikan antibiotik: Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2.

Tgl. 19/5/2015Jam: 13. 25S: -O: pasien batuk sesekali dan disertai lendir sesak nafas tidak ada TTVTD 140/90 mmHgNadi 102 x/mSuhu 36,8OCRR 30 x/m, irama teraturSaturasi 98%

A:Masalah belum teratasi

P:Tindakan dilanjutkan: Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator: Ambroksol 3x1 sendok takar Berikan antibiotik: Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2Tgl. 20/5/2015Jam: 07.15S: -O: pasien batuk sesekali dan disertai lendir sesak nafas tidak ada TTVTD 140/90 mmHgNadi 104 x/mSuhu 36,2OCRR 32 x/m, irama teraturSaturasi 98%


P:Tindakan dilanjutkan

Tgl. 21/5/2015Jam: 07.05S: -O: pasien batuk sesekali dan disertai lendir sesak nafas tidak ada TTVTD 140/90 mmHgNadi 102 x/mSuhu 37OCRR 30 x/m, irama teraturSaturasi 98%



Tgl. 22/5/2015Jam: 20.15S: -O: pasien batuk (-) sesak nafas tidak ada TTVTD 140/90 mmHgNadi 100 x/mSuhu 36,4OCRR 28 x/m, irama teraturSaturasi 98%



Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas ditempat tidur (berbalik dari sisi ke sisi lain) berhubungan dengan gangguan neuromuscular


Tgl. 18/5/2015Jam: 13. 35S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Kebutuhan harian pasien (nutrisi, eliminasi, personal hygine) masih dibantu keluarga (anaknya)


P: Tindakan dilanjutkan: Kaji mobilitas pasien Kaji tingkat kesadaran Kaji kekuatan otat dan mobilitas sendi (rentang gerak) Latih gerak sendi aktif dan pasifuntuk memperbaiki kekuatan otot dandaya tahan otot Latih tehnik membalik dan kesejajaran tubuh Gunakan ahli terapi fisik sebagai sumber penyusun rencana untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas ditempat tidur Berikan penguatan positif selama aktifitas Pastikan jumlah personil yang dibutuhkan untuk membalikan pasien

Tgl. 19/5/2015Jam: 13. 30S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Kebutuhan harian pasien (nutrisi, eliminasi, personal hygine) masih dibantu keluarga (anaknya)


P: Tindakan dilanjutkan: Kaji mobilitas pasien Kaji tingkat kesadaran Kaji kekuatan otat dan mobilitas sendi (rentang gerak) Latih gerak sendi aktif dan pasifuntuk memperbaiki kekuatan otot dandaya tahan otot Latih tehnik membalik dan kesejajaran tubuh Gunakan ahli terapi fisik sebagai sumber penyusun rencana untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas ditempat tidur Berikan penguatan positif selama aktifitas Pastikan jumlah personil yang dibutuhkan untuk membalikan pasien

Tgl. 20/5/2015Jam: 07.20S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Kebutuhan harian pasien (nutrisi, eliminasi, personal hygine) masih dibantu keluarga (anaknya)


P: Tindakan dilanjutkanTgl. 21/5/2015Jam: 07.10S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Kebutuhan harian pasien (nutrisi, eliminasi, personal hygine) masih dibantu keluarga (anaknya)


P: Tindakan dilanjutkanTgl. 22/5/2015Jam: 20.20S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Kebutuhan harian pasien (nutrisi, eliminasi, personal hygine) masih dibantu keluarga (anaknya)


P: Tindakan dilanjutkan

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan: kerusakan jaringan (luka dekubitus)


Tgl. 18/5/2015Jam: 13.40S: -O: Terdapat luka dekubitus pada daerah : bokong diameter 2 cm (stadium 2: adanya interupsi epidermis ,dermis) dan adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm. Ekspresi wajah: tenang TTVTD 140/90 mmHgNadi 104 x/mSuhu 37,1 OCRR 30 x/m


P:Tindakan dilanjutkan: Lakukan pengkajian nyeri Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri

Tgl. 19/5/2015Jam: 13. 35S: -O: Terdapat luka dekubitus pada daerah : bokong diameter 2 cm (stadium 2: adanya interupsi epidermis ,dermis) yang telah dirawat / dibersihkan dan ditetesi Oxiferin 4 tetes serta tutupi kasa steril.Adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm. Ekspresi wajah: tenang


P:Tindakan dilanjutkan: Lakukan pengkajian nyeri Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri

Tgl. 20/5/2015Jam: 07.25S: -O: Terdapat luka dekubitus pada daerah bokong dan daerah tumit (telah dilakukan perawatan pada shift pagi) Ekspresi wajah: tenang


P:Tindakan dilanjutkanTgl. 21/5/2015Jam: 07.15S: -O: Terdapat luka dekubitus pada daerah bokong dan daerah tumit (telah dilakukan perawatan pada shift pagi) Ekspresi wajah: tenang


P:Tindakan dilanjutkanTgl. 22/5/2015Jam: 20.25S: -O: Terdapat luka dekubitus pada daerah bokong dan daerah tumit (telah dilakukan perawatan pada shift pagi) Ekspresi wajah: tenang



Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan : kerusakan neuromuskular, kelemahan .


Tgl. 18/5/2015Jam: 13.45S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Pasien sudah dilap dengan air hangat oleh keluarganya (anak)


P: Tindakan dilanjutkan: Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Tgl. 19/5/2015Jam: 13.40S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Pasien sudah dilap dengan air hangat oleh keluarganya (anak)


P: Tindakan dilanjutkan: Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Tgl. 20/5/2015Jam: 07. 30S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Pasien sudah dilap dengan air hangat oleh keluarganya (anak)


P: Tindakan dilanjutkanTgl. 21/5/2015Jam: 07.20S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian Pasien sudah dilap dengan air hangat oleh keluarganya (anak)


P: Tindakan dilanjutkanTgl. 22/5/2015Jam: 20.30S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Ketergantungan total dalam pemenuhan kebutuhan harian



Diagnosa Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (traheostomi)


Tgl. 18/5/2015Jam: 13.50S: -O: Pasien tidak dapat berbicara (hanya terdengar suara kecil namun tidak dimengerti) Terpasang trakheostomi hari ke 28

A: Masalah belum teratasi

P: Tindakan dilanjutkan: Kaji kemampuan berbicara, mendengar dan memahami pembicaraan Anjurkan pasien untuk komunikasi scara perlahan dan mengulangi permintaan Berikan penguatan positif atas upaya pasien untuk berbicara Bicara dengan pasien secara jelas, tenag dan menghadap pasien Berikan perawatan dengan sikap rileks, tidak terburu-buru dan menghakimi Jelaskan pada keluarga penyebab pasien tidak dapat berbicara



P: Tindakan dilanjutkan: Kaji kemampuan berbicara, mendengar dan memahami pembicaraan Anjurkan pasien untuk komunikasi scara perlahan dan mengulangi permintaan Berikan penguatan positif atas upaya pasien untuk berbicara Bicara dengan pasien secara jelas, tenag dan menghadap pasien Berikan perawatan dengan sikap rileks, tidak terburu-buru dan menghakimi

Jelaskan pada keluarga penyebab pasien tidak dapat berbicara



P: Tindakan dilanjutkanTgl. 21/5/2015Jam: 13.45S: -O: Pasien tidak dapat berbicara (hanya terdengar suara kecil namun tidak dimengerti) Terpasang trakheostomi hari ke 31


P: Tindakan dilanjutkanTgl. 22/5/2015Jam: 13.45S: -O: Pasien tidak dapat berbicara (hanya terdengar suara kecil namun tidak dimengerti) Terpasang trakheostomi hari ke 32



Diagnosa Keperawatan : Risiko gangguan integritas kulitFaktor risiko:Eksternal : faktor mekanik (tekanan pada satu sisi)


Tgl. 18/5/2015Jam: 13.55S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Terdapat luka dekubitus pada daerah : bokong diameter 2 cm (stadium 2: adanya interupsi epidermis ,dermis) dan adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm.

A;Masalah belum teratasi

P: Tindakan dilanjutkan: Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

Tgl. 19/5/2015Jam: 13.50S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Terdapat luka dekubitus pada daerah : bokong diameter 2 cm (stadium 2: adanya interupsi epidermis ,dermis) dan adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm.


P: Tindakan dilanjutkan: Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

Tgl. 20/5/2015Jam: 13.50S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Terdapat luka dekubitus pada daerah : bokong dan adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm.


P: Tindakan dilanjutkanTgl. 21/5/2015Jam: 13.50S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Terdapat luka dekubitus pada daerah : bokong dan adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm.


P: Tindakan dilanjutkanTgl. 22/5/2015Jam: 13.50S: -O: KU lemah Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan (paralisis pada tangan dan kaki kanan) Terdapat luka dekubitus pada daerah : bokong dan adanya lepuh pada tumit kanan dengan diamenter 2,5 cm.



2. pengkajian kmb. hs

Documents