RINITIS ALERGIKA

Ariyanto Harsono, Anang Endaryanto

 

BATASAN

Rinitis Alergika secara klinis didefinisikan sebagai gangguan fungsi hidung, terjadi setelah paparan alergen melalui peradangan mukosa hidung yang diperantarai IgE.

 

PATOFISIOLOGI

Gejala rinitis alergika dapat dicetuskan oleh beberapa faktor :

        AlergenAlergen hirupan merupakan alergen terbanyak penyebab serangan gejala rinitis alergika. Tungau debu rumah, bulu hewan, dan tepung sari merupakan alergen hirupan utama penyebab rinitis alergika dengan bertambahnya usia, sedang pada bayi dan balita, makanan masih merupakan penyebab yang penting.

        Polutan

Fakta epidemiologi menunjukkan bahwa polutan memperberat rinitis. Polusi dalam ruangan terutama gas dan asap rokok, sedangkan polutan di luar termasuk gas buang disel, karbon oksida, nitrogen, dan sulfur dioksida. Mekanisme terjadinya rinitis oleh polutan akhir-akhir ini telah diketahui lebih jelas.

        Aspirin

Aspirin dan obat anti inflamasi non steroid dapat mencetuskan rinitis alergika pada penderita tertentu.

 

Secara klasik rinitis alergika dianggap sebagai inflamasi nasal yang terjadi dengan perantaraan IgE. Pada pemeriksaan patologi, ditemukan infiltrat inflamasi yang terdiri atas berbagai macam sel. Pada rinitis alergika selain granulosit, perubahan kualitatif monosit merupakan hal penting dan ternyata IgE rupanya tidak saja diproduksi lokal pada mukosa hidung. Tetapi terjadi respons selular yang meliputi: kemotaksis, pergerakan selektif dan migrasi sel-sel transendotel. Pelepasan sitokin dan kemokin antara lain IL-8, IL-13, eotaxin dan RANTES berpengaruh pada penarikan sel-sel radang yang selanjutnya menyebabkan inflamasi alergi.

Aktivasi dan deferensiasi bermacam-macam tipe sel termasuk: eosinofil, sel CD4+T, sel mast, dan sel epitel. Alergen menginduksi Sel Th-2, selanjutnya terjadi peningkatan ekspresi

sitokin termasuk di dalamnya adalah IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 yang merangsang IgE, dan sel Mast. Selanjutnya sel Mast menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, dan tryptase pada epitel. Mediator dan sitokin akan mengadakan upregulasi ICAM-1. Khemoattractant IL-5 dan RANTES menyebabkan infiltrasi eosinofil, basofil, sel Th-2, dan sel Mast. Perpanjangan masa hidup sel terutama dipengaruhi oleh IL-5.

Pelepasan mediator oleh sel-sel yang diaktifkan, di antaranya histamin dan cystenil-leukotrien yang merupakan mediator utama dalam rinitis alergika menyebabkan gejala rinorea, gatal, dan buntu. Penyusupan eosinofil menyebabkan kerusakan mukosa sehingga memungkinkan terjadinya iritasi langsung polutan dan alergen pada syaraf parasimpatik, bersama mediator Eosinophil Derivative Neurotoxin (EDN) dan histamin menyebabkan gejala bersin.

Terdapat hubungan antara system imun dan sumsum tulang. Fakta ini membuktikan bahwa epitel mukosa hidung memproduksi Stem Cell Factor (SCF) dan berperan dalam atraksi, proliferasi, dan aktivasi sel Mast dalam inflamasi alergi pada mukosa hidung. Hipereaktivitas nasal merupakan akibat dari respons imun di atas, merupakan tanda penting rinitis alergika.

 

GEJALA KLINIS/Symptom

Manifestasi utama adalah rinorea, gatal hidung, bersin-bersin dan sumbatan hidung. Pembagian rinitis alergika sebelum ini menggunakan kriteria waktu pajanan menjadi rinitis musiman (seasonal allergic rhinitis), sepanjang tahun (perenial allergic rhinitis), dan akibat kerja (occupational allergic rhinitis). Gejala rinitis sangat mempengaruhi kualitas hidup penderita. Tanda-tanda fisik yang sering ditemui juga meliputi perkembangan wajah yang abnormal, maloklusi gigi, allergic gape (mulut selalu terbuka agar bisa bernafas), allergic shiners (kulit berwarna kehitaman dibawah kelopak mata bawah), lipatan tranversal pada hidung (transverse nasal crease), edema konjungtiva, mata gatal dan kemerahan. Pemeriksaan rongga hidung dengan spekulum sering didapatkan sekret hidung jernih, membrane mukosa edema, basah dan kebiru-biruan (boggy and bluish).

Pada anak kualitas hidup yang dipengaruhi antara lain kesulitan belajar dan masalah sekolah, kesulitan integrasi dengan teman sebaya,  kecemasan, dan disfungsi keluarga. Kualitas hidup ini akan diperburuk dengan adanya ko-morbiditas. Pengobatan rinitis juga mempengaruhi kualitas hidup baik positif maupun negatif. Sedatif antihistamin memperburuk kualitas hidup, sedangkan non sedatif antihistamin berpengaruh positif terhadap kualitas hidup. Pembagian lain yang lebih banyak diterima adalah dengan menggunakan parameter gejala dan kualitas hidup, menjadi intermiten ringan-sedang-berat, dan persisten ringan-sedang-berat.

 

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSA

Diagnosis rinitis alergika berdasarkan pada keluhan penyakit, tanda fisik dan uji laboratorium. Keluhan pilek berulang atau menetap pada penderita dengan riwayat keluarga atopi atau bila ada keluhan tersebut tanpa adanya infeksi saluran nafas atas merupakan kunci penting dalam membuat diagnosis rinitis alergika. Pemeriksaan fisik meliputi gejala utama dan gejala minor. Uji laboratorium yang penting adalah pemeriksaan in vivo dengan uji kulit

goresan, IgE total, IgE spesifik, dan pemeriksaan eosinofil pada hapusan mukosa hidung. Uji Provokasi nasal masih terbatas pada bidang penelitian.

 

DIAGNOSA BANDING

Rinitis alergika harus dibedakan dengan :

1. Rinitis vasomotorik2. Rinitis bakterial3. Rinitis virus

 

PENYULIT

        Sinusitis kronis (tersering)

        Poliposis nasal

        Sinusitis dengan trias asma (asma, sinusitis dengan poliposis nasal dan sensitive terhadap aspirin)

        Asma

        Obstruksi tuba Eustachian dan efusi telingah bagian tengah

        Hipertyopi tonsil dan adenoid

        Gangguan kognitif

 

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan rinitis alergika meliputi edukasi, penghindaran alergen, farmakoterapi dan imunoterapi. Intervensi tunggal mungkin tidak cukup dalam penatalaksanaan rinitis alergika, penghindaran alergen hendaknya merupakan bagian terpadu dari strategi penatalaksanaan, terutama bila alergen penyebab dapat diidentifikasi. Edukasi sebaiknya selalu diberikan berkenaan dengan penyakit yang kronis, yang berdasarkan kelainan atopi, pengobatan memerlukan waktu yang lama dan pendidikan penggunaan obat harus benar terutama jika harus menggunakan kortikosteroid hirupan atau semprotan. Imunoterapi sangat efektif bila penyebabnya adalah alergen hirupan. Farmakoterapi hendaknya mempertimbangkan keamanan obat, efektifitas, dan kemudahan pemberian. Farmakoterapi masih merupakan andalan utama sehubungan dengan kronisitas penyakit. Tabel 3 menunjukkan obat-obat yang biasanya dipakai baik tunggal maupun dalam kombinasi. Kombinasi yang sering dipakai adalah antihistamin H1 dengan dekongestan.

 

Pemilihan obat-obatan

Pemilihan obat-obatan dilakukan dengan mempertimbangkan beberapa hal antara lain :

1.      Obat-obat yang tidak memiliki efek jangka panjang.

2.      Tidak menimbulkan takifilaksis.

3.      Beberapa studi menemukan efektifitas kortikosteroid intranasal. Meskipun demikian pilihan terapi harus dipertimbangkan dengan kriteria yang lain.

4.      Kortikosteroid intramuskuler dan intranasal tidak dianjurkan sehubungan dengan adanya efek samping sistemik.

 

Tabel 3. : Jenis obat dan efek terapetik.

Jenis obat Bersin Rinorea Buntu Gatal hidung Keluhan mataAntihistamin H1

Oral

Intranasal

Intraokuler

 

++

++

0

 

++

++

0

 

+

+

0

 

+++

++

0

 

++

0

+++Kortikosteroid intranasal +++ +++ +++ ++ ++Kromolin

Intranasal

Intraokuler

 

+

0

 

+

9

 

+

0

 

+

0

 

0

++Dekongestan

Intranasal

Oral

 

0

0

 

0

0

 

+++

+

 

0

0

 

0

0Antikolinergik 0 ++ 0 0 0Antilekotrien 9 + ++ 0 ++

 

Jenis obat yang sering digunakan :

        Kromolin, obat semprot mengandung kromolin 5,2 mg/dosis diberikan 3-4 kali/hari

        Setirizin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2-5 tahun: 2.5 mg/dosis,1 kali/hari;  > 6 tahun : 5-10 mg/dosis,1 kali/hari.

        Loratadin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2–5 tahun: 2.5 mg/dosis,1 kali/hari;  > 6 tahun : 10 mg/dosis, 1 kali/hari.

        Feksofenadin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah : 6-11 tahun: 30 mg/hari, 2 kali/hari;  > 12 tahun : 60 mg/hari, 2 kali/hari atau 180mg/hari, 4 kali/hari.

        Azelastine, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 5–11 tahun : 1 semprotan 2 kali/hari;  > 12 tahun : 2 semprotan, 2 kali/hari.

        Pseudoephedrine, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2-6 tahun : 15 mg/hari, 4 kali/hari; 6-12 tahun : 30mg/hari, 4 kali/hari;  > 12 tahun : 60 mg/hari 4 kali/hari. Ipratropium bromide 0.03% 2 semprotan, 2-3 kali/hari. 

        Kortikosteroid intranasal

Digunakan pada pasien yang memiliki gejala yang lebih persisten dan lebih parah. Efektif untuk semua gejala dengan inflamasi eosinofilik.

Fluticasone intranasal diberikan dengan dosis pemberian untuk usia > 4 tahun : 1-2 semprotan/dosis, 1 kali/hari. 

Mometasone intranasal diberikan dengan dosis pemberian untuk usia 3-11 tahun : 1 semprotan/dosis, 1 kali/hari; usia > 11 tahun : 2 semprotan/dosis, 1 kali/hari.

Budesonide intranasal diberikan dengan dosis pemberian untuk usia > 6 tahun : 1-2 semprotan/dosis, 1 kali/hari. Budesonide mempunyai bioavaibilitas yang rendah dan keamanannya lebih baik.

        Leukotrien antagonis

Zafirlukast yang diberikan pada anak sebesar 20 mg/dosis 2 kali/24jam.

 

DAFTAR PUSTAKA

1.      Christodoupoulos P, Cameron L, Durham S, Hamid Q. Molecular pathology of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2000; 105 : 211-23.

2.      Meltzer EO. Quality of life in adults and children with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 : S45-53.

3.      Cauwenberge P. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Eur Acad Allergology Clin Immunol Allergy 2000; 55 : 116-34.

4.      Dibildox J. Safety and efficacy of mometasone furoate aqueous nasal spray in children with allergic rhinitis : Results of recent clinical trials. J Allergy Clin Immunol  2001; 108 : S54-8.

5.      Pullerits T,Prack L, Ristioja V, Lotvail J. Comparison of a nasal glucocorticoid, antileukotriene, and a combination of antileukotriene and antihistamine in the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 109 : 949-55.

Daftar Lengkap Obat Untuk Terapi Alergi Hidung atau Rinitis Alergi

Pemberian obat alergi untuk penderita  rinitis alergi bukan jalan keluar utama yang terbaik. Pemberian obat jangka panjang adalah bentuk kegagalan mengidentifikasi dan menghindari

penyebab.

Banyak kelompok obat yang digunakan untuk Alergi Hidung atau Rinitis alergi, termasuk antihistamin, kortikosteroid, dekongestan, garam, natrium kromolin, dan antileukotrienes. Ini dapat dibagi lagi menjadi terapi intranasal dan oral. Pemberian obat intranasal memiliki keuntungan secara langsung mempengaruhi tindakan, dan secara umum, intranasal obat memiliki efek samping lebih sedikit dan tidak ada efek sistemik. Keuntungan utama dari terapi oral adalah kemudahan penggunaan. Beberapa pasien menolak menggunakan obat intranasal.

Allergen-spesifik imunoterapi merupakan bentuk alternatif terapi yang memiliki beberapa keunggulan. Yang paling penting, itu adalah satu-satunya bentuk terapi yang dapat menyembuhkan gejala alergi. Allergen-spesifik imunoterapi harus disesuaikan dengan alergi individu pasien dan melibatkan suntikan mingguan peningkatan konsentrasi alergen sampai dosis pemeliharaan tercapai dan suntikan bulanan dosis pemeliharaan selama beberapa tahun. Proses ini biasanya tidak menghasilkan hasil klinis pada 6 bulan pertama, tetapi hasilnya terlihat setelah itu. Kursus direkomendasikan biasanya 4-5 tahun. Allergen-spesifik imunoterapi telah dibuktikan menjadi lebih hemat biaya dan meningkatkan kualitas hidup pasien lebih efisien daripada obat alergi standar.

Imunoterapi sublingual juga tersedia di beberapa bagian Amerika Serikat serta negara-negara lain di dunia. Dalam bentuk terapi, sejumlah kecil alergen ditempatkan di bawah lidah setiap hari.. Terdapat dua keuntungan utama adalah bahwa tidak ada suntikan yang diperlukan dan pengobatan dapat diberikan di rumah. Saat ini, rumus ini tidak disetujui oleh FDA karena belum terbukti efektif di Amerika Serikat. Namun, telah terbukti efektif untuk alergen tertentu dalam penelitian di Eropa beberapa. Hal ini mungkin disebabkan oleh alergen yang berbeda dan persiapan yang digunakan di negara-negara yang berbeda. Juga, serbuk sari rumput bukan merupakan alergen utama di banyak tempat di Amerika Serikat, sehingga penggunaannya mungkin tidak besar ada seperti di Eropa. Formulasi yang telah diuji di negara lain tidak tersedia di Amerika Serikat.

Saline irigasi hidung efektif pada sekitar 50% pasien dengan rhinitis alergi. Irigasi membantu fungsi alami tubuh membilas alergen keluar dari lubang hidung. Air keran tidak dapat digunakan karena hipotonik dan menyebabkan edema, menyebabkan kemacetan yang lebih besar.

Oral antihistamin

Antihistamin diklasifikasikan dalam beberapa cara, termasuk penenang dan nonsedating, lebih baru dan lebih tua, dan pertama-dan antihistamin generasi kedua (paling banyak diterima klasifikasi). Antihistamin generasi pertama terutama atas meja dan termasuk dalam produk kombinasi banyak batuk, pilek, dan alergi. Ini termasuk brompheniramine,

chlorpheniramine (Chlor-Trimeton), dan diphenhydramine (Benadryl), fexofenadine (Allegra), loratadine (Claritin) dan cetirizine (Zyrtec) sekarang tersedia over-the-counter (OTC) tanpa resep. Antihistamin generasi kedua termasuk desloratadine (Clarinex), dan dihidroklorida levocetirizine (XYZAL), yang memerlukan resep.

Cetirizine (Zyrtec) Antihistamin generasi kedua obat dengan efek samping yang lebih sedikit daripada generasi pertama obat. Selektif menghambat reseptor perifer histamin H1. Tersedia sebagai syr (5 mg / 5 mL) dan 5 – atau 10-mg tab.

Levocetirizine (Xyzal) Histamin H1-reseptor antagonis. Aktif enansiomer dari cetirizine. Puncak kadar plasma dicapai dalam waktu 1 jam, dan setengah-hidup adalah sekitar 8 jam. Tersedia sebagai tab 5 mg-(mencetak gol) pecah.

Loratadin (Claritin) Antihistamin Nonsedating generasi kedua  Sedikit efek samping dibandingkan dengan generasi pertama obat. Selektif menghambat reseptor perifer histamin H1. Tersedia sebagai tab, tab hancur (Reditab), syr (5 mg / 5 mL), atau dikombinasikan dengan pseudoefedrin dalam 12 – atau 24-jam persiapan. Satu-satunya yang saat ini tersedia tanpa resep

Desloratadine (Clarinex) Antihistamin nonsedating generasi kedua  Sedikit efek samping dibandingkan dengan generasi pertama antihistamin. Selektif menghambat reseptor perifer histamin H1. Meredakan hidung tersumbat dan efek sistemik alergi musiman. Long-acting antagonis histamin trisiklik selektif untuk reseptor H1-. Mayor metabolit loratadin, yang, setelah konsumsi, secara luas dimetabolisme menjadi metabolit aktif 3-hydroxydesloratadine. Tersedia sebagai tab, syr (0,5 mg / mL), atau Reditabs PO disintegrasi (2,5 dan 5 mg).

Fexofenadine (Allegra) Nonsedating generasi kedua obat dengan efek samping yang lebih sedikit daripada generasi pertama obat. Bersaing dengan histamin untuk reseptor H1 di saluran pencernaan, pembuluh darah, dan saluran pernafasan, mengurangi reaksi hipersensitivitas. Tersedia OTC di qd dan persiapan tender. Juga tersedia OTC dikombinasikan dengan pseudoefedrin.

Intranasal antihistamin  Agen ini merupakan alternatif untuk antihistamin oral untuk mengobati rhinitis alergi. Saat ini, azelastine dan olopatadine adalah agen hanya tersedia di Amerika Serikat.

Azelastine (Astelin) Antihistamin yang efektif disampaikan melalui rute intranasal. Mekanisme ini mirip dengan antihistamin PO. Penyerapan sistemik terjadi dan dapat menyebabkan sedasi, sakit kepala, hidung dan pembakaran.

Olopatadine intranasal (Patanase)Antihistamin intranasal diindikasikan untuk rhinitis alergi musiman. Tersedia sebagai solusi intranasal 6% (665 mcg memberikan / spray).

Intranasal kortikosteroid Golongan ini paling efektif. Kortikosteroid intranasal yang ampuh agen anti-inflamasi terbukti menurunkan gejala rhinitis alergi pada lebih dari 90% dari pasien. Saat ini, 9 obat yang tersedia di kelas ini, dan semua pada dasarnya sama dalam keberhasilan, meskipun hanya sedikit head-to-head penelitian telah dilakukan. Mometasone (NASONEX) dan flutikason furoate (Veramyst) telah terbukti memiliki onset agak lebih cepat tindakan, namun, setelah satu minggu, tidak ada perbedaan yang ditemukan antara obat. Sebagian besar dapat digunakan pada setiap sekali sehari, dan semua memiliki profil keamanan yang serupa. NASONEX adalah obat-satunya yang tidak menunjukkan pengaruh pada pertumbuhan pada satu tahun. Veramyst tidak menunjukkan efek pertumbuhan dalam studi 2-minggu yang dirancang untuk mengevaluasi pertumbuhan mempengaruhi. Sebuah studi lagi dimulai pada akhir 2007.

Beklometason (Beconase AQ, QNASL)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun. QNASL tersedia sebagai bubuk kering intranasal.

Budesonide dihirup (Rhinocort Aqua)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun.

Ciclesonide (Omnaris)Kortikosteroid nasal spray diindikasikan untuk AR. Prodrug yang dihidrolisis secara enzimatik farmakologis metabolit aktif aplikasi C21-desisobutyryl-ciclesonide intranasal berikut. Kortikosteroid memiliki berbagai efek pada beberapa jenis sel (misalnya, sel mast, eosinofil, neutrofil, makrofag, limfosit) dan mediator (misalnya, histamines, eikosanoid, leukotrien, sitokin) yang terlibat dalam peradangan alergi. Semprot Masing-masing memberikan 50 mcg.

Flunisolide (AeroBid)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun.

Flutikason propionat (Flonase)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun.

Flutikason furoate (Veramyst)Intranasal kortikosteroid. Diindikasikan untuk rhinitis alergi musiman dan abadi. Meredakan gejala hidung berhubungan dengan alergi rhinitis. Juga telah menunjukkan perbaikan dalam gejala alergi mata. Berisi 27,5 mcg / spray.

Mometasone (NASONEX)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun. Menunjukkan tidak ada, mineralokortikoid androgenik, aktivitas antiandrogenic, atau estrogenik dalam uji praklinis. Mengurangi rhinovirus-diinduksi up-regulasi pada sel epitel pernapasan dan memodulasi mekanisme pretranscriptional. Mengurangi eosinofilia intraepithelial dan infiltrasi sel inflamasi (misalnya, eosinofil, limfosit, monosit, neutrofil, sel plasma).

Triamcinolone dihirup (Nasacort AQ)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun.

Intranasal dekongestanDekongestan yang efektif untuk jangka pendek kontrol gejala. Mereka menurunkan debit hidung dan kemacetan dan tersedia tanpa resep. The 2 obat dalam kelompok ini adalah hidroklorida oxymetazoline (Afrin) dan ipratropium bromide (Atrovent). Hidroklorida oxymetazoline adalah obat adiktif yang efektif dalam menyusut membran hidung dan tidak direkomendasikan untuk penggunaan jangka panjang. Penggunaan hidroklorida oxymetazoline selama lebih dari 7-10 d adalah kebiasaan membentuk. Pasien dapat kecanduan selama bertahun-tahun pada suatu waktu. Kecanduan disebut medicamentosa rhinitis. Ipratropium bromida dapat digunakan untuk jangka waktu lama.

Bromida 0,03% atau 0,06% ipratropium (Atrovent)Antikolinergik digunakan untuk mengurangi rhinorrhea pada pasien dengan AR atau rhinitis vasomotor. Sebuah obat yang sangat baik untuk mengurangi rhinitis. Nonaddictive dan berlangsung selama 12 jam. Tidak segan-segan mukosa hidung, tetapi menghambat sekresi yang menyebabkan rhinitis. Digunakan sendiri atau bersama dengan obat lain.

Intranasal stabilisator sel mastIni adalah terapi yang efektif untuk AR pada sekitar 70-80% pasien. Mereka menghasilkan stabilisasi sel mast dan efek antiallergic oleh degranulasi sel mast menghambat. Mereka tidak memiliki efek anti-inflamasi atau antihistamin langsung dan efek bronkodilator minimal. Mereka adalah efektif untuk profilaksis. Mereka juga membersihkan antigen mekanis, mirip dengan saline. Produk-produk ini sekarang tersedia di atas meja.

Cromolyn natrium (Nasalcrom)Digunakan setiap hari untuk AR musiman atau abadi. Pengaruh yang signifikan tidak dapat dilihat selama 4-7 d. Administer sebelum paparan pada pasien dengan periode terisolasi dan dapat diprediksi dari eksposur (misalnya, hewan alergi, alergi kerja). Umumnya kurang efektif dibandingkan kortikosteroid hidung. Efek perlindungan berlangsung 4-8 jam, dengan demikian, dosis sering diperlukan. Jika diinginkan, dapat digunakan dengan obat lain, termasuk obat-obatan alergi lainnya.

AntileukotrienesMontelukast telah disetujui sebagai monoterapi untuk rhinitis alergi. Telah terbukti paling efektif pada pasien yang signifikan kemacetan adalah keluhan utama. Ini juga telah terbukti bekerja sebagai terapi tambahan dengan hadir antihistamin generasi kedua untuk memberikan bantuan lebih besar dari gejala dibandingkan antihistamin saja. Hal ini bermanfaat pada pasien dengan gejala pada siapa antihistamin hadir tidak memadai. Sebuah studi telah menunjukkan kombinasi dengan cetirizine sama efektifnya dengan kortikosteroid intranasal. Antileukotriene juga dapat ditambahkan ke rencana perawatan pada pasien yang menerima terapi antihistamin dan intranasal.

Montelukast (Singulair)Menghambat saluran napas cysteinyl reseptor leukotriene. Karena reseptor yang ditemukan di seluruh jalan napas, obat dapat memediasi efek pada saluran napas atas dan bawah.