H. Rencana Tindakan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Keperawatan Rasional

1. Gangguan perfusi

jaringan otak yang

berhubungan dengan

perdarahan intra

cerebral

Tujuan :

Perfusi jaringan otak dapat

tercapai secara optimal

Kriteria Hasil :

Klien tidak gelisah

Tidak ada keluhan

nyeri kepala

GCS V=6 M=4 E=5

Tanda-tanda vital

normal (nadi : 60-100

kali permenit, suhu: 36-

36,7 C, pernafasan 16-

20 kali permenit)

1.1. Berikan penjelasan kepada

keluarga klien tentang

sebab-sebab gangguan

perfusi jaringan otak dan

akibatnya

1.2. Anjurkan kepada klien

untuk bed rest total

1.3. Observasi dan catat tanda-

tanda vital dan kelainan

tekanan intrakranial tiap

dua jam

1.4. Berikan posisi kepala

lebih tinggi 15-30 dengan

letak jantung (beri bantal

tipis)

1.1. Keluarga lebih

berpartisipasi dalam proses

penyembuhan

1.2. Untuk mencegah perdarahan

ulang

1.3. Mengetahui setiap

perubahan yang terjadi pada

klien secara dini dan untuk

penetapan tindakan yang

tepat

1.4. Mengurangi tekanan arteri

dengan meningkatkan

draimage vena dan

memperbaiki sirkulasi

serebral

9

1.5. Anjurkan klien untuk

menghindari batuk dan

mengejan berlebihan

1.6. Ciptakan lingkungan yang

tenang dan batasi

pengunjung

1.7. Kolaborasi dengan tim

dokter dalam pemberian

obat neuroprotektor

1.5. Batuk dan mengejan dapat

meningkatkan tekanan intra

kranial dan potensial terjadi

perdarahan ulang

1.6. Rangsangan aktivitas yang

meningkat dapat

meningkatkan kenaikan

TIK. Istirahat total dan

ketenangan mungkin

diperlukan untuk

pencegahan terhadap

perdarahan dalam kasus

stroke hemoragik /

perdarahan lainnya

1.7. Memperbaiki sel yang

masih viabel

2. Gangguan mobilitas Tujuan : 2.1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 2.1.Menurunkan resiko

10

fisik berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplegia

Klien mampu melaksanakan

aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya

Kriteria hasil

Tidak terjadi kontraktur

sendi

Bertambahnya

kekuatan otot

Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan mobilitas

2.2.Ajarkan klien untuk

melakukan latihan gerak

aktif pada ekstrimitas yang

tidak sakit

2.3. Lakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit

2.4. Berikan papan kaki pada

ekstrimitas dalam posisi

fungsionalnya

2.5. Tinggikan kepala dan

tangan

2.6.Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan

terjadinnya iskemia jaringan

akibat sirkulasi darah yang

jelek pada daerah yang

tertekan

2.2.Gerakan aktif memberikan

massa, tonus dan kekuatan

otot serta memperbaiki

fungsi jantung dan

pernapasan

2.3.Otot volunter akan

kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak dilatih

untuk digerakkan

2.4. Mencegah cedera atau

pergerakan berlebih

2.5.Homeostatis

2.6.Otot volunter akan

kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak dilatih

11

fisik klien untuk digerakkan

3. Gangguan persepsi

sensori : perabaan yang

berhubungan dengan

penekanan pada saraf

sensori

Tujuan :

Meningkatnya persepsi

sensorik : perabaan secara

optimal.

Kriteria Hasil :

Klien dapat

mempertahankan

tingakat kesadaran dan

fungsi persepsi

Klien mengakui

perubahan dalam

kemampuan untuk

meraba dan merasa

Klien dapat

menunjukkan perilaku

untuk mengkompensasi

terhadap perubahan

sensori

3.1.Tentukan kondisi patologis

klien

3.2.Kaji kesadaran sensori,

seperti membedakan

panas/dingin, tajam/tumpul,

posisi bagian tubuh/otot,

rasa persendian

3.3.Berikan stimulasi terhadap

rasa sentuhan, seperti

memberikan klien suatu

benda untuk menyentuh,

meraba. Biarkan klien

menyentuh dinding atau

3.1.Untuk mengetahui tipe dan

lokasi yang mengalami

gangguan, sebagai

penetapan rencana tindakan

3.2.Penurunan kesadaran

terhadap sensorik dan

perasaan kinetik

berpengaruh terhadap

keseimbangan/posisi dan

kesesuaian dari gerakan

yang mengganggu ambulasi,

meningkatkan resiko

terjadinya trauma

3.3.Melatih kembali jaras

sensorik untuk

mengintegrasikan persepsi

dan intepretasi diri.

Membantu klien untuk

mengorientasikan bagian

dirinya dan kekuatan dari

12

batas-batas lainnya.

3.4.Lindungi klien dari suhu

yang berlebihan, kaji

adanya lindungan yang

berbahaya. Anjurkan pada

klien dan keluarga untuk

melakukan pemeriksaan

terhadap suhu air dengan

tangan yang normal

3.5.Anjurkan klien untuk

mengamati kaki dan

tangannya bila perlu dan

menyadari posisi bagian

tubuh yang sakit. Buatlah

klien sadar akan semua

bagian tubuh yang

terabaikan seperti stimulasi

sensorik pada daerah yang

sakit, latihan yang

membawa area yang sakit

melewati garis tengah,

daerah yang terpengaruh.

3.4.Meningkatkan keamanan

klien dan menurunkan

resiko terjadinya trauma.

3.5.Penggunaan stimulasi

penglihatan dan sentuhan

membantu dalan

mengintegrasikan sisi yang

sakit.

13

ingatkan individu untuk

merawata sisi yang sakit.

3.6.Hilangkan

kebisingan/stimulasi

eksternal yang berlebihan.

3.7.Lakukan validasi terhadap

persepsi klien

3.6.Menurunkan ansietas dan

respon emosi yang

berlebihan/kebingungan

yang berhubungan dengan

sensori berlebih.

3.7.Membantu klien untuk

mengidentifikasi

ketidakkonsistenan dari

persepsi dan integrasi

stimulus

4. Gangguan komunikasi

verbal yang

berhubungan dengan

penurunan sirkulasi

darah otak

Tujuan

Proses komunikasi klien

dapat berfungsi secara

optimal

Kriteria Hasil

Terciptanya suatu

komunikasi dimana

kebutuhan klien dapat

dipenuhi

4.1.Berikan metode alternatif

komunikasi, misal dengan

bahasa isarat

4.2.Antisipasi setiap kebutuhan

klien saat berkomunikasi

4.3.Bicaralah dengan klien

secara pelan dan gunakan

pertanyaan yang

4.1.Memenuhi kebutuhan

komunikasi sesuai dengan

kemampuan klien

4.2.Mencegah rasa putus asa dan

ketergantungan pada orang

lain

4.3.Mengurangi kecemasan dan

kebingungan pada saat

14

Klien mampu merespon

setiap berkomunikasi

secara verbal maupun

isarat

jawabannya “ya” atau

“tidak”

4.5.Anjurkan kepada keluarga

untuk tetap berkomunikasi

dengan klien

4.6.Hargai kemampuan klien

dalam berkomunikasi

4.7.Kolaborasi dengan

fisioterapis untuk latihan

wicara

komunikasi

4.5.Mengurangi isolasi sosial dan

meningkatkan komunikasi

yang efektif

4.6.Memberi semangat pada

klien agar lebih sering

melakukan komunikasi

4.7.Melatih klien belajar bicara

secara mandiri dengan baik

dan benar

5 Gangguan eliminasi alvi

(konstipasi) berhubngan

dengan imobilisasi,

intake cairan yang tidak

adekuat

Tujuan

Klien tidak mengalami

kopnstipasi

Kriteria Hasil

Klien dapat defekasi

secara spontan dan

lancar tanpa

5.1.Berikan penjelasan pada

klien dan keluarga tentang

penyebab konstipasi

5.2.Auskultasi bising usus

5.3.Anjurkan pada klien untuk

makan makanan yang

5.1.Klien dan keluarga akan

mengerti tentang penyebab

obstipasi

5.2.Bising usus menandakan sifat

aktivitas peristaltic

5.3.Diit seimbang tinggi

kandungan serat merangsang

15

menggunakan obat

Konsistensi feses lunak

Tidak teraba masa pada

kolon ( scibala )

Bising usus normal ( 7-

12 kali per menit )

mengandung serat

5.4.Berikan intake cairan yang

cukup (2 liter perhari) jika

tidak ada kontraindikasi

5.5.Lakukan mobilisasi sesuai

dengan keadaan klien

5.6.Kolaborasi dengan tim

dokter dalam pemberian

pelunak feses (laxatif,

suppositoria, enema)

peristaltik dan eliminasi

regular

5.4.Masukan cairan adekuat

membantu mempertahankan

konsistensi feses yang sesuai

pada usus dan membantu

eliminasi regular

5.5.Aktivitas fisik reguler

membantu eliminasi dengan

memperbaiki tonus oto

abdomen dan merangsang

nafsu makan dan peristaltic

5.6.Pelunak feses meningkatkan

efisiensi pembasahan air

usus, yang melunakkan

massa feses dan membantu

eliminasi

6. Resiko gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

Tujuan

Tidak terjadi gangguan

nutrisi

6.1.Tentukan kemampuan klien

dalam mengunyah,

menelan dan reflek batuk

6.1.Untuk menetapkan jenis

makanan yang akan

diberikan pada klien

16

dengan kelemahan otot

mengunyah dan

menelan

Kriteria Hasil

Berat badan dapat

dipertahankan/ditingka

tkan

Hb dan albumin dalam

batas normal

6.2.Letakkan posisi kepala lebih

tinggi pada waktu, selama

dan sesudah makan

6.3.Stimulasi bibir untuk

menutup dan membuka

mulut secara manual

dengan menekan ringan

diatas bibir/dibawah dagu

jika dibutuhkan

6.4.Letakkan makanan pada

daerah mulut yang tidak

terganggu

6.5.Berikan makan dengan

berlahan pada lingkungan

yang tenang

6.6.Mulailah untuk memberikan

makan peroral setengah

cair, makan lunak ketika

6.2.Untuk klien lebih mudah

untuk menelan karena gaya

gravitasi

6.3.Membantu dalam melatih

kembali sensori dan

meningkatkan kontrol

muskuler

6.4.Memberikan stimulasi

sensori (termasuk rasa kecap)

yang dapat mencetuskan

usaha untuk menelan dan

meningkatkan masukan

6.5.Klien dapat berkonsentrasi

pada mekanisme makan

tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar

6.6.Makan lunak/cairan kental

mudah untuk

17

klien dapat menelan air

6.7.Anjurkan klien

menggunakan sedotan

meminum cairan

6.8.Anjurkan klien untuk

berpartisipasidalam

program latihan/kegiatan

6.8.Kolaborasi dengan tim

dokter untuk memberikan

ciran melalui iv atau

makanan melalui selang

mengendalikannya didalam

mulut, menurunkan

terjadinya aspirasi

6.7.Menguatkan otot fasial dan

dan otot menelan dan

menurunkan resiko

terjadinya tersedak

6.8.Dapat meningkatkan

pelepasan endorfin dalam

otak yang meningkatkan

nafsu makan

6.8.Mungkin diperlukan untuk

memberikan cairan

pengganti dan juga makanan

jika klien tidak mampu

untuk memasukkan segala

sesuatu melalui mulut

7 Kurangnya perawatan

diri berhubungan

dengan

Tujuan

Kebutuhan perawatan diri

klien terpenuhi

7.1.Tentukan kemampuan dan

tingkat kekurangan dalam

melakukan perawatan diri

7.1.Membantu dalam

mengantisipasi/merencanakn

pemenuhan kebutuhan secara

18

hemiparese/hemiplegi Kriteria Hasil

Klien dapat melakukan

aktivitas perawatan diri

sesuai dengan

kemampuan klien

Klien dapat

mengidentifikasi sumber

pribadi/komunitas untuk

memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

7.2.Beri motivasi kepada klien

untuk tetap melakukan

aktivitas dan beri bantuan

dengan sikap sungguh

7.3.Hindari melakukan sesuatu

untuk klien yang dapat

dilakukan klien sendiri,

tetapi berikan bantuan sesuai

kebutuhan

7.4.Berikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha

yang dilakukannya atau

keberhasilannya

individual

7.2.Meningkatkan harga diri dan

semangat untuk berusaha

terus-menerus

7.3.Klien mungkin menjadi sangat

ketakutan dan sangat

tergantung dan meskipun

bantuan yang diberikan

bermanfaat dalam mencegah

frustasi, adalah penting bagi

klien untuk melakukan

sebanyak mungkin untuk

diri-sendiri untuk

mempertahankan harga diri

dan meningkatkan pemulihan

7.4.Meningkatkan perasaan

makna diri dan kemandirian

serta mendorong klien untuk

berusaha secara kontinyu

19

7.5.Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi/okupasi

7.5.Memberikan bantuan yang

mantap untuk

mengembangkan rencana

terapi dan mengidentifikasi

kebutuhan alat penyokong

khusus

8. Resiko gangguan

integritas kulit

berhubungan dengan

tirah baring lama

Tujuan

Klien mampu

mempertahankan keutuhan

kulit

Kriteria hasil

Klien mau berpartisipasi

terhadap pencegahan

luka

Klien mengetahui

penyebab dan cara

pencegahan luka

Tidak ada tanda-tanda

kemerahan atau luka

8.1.Anjurkan untuk melakukan

latihan ROM (range of

motion) dan mobilisasi jika

mungkin

8.2.Rubah posisi tiap 2 jam

8.3.Gunakan bantal air atau

pengganjal yang lunak di

bawah daerah-daerah yang

menonjol

8.4.Lakukan masase pada

daerah yang menonjol yang

baru mengalami tekanan

pada waktu berubah posisi

8.5.Observasi terhadap eritema

8.1.Meningkatkan aliran darah

kesemua daerah

8.2.Menghindari tekanan dan

meningkatkan aliran darah

8.3.Menghindari tekanan yang

berlebih pada daerah yang

menonjol

8.4.Menghindari kerusakan-

kerusakan kapiler-kapiler

8.5.Hangat dan pelunakan adalah

20

dan kepucatan dan palpasi

area sekitar terhadap

kehangatan dan pelunakan

jaringan tiap merubah

posisi

8.6.Jaga kebersihan kulit dan

seminimal mungkin hindari

trauma, panas terhadap

kulit

tanda kerusakan jaringan

8.6.Mempertahankan keutuhan

kulit

9. Resiko terjadinya

ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

yang berhubungan

dengan menurunnya

refleks batuk dan

menelan, imobilisasi

Tujuan :

Jalan nafas tetap efektif.

Kriteria hasil :

Klien tidak sesak nafas

Tidak terdapat ronchi,

wheezing ataupun

suara nafas

tambahanTidak retraksi

otot bantu pernafasan

Pernafasan teratur, RR

16-20 x per menit

9.1.Berikan penjelasan kepada

klien dan keluarga tentang

sebab dan akibat

ketidakefektifan jalan nafas

9.2.Rubah posisi tiap 2 jam

sekali

9.3.Berikan intake yang

adekuat (2000 cc per hari)

9.1.Klien dan keluarga mau

berpartisipasi dalam

mencegah terjadinya

ketidakefektifan bersihan

jalan nafas

9.2.Perubahan posisi dapat

melepaskan sekret dari

saluran pernafasan

9.3.Air yang cukup dapat

mengencerkan secret

9.4.Untuk mengetahui ada

21

9.4.Observasi pola dan frekuensi

nafas

9.5.Auskultasi suara nafas

9.6.Lakukan fisioterapi nafas

sesuai dengan keadaan

umum klien

tidaknya ketidakefektifan

jalan nafas

9.5.Untuk mengetahui adanya

kelainan suara nafas\

9.6.Agar dapat melepaskan sekret

dan mengembangkan paru-

paru

10 Gangguan eliminasi uri

(incontinensia uri) yang

berhubungan dengan

penurunan sensasi,

disfungsi kognitif,

ketidakmampuan untuk

berkomunikasi

Tujuan :

Klien mampu mengontrol

eliminasi urinya

Kriteria hasil :

Klien akan melaporkan

penurunan atau hilangnya

inkontinensia

Tidak ada distensi

bladder

10.1.Identifikasi pola berkemih

dan kembangkan jadwal

berkemih sering

10.2.Ajarkan untuk membatasi

masukan cairan selama

malam hari

10.3.Ajarkan teknik untuk

mencetuskan refleks

berkemih (rangsangan

kutaneus dengan

penepukan suprapubik,

10.1.Berkemih yang sering dapat

mengurangi dorongan dari

distensi kandung kemih

yang berlebih

10.2.Pembatasan cairan pada

malam hari dapat

membantu mencegah

enuresis

10.3.Untuk melatih dan

membantu pengosongan

kandung kemih

22

manuver regangan anal)

10.4.Bila masih terjadi

inkontinensia, kurangi

waktu antara berkemih

pada jadwal yang telah

direncanakan

10.5.Berikan penjelasan tentang

pentingnya hidrasi optimal

(sedikitnya 2000 cc per hari

bila tidak ada

kontraindikasi)

10.4.Kapasitas kandung kemih

mungkin tidak cukup untuk

menampung volume urine

sehingga memerlukan

untuk lebih sering berkemih

10.5.Hidrasi optimal diperlukan

untuk mencegah infeksi

saluran perkemihan dan

batu ginjal

23