1 rencana keperawatan nanda nic noc 23 feb

7/25/2019 1 Rencana Keperawatan NANDA NIC NOC 23 Feb

1/23


2/23

Rencana Keperawatan NANDA NIC NOC

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC1 NYERI AKUT

Definisi: sensori yang tidak menyenangkan danpengalaman emosional yang muncul secaraactual atau potensial kerusakan !aringan ataumenggam"arkan adanya kerusakan#

$atasan karakteristik : %aporan secara &er"al atau non &er"al

'akta dan o"ser&asi

(erakan melindungi

Tingka) laku "er)ati*)ati

(angguan tidur +mata sayu tampak

capek sulit atau gerakan kacaumenyeringai,

Tingka) laku distraksi +!alan*!alan menemui

orang lain akti&itas "erulang*ulang, Respon autonomy +diap)oresis peru"a)an

tekanan dara) peru"a)an pola nafasnadi dan dilatasi pupil,

Tingka) laku ekspresif +gelisa) mara)

menangis merinti) -aspada napaspan!ang irita"el,

$erfokus pada diri sendiri

.uka topeng

'okus menyempit +penurunan persepsi pada

-aktu kerusakan proses "erfikir penurunaninteraksi dengan orang dan lingkungan,

/eru"a)an nafsu makan dan minum

'aktor yang "er)u"ungan :Agen in!ury +fisik "iologis psikologis,

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama 0etela) )ari pasien dapat mengontrol nyeri denganindicator: .engenali faktor penye"a"

.engenali onset +lamanya sakit,

.enggunakan metode pencega)an .enggunakan metode nonanalgetik untuk

mengurangi nyeri .enggunakan analgetik sesuai ke"utu)an

.encari "antuan tenaga kese)atan

.elaporkan ge!ala pada tenaga kese)atan

.enggunakan sum"er*sum"er yang tersedia

.engenali ge!ala*ge!ala nyeri

.encatat pengalaman nyeri se"elumnya

.elaporkan nyeri suda) terkontrol

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama ######)ari pasien dapat mengeta)ui penanganan nyeridengan indikator: melaporkan adanya nyeri

luas "agian tu"u) yang terpengaru)

frekuensi nyeri

pan!angnya episode nyeri

pernyataan nyeri

ekspresi nyeri pada -a!a)

posisi tu"u) protektif

kurangnya istira)at

ketegangan otot

peru"a)an pada frekuensi pernafasan

.ANA2E.EN NYERIDefinisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkatnyeri yang dirasakan pasien#Inter&ensi : lakukan pengka!ian nyeri secara kompre)ensif

termasuk lokasi karakteristik durasi frekuensikualitas dan faktor presipitasi

o"ser&asi reaksi ketidaknyamanan gunakan teknik

komunikasi terapeutik untuk mengeta)uipengalaman nyeri pasien

ka!i kultur yang mempengaru)i respon nyeri

e&aluasi pengalaman nyeri masa lampau e&aluasi "ersama pasien dan tim kese)atan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masalampau

"antu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaru)i nyeri

seperti su)u ruangan penca)ayaan dan ke"ising

kurangi faktor presipitasi

pili) dan lakukan penanganan nyeri +farmakologi

non farmakologi dan interpersonal, ka!i tipe dan sum"er nyeri untuk menentukan

inter&ensi a!arkan tentang teknik non farmakologi "erikan analgetik untuk mengurangi nyeri

e&aluasi keefektifan kontrol nyeri

tingkatkan istira)at

kola"orasikan dengan dokter !ika kelu)an dantindakan nyeri tidak "er)asil

2


3/23

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 NYERI AKUT +lan!utan,Definisi: sensori yang tidak menyenangkandan pengalaman emosional yang munculsecara actual atau potensial kerusakan!aringan ataumenggam"arkan adanya kerusakan#

peru"a)an nadi

peru"a)an tekanan dara)

peru"a)an ukuran pupil

keringat "erle"i)

ke)ilangan selera makan

/E.$ERIAN 3$AT ANA%(ETIKDefinisi: penggunaan agen farmakologi untukmeng)entikan atau mengurangi nyeriInter&ensi : tentukan lokasi karakteristik kualitas dan

dera!at nyeri se"elum pem"erian o"at cek instruksi dokter tentang !enis o"at dosis

dan frekuensi cek ri-ayat alergi

pili) analgetik yang diperlukan atau kom"inasi

dari analgetik ketika pem"erian le"i) dari satu tentukan pili)an analgetik tergantung tipe dan

"eratnya nyeri tentukan analgetik pili)an rute pem"erian dan

dosis optimal pili) rute pem"erian secara I4 I. untuk

pengo"atan nyeri secara teratur monitor &ital sign se"elum dan sesuda)

pem"erian analgetik pertama kali "erikan analgetik tepat -aktu terutama saat

nyeri )e"at e&aluasi efektifitas analgetik tanda dan ge!ala

+efek samping,

3


4/23


5 NYERI KR3NI0Definisi: serangan mendadak atau pelanintensitas*nya dari ringan sampai "erat konstanatau "er*ulang tanpa ak)ir yang dapatdiantisipasi6siprediksi dan durasi -aktunya le"ig

dari 7 "ulan#

$atasan karakteristik: /eru"a)an "erat "adan

%aporan secara &er"al dan non &er"al atau

fakta dari o"ser&asi atas tingka) lakumelindungi tingka) laku "er!aga*!aga mukatopeng rita"ilitas fokus pada diri sendirigelisa) depresi

Atropi yang meli"atkan "e"erapa otot

/eru"a)an pola tidur

Takut cedera kem"ali

$erkurangnya interaksi dengan orang

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama ######)ari pasien dapat mengontrol nyeri

dengan indikator: .engenali faktor penye"a"

.engenali onset +lamanya sakit, .enggunakan metode pencega)an

.enggunakan metode nonanalgetik untuk

mengurangi nyeri .enggunakan analgetik sesuai ke"utu)an

.encari "antuan tenaga kese)atan

.elaporkan ge!ala pada tenaga kese)atan

.enggunakan sum"er*sum"er yang tersedia

.engenali ge!ala*ge!ala nyeri

.encatat pengalaman nyeri se"elumnya

.elaporkan nyeri suda) terkontrol

.ANA2E.EN NYERIDefinisi: mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yangdirasakan pasien#

Inter&ensi : lakukan pengka!ian nyeri secara kompre)ensif termasuk lokasi karakteristik durasi frekuensi

kualitas dan faktor presipitasi

o"ser&asi reaksi non &er"al dari ketidaknyamana

gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengeta)ui

pengalaman nyeri pasien ka!i kultur yang mempengaru)i respon nyeri

e&aluasi pengalaman nyeri masa lampau

e&aluasi "ersama pasien dan tim kese)atan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau "antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

dukungan

kontrol lingkungan yang dapat mempengaru)i nyeri seperti su)uruangan penca)ayaan dan ke"isingan

Kurangi faktor presipitasi pili) dan lakukan penanganan nyeri +farmakologi non farmakologi

dan inter personal, ka!i tipe dan sum"er nyeri untuk menentukan inter&ensi

a!arkan tentang teknik non farmakologi

"erikan analgetik untuk mengurangi nyeri

e&aluasi keefektifan kontrol nyeri

tingkatkan istira)at

kola"orasikan dengan dokter !ika kelu)an dan tindakan nyeri tidak

"er)asil

4


5/23


5 NYERI KR3NI0 +lan!utan,Definisi: serangan mendadak atau pelanintensitas*nya dari ringan sampai "eratkonstan atau "er*ulang tanpa ak)ir yangdapat diantisipasi6siprediksi dan durasi-aktunya le"ig dari 7 "ulan#

$atasan karakteristik: Ketidakmampuan untuk melan!utkan

akti&itas se"elumnya

.emperantarai respon simpatik

+conto): temperature dingin peru"a)anposisi tu"u)

)ipersensitifitas,

Anoreksia

'aktor yang "er)u"ungan: ketidakmampuan fisik kronis6psiksosial

0etela) dilakukan tindakan kepera-atanselama ###### )ari pasien dapat mengeta)uitingkatan dengan indikator: melaporkan adanya nyeri

luas "agian tu"u) yang terpengaru)

frekuensi nyeri

pan!angnya episode nyeri

pernyataan nyeri

ekspresi nyeri pada -a!a)

posisi tu"u) protektif

kurangnya istira)at

ketegangan otot

peru"a)an pada frekuensi pernafasan

peru"a)an nadi

peru"a)an tekanan dara) peru"a)an ukuran pupil

keringat "erle"i)

ke)ilangan selera makan

ANA%(ETI8 AD.INI0TRATI3NDefinisi: penggunaan agen farmakologi untukmeng)entikan atau mengurangi nyeri

Inter&ensi : tentukan lokasi karakteristik kualitas dan

dera!at nyeri se"elum pem"erian o"at

8ek instruksi dokter tentang !enis o"at dosis

dan frekuensi

cek ri-ayat alergi

pili) analgetik yang diperlukan atau

kom"inasi dari analgetik ketika pem"erianle"i) dari satu

tentukan pili)an analgetik tergantung tipe dan

"eratnya nyeri tentukan analgetik pili)an rute pem"erian

dan dosis optimal pili) rute pem"erian secara I4 I. untuk

pengo"atan nyeri secara teratur monitor &ital sign se"elum dan sesuda)

pem"erian analgetik pertama kali "erikan analgetik tepat -aktu terutama saat

nyeri )e"at

e&aluasi efektifitas analgetik tanda dange!ala +efek samping,

5


6/23


9 RE0IK3 IN'EK0IDefinisi : peningkatan resikomasuknya organisme patogen#'aktor resiko :

prosedur infasif ketidakcukupan pengeta)uan

untuk meng)in dari paparanpatogen

trauma

kerusakan !aringan dan

peningkatan paparan lingkungan ruptur mem"ran amnion

agen farmasi

malnutrisi

peningkatan paparan lingkungan

patogen imunosupresi

ketidakadekuatan imun "uatan

tidak adekuat perta)anan

sekunder +penurunan "leukopenia penekanan responinflamasi,

tidak adekuat perta)anan tu"u)

primer +kulit tidak utu) trauma!aringan penurunan ker!a siliacairan tu"u) statis peru"a)ansekresi / peru"a)anperistaltik,

penyakit kronis

0etela) dilakukan tindakan kepera-atanselama ##### )ari status keke"alan pasienmeningkat dengan indikator: tidak didapatkan infeksi "erulang

tidak didapatkan tumor status rspirasi sesuai yang

di)arapkan temperature "adan sesuai yang

di)arapkan integritas kulit

integritas mukosa

tidak didapatkan fatigue kronis

reaksi skintes sesuai paparan

;$8 a"solut d"n

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan

selama#####)ari pasien mengeta)ui caramengontrol infeksi dengan indikator: .endeskripsikan proses penularan

penyakit .endeskripsikan faktor yang

mempengaru)i ter)adap prosespenularan penyakit

.endeskripsikan tindakan yang dapat

dilakukan untuk pencega)an prosespenularan penyakit

.endeskripsikan tanda dan ge!ala

infeksi .endeskripsikan penatalaksanaan

yang tepat untuk infeksi

K3NTR3% IN'EK0IDefinisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksiInter&ensi : $ersi)kan lingkungan setela) dipakai pasien lain

/erta)ankan teknik isolasi $atasi pengun!ung "ila perlu

Instruksikan pengun!ung untuk mencuci tangan saat "erkun!ung dan setela) "erkun!ung

(unakan sa"un anti mikro"a untuk cuci tangan

8uci tangan se"elum dan sesuda) tindakan kepera-atan

(unakan uni&ersal precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan kulit

yang tidak utu) Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

$erikan terapi anti"iotik "ila perlu

3"ser&asi dan laporkan tanda dan ge!ala infeksi seperti kemera)an panas nyeri tumor

Ka!i temperatur tiap < !am

8atat dan laporkan )asil la"oratorium +leukosit,

(unakan strategi untuk mencega) infeksi nosokomial

Istira)at yang adekuat

Ka!i -arna kulit turgor dan tekstur cuci kulit dengan )ati*)ati

(anti I4 line sesuai aturan yang "erlaku

/astikan pera-atan aseptik pada I4 line

/astikan teknik pera-atan luka yang tepat

$erikan anti"iotik sesuai program

A!ari pasien dan keluarga tanda dan ge!ala infeksi dan !k ter!adi melaporkan pd pera-at

A!arkan klien dan anggota keluarga "agaimana mencega) infeksi

/R3TEK0I IN'EK0IDefinisi: pencega)an dan deteksi dini pada pasien yang "eresiko

Inter&ensi : .onitor tanda dan ge!ala infeksi

.onitor )itung granulosit ;$8

.onitor kerentanan ter)adap infeksi

6


7/23

$atasi pengun!ung

0aring pengun!ung ter)adap penyakit menular


7


8/23

< KEKURAN(AN 43%U.E 8AIRANDefinisi: penurunan cairan intra&askuler interstisiildan atau mengara) intra&askuler# Ini mengara) kede)idrasi ke)ilangan cairan dengan pengeluaransodium#$atasan karakteristik:Kelema)an ke)ausan penurunan turgor kulit6 lida)mem"ran mukosa 6kulit kering peningkatan denyutnadi penurunan tekanan dara) penurunan

tekanan nadi pengisian &ena menurun peru"a)anstatus mental konsentrasi urine meningkattemperatur tu"u) meningkat )ematocrit meninggike)ilangan "erat "adan seketika#

'aktor yang "er)u"ungan: Ke)ilangan &olume cairan secara aktif

Kegagalan mekanisme pengaturan

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama ####### )arikeseim"angan cairan pasien normal dengan indikator : TD dalam rentang yang di)arapkan

84/ dalam rentang yang di)arapkan

Tekanan arteri rata*rata dalam rentang yang

di)arapkan Nadi perifer tera"a

Keseim"angan intake dan output dalam 5< !am

0uara nafas tam"a)an tidak ada $erat "adan sta"il

Tidak ada asites

Tidak ada distensi &ena

Tidak ada edema perifer

idrasi kulit

.em"ran mukosa "asa)

0erum elektrolit d"n

t d"n

Tidak ada )aus yang a"normal

Tidak ada sunken eyes

Urine putput normal

.3NIT3R 8AIRAN Tentukan ri-ayat !umla) dan tipe intake cairan dan

eliminasi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak*

seim"angan cairan +)ipertermia terapi diuretik kelainanrenal gagal !antung diaporesis disfungsi )ati,

.onitor "erat "adan

.onitor serum dan elektrolit urine

.onitor serum dan osmolaritas urine .onitor $/ R RR

.onitor tekanan dara) ort)ostatic dan peru"a)an irama

!antung .onitor parameter )emodinamik in&asif

8atat secara akurat intake dan output

.onitor mem"ran mukosa dan turgor kulit serta rasa

)aus .onitor -arna dan !umla)

.ANA2E.EN 8AIRAN /erta)ankan posisi tira) "aring selama masa akut

Ka!i adanya peningkatan 24/ edema dan asites

Tinggikan kaki saat "er"aring

$uat !ad-al masukan cairan .onitor intake nutrisi

Tim"ang $$ secara "erkala

.onitor TT4

/antau )aluaran urin +karakteristik -arna ukuran,

Keseim"angan cairan secara 5< !am

.onitor tanda dan ge!ala asites dan edema

Ukur lingkaran a"domen a-asi tetesan infus

/antau al"umin serum

Ka!i turgor kulit

8


9/23


= 43%U.E 8AIRAN $ER%E$IDefinisi: retensi cairan isotonic meningkat#

$atasan karakteristik:$erat "adan meningkat pada -aktu yang ingkatAsupan "erle"i) di"anding output tekanan dara)"eru"a) tekanan arteri pulmonalis "eru"a)

peningkatan 84/ distensi &ena !ugularis peru"a)anpada pola nafas +sesak nafas, suara nafasa"normal kongesti kemacetan paru pleural efusi "dan )ematocrit menurun peru"a)an elektrolitk)ususnya peru"a)an "erat !enis suara!antung 0III reflek )emato!ugular positif peru"a)anstatus mental kegelisa)an kecemasan#'aktor yang "er)u"ungan: .ekanisme pengaturan melema)

Asupan cairan "erle"i)

Asupan natrium "erle"i)

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama ####### )arikeseim"angan cairan pasien normal dengan indikator : TD dalam rentang yang di)arapkan

84/ dalam rentang yang di)arapkan

Tekanan arteri rata*rata dalam rentang yang

di)arapkan

Nadi perifer tera"a Keseim"angan intake dan output dalam 5< !am

0uara nafas tam"a)an tidak ada

$erat "adan sta"il

Tidak ada asites

Tidak ada distensi &ena


idrasi kulit

.em"ran mukosa "asa)

0erum elektrolit d"n

t d"n

Tidak ada )aus yang a"normal

Tidak ada sunken eyes Urine putput normal

.ampu "erkeringat

Tidak demam

.ANA2E.EN 8AIRAN /erta)ankan posisi tira) "aring selama masa akut

Ka!i adanya peningkatan 24/ edema dan asites

Tinggikan kaki saat "er"aring

$uat !ad-al masukan cairan

.onitor intake nutrisi

Tim"ang $$ secara "erkala .onitor TT4

/antau )aluaran urine +karakteristik -arna ukuran,

Keseim"angan cairan secara 5< !am

.onitor tanda dan ge!ala asites dan edema

Ukur lingkaran a"domen a-aaaasi tetesan infus

/antau al"umin serum

Ka!i tirgor kulit

.3NIT3R 8AIRANTentukan ri-ayat !umla) dan tipe intake cairan dan eliminasiTentukan kemungkinan faktor resiko dariketidakseim"angan cairan +)ipertermia terapi diuretikkelainan renal gagal !antung diaporesis disfungsi )ati, .onitor "erat "adan

.onitor serum dan elektrolit urine

.onitor serum dan osmolaritas urine

.onitor $/ R RR

.onitor tekanan dara) ort)ostatic dan peru"a)an irama

!antung .onitor parameter )emodinamik in&asif

8atat secara akurat intake dan output

.onitor mem"ran mukosa dan turgor kulit serta rasa

)aus .onitor -arna dan !umla)

9


10/23


7 I/ERTER.IDefinisi: su)u tu"u) naik diatas rentangNormal $atasan karakteristik: kenaikansu)u tu"u) naik diatas rentang normalkenaikan su)u tu"u) diatas rentangnormal seranganatau kon&ulsi +ke!ang,kulit kemera)an pertam"a)an RRtakikardi saat disentu) tangan terasa

)angat

'aktor yang "er)u"ungan: /enyakit6trauma

/eningkatan meta"olisme

Akti&itas yang "erle"i)an

/engaru) anestesi6medikasi

'aktor yang "er)u"ungan:

/enyakit6trauma

/eningkatan meta"olisme

Akti&itas yang "erle"i)an

/engaru) anestesi6medikasi

kemampuan "erkeringat Terpapar di lingkungan panas

De)idrasi

/akaian yang tidak tepat

0etela) dilakukan tindakankepera-atan selama ####### )aripengaturan su)u tu"u) pasiennormal dengan indikator : 0u)u tu"u) dalam rentang

normal Nadi dan RR dalam rentang

normal Temperatur kulit sesuai dengan

rentang yang dia)arapkan Tidak ada sakit kepala

Tidak ada nyeri otot

Tidak lekas mara)

Tidak ada peru"a)an -arna kulit

Tidak ada tremor

$erkeringat saat kepanasan

.enggigil saat kedinginan

Denyut nadi sesuai dengan yang

di)arapkan /ernafasan sesuai dengan yang

di)arapkan idrasi adekuat

.elaporkan kenyamanan su)u

tu"u)

/EN(ATURAN 0UU .onitor minimal tiap 5 !am

Rencanakan monitoring su)u secara kontinyu

.onitor TD nadi dan RR

.onitor -arna dan su)u kulit

.onitor tanda*tanda )ipertermi dan )ipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

0elimuti pasien untuk mencega) )ilangnya ke)angatan tu"u)

A!arkan pada pasien cara mencega) keleti)an aki"at panas

Diskusikan tentang pentingnya penagturan su)u dan kemungkinan efek negatif dari

kedinginan $erita)ukan tentang indikasi ter!adinya keleti)an dan penanganan emergency yang

diperlukan A!arkan indikasi dari )ipotermi dan penanganan yang diperlukan

$erikan antipiretik !ika perlu

'E4ER TREAT.ENTDefinisi: mana!emen pasien dengan )iperpireksia yang dise"a"kan ole) faktor nonlingkungan#Inter&ensi: .onitor su)u sesering mungkin

.onitor I;%

%akukan monitoring su)u secara kontinyu

.onitor -arna dan su)u kulit

.onitor tekanan dara) nadi dan RR

.onitor penurunan tingkat kesadaran

.onitor ;$8 " dan t

.onitor input dan output monitor kea"normalan elektrolit

.onitor adanya aritmia

.onitor ketidakseim"angan asam "asa

$erikan antipiretik

$erikan pengo"atan untuk mengatasi penye"a" demam

0elimuti pasien

%akukan tepid sponge

$erikan cairan I4

Kompres pada lipatan pa)a dan ketiak

10


11/23

Tingkatkan sirkulasi udara

$erikan pengo"atan untuk mencega) pasien menggigil


11


12/23

> /ER'U0I 2ARIN(AN TIDAK E'EKTI': /ERI'ERDefinisi : penurunan pem"erian oksigen dalam kegagalan mem"erimakan !aringan pada tingkat kapiler#$atasan karakteristik : /erifer Edema

Tanda )ofman positif

/eru"a)an karakteristik kulit +ram"ut kuku kelem"a"an,

Denyut nadi lema) atau tidak ada

Diskolorisasi kulit

/eru"a)an su)u kulit

/eru"a)an sensasi

Ke"iru*"iruan

/eru"a)an tekanan dara) di ekstremitas

/roses penyem"u)an meman!ang

/ulsasi arterial menurun

;arna kulit pucat -arna tidak kem"ali pada penurunan kaki

'aktor yang "er)u"ungan: ipo&olemi

iper&olemi

Aliran arteri terputus

E?c)ange pro"lems

Aliran &ena terputus

ipo&entilasi

Kerusa)an transport oksigen melalui al&eoler atau mem"rane

kapiler Tidak se"anding antara &entilasi dengan aliran dara)

Keracunan en@im

/eru"a)an ikatan 35 dengan "

/enurunan konsentasi " dalam dara)

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama #######)ari tidak ada gangguan pada status sirkulasi psiendengan indikator: Tekanan dara) sistolik d"n

Tekanan dara) d iastolik d"n

Kekuatan nadi d"n

Rata*rata tekanan dara) d"n

Nadi d"n

Tekanan &ena sentral d"n

Tidak ada "unyi )ipo !antung a"normal

Tidak ada angina

A(D d"n

Kesim"angan intake dan output 5< !am

/erfusi !aringan perifer

Kekuatan pulsasi perifer

Tidak ada pele"aran &ena

Tidak ada distensi &ena !ugularis


Tidak ada asites

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama #######)ari tidak ada gangguan pada perfusi !aringan periferpasien dengan indikator: /engisian kapiler

;arna kulit normal

Kekuatan fungsi otot

Kekuatan kulit

0u)u kulit )angat

Tidak ada nyeri ekstremitas

/ERA;ATAN 0IRKU%A0I Ka!i secara kompre)ensif sirkukasi perifer +nadi

perifer edema kapillary refill -arna dan temperaturekstremita

E&aluasi nadi perifer dan edema

Inpseksi kulit adanya luka

Ka!i tingkat nyeri

Ele&asi ekstremitas 5 dera!at atau le"i) tinggi dari

!antung untuk meningkatkan dara) "alik &ena U"a) posisi klien minimal setiap 5 !am sekali

.onitor status cairan masuk dan keluar

(unakan t)erapeutic "ed

Dorong lati)an R3. selama "edrest

Dorong pasien aktifitas "erta)ap sesuai kemampuan

2aga keadekuatan )idrasi untuk mencega)

peningkatan &iskositas dara) Kola"orasi pem"erian antiplatelet atau antikoagulan

.onitor la"oratorium " ematokrit

.3NIT3R TANDA 4ITA% .onitor tekanan dara) nadi su)u dan RR

.onitor !umla) dan irama !antung

.onitor "unyi !antung

.onitor su)u -arna dan kelem"a"an kulit

.ANA2E.EN 8AIRAN 8atat intake dan output cairan

.onitor status )idrasi

.onitor tanda*tanda &ital

.onitor status nutrisi


12


13/23

B KETIDAK0EI.$AN(AN NUTRI0I: KURAN( DARIKE$UTUAN TU$UDefinisi: keadaan dimana indi&idu mengalami intakenutrisi yang kurang dari ke"utu)an tu"u) untukmemenu)i ke"utu)an meta"olic

'aktor yang "er)u"ungan: Ketidakmampuan menelan

/enyakit kronik Intoleransi makanan

Kesulitan mengunya)

.ual

.unta)

ilang nafsu makan

0etela) dilakukan tindakan kepera-atanselama ####### )ari status nutrisi pasien normaldengan indikator : Intake nutrien normal

Intake makanan dan cairan normal

$erat "adan normal

.assa tu"u) normal

/engukuran "iokimia normal

0etela) dilakukan tindakan kepera-atanselama ####### )ari status nutrisi: intakenutrient pasien adekuat dengan indikator : intake kalori

intake protein

intake lemak

intake kar"o)idrat

intake &itamn

intake mineral

intake @at "esi

intake kalsium

.3NIT3R NUTRI0I $erat "adan pasien dalam "atas normal

.onitor adanya penurunan "erat "adan

.onitor tipe dan !umla) akti&itas yang "iasa dilakuakan

.onitor interaksi anak dan orang tua selama makan

.onitor lingkungan selama makan

2ad-alkan pengo"atan dan tindakan tidak selama !am makan

.onitor kulit kering dan peru"a)an pigmentasi .onitor turgor kulit

.onitor kekeringan ram"ut kusam total protein " dan kadar t

.onitor makanan kesukaan

.onitor pertum"u)an dan perkem"angan

.onitor pucat kemera)an dan kekeringan !aringan kon!ungti&a

.onitor kalori dan intake nutrisi

8atat adanya edema )iperemik )ipertonik papila lida) dan ca&itas o&al

8atat !ika lida) "er-arna megenta scarlet

.ANA2E.EN NUTRI0I Ka!i adanya alergi makanan

Kola"orasi dengan a)li gi@i untuk menentukan !umla) kalori dan

nutrisi yang di"utu)kan pasien An!urkan pasien untuk meningkatkan intake 'e

An!urkan pasien untuk meningkatkan protein dan &itamin 8

$erikan su"tansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencega) konstipasi $erikan makanan yang terpili) +suda) dikonsultasikan dengan a)li gi@i,

A!arkan pasien "agaimana mem"uat catatan makanan )arian

.onitor !umla) nutrisi dan kandungan kalori

$erikan informasi tentang ke"utu)an nutrisi


13


14/23

C (AN((UAN .3$I%ITA0 'I0IKDefinisi: keter"atasan dalam ke"e"asan untukpergerakan fisik tertentu pada "agian tu"u)atau satu atau le"i) ekstremitas$atasan karakteristik : /ostur tu"u) yang tidak sta"il

Keter"atasan kemampuan u6 mlakukanktrampilan motorik kasar Keter"atasan kemampuan u6 mlakukan

ketrampilan motorik )alus Tidak ada koordinasi gerakan

Keter"atasan R3.

Kesulitan "er"alik

/eru"a)n gaya "er!alan +penurunan

kecepatan "er!alan kesulitan memulai"er!alan langka) sempit kaki diseretgoyangan yang "erle"i)an pada posisi

lateral, /enurunan -aktu reaksi

$ergerak menye"a"kan nafas men!adi

pendek Usa)a yang kuat untuk peru"a)an gerak

+peningkatan per)atian untuk akti&itas lainmengontrol perilaku focus dalamanggapan ketidakmampuan akti&itas,

/ergerakan yang lam"at

$ergerak menye"a"kan tremor

0etela) dilakukan tindakan kepera-atanselama ###### )ari pasien dapat melakukanam"ulasi "er!alan dengan indikator: memperta)ankan "erat "adan

melangka)

"er!alan lam"at

"er!alan dengan kecepatan sedang

"er!alan dengan kecepatan le"i) cepat

"er!alan naik tangga

"er!alan menuruni tangga

"er!alan mendaki

"er!alan dengan !arak yang dekat +keliling

kamar, "er!alan dengan !arak yang sedang +keluar

kamar, "er!alan dengan !arak yang le"i) !au)

+mengitari "angsal,

TERA/I AKTI4ITA0: A.$U%A0IDefinisi: mem"antu pasien memulai akti&itas fisikuntuk memperkuat fungsi tu"u) selama pera-atandanmelindungi dari sakit atau cederaInter&ensi :

monitoring &ital sign se"elum dan sesuda)lati)an dan li)at respon pasien saat lati)an konsultasikan dengan fisioterapis tentang

rencana am"ulasi sesuai dengan ke"utu)an "antu klien untuk menggunakan tongkat saat

"er!alan dan cega) ter)adap cedera a!arkan pasien atau tenaga kese)atan lain

tentang teknik am"ulasi ka!i kemampuan pasien dalam mo"ilisasi

lati) pasien dalam pemenu)an ke"utu)an AD%

secara mandiri sesuai kemampuan

dampingi dan "antu pasien saat mo"ilisasi dan"antu pemenu)an ka"utu)an AD%

"erikan alat "antu "ila pasien memerlukan

a!arkan "agaimana meru"a) posisi dan "erikan

"antuan !ika diperlukan


14


15/23

C (AN((UAN .3$I%ITA0 'I0IK +lan!utan,Definisi: keter"atasan dalam ke"e"asan untukpergerakan fisik tertentu pada "agian tu"u)atau satu atau le"i) ekstremitas

'aktor yang "er)u"ungan /engo"atan

pem"atasan gerak

Kurang pengeta)uan tentang kegunaan

pergerakan fisik Indeks masa tu"u) diatas >= ta)un

persentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori

Tidak nyaman nyeri

Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuscular Intoleransi akti&itas

Depresi mood6cemas Kerusakan kognitif

/enurunan kekuatan otot

Keengganan untuk memulai gerak

(aya )idup yang menetap tidak

digunakan .alnutrisi umum atau selektif

Ke)ilangan integritas struktur tulang

0etela) dilakukan tindakan kepera-atanselama ###### )ari tingkat mo"ilitas pasienmeningkat dengan indikator: keseim"angan tu"u)

posisi tu"u)

gerakan otot

gerakan sendi

kemampuan "erpinda)

am"ulasi: "er!alan

am"ulasi: kursi roda

0etela) dilakukan tindakan kepera-atanselama ###### )ari pasien dapat melakukan gerakan"ersama dengan indikator klien dapatmenggerakan !ari kaki tangan le)er "a)u lututpenggang siku pergelangan tangan#

TERA/I %ATIAN /ER(ERAKAN 0ENDI tentukan "atasan gerakan

kola"orasi dengan fisioterapis dalam

mengem"angkan dan menentukan programlati)an

tentukan le&el gerakan pasien

!elaskan pada keluarga6pasien tu!uan danrencana lati)an monitor lokasiketidaknyamanan atau nyeri selama gerakanatau akti&itas

lindungi pasien dari trauma selama lati)an

"antu pasien untuk mengoptimalkan posisi

tu"u) untuk gerakan pasif atau aktif

dorong R3. aktif

instruksikan pada pasien atau keluarga tentang

R3. pasif dan aktif "antu pasien untuk mengem"angkan rencana

lati)an R3. aktif dorong klien untuk menun!ukan gerakan tu"u)

se"elum lati)an


15


16/23

1 KERU0AKAN INTE(RITA0 KU%ITDefinisi: peru"a)an pada epidermis dan dermis$atasan karakteristik : (angguan pada "agian tu"u)

Kerusakan pada lapisan kulit

(angguan permukaan kulit

'aktor yang "er)u"unganEksternal : )ipertermia atau )ipotermia

0u"stansi kimia

Kelem"a"an udara

'aktor mekanik +alat yang dapat menim"ulkan

luka tekanan restrain, Immo"ilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelem"a"an kulit

3"at*o"atan

Internal : /eru"a)an status meta"olik

Tulang menon!ol

Defisit imunologi

'aktor yang "er)u"ungan dengan

perkem"angan /eru"a)an sensasi

/eru"a)an status nutrisi

/eru"a)an status cairan

/eru"a)an pigmentasi peru"a)an sirkulasi /eru"a)an turgor

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama #######)ari integritas !aringan: kulit dan mukosa normaldengan indikator:

temperatur !aringan dalam rentang yang

di)arapkan elastisitas dalam rentang yang di)arapkan

)idrasi dalam rentang yang di)arapkan pigmentasi dalam rentang yang di)arapkan

-arna dalam rentang yang di)arapkan

tektur dalam rentang yang di)arapkan

"e"as dari lesi

kulit utu)

/EN(A;A0AN KU%IT Inspeksi kondisi luka operasi

3"ser&asi ekstremitas untuk -arna panas keringat

nadi tekstur edema dan luka Inspeksi kulit dan mem"ran mukosa untuk

kemera)an panas drainase .onitor kulit pada area kemera)an

.onitor penye"a" tekanan .onitor adanya infeksi

.onitor kulit adanya ras)es dan a"rasi

.onitor -arna kulit

.onitor temperatur kulit

8atat peru"a)an kulit dan mem"ran mukosa

.onitor kulit di area kemera)an

.ANA2E.EN TEKANAN Tempatkan pasien pada terapeutic "ed

Ele&asi ekstremitas yang terluka

.onitor status nutrisi pasien .onitor sum"er tekanan

.onitor mo"ilitas dan akti&itas pasien

.o"ilisasi pasien minimal setiap 5 !am sekali

$ack rup

A!arkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar.ANA2E.EN %UKA (anti "alutan lama dengan "alutan yang "aru

8ukur ram"ut disekitar luka !ika diperlukan

Ka!i kondisi luka +pus -arna ukuran dan "au,

Ukur -ound "ed $ersi)kan dengan Na8l steril atau larutan pem"ersi)

16


17/23


11 8E.A0Definisi: perasaan gelisa) yang tak !elas dariketidaknyamananatau kekuatan yang disertai responautonomy +sum"er tidak spesifik atau tidak diketa)uiole) indi&idu, perasaan kepri)atin*an dise"a"kan dariantisipasi ter)adap "a)aya#'aktor yang "er)u"ungan :

Terpapar racun Konflik yang tidak disadari tentang nilai*nilai utama

tu!uan )idup "er)u"ungan dengan )erediter

ke"utu)an tidak terpenu)i

transmisi interpersonal

krisis situasional

ancaman kematian

ancaman ter)adap konsep diri stres su"tans a"use

peru"a)an dalam : status peran kese)atan pola

interaksi fungsi peran lingkungan ekonomi

$atasan karakteristik : perilaku : gelisa) pergerakan yang tidak

"er)u"ungan insomnia resa) affekti&e: kesedi)an yang mendalam ketakutan

gugup muda) tersinggung nyeri )e"at fokus padadiri sendiri distres k)a-atir cemas

fisiologis: suara gemetar gemetar goya) respirasi

meningkat nadi meningkat nyeri a"domen keringat"anyak anoreksia mual tekanan dara) meningkatpusing pulsasi menurun

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama #######)ari pasien dapat mengontrol cemas dengan indikator:

monitor intensitas kecemasan

menyingkirkan tanda kecemasan

menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas

merencanakan strategi koping untuk situasi penu)

stress menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi

cemas tidak ada manifestasi perilaku kecemasan

melaporkan ke"utu)an tidur adekuat

/EN(URAN(AN 8E.A0Definisi: rasa takut cemas merasa dalam "a)aya atauketidaknyamanan ter)adap sum"er yang tidak diketa)ui

Inter&ensi : gunakan pendekatan yang menenangkan

pa)ami perspektif pasien ter)adap situasi stres

temani pasien untuk mem"erikan keamanan danmengurangi takut

"erikan informasi mengenai diagnosis tindakan

prognosis dorong keluarga untuk menemani anak

lakukan "ackrup

dengarkan dengan penu) per)atian

identifikasi tingkat kecemasan

"antu pasien mengenai situasi yang menim"ulkan

kecemasan dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan

ketakutan persepsi

instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi "erikan o"at untuk mengurangi kecemasan

17


18/23


15 KURAN( /ERA;ATAN DIRI: .ANDI.AKAN $ER/AKAIAN T3I%ETIN(

Definisi: gangguan kemampuan untukmelakukan AD% pada diri sendiri#$atasan karakteristik:ketidakmampuan untuk mandi "erpakaianmakan toileting#'aktor yang "er)u"ungan: kelema)an

Kerusakan kognitif

kerusakan neuromuskular

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama####### )ari pasien dapat melakukan ke"ersi)an diridengan indikator pasien dapat : .encuci tangan

.enggunakan deodoran

.em"ersi)kan area perinea .em"ersi)kan telinga

.en!aga oral )ygiene

.en!aga ke"ersi)an )idung

0etela) dilakukan tindakan kepera-atanselama ####### )ari pasien dapat melakukanakti&itas se)ari*)ari secara mandiri denganindicator pasien dapat : makan

"erpakaian

toileting mandi

)ygiene

oral )ygiene

am"ulasi: "er!alan

0E%'*8ARE A00I0TAN8E: AD% +.ANDI .AKAN$ER/AKAIAN T3I%ETIN(,Definisi: mem"antu pasien untuk memenu)i AD%Inter&ensi: monitor kemampuan klien untuk pera-atan diri

yang mandiri monitor ke"utu)an klien untuk alat*alat "antu

untuk ke"ersi)an diri "erpakaian "er)iastoileting dan makan

sediakan "antuan sampai klien mampu secara

utu) untuk melakukan self*carae dorong klien untuk melakukan akti&itas se)ari*

)ari yang normal sesuai kemampuan yangdimiliki

dorong untuk melakukan secara mandiri tapi

"eri "antuan ketika klien tidak mampu

melakukanya a!arkan klien6keluarga untuk mendorong

kemandirian untuk mem"erikan "antuan )anya!ika pasien tidak mampu untuk melakukanya

"erikan akti&itas rutin se)ari*)ari sesuai dengan

kemampuannya /ertim"angkan usia klien !ika mendorong

pelaksanaan akti&itas se)ari*)ari


18


19/23

19 RE0IK3 TRAU.ADefinisi: dalam resiko cedera se"agai )asil dariinteraksi kondisi lingkungan dengan responadaptif indi&idu dan sum"er perta)anan#

'aktor resiko :Eksternal :

.ode transport atau cara perpinda)an .anusia atau penyedia pelayanan

'isik +conto): rancangan struktur dan ara)an

masyarakat "angunan perlengkapan, Nutrisi

$iologial +imunisasi mikroorganisme,

Kimia +racun o"at alko)ol "a)an

penga-et,Internal: /sikologis

.alnutrisi

$entuk dara) a"normal +penurunan "

talasemia trom"ositopeni, Tidak "erfungsinya sensori

Disfungsi afektor

ipoksia !aringan

/erkem"angan usia

'isik +kerusakan kulit6tidak utu)

"er)u"ungan dengan mo"ilitas,

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama #######)ari resiko trauma pasien dapat terkontrol denganindikator : /engeta)uan tentang resiko meningkat

.emonitor factor resiko dari lingkungan

.emonitor faktor resiko dari personal

.emodifikasi gaya )idup untuk mengurangi resiko

.eng)indari paparan yang "ias mengancamkese)atan

.emonitor peru"a)an status kese)atan

.ANA2E.EN %IN(KUN(AN 0ediakan lingkungan yang aman "agi pasien

Identifiksi ke"utu)an keamanan pasien sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien danri-ayat penyakit terda)ulu pasien

)indari lingkungan yang "er"a)aya

pasang siderail tempat tidur

sediakan tempat tidur yang nyaman dan "ersi) tempatkan saklar lampu di tempat yang muda)

di!angkau pasien "atasi pengun!ung

"erikan penerangan yang cukup

An!urkan keluarga menemani pasien

Kontrol lingkungan dari ke"isingan

/inda)kan "arang*"arang yang dapat mem"a)aya*

kan $erikan pen!elasan pada pasien dan keluarga atau

pengun!ung adanya peru"a)an status kese)atan

dan penye"a" penyakit

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC19


20/23

1< AR(A DIRI RENDA0ITUA0I3NA%Definis i: "erkem"angnya persepsinegatif ter)adap )arga diri dalam"erespon ter)adap sesuatu saat ini+spesifik,

$atasan karakteristik : Tantangan laporan situasi sekarang

tentang pengungkapan untuk )arga diri

/engungkapan diri yang negatif

$im"ang6perilaku tidak asertif

E&aluasi diri se"agai tidak mampu

menangani situasi6ke!adian

'aktor yang "er)u"ungan :

/eru"a)an perkem"angan (angguan gam"aran diri

Kerusakan6gangguan fungsi

Ke)ilangan

/eru"a)an peran sosial

Kurangnya pengakuan6peng)argaan

0etela) dilakukan tindakan kepera-atanselama####### )ari )arga diri pasien akan meningkatdengan indikator:

4er"alisasi penerimaan diri

/enerimaan keter"atasan diri

Tingkat percaya diri naik .enerima kritik yang mem"angun

$erpartisipasi dalam )u"ungan sosial

dengan sifat ter"uka

.ampu memperta)ankan postur tu"u)

rentang tegak

TIN(KATKAN AR(A DIRI 3"ser&asi perilaku klien

.onitor pernyataan klien tentang kritik diri

Eksplorasi klien ter)adap kritik diri

Dorong klien untuk mengungkapkan

perasaannya Eksplorasi ke"er)asilan yang perna) dicapai

klien

"erikan re-ard positif ter)adap ke"er)silan

dan kele"i)an klien

yakinkan klien "a)-a klien mampu

meng)adapi situasi apapun e&aluasi "ersama klien perilaku yang dulu

dan sekarang "antu klien untuk menyusun tu!uan )idup

yang realistic fasilitasi lingkungan dan akti&itas yang dapat

meningkatkan )arga diri li"atkan klien dalam kegiatan

an!urkan keluarga untuk mem"erikan

dorongan6 dukungan pada klien kola"orasi dengan tim medis dalam

pem"erian medikasi#


20


21/23

1= INT3%ERAN0I AKTI4ITA0Definisi: ketidakcukupan energi secarafisiologis maupun untuk meneruskan ataumenyelesaikan akti&itas yang diminta atauakti&itas se)ari*)ari +adanya respon !antungdan paru,

'aktor yang "er)u"ungan:

Imo"ilisasi Kelema)an fisik

Ketidakseim"angan suplay oksigen dengan

ke"utu)an

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama )aridaya ta)an pasien akan meningkat dengan indikator:

.enun!ukan ke"iasaan rutin

Akti&itas

Konsentrasi

Tertarik dengan lingkungan

/ola makan

Tidak ada letargi

" normal

t normal

(ula dara) normal

Elektrolit serum normal

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama ####### )aritoleransi akti&itas pasien akan meningkat dengan indikator : 0aturasi oksigen dalam rentang yang di)arapkan

dalam respon akti&itas eart rate dalam rentang yang di)arapkan dalam

respon akti&itas

RR dalam rentang yang di)arapkan dalam responakti&itas

Tekanan dara) dalam rentang yang di)arapkan dalam

respon akti&itas

TERA/I AKTI4ITA0Definisi: petun!uk rentang dan "antuan dalam akti&itas fisik kognitifsosial dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensidan durasi akti&itas indi&idu atau kelompok#Inter&ensi : Ka!i tanda dan ge!ala yang menun!ukan ketidak*toleransi ter)adap

akti&itas dan memerlukan pelaporan ter)adap pera-at dan dokter Tingkatkan pelaksanaan R3. pasif sesuai indikasi

$uat !ad-al lati)an akti&itas secara "erta)ap untuk pasien dan"erikan periode istira)at

$erikan suport dan li"atkan keluarga dalam program terapi

$erikan "erikan reinforcemen untuk pencapaian akti&itas sesuai

program lati)an Kola"orasi a)li fisioterapi

/EN(E%3%AAN ENER(I6 .ANA2E.EN ENER(IDefinisi: pengaturan penggunaan energi untuk mera-at danmencega) kelela)an dan mengoptimalkan fungsi# Inter&ensi: $antu pasien untuk mengidentifikasi pili)an*pili)an akti&itas

Rencanakan akti&itas untuk periode dimana pasien mempunyai

energi paling "anyak $antu dengan akti&itas fisik teratur

Tentukan persepsi lain pasien tentang penye"a" fatigue

Dorong &er"alisasi perasaan keter"atasan

Tentukan penye"a" fatigue

.onitor pola tidur pasien dan !uma) !am tidur

.onitor lokasi nyeri selama akti&itas

$atasi stimulus lingkungan

$atasi pengun!ung

Dorong "edrest

(unakan R3. pasif atau aktif untuk mengurangi ketegangan otot


21


22/23

17 KURAN( /EN(ETAUAN: /R30E0 /EN(3$ATAN

Definisi: tidak adanya atau kurangnya informasikognitif tentang )al yang spesifik#$atasan karakteristik: .engungkapkan masala)

Tidak tepat mengikuti perinta)

Tingka) laku yang "erle"i)an +)isteris apatis

sikap "ermusu)an agitasi,

'aktor yang "er)u"ungan : Kurang paparan

.uda) lupa

.isintepretasi informasi

Keter"atasan kognitif

Kurang keinginan untuk mencari informasi

Tidak mengenal sum"er informasi

0etela) dilakukan tindakan kepera-atan selama ##### )aripasien mengeta)ui tentang proses penyakit denganindikator pasien dapat : 'amiliar dengan nama penyakit

.endeskripsikan proses penyakit

.endeskripsikan faktor penye"a"

.endeskripsikan faktor resiko

.endeskripsikan efek penyakit

.endeskripsikan tanda dan ge!ala .endeskripsikan per!alanan penyakit

.endeskripsikan tindakan untuk menurunkan

progresifitas penyakit .endeskripsikan komplikasi

.endeskripsikan tanda dan ge!ala dari komplikasi

.endeskripsikan tindakan pencega)an untuk

komplikasi

TEA8IN(: /EN(ETAUAN /R30E0 /ENYAKITDefinisi : mem"antu pasien mema)ami informasi yang"er)u"ungan dengan penyakit yang spesifikInter&ensi $erikan penilaian tentang tingkat pengeta)uan pasien

tentang proses penyakit yang spesifik 2elaskan patofisiologi dari penyakit dan "agaimana )al

ini "er)u"ungan dengan anatomi dan fisiologi

(am"arkan tanda dan ge!ala yang "iasa muncul padapenyakit

(am"arkan proses penyakit

Identifikasi kemungkinan penye"a" dengan cara yang

tepat 0ediakan informasi tentang kondisi pasien

0ediakan "agi keluarga atau pendamping pasien

informasi tentang kema!uan pasien 0ediakan pengukuran diagnostik yang tersedia

Diskusikan peru"a)an gaya )idup yang mungkin

diperlukan untuk mencega) komplikasi di masa yangakan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pili)an terapi (am"arkan rasional rekomendasi mana!emen terapi

Dukung pasien untuk mengeksplorasi ataumendapatkan second opinion

Eksplorasi kemungkinan sum"er dukungan

Instruksikan pasien mengenai tanda dan ge!ala untuk

melaporkan pada pem"eri pera-atan kese)atan

22


23/23




23

1 rencana keperawatan nanda nic noc 23 feb

Documents