rencana asuhan keperawatan diare

RENCANA KEPERAWATANNANDA, NOC, dan NIC

Diare

Winda Ayu Fazraningtyas I1B108201 Nurfida Giaty I1B108221

Program Studi Ilmu KeperawatanFakultas Kedokteran

Universitas Lambung MangkuratBanjarbaru

2010

1 Rencana Asuhan Keperawatan Klien Diare -Winda Ayu Fazraningtyas & Nurfida Giaty-

Rencana Asuhan KeperawatanPada Klien dengan Diare

No

.

Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

01. Diare (00013)

Definisi: jalan keluar dari

kehilangan, tidak berbentuk.

Faktor yang berhubungan:

Psikologis:

Ansietas

Level stress yang tinggi

Radiasi

Toksin/racun

Travel

Pipa makanan/tube feeding

Situasional :

Kriteria yang Dianjurkan:

1. Kontinensia Usus (0500)

Definisi: kontrol keluaran feses dari usus.

Indikator:

Kenali keinginan untuk defekasi.

Pelihara pola yang dapat diprediksi

dari pembuangan feses.

Pelihara/kontrol feses.

Kosongkan feses sedikitnya setiap 3

hari.

Sphincter adekuat untuk mengontrol

defekasi.

Fungsi aliran saraf (innervation)

Intervensi Keperawataan yang Dianjurkan

untuk Pemecahan Masalah:

1. Perawatan Kekhawatiran pada Usus Besar:

Encopresis (0412)

Definisi: kenaikan konsistensi usus pada anak-anak

Aktivitas:

Mengumpulkan keterangan sekitar riwayat

pelatihan kamar kecil, jangka waktu dari

encopresis, dan coba membuat untuk

menghilangkan masalah

Menentukan penyebab snilling( sembelit dan

fecal impaction), jika tepat/sesuai

Mengorder untuk latihan fisik (endoscopy,


Efek merugikan dari pengobatan

Penyalahgunaan alkohol

Kontaminan

Penyalahgunaan laksative

Psiologis

Proses infeksius

Inflamasi

Iritasi

Malabsorbsi

Parasit

Definisi Karakteristik

Nyeri abdomen

Paling sedikit kehilangan

cairan 3 kali per hari

Kejang/kram

Hiperaktif bunyi usus

Urgency

sphincter.

Tanggapi keinginan defekasi tepat

waktu.

Dapatkan toilet ketika ada keinginan

dan pembuangan feses.

Pelihara lingkungan bebas hambatan

untuk toileting secara bebas.

Pencernaan adekuat untuk sejumlah

cairan.

Pencernaan adekuat untuk sejumlah

serat.

Deskripsikan hubungan antara intake

makanan dengan konsistensi feses.

Monitor jumlah dan konsistensi feses.

Toilet sendiri.

Skala:

1 = tidak pernah didemonstrasikan

2 = jarang didemonstrasikan

3 = kadang-kadang didemonstrasikan

4 = sering didemonstrasikan

prosedur radiografis, dan analisa bangku)

Mempersiapkan anak dan keluarga untuk

menguji diagnostik

Laksanakan ujian rectal, jika tepat/sesuai

Menginstruksikan keluarga sekitar fisiologi

dari pembuangan mengudara besar dan

pelatihan kamar kecil normal

Rekomendasikan perubahan diet atau

pengobatan tingkah laku, jika tepat/sesuai

Mengendali psychosocial assesment keluarga,

meliputi tanggapan dari caregivers dan harga

diri dari anak

Mengutamakan pengobatan untuk membantu

anak dengan membahas perasaan

Menyelidiki pola komunikasi keluarga,

kekuatan, dan hadap

Anjurkan orang tua untuk membantu

perkembangan jaminan sekuritas dengan

menyingkirkan kebimbangan menghubungkan

dengan toileting

Anjurkan orang tua untuk mempertunjukkan


5 = konsisten didemonstrasikan

Diare

Konstipasi

Kelebihan penggunaan obat pencahar

(laxative).

Kelebihan penggunaan enema.

Pakaian yang kotor selama sehari.

Pakaian yang kotor atau selimut saat

malam.

Skala:






2. Eliminasi Usus (0501)

Definisi: pembentukan dan pengosongan

feses.

cinta dan penerimaan di rumah untuk

menetralkan pengamatan

Diskusikan psychosocial dinamis dari

encopresis denganorang tua (pola turunan,

gangguan keluarga, kagumi diri sendiri emisi,

dan diri perubahan karakteristik)

Diskusikan jalan untuk memberi penghargaan

perilaku toileting

Tunjuk untuk pengobatan keluarga, jika

tepat/sesuai

2. Manajemen Bowel (0430)

Definisi: penegakkan dan pemeliharaan dari pola

regular dari eliminasi bowel

Aktivitas:

Catat data dari pergerakan bowel yang lalu

Monitor pergerakan bowel termasuk frekuensi,

konsistensi, bentuk, volume, dan warna, jika

sesui

Monitor suara usus

Laporkan peningkatan frekuensi dari dan/atau


Indikator:

Pola eliminasi

Kontrol Pergerakan Usus.

Warna feses.

Jumlah feses untuk diet.

Lunak dan bentuk feses.

Dorng feses.

Sifat sphincter.

Sifat otot untuk pengosongan feses.

Saluran feses tanpa pertolongan.

Suara usus.

Skala:

1 = severely compromised

2 = substantially compromised

3 = moderately compromised

4 = mildly compromised

5 = not compromised

Lemak di feses.

puncak-tinggi suara usus

Laporkan pengurangan suara usus

Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, dan

impaksi

Evaluasi inkontinensia fekal, jika diperlukan

Catat masalah usus yang ada sebelumnya, rutin

usus, dan penggunaan laxatif

Ajarkan pasien mengenai makanan spesifik

yang membantu dalam menaikkan bowel

secara teratur

Instruksikan pasien/anggota keluarga untuk

mencatat warna, volume, frekuensi, dan

konsistensi tinja

Masukkan rektal suppositoria, jika dibutuhkan

Mulai program pelatihan bowel, jika sesuai

Dorong penurunan intake bentuk-gas, jika

sesuai

Instruksikan pasien makan tinggi serat, jika

sesuai

Berikan cairan panas setelah makan, jika sesuai

Evaluasi riwayat pengobatan terhadap efek


Darah di feses.

Mukus di feses.

Konstipasi.

Diare.

Penyalahgunaan pertolongan

eliminasi.

Nyeri pada saluran feses.

Skala:

1 = berat

2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

3. Keseimbangan Elektrolit dan

Asam-Basa

Definisi: keseimbangan elektrolit dan non-

elektrolit di bagian intraseluler dan

ekstraseluler tubuh.

samping gastrointestinal

Dapatkan tinja guaiac, jika sesuai

Menahan diri melakukan pemeriksaan

rektal/vaginal jika kondisi medis menjamin

3. Manajemen Diare (0460)

Definisi: manajemen dan pengurangan diare

Aktivitas:

Tentukan sejarah dari diare

Dapatkan tinja kultur dan sensitip jika diarhe

berlanjut

Evaluasi profil pengobatan untuk efek samping

dari alergi gastrointestinal

Ajar pasien penggunaan yang sesuai dari

pengobatan antidiare

Instruksikan pasien/anggota keluarga untuk

memcatat warna, volume, frekuensi, dan

konsistensi dari tinja

Evalusi catatan intake isi nutrisi

Dorong seringnya, pemberian makan kecil,


Indikator:

Frekuensi jantung apikal.

Irama jantung apikal.

Frekuensi napas.

Irama napas.

Serum sodium.

Serum potassium.

Serum chloride.

Serum kalsium.

Serum magnesium.

Serum pH.

Serum albumin.

Serum kreatinin.

Serum bikarbonat.

Serum karbon dioksida.

Serum osmolaritas.

Serum glukosa.

Serum hematokrit.

Darah urea nitrogen.

Darah urea nitrogen untuk rasio

kreatinin.

menambahkan curah secara berangsur-angsur

Ajarkan pasien untuk eliminasi pembentukan

gas dan makanan-makanan pedas dari diet

Sarankan penghapusan percobaan makanan-

makanan berisi laktose

Identifikasi faktor-faktor (eg., pengobatan,

bakteri, pemberian makan tabung) yang

mungkin menyebabkan atau berperan untuk

diare

Monitor tanda dan gejala dari diare

Instruksikan pasien untuk memberitahu

petugas dari setiap peristiwa diare

Amati turgor kulit secara teratur

Monitor kulit pada bidang perianal untuk iritasi

dan ulcerasi

Ukur diare/ keluaran bowel

Timbang pasien secara teratur

Beritahu dokter tentang peningkatan frekuensi

atau puncak dari suara usus

Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala


pH urine.

Sodium urine.

Chloride urine.

Kreatinin urine.

Osmolaritas urine.

Perbandingan antara berat suatu zat

terhadap berat zat sebagai standar

pada temperatur yang spesifik dalam

urine.

Ketidakpekaan neuromuskular

terhadap rangsangan.

Sensasi di ekstremitas.

Skala:





5 = not compromised

dari diare berlangsung lama

Instruksikan di dalam serabut yang rendah,

protein tinggi, diet kalori tinggi, sepanjang

sesuai

Instruksikan penghindaran dari laksatif

Ajarkan pasien/keluarga bagaimana membuat

catatan harian makanan

Ajarkan pasien teknik mengurangi stress,

sepanjang sesuai

Bantu pasien dalam melakukan teknik

pengurangan stress

Monitor persiapan makanan yang aman

Lakukan tindakan untuk istirahat usus (mis,

diet cairan)

4. Monitoring Elektrolit (2020)

Definisi: kumpulan dan analisis dari data pasien

untuk regulasi keseimbangan elektrolit

Aktivitas:

Monitor level serum elektrolit

Monitor serum albumun dan level protein total,


Kelemahan kognitif.

Fatigue (keadaan meningkatnya

ketidaknyamanan dan menurunnya

efisiensi akibat pekerjaan

berkepanjangan atau berlebihan,

kehilangan tenaga atau kemampuan

menjawab rangsangan).

Kelemahan otot.

Kram otot.

Kram abdomen.

Nausea (suatu sensasi tidak

menyenangkan yang secara samar

dialihkan ke epigastrium dan

abdomen, serta sering memuncak

dengan muntah-muntah).

Dysrhythmia (gangguan irama).

Restlessness (keresahan).

Paresthesia (sensasi sentuh abdominal,

seperti rasa terbakar, tertusuk, atau

kesemutan, sering kali tanpa adanya

rangsangan dari luar).

jika ada indikasi

Monitor kumpulan ketidakseimbangan asam-

basa

Identifikasi penyebab yang mungkin dari

ketidakseimbangan elektrolit

Mengakui dan melaporkan kehadiran

ketidakseimbangan elektrolit

Monitor kehilangan cairan dan kumpulan

kehilangan elektrolit, jika sesuai

Monitor tanda Chvostek dan/atau Trousseau

Monitor manifestasi neurological dari

ketidakseimbangan nutrisi (mis, mengubah

sensorium dan kelemahan)

Monitor ventilasi yang adekuat

Monitor serum dan level osmolaritas urin

Monitor hasil perubahan EKG yang

berhubungan dengan level potasium, kalsium,

dan magnesium yang abnormal

Catat perubahan sensasi periperal, misalnya

kekakuan dan tremor


Skala:

1 = berat

2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

4. Keseimbangan Cairan (0601)

Definisi: keseimbangan cairan di bagian

intraseluler dan ekstraseluler tubuh.

Indikator:

Tekanan darah.

Frekuensi nadi radial.

Tekanan arteri mean.

Tekanan vena central.

Tekanan desakan paru.

Nadi perifer.

Keseimbangan intake-output 24 jam.

Berat badan stabil,

Catat kekuatan otot

Monitor nausea, muntah, dan diare

Identifikasi pencegahan yang dapat mengubah

status elektrolit, misalnya suction GI, diuretik,

antihipertensif, dan saluran kalsium yang

menghalangi

Monitor dasar penyakit medis yang dapat

memimpin ketidakseimbangan elektrolit

Monitor tanda dan gejala hipokalemia:

kelemahan otot, iregulitas cardiac (PVC),

perpanjangan interval QT, lurus atau menurun

gelombang T, penurunan segmen ST,

kehadiran gelombang U, kelelahan, parastesia,

penurunan refleks, anoreksia, konstipasi,

penurunan motilitas GI, kepusingan,

kebingungan, peningkatan sensitivitas digitalis,

dan penurunan respirasi

Monitor tanda dan gejala hiperkalemia:

iritabilitas, kurang istarahat, ansietas, nausea,

muntah, kram abdominal, kelemahan, paralisis

lemah, circumoral mati rasa dan geli, kemajuan


Turgor kulit.

Membran mukosa basah.

Serum elektrolit.

Hematokrit.

Perbandingan antara berat suatu zat

terhadap berat zat sebagai standar

pada temperatur yang spesifik dalam

urine.

Skala:





5 = not compromised

Hipotensi arthostatic.

Suara napas yang tidak normal.

Ascites (efusi dan pengumpulan

cairan serosa di rongga abdomen).

takikardi ke brakikardi, takikardi

ventrikular/fibrilasi, pucak tinggi dari

gelombang T, gelombang P lurus, komplek

QRS lebar menyatu, dan kemajuan hambatan

jantung ke asistol

Monitor tanda dan gejala hipoatremia:

disorientasi, kejang otot, nausea dan muntah,

kram abdominal, sakit kepala, perubahan

personal, serangan mendadak atau

kekambuhan suatu penyakit, kelesuan, fatigue,

withdrawl, dan koma

Monitor tanda dan gejala hiperatremia:

kehausan ekstrim, demam, kekeringan,

membran mukosa yang lembab, takikardi,

hipotensi, kelesuan, kebingungan, mengubah

urat saraf, dan serangan mendadak atau

kekambuhan suatu penyakit

Monitor tanda dan gejala hipokalsemia:

iritabiliti, tetani otot, tanda Chvostek

(kekejangan otot wajah), tanda Trousseau

(kejang carpal), periperal mati rasa dan geli,


Distensi vena leher (vena jugularis).

Edema perifer.

Bola mata lunak dan cekung.

Kebingungan.

Kehausan.

Kram otot.

Kepusingan.

Skala:

1 = berat

2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

5. Fungsi Gastrointestinal (1015)

Definisi: tingkatan untuk (mencerna atau

penggunaan saluran makanan)

perpindahan dari mulai mencerna sampai

eksresi.

kejang otot, penurunan cardiac output, segment

ST dan interval QT memanjang, perdarahan,

dan patah

Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia: nyeri

tulang yang dalam, kehangatan yang ekstrem,

anoreksia, kelesuan, kelemahan otot, segment

QT memendek, gelombang T melebar,

kompleks QRS melebar, dan interval P-R lurus

Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia:

penurunan otot pernapasan, jiwa apati, tanda

Chvostek (kekejangan otot wajah), tanda

Trousseau (kejang carpal), kebingungan, saraf

wajah tak sadar, spasticity, dan disaritmia

cardiac

Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia:

kelemahan otot, ketidakmampuan menelan,

hiporefleksi, hipotensi, bradikardi, penurunan

CNS, penurunan pernapasan, kelesuan, koma,

dan depresi

Monitor tanda dan gejala hipophospatemia:

kecenderungan perdarahan, kelemahan otot,


Indikator:

Toleransi makanan/pemberian

makanan.

Unkuran lilitan abdominal.

Frekuensi feses.

Warna feses.

Konsistensi feses.

Jumlah feses.

Temperatur axilla.

Suara usus.

Aspirasi gastric: warna.

Aspirasi gastric: jumlah yang

tertinggal.

Warna kulit di atas abdomen.

Level aktivitas.

Skala:





parastesia, anemia hemolitik, penurunan fungsi

sel putih, nausea, muntah, anoreksia, dan

deminarilisasi tulang

Monitor tanda dan gejala hiperphospatemia:

takikardi, nausea, muntah, diare, kram

abdomen, kelemahan otot, paralisis lemah, dan

peningkatan refleks

Monitor tanda dan gejala hipokloremia:

hiperiritabiliti, tetani, rangsangan otot,

pernapasan lambat, dan hipotensi

Monitor tanda dan gejala hiperkloremia:

kelemahan, kelesuan, kedalaman, pernapasan

cepat, dan koma

Atur peresepan obat suplement elektrolit, jika

sesuai

Sediakan diet yang tepat pada pasien

ketidakseimbangan elektrolit (mis, makanan

kaya potasium atau diet rendah sodium)

Ajarkan pasien cara menjaga atau memperkecil

ketidaksembangan elektrolit

Instruksikan pasien dan/atau keluarga


5 = not compromised

Nyeri

Distensi abdomen.

Sensitivitas abnormal terhadap

sentuhan atau tekanan pada abdomen.

Regurgitasi (aliran dengan arah yang

berlawanan dari normal, seperti aliran

balik darah ke dalam jantung atau di

antara rongga jantung).

Peningkatan peristaltik yang tampak.

Menderita.

Mengepalkan tangan.

Darah di feses.

Hitung peningkatan sel darah putih.

Hitung kehilangan sel darah putih.

Hitung sel darah putih yang

terdiferensiasi.

Skala:

1 = berat

modifikasi spesifik dietary, jika sesuai

Konsultasikan dokter, jika tanda dan gejala

ketidakseimbangan cairan dan/atau elektrolit

berlangsung lama atau lebih buruk

5. Manajeman Cairan/Elektrolit (2080)

Definisi: regulasi dan pencegahan komplikasi untuk

mengubah cairan dan/atau level elektrolit

Aktivitas:

Monitor level serum elektrolit abnormal, jika

tersedia

Dapatkan spesimen laboratorium untuk

memonitor perubahan cairan atau level

elektrolit (mis, hematokrit, BUN, protein,

sodium, dan level potasium), jika sesuai

Berat sehari-hari dan monitor tren

Batasi intake air bebas pada waktu sekarang

dari dilusi hipoatremia dengan level serum Na

di bawah 130 mEq per liter

Berikan cairan, jika sesuai

Promosikan intake oral (mis, menyediakan


2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

6. Hidrasi (0602)

Definisi: cairan yang adekuat di bagian

intraseluler dan ekstraseluler tubuh.

Indikator:

Turgot kulit.

Membran mukosa basah.

Intake cairan.

Keluaran urin.

Serum sodium.

Perfusi jaringan.

Fungsi kognitif.

Skala:



cairan oral yang menjadi pilihan pasien, tempat

jangkauan yang mudah, menyediakan sedotan,

dan sediakan air segar), jika sesuai

Atur pemberian resep penggantian nasogastrik

berdasarkan output, jika sesuai

Atur pemberian serat pada pasien tube-fed

untuk mengurangi cairan dan kehilangan

elektrolit melalui diare

Perkecil jumlah keping es yang dikonsumsi

atau jumlah intake oral oleh pasien dengan

menyambungkan gastric tube ke suction

Irigasi nasogastrik tube dengan normal salin

Sediakan air bebas dengan tube feeding, jika

sesuai

Kumpulan pemasukan intravena yang sesuai

(atau transfusi darah) kecepatan aliran

Monitor hasil laboratorium yang relevan untuk

keseimbangan cairan (mis, hematokrit, BUN,

albumin, protein total, osmolaritas serum, dan

level gravitasi urin spesifik)

Monitor hasil laboratorium yang relevan untuk




5 = not compromised

Kehausan.

Urine yang hitam.

Bola mata lunak dan cekung.

Fontanel (titik lunak, misalnya salah

satu ruang tertutup membran yang

tertinggal dalam tengkorang yang

belum mengalami osifikasi lengkap

pada fetus atau bayi) cekung.

Penurunan tekanan darah.

Nadi panjang dan cepat.

Peningkatan hematokrit.

Peningkatan darah urea nitrogen.

Kehilangan berat badan.

Kram otot.

Kejang otot.

Diare.

retensi cairan (mis, peningkatan gravitasi

spesifik, peningkatan BUN, penurunan

hematokrit, dan peningkatan level osmolaritas

urin)

Monitor status hemodinamik, termasuk level

CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika tersedia

Jaga catatan akurat intake dan output

Monitor tanda dan gejala retensi cairan

Ajarkan pembatasan, jika sesuai

Monitor vital sign, jika sesuai

Koreksi dehidrasi preoperatif, jika sesuai

Pelihara cairan intravena yang berisi elektrolit

terhadap kecepatan aliran yang konstan, jika

sesuai

Monitor respon pasien untuk penulisan resep

terapi elektrolit

Monitor manifestasi ketidakseimbangan

elektrolit

Sediakan resep diet yang sesuai untuk cairan

spesifik atau ketidaksembangan elektrolit (mis,

rendah sodium, batasi cairan, renal, dan tidak


Skala:

1= berat

2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

7. Perawatan Ostomy (1615) (istilah umum yang menunjukkan setiap operasi yang lubang buatannya dibentuk di antara dua organ berongga atau di antara satu atau lebih visera seperti itu dan dinding abdominal untuk mengeluarkan isi usus atau mengeluarkan urin).

Definisi: tindakan personal pemeliharaan ostomi untuk eliminasi.Indikator:

Deskripsikan fungsi ostomy.

Deskripsikan harapan ostomy.

Tampak nyaman dengan stoma

(muara yang dibuat di dinding

abdomen dengan kolostomi,

ada tambahan garam)

Monitor efek samping pemberian resep

suplement elektrolit (mis, iritasi GI)

Nilai membran buccal pasien, sklera, dan kulit

untuk indikasi perubahan cairan dan

keseimbangan nutrisi (mis, kekeringan,

sianosis, dan jaundice)

Konsultasikan dengan dokter jika ada tanda

dan gejala ketidakseimbangan cairan dan/atau

elektrolit yang berlangsung lama atau semakin

memburuk

Kelola pemberian resep suplement elektrolit,

jika sesuai

Kelola pemberian resep elektrolit yang

mengikat/mengeluarkan resin, jika sesuai

Ajarkan mengukur untuk mengontrol

kehilangan cairan yang terlalu banyak (mis,

dengan istirahat mendalam, mengubah tipe

diuretik, atau kelola antipiretik), jika sesuai

Ajarkan mengukur istirahat bowel (mis, batasi

intake makanan dan minuman dan penurunan


ileostomi, atau operasi yang serupa).

Ukur stoma untuk alat yang tepat.

Peliharan perawatan kulit di sekitar

ostomy.

Gunakan teknik irigasi yang benar.

Kosongkan kantong ostomy.

Ganti kantong ostomy.

Monitor untuk komplikasi yang

berhubungan dengan stoma.

Monitor jumlah dan konsistensi feses.

Ikuti jadwal untuk penggantian

kantong ostomy.

Peroleh persediaan ostomy.

Jauhi produksi flatus dari makanan

dan minuman.

Pelihara intake cairan yang adekuat.

Ikuti diet yang direkomendasikan.

Jauhi bau produksi makanan.

Peroleh bantuan dari professional

kesehatan.

Modifikasi aktivitas harian untuk

intake produk susu), jika sesuai

Ikuti perubahan cepat glukosa dengan

perubahan lama karbohidrat dan protein untuk

manajement hipoglikemia akut, jika sesuai

Siapkan pasien untuk dialisis (mis, bantu

dengan penempatan kateter untuk dialisis), jika

sesuai

Monitor kehilangan cairan (mis, perdarahan,

muntah, diare, keringat, dan takipena)

Pertimbangkan body image positif dan harga

diri, jika perhatian dapat diekspresikan pada

hasil retensi cairan yang berlebihan, jika sesuai

6. Manajeman Cairan (4120)

Definisi: kenaikan keseimbangan cairan dan

pencegahan hasil komplikasi abnormal atau

ketidakinginan level cairan

Aktivitas:

Bobot sehari-hari dan mencatat

kecenderungan/kearah gejala


mengoptimalkan perawatan diri.

Ungkapkan penerimaan mengenai

ostomy.

Skala:






8. Keparahan Gejala (2103)

Definisi: keparahan seseorang merasa

tidak cocok dengan perubahan dalam fisik,

emosi, dan fungsi sosial.

Indikator:

Intensitas gejala.

Frekuensi gejala.

Gejala yang terus-menerus.

Kenyamanan assosiasi.

Kegelisahan assosiasi.

Menghitung bobot popok, jika diperlukan

Memelihara pemasukan dan pengeluaran

catatan

Memasang catheter, jika diperlukan

Monitor status hidrasi ( kelembaban mukosa

membran, kecukupan nadi dan blood

preasure,sesuai keperluan

Monitor hasil laboratorium yang berhubungan

dengan penyimpanan cairan

Monitor status hemodinamik (CVP,MAP,

PAP, dan PCWP, jika tersedia)

Monitor tanda vital, jika tepat/sesuai

Monitor untuk indikasi dari kelebihan

penyimpanan cairan

Monitor perubahan berat badan paisen sebelum

dan sesudah dialisis jika diperlukan

Membebani lokasi dan luas edema

Monitor makanan atau cairan yang dicerna,

hitung kalori yang masuk setiap hari, jika

sesuai


Ketakutan assosiasi.

Kecemasan assosiasi.

Kelemahan mobilitas fisik.

Kelemahan tampilan peran.

Kelemahan hubungan interpersonal.

Kelemahan mood.

Kelemahan kenikmatan hidup.

Tidur yang inadekuat.

Kehilangan nafsu makan.

Skala:

1 = berat

2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

Kriteria Tambahan yang Berhubungan

1. Perilaku Ketaatan: Diet Sehat

(1621)

Memberikan terapi intravena, sesuai resep

Monitor status nutrisi

Berikan cairan, disesuaikan

Memberikan resep diuretik, jika sesuai

Memberikan cairan intravena sesuai suhu

ruangan

Memberikan pemasukan oral yang sesuai

Menginstruksikan pasien di dalam mulut tidak

ada apa-apa, jika tepat/sesuai

Memberikan resep dasar, mengganti

nasogastrik dalam pengeluaran, jika sesuai

Menyalurkan pemasukkan cairan dalam 24

jam, sesuai kebutuhan

Memberi bantuan yang berarti pada klien

dengan makanan yang sesuai

Memberikan makanan kecil, sesuai kebutuhan

Mengatasi pemasukkan air bebas dari

mencairkan hyponatremia dengan serum Na

level dibawah 130 mEq/Liter

Monitor respon pasien untuk resep terapi


Definisi: tindakan personal untuk

memonitor dan mengoptimalkan cara diet

yang sehat dan bernutrisi.

Indikator:

Atur diet yang dapat dijangkau.

Keseimbangan intake kalori dan kalori

yang diperlukan.

Cari informasi mengenai petunjuk

nutrisi yang telah ditetapkan.

Gunakan petunjuk nutrisi yang telah

direkomendasikan untuk rencana

makanan.

Pilih makanan yang konsisten dengan

petunjuk nutisi yang telah

direkomendasikan.

Pilih porsi yang konsisten dengan

petunjuk nutisi yang telah

direkomendasikan.

Pilih makanan dasar dari informasi

nutrisi pada label makanan.

Cuci buah dan sayuran segar sebelum

elektrolit

Konsultasi dokter jika tanda dan gejala dari

kelebihan volume cairan kegigihan/lebih buruk

Menyusun yang terdapat dari arah karena

transfusi jika dibutuhkan

Menyiapkan untuk administrasi dari hasil

darah, yang sesuai

Memberikan hasil darah, jika tepat/sesuai

7. Monitor Cairan (4130)

Definisi: koleksi dan analisis data pasien untuk

regulasi keseimbangan cairan.

Aktivitas:

Tentukan sejarah jumlah dan tipe intake cairan

serta eliminasi kebiasaan.

Tentukan faktor resiko yang mungkin untuk

ketidakseimbangan cairan(eg:hipertermi,terapi

diuretik,dll).

Monitor berat badan.

Monitor intake dan pengeluaran.

Monitor jumlah elektolit serum dan urin, jika


dimakan.

Siapkan makanan sesuai rekomendasi

diet untuk lemak, sodium, dan

karbohidrat.

Masak daging, unggas, ikan, dan telur

sebagai dasar rekomendasi

perlindungan.

Porsi makanan yang

direkomendasikan disertai dengan

buah per hari.

Porsi makanan yang

direkomendasikan disertai dengan

sayuran per hari.

Makan lebih banyak produk padi-

padian utuh dibandingkan padi-padian

yang telah dihaluskan.

Minimalkan makanan dengan nilai

kalori yang tinggi dan nilai nutrisi

yang rendah.

Keseimbangan intake cairan dan

kehilangan cairan.

sesuai.

Monitor tingkatan serum albumin dan total

protein.

Monitor tingkat serum dan osmolaritas urin.

Monitor BP, curah jantung, dan status

respirasi.

Monitor tekanan darah ortostatik dan

perubahan ritme jantung, jika sesuai.

Monitor parameter hemodinamik invasif, jika

sesuai.

Simpan rekaman yang akurat dari intake dan

keluaran.

Monitor membran mukosa, turgor kulit,dan

kehausan.

Monitor warna,kualitas,kegawatan spesifik dari

urin.

Monitor pembengkakan vena karotis, suara

respirasi di paru-paru, edema perifer,

penambahan berat badan.

Monitor alat yang mengakses vena jika sesuai.


Pelihara hidrasi.

Pilih makanan yang menyediakan

kalsium untuk memenuhi keperluan.

Suplemen dengan vitamin/mineral

tidak lebih dari petunjuk yang

diberikan.

Putuskan makanan yang konsisten

dengan budaya, agama, dan

kepercayaan.

Diskusikan penggunaan obat herbal

dengan penyedia kesehatan.

Jauhi makanan bila berinteraksi

dengan pengobatan.

Jauhi makanan bila berinteraksi

dengan pengobatan herbal.

Jauhi makanan bila terjadi reaksi

allergi.

Skala:



Monitor untuk tanda dan gejala dari asites.

Catat ada atau tidak adanya kenaikan vertigo.

Kelola cairan jika sesuai.

Batasi dan alokasikan intake cairan jika sesuai.

Pelihara laju aliran yang telah ditentukan.

Kelola agen farmakologi untuk menambah

keluran urin, jika sesuai.

Kelola dialisis, jika sesuai, catat respon pasien.

8. Manajemen Pengobatan (2380)

Definisi: fasilitas keamanan dan efek dari

penggunaan resep dan dosis obat

Aktivitas:

Memutuskan obat yang diperlukan dan

memberikan resep

Memutuskan kemampuan self medicate pasien,

jika sesuai

Monitor effectiveness dari administrasi

pembayaran obat

Monitor pasien untuk efek terapeutik dari obat





2. Level Kecemasan (1211)

Definisi: keparahan manifestasi ketakutan,

tekanan, atau measiness yang timbul dari

sumber yang tidak teridentifikasi.

Indikator:

Kegelisahan.

Pacing (penyetelan langkah atau

pengaturan kecepatan).

Tangan mengepal.

Distress.

Khawatir.

Tegangan otot.

Tegangan wajah.

Kepekaan.

Indecisiveness.

Ledakan kemarahan.

Monitor tanda dan gejala dari toxicitas obat

Monitor efek kerugian dari obat

Monitor untuk nonterapeutik interasi obat

Review periode dengan pasien dan atau

keluarga tentang tipe dan jumlah akibat obat

Merubah fasilitas dalam pengobatan dengan

dokter, jika diperlukan

Memutuskan atau menentukan faktor yang

dapat mencegah pasien dari akibat obat-obatan

resep

Membangun strategis dengan pasien untuk

mempertinggi pemenuhan dengan resep obat

makanan

Konsultasi dengan ahli kesehatan profesional

untuk meminimalisai frekuensi obat yang

dibutuhkan untuk efek terapeutik

Mengajarkan pasien dan keluarga tentang

metode administrasi obat, jika tepat/sesuai

Mengajarkan pasien dan keluarga tentang aksi

dan efek samping dari obat

Memberikan pasien dan keluarga informasi


Masalah perilaku.

Kesulitan berkonsentrasi.

Kesulitan belajar.

Kesulitan memecahkan masalah.

Serangan panik.

Ketakutan verbalisasi.

Kecemasan verbalisasi.

Membesar-besarkan persoalan dalam

hidup.

Peningkatan tekanan darah.

Peningkatan frekuensi nadi.

Peningkatan frekuensi napas.

Dilatasi pupil.

Berkeringat.

Kepusingan.

Fatigue.

Penurunan produktifitas.

Penurunan prestasi sekolah.

Withdrawal (penarikan diri yang

patologis dari kontak antarpersonal

dan lingkungan sosial).

untuk meninggalkan self-administration dari

pengobatan, jika tepat/sesuai

Mendapat order dokter untuk self medication

pasien, jika tepat/sesuai

Membuat sebuah protokol untuk penyimpanan

pemugaran dan monitor dari pengobatan

sebelah kiri pada sisi tempat tidr untuk self

medication

Meneliti kemungkinan sumber finansial

pendapatan dari resep obat, jika tepat/sesuai

Memutuskan pengaruh dari pengobatan yang

digunakan pasien

Memberikan alternatif untuk waktu dan

modality

Bantu pasien dan keluarga dalam membuat,

penyesuaian life-style pasti perhatian

pengobatan, yang sesuai

Menginstruksikan pasien kapan meminta

pengobatan

Mengidentifikasi tipe dan jumlah dari


Gangguan tidur.

Perubahan pola dalam usus.

Perubahan pola makan.

Skala:

1 = berat

2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

3. Kontrol Diri Terhadap Kecemasan

(1402)


eliminasi atau mereduksi perasaan

ketakutan, tekanan, dan measiness dari

sumber yang tidak teridentifikasi.

Indikator:

Monitor intensitas kecemasan.

Eliminasi precursor dari kecemasan.

Penurunan stimuli lingkungan ketika

penggunaan obat

Memberikan informasi tentang penggunaan

dari the-counter dan bagaimana pengaruh

kondisi penyembuhan

Memutuskan apakah pasien menggunakan

culturaly based pengobatan rumah kesehatan

dan kemungkinan efek penggunaan dari over-

the-counter dan resep pengobatan

Memberikan pasien dengan daftar sumber

untuk informasi lebih lanjut tentang cara/aturan

hidup

Menghubungi pasien dan keluarga sesuai untuk

menjawab pertanyaan dan mendiskusikan nya

dengan pengobatan pola hidup

9. Menentukan Pengobatan (2390)

Definisi: mnentukan pengobatan untuk masalah

kesehatan

Aktivitas:

Evaluasi tanda dan gejala masalah kesehatan


cemas.

Cari informasi untuk mengurangi

kecemasan.

Rencanakan strategi koping untuk

situasi stress.

Gunakan strategi koping yang efektif.

Gunakan teknik relaksasi untuk

mengurangi kecemasan.

Monitor lamanya kecemasan.

Monitor panjangnya waktu episode

kecemasan.

Pelihara tampilan peran.

Pelihara hubungan sosial.

Pelihara konsentrasi.

Monitor distorsi sensory perceptual.

Pelihara tidur yang adekuat.

Monitor manifestasi fisik dari

kecemasan.

Monitor manifestasi perilaku dari

kecemasan.

sekarang

Tentukan sejarah kesehatan masa lau dan

pengobatan yang digunakan

Identifikasi pengetahuan alergi

Tentukan kemampuan pasien/keluarga

mengenai aturan pengobatan

Identifikasi pengobatan yang diindikasikan

untuk masalah sekarang

Penulisan resep obat berdasarkan ketentuan

kewenangan dan/atau protokol

Catat penulisan resep, menggunakan nama

pengobatan dan memasukkan dosis dan

administrasi langsung

Terangkan singkatan kependekan yang dapat

memudahkan kesalahpahaman (mis,

mikrogram, miligram, unit)

Periksa poin desimal yang digunakan pada

dosis dengan jelas menggunakan angka nol

didepan (mis, 0,2 vs .2)

Hindari penggunaan nol seret (mis, 2 vs 2.0)

Gunakan metode elektrolik untuk menetukan,


Kontrol respons kecemasan.

Skala:






4. Perilaku Pemenuhan: Diet yang

Telah Ditentukan (1622)


mengikuti rekomendasi intake makanan

dan minuman oleh profesional kesehatan

untuk kondisi kesehatan spesifik.

Indikator:

Partisipasi dalam pengaturan hasil diet

yang terjangkau dengan profesional

kesehatan.

Pilih makanan dan cairan yang

konsisten dengan diet yang telah

jika tersedia

Gunakan stadrarisasi pendek, akronim, dan

simbol

Periksa semua order pengobatan yang ditulis

dengan akurat, lengkap, dan dengan

diskriminasi kebutuhan untuk penggunaan

yang diharapkan

Ikuti rekomendasi untuk memulai dosis

pengobatan (mis, miligram per kilogram BB,

daerah permukaan tubuh, atau dosis efektif

yang rendah)

Konsultasikan dokter atau apoteker, jika sesuai

Konsultasikan berdasarkan acuan tulisan

dokter dan acuan lain, jika diperlukan

Konsultasikan dengan wakil dari perusahaan

obat, jika sesuai

Ajarkan pasien dan/atau anggota keluarga

metode pengaturan obat, jika sesuai

Ajarkan pasien dan/atau anggota keluarga aksi

yang diharapkan dan efek samping pengobatan

Sediakan alternatif pemilihan waktu dan cara


ditentukan.

Gunakan informasi nutrisi pada label

untuk memandu pemilihan.

Pilih porsi yang konsisten dengan diet

yang telah ditentukan.

Makan makanan konsisten dengan

diet yang telah ditentukan.

Minum cairan yang konsisiten dengan

diet yang telah ditentukan.

Jauhi makanan dan cairan yang tidak

diizinkan dalam diet.

Ikuti rekomendasi untuk makanan dan

cairan sampingan.

Siapkan makanan dan cairan yang

mengikuti batasan diet.

Rencanakan makanan dengan diet

yang telah ditentukan.

Rencanakan strategi untuk situasi

yang mempengaruhi intake makanan

dan cairan.

Ubah diet sesuai dengan batasan

melakukan sesuatu pengaturan pengobatan

sendiri untuk memperkecil efek gaya hidup

Instruksikan pasien dan keluarga tentang

bagaimana membuat resep, jika dibutuhkan

Instruksikan pasien/keluarga ketika mencari

penambahan bantuan

Monitor terapi dan dan efek merugikan dari

pengobatan, jika dibutukan

Pertahankan pengetahuan pengobatan yang

digunakan dalam praktik, memasukkan

indikasi yang digunakan, tindakan pencegahan,

efek merugikan, efek racun, dan informasi

dosis, jika diharuskan oleh ketentuan peraturan

yang berwenang dan regulasi

10. Manajemen Nutrisi (1100)

Definisi: membantu dengan menyediakan

keseimbangan intake diet makanan dan minuman.

Aktivitas:

Catat jika klien mempunyai alergi makanan.


ketika terjadi perubahan level

aktivitas.

Ikuti rekomendasi untuk staging

(penetapan fase-fase atau periode

yang terpisah dalam perjalanan

penyakit, riwayat hidup organisme,

atau setiap proses biologis) diet.

Gunakan sebuah buku harian untuk

memonitor intake makanan dan cairan

dari waktu ke waktu.

Luruskan diet dengan budaya.

Pilih makanan yang konsisten dengan

budaya.

Jauhi makanan dan cairan ketika

berinteraksi dengan pengobatan.


berinteraksi dengan obat herbal.


terjadi reaksi alergi.

Pastikan pilihan makanan klien.

Tentukan (kolaborasi dengan ahli diet, bila

sesuai) angka kalori dan tipe nutrien yang

diperlukan untuk mengetahui kebutuhan

nutrisi.

Bantu intake kalori yang sesuai untuk tipe

badan dan gaya hidup.

Bantu tambahan intake makanan yang

mengandung zat besi, jika sesuai.

Bantu tambahan intake protein, zat besi, dan

vitamin C, jika sesuai.

Berikan makanan ringan (E.g: frekuensi

minum dan buah segar/jus buah), jika

diperlukan.

Berikan cahaya, murni, dan makanan

lemah/lembek, jika sesuai.

Sediakan pengganti gula, jika sesuai.

Pastikan diet kaya fiber untuk mencegah

konstipasi.

Tawarkan herbal dan rempah-rempah sebagai


Skala:






5. Keparahan Infeksi (0703)

Definisi: keparahan infeksi dan kumpulan

gejala.

Indikator:

Ruam.

Di lapisan kulit tidak ada vesicle.

Pembebasan penciuman yang buruk.

Sputum purulen.

Aliran purulen.

Demam.

Pyuria (keadaan terdapatnya pus di

dalam urin).

Hipotermia.

alternatif pengganti garam.

Sediakan klein dengan makanan tinggi protein,

tinggi kalori, makanan bergizi, dan minuman

yang siap dikonsumsi, jika sesuai.

Sediakan seleksi makanan.

Lakukan penyesuaian diet terhadap gaya hidup

klien, jika sesuai.

Ajari klien bagaimana menyiapkan diary

makanan, jika diperlukan.

Monitor rekaman intake nutrisi dan kalori.

Timbang klien pada interval yang sesuai.

Dorong klien untuk menggunakan gigi plasu

dan/atau perawatan gigi buatan.

Sediakan informasi yang sesuai mengenai

kebutuhan nutrisi dan bagaimana mengetahui

kebutuhan tersebut.

Dorong persiapan makanan aman dan teknik

pemeliharaan.

Tentukan kemampuan klien untuk mengetahui

kebutuhan nutrisi.

Bantu klien dalam menerima program nutrisi


Temperatur yang tidak stabil.

Nyeri.

Tenderness (sensitivitas abnormal

terhadap sentuhan atau tekanan).

Gejala gastrointestinal.

Lymphadenopathy (penyakit kelenjar

getah bening).

Malaise (perasaan tak menentu berupa

tubuh yang tak nyaman dan lelah).

Chilling (gemetar atau menggigil).

Kelamahan kognitif yang tidak dapat

dijelaskan.

Lethargy (kesadaran dalam tingkat

yang lebih rendah, ditandai dengan

lesu, mengantuk, dan apati).

Kehilangan nafsu makan.

Infiltrasi x-Ray dada.

Kolonisasi perkembangbiakan

mikroorganisme darah.


mikroorganisme urine.

komunitas, bila diperlukan.

11. Perawatan Perineal (1750)

Definisi: pemeliharaan perineal integritas kulit dan

kekeringan dari ketidaknyamanan perineal

Aktivitas:

Bantu hygiene

Jaga perineum tetap kering

Berikan alas duduk pada kursi, seperti alas

duduk berbentuk lingkaran, selama sesuai

Periksa kondisi dari insisi/goresan atau cabikan

(mis, episiotomi)

Gunakan kompres dingin, selama sesuai

Gunakan ayunan panas/lampu panas, selama

sesuai

Instruksikan pasien pada rasional dan gunakan

tempat duduk mandi

Sediakan tempat duduk mandi

Bersihkan perineum sepenuhnya pada interval

regular



mikroorganisme cairan serebrospinal.


mikroorganisme bagian yang luka.


mikroorganisme sputum.

Jumlah darah putih meningkat.

Jumlah darah putih rendah.

Skala:

1 = berat

2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

6. Respons Pengobatan (2301)

Definisi: efek terapeutik dan merugikan

dari pemberian resep pengobatan.

Indikator:

Pertahankan pasien pada posisi yang nyaman

Gunakan lapisan pembalut untuk menyerap

drainage, selama sesuai

Catat karakteristik dari drainage, selama sesuai

Sediakan penyangga scrotal, selama sesuai

Sediakan pengibatan nyeri, selama sesuai

12. Pengawasan Kulit (3590)

Definisi: kumpulan dan analisis dari data pasien

untuk mempertahankan kulit dan integritas

membran mukosa

Aktivitas:

Periksa kulit dan membran mukosa dari

kemerahan, panas yang ekstrim, edema, atau

drainage

Observasi ekstremitas dari warna, kehangatan,

pembengkakan, denyutan, tekstur, edema, dan

ulcerasi

Inspeksi kondisi dari insisi bedah, selama

sesuai

Gunakan alat penilaian untuk mengidentifikasi


Efek terapeutik yang diharapkan.

Perubahan darah kimia yang

diharapkan.

Perubahan gejala yang diharapkan.

Keseimbangan level darah yang

diharapkan.

Respons perilaku yang diharapkan.

Skala:





5 = not compromised

Reaksi allergi.

Efek yang merugikan.

Interaksi pengobatan.

Toleransi pengobatan.

Efek perilaku yang merugikan.

pasien terhadap resiko kerusakan kulit (mis,

Braden Scale)

Monitor warna kulit dan suhu

Monitor kulit dan membran mukosa pada

daerah perubahan warna, memar, dan

kerusakan

Monitor kulit dari ruam dan lecet

Monitor kulit dari kekeringan dan kebasahan,

kelembaban berlebihan

Monitor sumber tekanan dan gesekan

Monitor infeksi, khususnya daerah edema

Inspeksi pakaian yang terlalu ketat

Dokumentasikan kulit atau perubahan

membran mukosa

Ajarkan pengukuran untuk mencegah lebih

lanjut pembusukan (mis, lapisan kasur, rencana

posisi kembali)

Instruksikan anggota keluarga/pemberi asuhan

mengenai tanda dari kerusakan kulit, selama

sesuai


Skala:

1 = berat

2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

7. Status Nutrisi: Pengukuran

Biokimia (1005)

Definisi: komponen cairan tubuh dan

indikasi kimia dari status nutrisi.

Indikator:

Serum albumin.

Serum prealbumin.

Serum kreatinin.

Hematokrit.

Hemoglobin.

Serum transferin.

Total kapasitas besi yang terikat.

13. Manajemen Berat Badan (1260)

Definisi: fasilitas pemeliharaan optimal berat badan

dan persen badan/lemak

Aktivitas:

Diskusikan dengan hubungan klien antara

intake makanan, latihan, penambahan berat

badan, dan kehilangan berat badan.

Diskusikan dengan klien kondisi medis yang

mungkin berpengaruh pada berat badan.

Diskusikan dengan klien kebiasaan dan

konsumsi serta budaya dan faktor genetik yang

mempengaruhi berat badan.

Tentukan motivasi klien untuk perubahan

kebiasaan makan.

Tentukan berat badan ideal klien.

Tentukan persen lemak tubuh ideal klien.

Kembangkan dengan klien metode untuk

menyimpan catatan intake sehari-hari.

Dorong klien untuk menulis hasil penurunan

yang realistik per minggu untuk intake


Jumlah limfosit.

Glukosa darah.

Kolesterol darah.

Trigliserida darah.

Kreatinin urine 24 jam.

Urine urin nitrogen.

Skala:





5 = not compromised

8. Status Nutrisi: Intake Makanan

dan Cairan (1008)

Definisi: jumlah masukan makanan dan

cairan ke dalam tubuh lebih dari 24 jam.

Indikator:

Intake makanan per oral.

makanan dan latihan serta memperlihatkannya

di lokasi dimana klien dapat mengkaji ulang

per hari.

Dorong klien untuk menggambarkan

timbangan berat badan per minggu.

Informasikan klien mengenai apakah support

kelompok membantu.

Bantu dalam perkembangan keseimbangan

yang baik dengan tingkatan pengeluran energi.

Intervensi Pilihan Tambahan:

1. Mengurangi Kecemasan (5820)

Definisi: minimalisasi ketakutan, ramalan, atau

uneasiness yang berhubungan dengan sumber

antisipasi bahaya yang tidak teridentifikasi.

Aktivitas:

Gunakan ketenangan.

Bersihkan keadaan di luar dugaan untuk

perilaku pasien.

Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi


Intake pemberian makanan.

Intake cairan per oral.

Intake cairan per oral.

Intake TPN (total parenteral

nutrition).

Skala:





5 = not compromised

9. Kontrol Risiko: Penggunaan

Alkohol (1903)


mencegah, eliminasi, atau mereduksi

penggunaan alkohol yang merupakan

ancaman bagi kesehatan.

Indikator:

Risiko ketidaktahuan untuk

yang mungkin menjadi pengalaman selama

prosedur.

Cari pengertian perspektif pasien terhadap

situasi stress.

Sediakan informasi yang sesuai fakta terutama

diagnosis, treatment, dan prognosis.

Tetap bersama pasien untuk meningkatkan

perlindungan dan mengurangi rasa takut.

Dorong keluarga untuk tetap tinggal bersama

pasien, jika sesuai.

Sediakan objek sebagai simbol rasa aman.

Atur kekuatan rub (suara auskultasi yang

disebabkan oleh saling menggeseknya dua

permukaan serosa).

Dorong aktivitas nonkompetitif, jika sesuai.

Simpan peralatan treatment hingga tak terlihat

lagi.

Dengarkan dengan penuh perhatian.

Puji perilaku, jika sesuai.

Buat atmosfer untuk memfasilasitasi


penyalahgunaan alkohol.

Risiko konsekuensi individu yang

terkait dengan penyalahgunaan

alkohol.

Monitor lingkungan untuk faktor

pemberian harapan terhadap

penyalahgunaan alkohol.

Monitor individu mengenai pola

penggunaan alkohol.

Kembangkan strategi kontrol alkohol

yang efektif.

Atur strategi penggunaan alkohol.

Ikuti pilihan strategi kontrol

penggunaan alkohol.

Partisipasi dalam screening untuk

masalah kesehatan yang terkait.

Gunakan pelayanan perawatan

kesehatan yang sesuai dengan

kebutuhan.

Gunakan sistem support individu

untuk kontrol penyalahgunaan

kepercayaan.

Dorong verbalisasi mengenai perasaan,

persepsi, dan ketakutan.

Identifikasi kapan level kecemasan akan

berubah.

Sediakan aktivitas diversion (pembalikan ke

samping) yang cocok diberikan ke arah

pengurangan tegangan.

Tolong pasien mengidentifikasikan situasi

yang berpartisipasi dalam kecemasan.

Kontrol rangsangan, jika sesuai, untuk

kebutuhan pasien,

Dukung penggunaan mekanisme pertahanan

yang sesuai.

Bantu pasien untuk mendesripsikan kata-kata

dengan jelas mengenai peristiwa yang akan

datang.

Tentukan kemampuan pengambilan keputusan

pasien.

Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik

relaksasi.


alkohol.

Gunakan support kelompok untuk

kontrol penyalahgunaan alkohol.

Gunakan sumber komunitas untuk

kontrol penyalahgunaan alkohol.

Kenali perubahan status kesehatan.

Monitor perubahan status kesehatan.

Kontrol intake alkohol.

Skala:






10. Kontrol Risiko: Penggunaan Obat-

Obatan (1904).

Definisi: tindakan personal untuk,


penggunaan obat yang merupakan

Atur pengobatan yang dapat mengurangi

kecemasan, jika sesuai.

Nilai untuk tanda verbal dan nonverbal dari

kecemasan.

2. Mandi (1610)

Definisi: membersihkan tubuh untuk harapan

relaksasi, kebersihan, dan penyembuhan.

Aktiviitas:

Bantu dengan chair shower, tub bath, bedside

bath, standing shower, atau sitz bath, jika

sesuai atau diinginkan.

Cuci rambut, jika diperlukan atau diinginkan.

Gunakan teknik mandi yang menyenangkan

pada anak (e.g., mando dengan boneka atau

mainan, dll).

Bantu perawatan perianal, jika diperlukan.

Bantu pengukuran hygiene (e.g., gunakan

deodoran atau parfum).

Atur perendaman kaki, jika diperlukan.

Cukur pasien, jika diindikasikan.


ancaman bagi kesehatan.

Indikator:

Risiko ketidaktahuan untuk

penyalahgunaan obat.

Ketidaktahuan konsekuensi


Monitor lingkungan untuk faktor

pemberian harapan terhadap


Monitor individu mengenai pola

penggunaan obat.

Kembangkan strategi kontrol

penggunaan obat yang efektif.

Atur strategi kontrol penggunaan obat.

Lakukan/jalankan strategi kontrol

penggunaan obat.

Ikuti pemilihan strategi kontrol

penggunaan obat.

Partisipasi dalam screening untuk

masalah kesehatan terkait.


Terapkan obat salep sebagai pelumas dan krim

untuk area kulit yang kering.

Tawarkan mencuci tangan setelah toileting dan

sebelum makan.

Terapkan bedak kering untuk lipatan kulit yang

dalam.

Monitor kondisi kulit saat mandi.

Monitor kemampuan fungsional saat mandi.

3. Pemberian Makanan Melalui Saluran

Enteral (1056)

Definisi: mengirimkan nutrisi dan cairan yang

melewati saluran gastrointestinal.

Aktivitas:

Jelaskan prosedur kepada pasien.

Masukkan saluran nasogastic, nasoduodenal,

atau nasojejunal menurut agen protokol.

Terapkan suatu cara yang menahan substansi

secara erat dan aman pada saluran pemberian

makanan dengan pengikat.

Monitor untuk penempatan yang tepat dari



kebutuhan.

Gunakan sistem support individu

untuk kontrol penyalahgunaan obat.

Gunakan support kelompok untuk

kontrol penyalahgunaan obat.

Gunakan sumber komunitas untuk

kontrol penyalahgunaan obat.

Kenali perubahan status kesehatan.


Eliminasi penggunaan obat yang

merugikan.

Skala:






11. Kontrol Risiko: Proses Infeksi

saluran dengan menginpeksi cavitas oral,

memeriksa untuk residu gastric, atau

mendengar udara saat diinjeksi dan menarik

diri menurut agen protokol.

Tandai saluran keluar untuk memelihara

penempatan yang tepat.

Tegaskan penempatan saluran dengan

pemeriksaan x-ray sebagai prioritas yang lebih

baik untuk mengatur pemberian makanan atau

pengobatan melalui saluran per agen protokol.

Monitor untuk kehadiran dari bising usus

setiap 4 atau 8 jam, jika diperlukan.

Monitor status cairan dan elektrolit.

Konsultasikan dengan anggota tim kesehatan

yang laindalam menyeleksi tipe dan kekuatan

pemberian makanan melalui enteral.

Tinggikan kepala tempat tidur setinggi 30

sampai 45 derajat selama pemberian makanan.

Tawarkan pacifier untuk infant selama

pemberian makanan, jika sesuai.

Jaga dan bicara kepada infant selama


(1924)



ancaman dari infeksi.

Indikator:

Risiko ketidaktahuan individu untuk

infeksi.

Ketidaktahuan individu mengenai

konsekuensi yang terkait dengan

infeksi.

Ketidaktahuan perilaku yang terkait

dengan risiko infeksi.

Identifikasi risiko infeksi setipa hari.

Identifikasi tanda dan gejala individu

mengenai indikasi risiko yang

potensial.

Cari validasi risiko infeksi yang

dirasakan.

Identifikasi strategi perlindungan diri

dari infeksi lain.

Monitor perilaku individu untuk

pemberian makanan untuk simulasi kebiasaan

aktivitas pemberian makanan.

Hentikan pemberian makanan 30 sampai 60

menit sebelum meletakkan dalam posisi kepala

yang turun.

Matikan saluran pemberian makanan 1 jam

pertama untuk prosedur atau pengangkutan,

jika pasien memerlukan kurang dari 30 derajat.

Alirkan saluran setiap 4 sampai 6 jam jika

sesuai selama pemberian makanan secara

terus-menerus dan setelah pemberian makanan

secara perlahan-lahan.

Gunakan teknik bersih dalam mengatur saluran

pemberian makanan.

Memeriksa kecepatan aliran drip atau

kecepatan pompa setiap jam.

Pelankan kecepatan saluran pemberian

makanan dan/atau kurangi tenaga untuk

mengontrol diare.

Monitor untuk sensasi untuk fullness, nausea,


faktor yang terkait dengan risiko

infeksi.

Monitor lingkungan untuk faktor yang

terkait dengan risiko infeksi.

Monitor waktu periode inkubasi

penyakit infeksi.

Pelihara kebersihan lingkungan.

Gunakan strategi penyediaan

disenfektan.

Kembangkan strategi kontrol infeksi

yang efektif.

Gunakan tindakan pencegahan

universal.

Praktikkan sanitasi tangan.

Praktikkan strategi kontrol infeksi.

Atur strategi kontrol infeksi sebagai

kebutuhan.

Praktikkan tindakan peningkatan

istirahat.

Praktikan tindakan peningkatan intake

cairan.

dan vomiting (muntah).

Memeriksa sisa setiap 4 sampai 6 jam untuk 24

jam pertama, kemudian tiap 8 jam untuk

pemberian makanan selanjutnya.

Memeriksa sisa sebelum pemberian makanan

secara perlahan-lahan berikutnya.

Jaga saluran pemberian makanan jika sisa lebih

besar dari 150 cc atau lebih dari 110% sampai

120% setiap jam pada kecepatan orang

dewasa.

Pelihara katup endotracheal atau saluran

tracheostomy selama pemberian makanan, jika

sesuai.

Jaga wadah terbuka pada pemberian makanan

enteral yang dingin.

Ubah bagian insersi dan pemasukan saluran

menurut agen protokol.

Cuci kulit di sekitar alat yang dipasang dengan

sabun yang lembut atau kering secara

menyeluruh.

Periksa tingkatan air dalam balon pada alat



Berikan tindakan untuk mengurangi

risiko dengan segera.

Peroleh rekomendasi imunisasi.

Gunakan nama baik sebagai sumber

informasi.



kebutuhan.

Skala:






12. Perawatan Diri: Pengobatan Non-

Parenteral (0307)

Definisi: kemampuan untuk mengatur

pengobatan melalui oral tau topical untuk

yang dipasang untuk peralatan protokol.

Buang kontainer pemberian makanan enteral

dan penetapan pelaksanaan setipa 24 jam.

Isi ulang kantong pemberian makanan setiap 4

jam, jika sesuai.

Monitor untuk kehadiran bising usus setiap 4

sampai 8 jam, jika sesuai.


Monitor untuk perubahan pertumbuhan

tinggi/berat badan bulanan, jika sesuai.

Monitor berat badan 3x tiap minggu pada awal,

kurangi menjadi 1 kali tiap bulan.

Monitor tanda edema dan dehidrasi.

Monitor intake dan output cairan.

Monitor intake kalori, lemak, karbohidrat,

vitamin, dan mineral yang adekuat 2x tiap

minggu pada awalnya, kurangi menjadi 1 kali

tiap bulan.

Monitor perubahan suasana hati.

Siapkan individu dan keluarga untuk

pemberian makanan melalui saluran di rumah,


menemukan hasil terapeutik dengan bebas

atau tanpa alat bantu.

Indikator:

Identifikasi pengobatan.

Atur dosis yang benar.

Monitor efek terapeutik.

Atur pengobatan untuk mencapai efek

terapeutik.

Ikuti petunjuk pengobatan.

Monitor efek samping pengobatan.

Gunakan ingatan mengenai

pertolongan yang berfungsi untuk

memperbaiki atau meningkatkan.

Lakukan monitor aktivitas diri.

Gunakan monitor peralatan secara

teliti.

Pelihara keperluan.

Gunakan pengobatan sesuai resep

obat.

Toko pengobatan yang baik

(terlisensi).

jika sesuai.

Monitor berat badan sedikitnya 3 kali setiap

minggu, jika sesuai untuk umur.

4. Manajemen Lingkungan (6480)

Definisi: manipulasi lingkungan pasien untuk

keuntungan terapeutik, daya tarik sensoris, dan

kesehatan/kesejahteraan psikologi.

Aktivitas:

Buat lingkungan yang aman bagi pasien.

Indentifikasi kebutuhan keamanan pasien,

berdasarkan level fisik dan fungsi kognitif

serta sejarah perilaku terdahulu.

Hilangkan bahaya/risiko lingkungan (e.g,.

karpet yang longgar dan kecil, furniture yang

berpindah).

Hilangkan objek yang berbahaya dari

lingkungan.

Usaha perlindungan dengan side rail, jika

sesuai.

Dampingi pasien selama aktivitas dalam


Tentukan pengobatan yang baik.

Peroleh tes laboratorium yang

diperlukan.

Paham dengan hasil tes.

Skala:





5 = not compromised

13. Level Stress (1212)

Definisi: keparahan dari hasil dari

manifestasi fisik atau ketegangan mental

dari faktor yang merubah keseimbangan.

Indikator:

Peningkatan tekanan darah.

Peningkatan frekuensi nadi radial.

Peningkatan frekuensi napas.

Dilatasi pupil.

bangsal, jikla sesuai.

Sediakan tempat tidur yang tingginya rendah,

jika sesuai.

Sediakan peralatan yang adaptif (e.g,. alat

untuk melangkah atau handrails), jika sesuai.

Tempatkan furniture di ruangan dengan

susunan yang tepat menyesuaikan

ketidakmampuan pasien dan keluarga.

Sediakan sluran yang cukup panjang untuk

memberikan kebebasan pasien berpindah, jika

sesuai.

Tempatkan frekuensi penggunaan objek dalam

jangkauan.

Sediakan ruangan tersendiri, jika

diindikasikan.

Pertimbangkan estetika lingkungan ketika

memilih kawan sekamar.

Sediakan kebersihan, kenyamanan tempat

tidur, dan lingkungan.

Sediakan kasur yang kuat.

Sediakan linens dan gaun untuk perbaikan


Peningkatan tegangan otot di leher,

bahu, dan punggung.

Tegangan kepala.

Telapak tangan berkeringat.

Mulut dan tenggorokan kering.

Diare.

Frekuensi urine.

Perubahan intake makanan.

Gangguan lambung.

Gangguan tidur.

Gelisah.

Gangguan proses pikir.

Lalai.

Frekuensi kesalahan kognitif.

Kurangnya perhatian yang mendetail.

Ketidakmampuan untuk

berkonsentrasi pada tugas.

Ledakan emosi.

Kepekaan.

Depresi.

yang baik, bersih dari noda.

Tempatkan tombol pemutar posisi tempat tidur

dalam jangkauan.

Rapikan susunan persediaan dan linens bekas

digunakan pasien.

Halangi pandangan pasien dari kamar mandi,

kamar kecil, atau peralatan yang digunakan

untuk eliminasi lainnya.

Hilangkan material yang digunakan selama

perubahan pakaian dan eliminasi, seperti

halnya bau bahan sisa lainnya untuk kunjungan

dan makan.

Kurangi stimulus lingkungan, jika sesuai.

Jauhi pajanan yang tidak perlu, aliran udara,

terlau panas, atau kepedasan.

Atur temperatur lingkungan untuk memenuhi

kebutuhan pasien, jika temperatur tubuh

berubah.

Kontrol atau cegah bunyi yang tidak

menyenangkan atau nyaring, ketika mungkin.


Ansietas.

Curiga.

Oppresive pikiran.

Waktu mengingat kembali.

Dissociation.

Perilaku kompulsif.

Peningkatang penggunaan alkohol.

Peningkatan penggunaan obat

psikotropika.

Peningkatan merokok.

Absenteeism.

Penurunan produktifitas.

Peningkatan frekuensi kecelakaan.

Perubahan libido.

Skala:

1 = berat

2 = besar

3 = sedang

4 = ringan

Sediakan musik sebagai pilihan.

Sediakan head phones untuk mendengarkan

secara khusus bila musik mungkin

mengganggu pasien lain.

Manipulasi cahaya untuk keuntungan

terapeutik.

Sediakan pengaturan makanan dan senack

yang attraktif.

Bersihkan area yang digunakan untuk peralatan

makan dan minum yang digunakan oleh

pasien.

Batasi pengunjung.

Batasi kunjungan individual untuk bertemu

dengan pasien dan/atau keluarga/kebutuhan

penting lainnya.

Bedakan rutinitas harian untuk mengetahui

kebutuhan pasien.

Bawa objek yang dikenal dari rumah.

Fasilitasi penggunaan barang personal, seperti

piyama, jubah mandi, dan peralatan toileting.

Pelihara konsistensi penugasan staff dari waktu


5 = tidak ada

14. Kontrol Gejala (1608)


meminimalisir perasaan merugikan akibat

perubahan fungsi fisik dan emosional.

Indikator:

Monitor onset gejala.

Monitor gejala secara terus-menerus.

Monitor keparahan gejala.

Monitor variasi gejala.

Gunakan pengukuran pencegahan.

Gunakan pengukuran gejala.

Peroleh perawatan kesehatan ketika

datang tanda peringatan.

Gunakan sumber yang tersedia.

Gunakan buku harian untuk

memonitor gejala dari waktu ke

waktu.

Laporkan kontrol gejala.

ke waktu.

Sediakan dengan segera dan berlanjut cara

untuk mememanggil perawat, dan biarkan

pasien dan keluarga tahu meraka akan

menjawab dengan segera.

Izinkan keluarga/anggota penting lainnya

untuk tinggal bersama pasien.

Ajarkan pasien dan pengunjung mengenai

perubahan/tindakan pencegahan, sehingga

mereka tidak akan mengacaukan dengan tidak

hati-hati rencana lingkungan.

Sediakan keluarga/anggota penting lainnya

dengan informasi mengenai membuat

lingkungan yang aman untuk pasien.

Pertimbangkan alat pelindung api, jika sesuai.

Kontrol hama lingkungan, jika sesuai.

Sediakan ruang deodorizers, jika diperlukan.

Sediakan perawatan untuk bunga/tanaman.

Bantu pasien atau keluarga pasien untuk

menata bangunan, bunga, dan hadiah untuk


Skala:






15. Perilaku Perawatan: Sakit dan

Luka (1609)


mengurangi atau mengeliminasi kondisi

patologi.

Indikator:

Ikuti rekomendasi tindakan

pencegahan.

Ikuti rekomendasi perawatan cara

hidup.

Lakukan prosedur resep obat.

Ikuti level aktifitas sesuai resep.

Ikuti pengobatan cara hidup.

meningkatkan appresiasi visual pasien.

5. Insersi Intravena (IV) (4190)

Definisi: insersi jarum ke dalam vena perifer untuk

harapan mengatur cairan, darah, atau pengobatan.

Aktivitas:

Verifikasi oredr untuk terapi IV.

Instruksikan pasien mengenai prosedur.

Pelihara teknik aseptik yang tepat.

Identifikasi apakah pasien alergi utuk beberapa

pengobatan, iodine, atau perekat.

Identifikasi apakah pasien mempunyai masalah

pembekuan darah atau pengobatan lain akan

mempengaruhi pembekuan darah.

Tanyakan pasien untuk menjaga pergerakan

ketika melakukan tusukan pada vena.

Sediakan support emosional, jika sesuai.

Pilih vena yang tepat untuk tusukan pada vena.

Mulai IV di lengan yang berlawanan untuk

pasien dengan fistula arteri (suatu hubungan,

kadang bersifat kongenital tetapi sering ersifat


Jauhi perilaku yang memiliki

potensial patologi.

Lakukan perawatan diri yang

konsisten dengan kemampuan.

Monitor efek terapeutik perawatan.

Monitor efek samping perawatan.

Monitor efek samping penyakit.

Monitor perubahan status penyakit.

Gunakan perlengkapan perawatan

yang benar.

Ubah peran aktivitas untuk memenuhi

perawatan yang diperlukan.

Keseimbangan aktivitas dan istirahat.

Peroleh masukan dari profesional

kesehatan jika diperlukan.

Buat janji dengan profesional

kesehatan jika diperlukan.

Skala:


traumatik, antara arteri dan vena, darah

mengalir langsung ke vena yang berdekatan

atau dibawa ke dalam vena tersebut oleh suatu

kantong penghubung) dan shunt (pintasan atau

anastomosis di antara dua pembuluh alami,

etrutama di antara pembuluh-pembuluh daraj,

struktur seperti ini dapat terbentuk secara

fisiologis).

Pilih tipe jarum yang sesuai, berdasarkan

kegunaan dan kedalaman harapan penggunaan.

Pilih jarum berukuran 18-gauge, jika mungkin,

untuk administrasi darah pada orang tua.

Terapkan tourniquet 3 sampai 4 inchi di atas

bagian yang akan ditusuk, jika sesuai.

Intruksikan pasien untuk menjaga ekstremitas

lebih rendah daripada jantung.

Pijat lengan pasien dari proximal ke ujung

distal, jika sesuai.

Tepuk area yang akan di tusuk setelah

memasang tourniquet, jika sesuai.

Bersihkan area dengan cairan yang sesuai,






berdasarkan pada agen protokol.

Atur 1% lidocaine pada bagian insersi, jika

sesuai.

Masukan jarum menurut intruksi pabrik.

Tentukan penempatan yang tepat dengan

mengamati untuk darah pada kamar bercahaya

atau di saluran.

Lepaskan tourniquet secepat mungkin.

Rekatkan jarum dengan aman pada tempatnya.

Hubungkan jarum dengan saluran IV atau

heplock, jika sesuai.

Terapkan papan pada lengan, menjadi berhati-

hati pada sirkulasi yang mencurigakan, jika

sesuai.

Terapkan pakaian yang lebih kecil dan

transparant pada bagian insersi IV.

Label IV pada bagian pakaian.

Perlihara perlindungan universal.

6. Terapi Intravena (IV) (4200)

Definisi: administrasi dan monitor cairan dan


pengobatan cairan intravena.

Aktivitas:

Verifikasi order untuk terapi IV.

Instruksikan pasien mengenai prosedur.

Pelihara teknik aseptik yang tepat.

Periksa cairan untuk tipe, jumlah, tanggal

kadaluarsa, karakter cairan, dan kekurangan

akibat kerusakan kontainer.

Lakukan 5 benar untuk memulai infus atau atur

pengobatan (benar obat, dosis, pasien, rute, dan

frekuensi).

Pilih dan siapkan pompa infus IV, jika

diindikasikan.

Hentikan kontainer dengan saluran yang tepat.

Atur cairan IV pada temperatur ruangan,

kecuali kalau diorderkan.

Identifikasi apakah pasien mengambil

pengobatan yang bertentangan dengan

pengobatan yang diorderkan.

Atur pengobatan IV, sebagai resep obat, dan


monitor hasilnya.

Monitor kecepatan aliran intravena dan bagian

intravena selama infus.

Monitor untuk cairan yang berlebihan dan

reaksi fisik.

Monitor untuk kepatenan IV sebelum

administrasi pengobatan IV.

Ganti IV kanul, apparatus, dan infusate setiap

48 sampai 72 jam, menurut agen protokol.

Pelihara oklusi (terperangkap cairan atau gas di

dalam rongga pada benda padat atau

permukaannya).

Lakukan pemeriksaan bagian IV menurut agen

protokol.

Lakukan perawatan bagian IV menurut agen

protokol.

Monitor vital sign.

Monitor jumlah potassium intravena tidak

melebihi 200 mEq per 24 jam, untuk dewasa

jika sesuai.

Bilas intravena di antara administrasi


intravena yang bertentangan dengan cairan.

Dokumentasikan intake dan output jika sesuai.

Monitor tanda dan gejala yang terkait dengan

phlebitis (radang pembuluh vena) dan infeksi

lokal.

Dokumentasikan resep obat untuk terapi per

agen protokol.

Perlihara perlindungan universal.

7. Periperal Inserted Central (PIC) Cateter

Care (4220)

Definisi: insersi dan pemeliharaan dari insersi

kateter periperal tiap midline atau lokasi central

Aktivitas:

¤ Identifikasi maksud penggunaan kateter untuk

menentukan tipe yang dibutuhkan (mis,

vesicant (obat yang mengiritasi kulit) atau obat

iritasi potensial yang dapat bergerak melewati

saluran insersi central)

¤ Jelaskan tujuan kateter, manfaat, dan resiko

asosiasi pada penggunaan kepada


pasien/keluarga

¤ Dapatkan persetujuan untuk prosedur insersi,

jika sesuai

¤ Seleksi ukuran yang sesuai dan tipe kateter saat

memenuhi kebutuhan pasien

¤ Seleksi yang paling dapat diperoleh dan yang

paling sedikit penggunaan pembuluh darah

antecubital yang tersedia (biasanya pembuluh

darah basilik atau cephalik pada tangan

dominat)

¤ Tentukan keinginan penempatan ujung kateter

(mis, superior vena cava atau brakiocephalik

dan aksila atau pembuluh darah subclavia)

¤ Instruksikan pasien penggunaan tangan

dominan ketika penempatan pada vena cava

superior untuk peningkatan aliran darah dan

pencegahan edema)

¤ Posisi pasien supine untuk insersi dengan

tangan 90 derajat siku tubuh

¤ Ukur lingkar lengan atas


¤ Ukur jarak insersi kateter

¤ Siapkan tempat insersi, berdasarkan protokol

tetap

¤ Instruksikan pasien menurunkan kepala ke arah

tangan untuk cannulate dan menjatuhkan dagu

ke dada selama insersi

¤ Masukkan kateter dengan menggunakan teknik

steril berdasarkan instruksi pabrik dan protokol

tetap

¤ Hubungkan sambungan tabung dan aspirasi

agar darah kembali

¤ Bilas dengan menyiapkan heparin dan saline,

jika sesuai

¤ Lindungi kateter dan gunakan balutan

transparant yang steril

¤ Tanggal dan waktu balutan

¤ Periksa tempat ujung kateter dengan

pemeriksaan x-ray, jika sesuai

¤ Hindari menggunakan tangan yang

berpengaruh untuk mengukur tekanan darah


dan phelebotomy

¤ Monitor komplikasi dengan segera, misalnya

perdarahan, kerusakan saraf atau tendon,

decompression cardiac, distress respirasi, atau

kateter emboli

¤ Monitor tanda phlebitis/radang urat saraf (mis,

perdarahan, kemerahan, kulit panas, edema)

¤ Gunakan teknik steril untuk mengganti balutan

pada tempat insersi, berdasarkan protokol tetap

¤ Instruksikan pasien/keluarga teknik mengganti

balutan, jikasesuai

¤ Bilas saluran setelah penggunaan setiap larutan

yang sesuai

¤ Saluran declot berdasarkan protokol tetap, jika

sesuai

¤ Instruksikan pasien/keluarga tentang heparisasi

dan teknik pemberian pengobatan, jika sesuai

¤ Lepaskan kateter berdasarkan instruksi pabrik

¤ Dokumentasikan alasan melepaskan dan

kondisi ujung kateter

¤ Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda


infeksi (mis, demam, kedinginan, kekeringan

pada tempat insersi)

¤ Dapatkan pemeliharaan kulit dan pemeliharaan

darah (contohnya saluran dan tangan yang lain)

jika kering bernanah adalah catatan

¤ Pelihara ujung kateter, jika sesuai

¤ Pertahankan universal precautions

8. Self-Care Assistance : Toileting (1804)

Definisi: bantuan lain untuk eliminasi

Aktivitas:

Pertimbangkan budaya pasien ketika

menganjurkan aktivitas perawatan sendiri

Pertimbangkan umur pasien ketika

menganjurkan aktivitas perawatan sendiri

Melepaskan pakaian pasien ketika ke toilet

(pengeluaran)

Bantu pasien ke toilet, kamar kecil pada waktu

tertentu

Pertimbangkan respon pasien untuk


keterbatasan

Jaga privasi pasien selama toileting

Membuat toilet besih atau sehat sesudah

menyelesaikan elimination (pengeluaran)

Memasang baju pasien setelah elimination

Menyiram toilet atau membersihkan alat

pembuangan

Membuat jadwal toileting, jika tepat/sesuai

Menginstruksikan kesesuaian lain saat toileting

rutin

Mengatur giliran kamar mandi sepanjang

sesuai dan dibutuhkan

Menyediakan peralatan bantuan(penggunaan

catheter), jika tepat/sesuai

Monitor integritas kulit pasien

9. Skin Care : Topical Treatment (3584)

Definisi: penggunaan dari substansi topikal atau

manipulasi alat untuk menaikkan integritas kulit

dan meminimalkan kerusakan kulit


Aktivitas:

Hindari penggunaan tempat tidur dengan

tekstur kasar

Bersihkan dengan sabun antibakteri, jika sesuai

Kenakan baju pasien yang tidak bersifat

membatasi pakaian

Taburi kulit dengan powder mengandung obat,

jika sesuai

Lepaskan plester perekat dan debris

Sediakan support pada area edema (mis, alasi

di bawah tangan dan support scrotal), jika

sesuai

Gunakan lubricant untuk membasahi bibir dan

mukusa oral, jika dibutuhkan

Atur gosokan punggung/gosokan leher, jika

sesuai

Ganti kateter kondom, jika sesuai

Gunakan popok dengan bebas, jika sesuai

Tempatkan alas pada inkontinensia, jika sesuai

Massage/pijit sekitar area yang berpengaruh

Gunakan sewajarnya mengepasan peralatan


ostomy, jika diperlukan

Lindungi tangan dengan sarung tangan, jika

sesuai

Sediakan toilet yang hygiene, jika diperlukan

Tahan diri dari pemberian penekanan panas

lokal

Tahan diri dari penggunaan sabun alkali pada

kulit

Rendam dengan mandi koloidal, jika sesuai

Jaga linen tempat tidur tetap bersih, kering, dan

bebas kerut

Peralihan pasien immobilisasi paling sedikit

setiap 2 jam, berdasarkan jadwal spesifik

Gunakan alat pada tempat tidur (mis,

sheepskin) yang melindungi pasien

Gunakan pelindung tumit, jika sesuai

Gunakan powder kering untuk lipatan kulit

yang dalam

Mulai pelayanan konsultasi untuk terapi

perwatan enterostomal, jika diperlukan

Gunakan pakaian occlusive bersih (mis,


Tegaderm atau Duoderm), jika diperlukan

Gunakan antibiotik topikal pada area

berpengaruh, jika sesuai

Gunakan agen antiinflamasi topikal pada area


Gunakan emolient untuk area berpengaruh

Gunakan agen antifungal topikal pada area


Gunakan agen debriding topikal pada area


Obati dan obat semprot kutil kulit dengan

cairan nitrogen, jika sesuai

Inspeksi kulit harian yang berisiko mengalami

gangguan

Dokumentasikan derajat kerusakan kulit

Tambahkan lingkungan yang lembab dengan

humidifier, jika diperlukan

10. Pengawasan (6650)

Definisi: maksud tertentu dan terus-menerus

perolehan, interpretasi, dan sintesis data pasien


untuk membuat keputusan klinik.

Aktivitas:

¤ Tentukan risiko kesehatan pasien, jika sesuai.

¤ Peroleh informasi mengenai perilaku normal

dan rutin.

¤ Tanyakan pada pasien untuk persepsinya

terhadap status kesehatan.

¤ Pilih indikasi pasien yang tepat untuk kegiatan

monitor secara terus-menerus, berdasarkan

kondisi pasien.

¤ Tanyakan pada pasien mengenai tanda, gejala,

dan masalah yang baru saja terjadi.

¤ Susun frekuensi pengumpulan data dan

interpretasikan, jika diindikasikan oleh status

pasien.

¤ Fasilitasi tambahan dari tes diagnostik, jika

sesuai.

¤ Interpretasikan tes diagnostik, jika sesuai.

¤ Dapatkan kembali dan interpretasikan data

laboratorium; hubungi dokter, jika sesuai.

¤ Jelaskan hasil tes diagnostik untuk pasien dan


keluarga.

¤ Monitor kemampuan pasien untuk melakukan

aktivitas perawatan diri sendiri.

¤ Monitor status neurologi.

¤ Monitor pola perilaku.

¤ Monitor keadaan emosi.

¤ Monitor tanda vital, jika sesuai.

¤ Kolaborasikan dengan dokter untuk memulai

tindakan monitor hemodynamic invasiv, jika

sesuai.

¤ Kolaborasikan dengan dokter untuk memulai

tindakan monitor ICP, jika sesuai.

¤ Monitor level kenyamanan, dan melakukan

tindakan yang sesuai.

¤ Monitor strategi koping yang digunakan oleh

pasien dan keluarga.

¤ Monitor perubahan pola tidur.

¤ Monitor oksigenasi dan mulai pengukuran

untuk meningkatkan oksigenasi organ vital

yang adekuat.

¤ Monitor pengawasan kuulit secara rutin


terhadap pasien yang memiliki risiko tinggi.

¤ Monitor untuk tanda dan gejala

ketidaksembangan cairan dan elektrolit.

¤ Monitor perfusi jaringan, jika sesuai.

¤ Monitor infeksi, jika sesuai.

¤ Monitor status nutrisi, jika sesuai.

¤ Monitor fungsi gastrointestinal, jika sesuai.

¤ Monitor pola eliminasi, jika sesuai.

¤ Monitor kecenderungan terjadinya perdarahan

pada pasien risiko tinggi.

¤ Catat tipe dan jumlah aliran dari saluran dan

orificium serta beritahukan dokter perubahan

yang signifikan.

¤ Troubleshoot peralatan dan sistem untuk

mempertinggi perolehan data pasien yang

dapat dipercaya.

¤ Gabungkan status sekarang degan status

terdahulu untuk mendeteksi kemajuan dan

deorientasi kondisi pasien.

¤ Mulai dan/atau perubahan treatment

pengobatan untuk menegakkan parameter


pasien dalam batasan order oleh dokter,

gunakan protokol yang telah ditetapkan.

¤ Fasilitasi perolehan service interdisiplin (e.g,.

audiology, dll), jika sesuai.

¤ Lakukan konsultasi dengan dokter ketika data

pasien mengindikasikan perubahan kebutuhan

pada terapi medis.

¤ Tegakkan treatment yang sesuai, gunakan

protokol.

¤ Prioritaskan tindakan, berdasarkan status

pasien.

¤ Analisis order dokter bersama dengan status

pasien untuk menjamin keamanan bagi pasien.

¤ Peroleh konsultasi dari pekerja kesehatan yang

sesuai untuk menegakkan treatment baru atau

perubahan yang ada.

11. Administrasi Total Parenteral Nutrition

(TPN) (1200)

Definisi: persiapan dan pengiriman nutrisi


intravena dan monitor kemampuan reaksi pasien.

Aktivitas:

Bantu dengan memasukkan central line.

Ketahui penemapatan intravena kateter yang

tepat dengan pemerikasaan x-ray .

Masukan intravena kateter perifer, per agen

protokol.

Pelihara kepatenan central line dan pakaian,

per agen protokol.

Monitor infiltrasi dan infeksi.

Periksa cairan TPN untuk menjamin

kecukupan nutrisi yang benar, jika diorderkan.

Pelihara teknik steril ketika menyiapkan dan

menggantung cairan TPN.

Gunakan pompa infus untuk mengalirkan

cairan TPN.

Jauhi dengan cepat untuk menggantikan

keterlambatan cairan TPN.

Monitor berat badan harian.

Monitor intake dan output.

Monitor level dan profile kimia serum


albumin, total protein, elektrolit, dan glukosa.

Monitor vital signs.

Monitor glukosa urine untuk glikosuria, aseton,

dan protein.

Atur insulin, jika diorderkan, untuk

memelihara level serum glukosa pada

range/jarak yang ditunjukkan, jika sesuai.

Laporkan tanda dan gejala abnormal yang

berhubungan dengan TPN untuk dokter, dan

modifikasi perawatan yang sesuai.

Pelihara perlindungan universal.

12. Perawatan Saluran: Gastrointestinal (1874)

Definisi: manajemen pasien dengan saluran

gastrointestinal.

Aktivitas:

Monitor penempatan saluran yang tepat per

agen protokol.

Periksa penempatan dengan x-ray per agen

protokol.

Hubungkan saluran ke suction, jika


diindikasikan.

Amankan saluran pada bagian tubuh yang tepat

dengan pertimbangan untuk kenyamanan

pasien dan integritas kulit.

Alirkan saluran per agen protokol.

Monitor sensasi fullness, nausea, dan vomiting.

Monitor bising usus.

Monitor untuk diare.


Monitor jumlah, warna, dan konsistensi output

nasogastric.

Gantikan jumlah output gastrointestinal dengan

cairan IV yang tepat, jika diorderkan.

Sediakan perawatan hidung dan mulut, 3-4 kali

per hari atau jika diperlukan.

Sediakan permen yang keras atau permen karet

untuk membasahkan mulut, jika sesuai.

Mulai dan monitor aliran saluran pemberian

makanan enteral, per agen protokol.

Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara


perawatan saluran, ketika diindikasikan.

Sediakan perawatan kulit disekitar bagian

saluran yang diinsersikan.

Lepaskan saluran ketika diindikasikan.


rencana asuhan keperawatan diare

Documents