REFRAT ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

KEDARURATAN ORTHOPEDI

FRAKTUR TERBUKA

Periode : 9-14 Desember 2013

Oleh :

Ardiningsih G 99131002

Anindya O. G 99131015

Setyowati G 99131078

Rosalina P. A. G99122103

Pembimbing

dr. Tito S., Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SMF BEDAH FK UNS / RS DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR. SOEHARSO

SURAKARTA

2013

FRAKTUR TERBUKA

A. Definisi

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang

dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang

berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma

langsung dan trauma tidak langsung. Dimana trauma langsung menyebabkan

tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma

tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari

daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan

fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh

(Sjamsuhidajat, 2005). Fraktur terbuka adalah gambaran fraktur dengan

fragmen tulang yang patah menembus jaringan lunak di sekitarnya hingga

sampai kulit dan menyebabkan adanya hubungan dengan udara luar (Simon

dkk., 2001). Sedangkan menurut Chairuddin Rasjad (2008), fraktur terbuka

merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar

melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi

berupa infeksi. luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar

menembus kulit atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru

atau trauma langsung. Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang

memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi.

selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan

restorasi fungsi anggota gerak. beberapa hal yang penting untuk dilakukan

dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan

segera, secara hati-hati, debrideman yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur,

penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang

adekuat. Patah tulang terbuka menurut PDT (2208) adalah patah tulang

dimana fragmen tulang yang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan

dunia luar.

Gambar 1. Fraktur terbuka

B. Etiologi dan Patogenesis

Penyebab dari fraktur terbuka menurut Newton CD (2008) adalah :

a. Trauma langsung berupa benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur

pada tempat itu.

b. Trauma tidak langsung bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya

fraktur berjauhan.

Sedangkan Hubungan dengan dunia luar dapat terjadi karena :

a. Penyebab rudapaksa merusak kulit, jaringan lunak dan tulang.

b. Fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit.

C. Klasifikasi

Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustillo-Anderson adalah (Schaller,

2012):

Tabel 1. Klasifikasi fraktur terbuka

Tipe I Tipe II Tipe III

Ukuran luka < 1 cm 1- 10 cm > 10 cm

Soft tissue Kerusakan soft

tissue yang

minimal

Tidak ada

kerusakan yang

luas, flap atau

avulsi.

Kerusakan soft

tissue yang luas

meliputi otot, kulit

dan sering struktur

neurovaskular

Kerusakan

jaringan

(crush)

Tidak ada tanda-

tanda kerusakan

jaringan

Ringan sampai

menengah

Luas

Fraktur Biasanya simpel,

transversal atau

oblik pendek

dengan fragmen

tulang kominutif

Fragmen fraktur

kominutif tingkat

menengah

Berat dan tidak

stabil fragmennya

yang sedikit

Kontaminasi Sedikit Menengah Tinggi

Tipe III-A Tipe III-B Tipe III-C

Soft tissue Laserasi soft

tissue yang luas,

luka dapat ditutup

kembali tanpa

flap. Fraktur

segmental atau

kominutif berat.

Trauma soft tissue

yang luas dengan

patahan periostal

dan penampakan

tulang setelah

dilakukan

debridemen.

Membutuhkan

flap dari jaringan

lokal atau jaringan

bebas untuk

penutupan.

Sama dengan tipe

III-B

Trauma

vaskular

Tidak signifikan Tidak signifikan Trauma vaskular

yang

membutuhkan

perbaikan dalam

menyelamatkan

ekstremitas yang

terkena

Risiko infeksi:

Grade I : 0-12%

Grade II : 2-12%

Grade III : 9-55% (Gustilo & Anderson, 1976)

Gambar 2. Klasifikasi fraktur terbuka

D. Diagnosis Fraktur Terbuka

1. Anamnesis

Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik

yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan

untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan

cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan

mungkin fraktur terjadi pada daerah lain.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

a) Syok, anemia atau perdarahan.

b) Pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau

organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.

c) Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

3. Pemeriksaan lokal

a) Inspeksi (Look)

(1) Bandingkan dengan bagian yang sehat.

(2) Perhatikan posisi anggota gerak.

(3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan.

(4) Ekspresi wajah karena nyeri.

(5) Lidah kering atau basah.

(6) Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan.

(7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk

membedakan fraktur tertutup atau fraktur terbuka.

(8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa

hari.

(9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan

kependekan.

(10) Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada

organ-organ lain.

(11) Perhatikan kondisi mental penderita.

(12) Keadaan vaskularisasi.

b) Palpasi (Feel)

Dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri.

(1) Temperatur setempat yang meningkat.

(2) Nyeri tekan, nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya

disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat

fraktur pada tulang.

(3) Krepitasi, dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan

secara hati-hati.

(4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi

arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai

dengan anggota gerak yang terkena

(5) Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian

distal daerah trauma , temperatur kulit

(6) Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk

mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.

c) Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara

aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami

trauma. Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan

menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh

dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan

kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

d) Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan

motoris serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia,

aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus

dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan

tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan

selanjutnya.

e) Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi

serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan

jaringan lunak selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan

bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum

dilakukan pemeriksaan radiologis.

(Mansjoer A dkk., 2000).

E. Komplikasi

1. Perdarahan, syok septik sampai kematian.

2. Septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik.

3. Tetanus.

4. Gangrene.

5. Perdarahan sekunder.

6. Osteomielitis kronik, jika tidak ditangani dalam waktu 6 jam (golden

period) akan menimbulkan osteomyelitis. Karena pada 6 jam pertama

investasi kuman masih melekat secara fisik sehingga dapat dibersihkan

dengan pencucian saja, sedangkan di atas golden period kuman akan

melekat secara kimiawi dan sulit dibersihkan dengan pencucian saja

(Ashford dkk., 2004).

7. Delayed union.

8. Non union dan malunion.

9. Kekakuan sendi.

10. Komplikasi lain oleh karena perawatan yang lama (Chairuddin Rasjad,

2008).

4. Penanganan di IGD

1. Memastikan airway clear, tidak ada masalah di breathing dan circulation.

2. Hilangkan kontaminan yang bisa diambil.

3. Luka ditutup kain bersih, fragmen jangan dimasukkan, bidai.

4. X foto.

5. Antibiotik, grade I dan II menggunakan cephalosporin generasi I misal

Cefazolin 1 gram IM. Grade III menggunakan cephalosporin generasi I + II,

misal Cefazolin dan Cefoxitin.

6. Analgetik, misal Ketorolac 60 mg IM.

7. Anti Tetanus Serum 1500 IU atau Tetagam 250 IU.

8. Debridement dalam golden periode (6 jam) (Yang & Eisler, 2003).

Gambar 3. Pemasangan bidai

5. Proses Penyembuhan Fraktur

A. Fase Inflamasi

Awalnya setelah terjadi fraktur, terbentuk hematom pada daerah ujung

fraktur dan dengan cepat membentuk clot. Kerusakan pembuluh darah tulang

menghilangkan osteosit pada daerah fraktur sehingga jaringan tersebut mati.

Dengan jaringan nekrotik ini, terjadi respon inflamasi, diikuti vasodilatasi,

edema, dan pelepasan mediator inflamasi. Leukosit PMN, makrofag, dan

osteoklas bermigrasi ke daerah ini untuk meresorbsi jaringan nekrotik.

B. Fase Reparasi

Fase reparasi dimulai dengan migrasi sel mesenkim dari periosteum. Sel

ini berfungsi untuk membentuk sel awal tulang. Osteoblas dari permukaan

endosteal juga membentuk tulang. Jaringan granulasi menginvasi dari sekeliling

pembuluh darah dan menggantikan hematom. Penyembuhan paling banyak

terjadi di sekitar anyaman kapiler yang menginvasi daerah fraktur.

Penyembuhan dengan pembentukan tulang baru muncul paling awal di daerah

subperiostal; pembentukan kartilago paling banyak terbentuk di area lain.

Osteoblas bertanggung jawab terhadap pembentukan kolagen, yang diikuti

dengan deposisi mineral dari kristal kalsium hidroksiapatit. Kalus terbentuk,

yang merupakan tanda klinis pertama union.

C. Fase Remodeling

Selama fase remodeling, fraktur yang mengalami penyembuhan mulai

mendapat kekuatan. Dengan berlanjutnya proses penyembuhan, tulang

membentuk trabekula. Aktivitas osteoklas pertama kali terlihat pada resorbsi

pembentukan trabekula. Tulang baru kemudian terbentuk dan berhubungan

pada garis terbentukanya fraktur (Simon et al., 2001).

Gambar 4. Fase penyembuhan fraktur

DAFTAR PUSTAKA

Ashford RU, Frasquet GA, Patel KK, Campbell P (2004). Delays in open fracture management: Where do they occur?. Injury; 35(11): 1107-9

Gustilo RB, Anderson JT (1976). Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective. JBJS; 58-A(4): 453-8

Mansjoer A dkk. (2000). Kapita selekta kedokteran jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Newton CD (2008). Etiology, classification, and diagnosis of fracture. http://www.ivis.org [diakses 11 Des 2013].

Rasjad C (2008). Pengantar ilmu bedah ortopedi cetakan ke-V. Jakarta: Yarsif Watampone.

Schaller TM. 2012. Open fractures. http:/emedicine.medscape.com/article/1269242-overview [diakses 11 Des 2013].

Simon RR, Sherman SC, Koenigsknecht SJ (2001). Emergency orthopedics the extremities 4th ed. New York: McGraw-Hill

Sjamsuhidajat R, Jong W (2005). Buku ajar ilmu bedah edisi 2. Jakarta: EGC.

Yang EC, Eisler J (2003). Treatment of isolated type I open fractures: Is emergent operative debridement necessary?. Clinical Orthopaedics & Related Research; 1(410) 289-294.