FRAKTUR PELVIS

I. PENDAHULUAN

Fraktur merupakan terjadinya kerusakan dalam kontinuitas daripada tulang. Dapat dalam bentuk retakan maupun terpecah. Dalam beberapa kasus lebih banyak ditemukan dalam bentuk yang komplit dan fragmen-fragmen tulang bergeser. Apabila kulit masi intak merupakan fraktur tertutup sedangkan apabila telah berhubungan dengan tulang merupakan fraktur terbuka. Fraktur pelvis sendiri merupakan salah satu fraktur musculoskeletal dengan jumlah sekitar 5 persen dari semua jenis cedera pada sistem musculoskeletal, namun merupakan jenis cedera yang sangat penting dikarenakan tingginya insidensi terjadinya cedera pada jaringan lunak disekitarnya dan resiko terjadinya kehilangan darah, syok, sepsis, dan adult respiratory distress syndrome (ARDS).

Insidensi terjadinya fraktur pelvis di Amerika Serikat terjadi pada 37 kasus pada 100.000 populasi setiap tahunnya. Dimana sekitar2/3 nya terjadi diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas, dengan lebih dari 10 persennya berkaitan dengan terjadinya cedera visceral dan angka kematian sekitar 10 persen. Pada pasien usia dibawah 35 tahun prevalensi jenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan penyebab terbanyak dikarenakan high energy mechanism. Sedangkan pada usia diatas 35 tahun prevalensinya memberikan hasil yang bertolakbelakang dengan penyebab minimal trauma.

II. ANATOMI

Pelvis merupakan bagian dari batang tubuh yang terletak di bawah rongga abdomen. Pelvis disusun dari empat tulang yang meliputi dua tulang panggul yang menyangga bagian lateral dan anterior serta tulang sacrum dan coccygeus. 2 innominent bone ini merupakan gabungan dari tiga tulang yakni ilium, ischium dan pubis. (handbook)Secara umum rongga pelvis dibagi menjadi dua yakni false pelvis dan true pelvis yang dipisahkan oleh pelvic brim yang disusun oleh sacral promontory (anterior and upper margin dari first sacral vertebra) di belakang, iliopectineal lines di bagian lateral, dan simpisis pubis di bagian anterior. False pelvis di bagian atas dan true pelvis di bagian bawahnya. Dinding pelvis terdiri dari dinding anterior yang meliputi pubic bone, pubic rami dan simpisis pubis. Sedangkan dinding posterior meliputi os sacrum dan coccygeus. (snell) Untuk dinding lateral dari pelvis dibentuk oleh tulang panggul yang ada dibawah dari pelvic inlet, membran obturator dan ligament sacrotuberous dan sacrospinosus,

otot obturator internus, dan dilapisi oleh fascia, sedangkan untuk dinding posterior, dibentuk pelvic diaphragm.

Persarafan daripada pelvis berasal dari plexus sacral dan cabang dari lumbar plexus. Sacral plexus terletak di posterior dari dinding pelvis di depan dari otot piriformis. Ini disusun dari anterior rami cabang 4 dan 5 dari nervus lumbar yang bersatu di lumbosacral trunk dan anterior rami cabang 1,2,3,4 dari nervus sacral. Cabang dari nervus sacral menuju extremitas inferior yang melewati greater sciatic foramen meliputi sciatic nerve, superior gluteal nerve, inferior gluteal nerve, saraf-saraf menuju otot quadratus femoris, saraf-saraf menuju otot obturator internus, dan nervus posterior cutaneus. Sedangkan cabang-cabang yang menuju otot pelvis, fiscera pelvis dan perineum meliputi pudendal nerve, saraf menuju otot piriformis, dan pelvic splanchnic nerves. Untuk cabang dari lumbar plexus, terdiri dari lumosacral trunk dan obturator nerve.

Aliran darah di bagian pelvis diperdarahi oleh common iliac artety yang bercabang menjadi external iliac artery serta internal iliac artery. External iliac artery berjalan pada batas medial dari otot psoas mengikuti pelvic brim kemudian berjalan nantinya menjadi arteri femoralis. Internal iliac artery bersama dengan superior rectal artery, ovarian artery dan median sacral artery merupakan aliran darah yang masuk kedalam cavitas pelvis. Internal iliac artery sendiri bercabang anterior dan posterior, dimana umbilical artery, obturator artery, inferior vesical artery, middle rectal artery, internal pudendaal artery, inferior gluteal artery,

uterine artery serta vaginal artery pada wanita. Sedangkan bagian posterior terdiri dari iliolumbar artery, lateral sacral artery dan superior gluteal artery.

III. Mekanisme Trauma

Secara umum, mekanisme trauma pada rongga pelvis dibedakan menjadi dua yakni yang disebabkan oleh low energy dan high energy. Low energy dapat disebabkan karena kontraksi cepat dari otot-otot, jatuh dengan energy yang lemah, serta tipe straddle yang menimbulkan fraktur pada individual bone saja. Sedangkan untuk yang high energy, dapat terjadi pada kecelakaan pengendara motor, kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggianm ataupun tabrakan. Terdapat berbagai bentuk fraktur yang disebabkan oleh jenis trauma yang didapatkan meliputi:

1. Anteroposterior force (pada kecelakaan sepeda motor) dapat terjadi rotasi eksternal dari hemipelvis dimana pelvis ring terbuka dan terjadi kontak dengan ligament posterior

2. Lateral compression forces (pada tabrakan kendaraan bermotor). Ini merupakan penyebab terbanyak dan menimbulkan impaksi pada tulang melewati sendi sacroiliac dan sacrum.Lokasi cederanya berdasarkan letak dari traumanya, misalkan pada posterior half dari ilum akan menimbulkan gangguan dari jaringan lunak. Sedangkan pada bagian pertengahan anterior dari iliac wing dapat membuat hemipelvis mengalami rotasi, sehingga menimbulkan gangguan pada kompleks ligament sacroiliaca posterior. Apabila menekan hemipelvis pada bagian kontralateralnya maka dapat menimbulkan hemipelvis pada kontralateral akan mengalami eksternal rotasi sehingga menimbulkan lateral compression pada sisi ipsilateral dan external rotasi pada bagian kontralateralnya. Apabila terjadi pada region greater trochanteric maka dapat menimbulkan fraktur acetabulum.

3. External rotation abduction force (pada kecelakaan sepeda motor) dimana trauma menimbulkan gangguan pada femoral shaft and head dimana bagian kaki mengalami eksternal rotasi dan abduksi. Disamping menimbulkan robekan pada hemipelvis dari sacrum.

4. Shear force ditandai dengan fraktur pada bagian triplanar meliputi gangguan pada sacrospinous, sacrotuberous dan ligament sacroiliaca.

IV. PENILAIAN KLINIS

Fraktur pelvis harus dicurigai pada setiap pasien dengan cedera ekstremitas atau

cedera perut serius. Mungkin ada riwayat kecelakaan di jalan atau jatuh dari ketinggian

atau luka tabrakan. Pasien seringkali mengeluh nyeri hebat dan merasa seolah-olah telah

jatuh terpisah, dan mungkin terdapat bengkak atau memar dari perut bagian bawah, paha,

perineum, skrotum atau vulva. Semua daerah ini harus cepat diperiksa, juga cari bukti

dari ekstravasasi urin. Namun, prioritas utama selalu, adalah untuk menilai kondisi umum

pasien dan mencari tanda-tanda kehilangan darah. Mungkin perlu untuk memulai

resusitasi sebelum pemeriksaan selesai.

Abdomen harus dipalpasi dengan hati-hati. Tanda-tanda dari iritasi dapat

dipertimbangkan kemungkinan adanya perdarahan intraperitoneal. Cincin pelvis dapat

lembut dikompresi dari sisi ke sisi dan kembali ke depan. Nyeri tekan di daerah sacroiliac

sangat penting dan mungkin menandakan adanya gangguan bridge posterior.

Pemeriksaan rectal toucher harus dilakukan dalam setiap kasus fraktur pelvis.

sacrum dan coccyx dapat dipalpasi dan ditest adanya rasa nyeri. Jika prostat teraba,

seringkali sulit menilainuakarena rasa sakit dan pembengkakan yag terjadi, posisinya

harus tetap diukur; prostat yang tingginya abnormal menunjukkan terjadinya cedera

uretra.

Tanyakan pada pasien ketika buang air kecil apakah urin bercampur dengan

darah urin untuk mencari perdarahan di meatus eksternal. Ketidakmampuan untuk

mengeluarkan urin dan darah di meatus eksternal adalah tanda klasik dari ruptur uretra.

Namun, tidak adanya darah pada meatus tidak menyingkirkan adanya ruptur dari uretra,

karena akibat spasme dari sfingter eksternal, dapat menghentikan pengeluaran darah dari

lokasi yang cedera. Dengan demikian setiap pasien yang memiliki fraktur pelvis harus

dianggap beresiko ruptur urethra. Pasien dapat di bantu untuk buang air kecil; jika ia

mampu melakukannya, maka urethra masih intak dan mungkin hanya sedikit

kemungkinan kerusakan yang terjadi sehingga tidak menggangu keluarnya urin. Tidak

ada diharuskan untuk dilakukan pemasangan kateter, karena hal ini dapat uretra tear

parsial menjadi komplit. Jika dicurigai cedera uretra, ini dapat didiagnosis lebih akurat

dan lebih aman dengan urethrography retrograde.

Buli-buli yang ruptur dapat

dicurigai pada pasien yang tidak

berkemih atau buli-buli yang tidak

dapat teraba setelah penggantian

cairan yang cukup. Palpasi ini sering

sulit dilakukan karena dinding

abdomen yang hematoma.

Pemeriksaan fisik awal bisa menjadi

minimal, dengan suara usus normal,

sebagai ekstravasasi urin steril

menghasilkan sedikit iritasi peritoneal.

Hanya sebagian kecil pasien dengan

buli-buli pecah dapat hipotensi, jadi

jika seorang pasien hipotensi

penyebab lain harus dicari penyebab lainya. Pemeriksaan neurologi penting; mungkin ada

kerusakan pada lumbar atau pleksus sakral. Jika pasien tidak sadar, prosedur yang sama

tetap diikuti. Namun, pemeriksaan awal x-ray dalam kasus ini sangat esensial.

V. TIPE FRAKTUR

Fraktur pelvis dibagi ke dalam empat kelompok: (1) Fraktur isolated dengan

cincin pelvis intak; (2) Fraktur dengan cincin yang rusak - dapat stabil atau tidak stabil;

(3) fraktur acetabulum - meskipun terdapatg fraktur cincin, keterlibatan sendi

menimbulkan masalah-masalah khusus dan karena itu mereka dianggap secara terpisah;

dan (4) fraktur sacrococcygeal

1. Fraktur Isolated

2. Fraktur avulsion

Sebagian tulang tertarik akibat kekuatan otot yang berkontraksi; ini biasanya

terlihat pada olahragawan dan atlet. Sartorius dapat tertarik dari spina iliaka anterior

superior, rektus femoris anterior rendah spina iliaka, adduktor longus sepotong pubis, dan

paha belakang bagian dari iskium tersebut. Semua pada dasarnya merupakan cedera otot,

yang hanya membutuhkan istirahat selama beberapa hari. Nyeri bisa sampai sebulan dan

kemudian menghilang, karena seringkali tidak ada riwayat dampak dari cedera, biopsi

dari kalus dapat menyebabkan diagnosis yang salah dari tumor. Sangat jarang, avulsi dari

apophysis iskiadika dikarenakan oleh hamstring sehingga menyebabkan gejala persisten,

dalam beberapa kasus reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan (Wootton, Salib

dan Holt, 1990).

3. Fraktur langsung

Sebuah pukulan langsung ke pelvis, biasanya setelah jatuh dari ketinggian,

mungkin patah iskium atau pisau iliaka. Istirahat sampai mereda nyeri biasanya semua

yang diperlukan.

4. Fraktur stres

Fraktur dari rami kemaluan yang cukup umum (dan sering cukup menyakitkan)

pada pasien malacic parah osteoporosis atau osteo. Lebih sulit untuk mendiagnosa adalah

patah tulang stres di sekitar sendi sacroiliac; ini jarang menyebabkan 'sacroiliac' nyeri

pada lansia osteo individu porotic dan pelari jarak jauh. Fraktur stres jelas yang terbaik

ditunjukkan oleh radioisotop scan.

Patanh Tulang Cincin Panggul

Telah berpendapat bahwa, kekakuan panggul pada satu titik di dalam cincin

disertai dengan gangguan pada titik kedua terdapat pengecualian adanya patah tulang

akibat pukulan langsung (termasuk patah tulang dari acetabular), atau patah tulang cincin

pada anak-anak, pada pubis dan sendi sacroiliac. Seringkali bagaimanapun pada saat

istirahat kedua tidak terlihat baik karena mengurangi dan sendi sacroiliac sebagian

terganggu.

Mekanisme Cedera

Mekanisme dasar cedera cincin panggul adalah kompresi antero posterior,

kompresi lateral, geser vertikal dan kombinasi ini.

Kompresi anteroposterior, cedera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan frontal

antara pejalan kaki dan mobil. Rami kemaluan yang retak atau tulang innominate yang

bermunculan terpisah dan eksternal diputar, dengan gangguan simfisis disebut 'buku yang

terbuka' cedera. Ligamen sacroiliac anterior yang tegang dan dapat robek, atau mungkin

ada patah tulang bagian posterior dari ilium tersebut.

KOMPRESI LATERAL, sisi ke sisi kompresi panggul menyebabkan cincin gesper dan

istirahat. Hal ini biasanya disebabkan karena sisi atas dampak dalam kecelakaan jalan

atau jatuh dari ketinggian. Anterior rami kemaluan pada satu atau kedua sisi retak, dan

posterior ada regangan sacroiliac berakibat parah atau tulang sakrum, tulang pangkal

paha, baik pada sisi yang sama seperti tulang kemaluan rami yang retak atau di sisi

berlawanan dari panggul. Jika cedera sacroiliac banyak, menyebabkan panggul tidak

stabil.

GESER VERTIKAL, Tulang innominate di satu sisi adalah pemindahan secara vertikal,

kepatahan tulang rami pubis dan mengganggu daerah sacroiliac di sisi yang sama. Hal ini

terjadi biasanya ketika seseorang jatuh dari ketinggian ke satu kaki. Ini biasanya parah,

luka yang tidak stabil dengan robeknya jaringan lunak dan terjadi perdarahan

retroperitoneal.

KOMBINASI CEDERA, Dalam melayani cedera panggul ada mungkin sebuah

kombinasi di atas.

FRAKTUR STABIL DAN TIDAK STABIL

Cedera cincin panggul stabil biasanya didefinisikan sebagai salah satu yang akan

(secara teoritis) memungkinkan berat tubuh penuh tanpa risiko deformitas panggul. Tentu

saja kita tidak bisa benar-benar melakukan tes pada pasien cedera akut. Namun, karena

mekanisme yang menyebabkan cedera ini cukup konsisten, pola yang khas dan

penempatan dis didefinisikan yang memungkinkan untuk menyimpulkan mekanisme

cedera, jenis kerusakan ligamen dan tingkat ketidakstabilan panggul. Kadang-kadang

keputusan pada stabilitas tidak dapat dibuat sampai pasien diperiksa di bawah anestesi.

Beberapa klasifikasi yang digunakan. Yang disajikan di sini didasarkan pada

yang Muda dan Burgess (1986-1987).

CEDERA KOMPRESI ANTEROPOSTERIOR (APC)

Pola buku terbuka muncul sebagai salah diastasis dari simfisis pubis atau patah

rami pubis sebagai panggul yang bermunculan terbuka, posterior (sacroiliac) elemen juga

yang tegang. Pola umum ini disubklasifikasikan sesuai dengan tingkat keparahan cedera:

Dalam cedera APC-I, mungkin ada hanya sedikit (kurang dari 2 cm) diastasis dari

simfisis Namun, meskipun tak terlihat pada x-ray, akan hampir pasti ada beberapa strain

ligamen sacroiliac anterior. Cincin panggul stabil.

Dalam cedera APC-II, diastasis lebih ditandai dan ligamen sacroiliac anterior (sering

juga ligamen spinosus sakro tuberous dan sacro) yang robek. CT dapat menunjukkan

sedikit pemisahan sendi sacroiliac di satu sisi. Namun demikian, cincin panggul masih

stabil.

Dalam cedera APC-III, ligamen anterior dan posterior sacroiliac yang robek. CT

menunjukkan pergeseran atau pemisahan sendi sacroiliac satu hemipelvis secara efektif

terputus dari yang lain anterior dan posterior dari sakrum. Cincin tidak stabil.

CEDERA KOMPRESI LATERAL (LC)

Ciri khas dari cedera ini adalah fraktur melintang dari ramus pubis (atau rami),

sering terlihat baik pada pandangan inlet x-ray. Ada juga mungkin fraktur kompresi

sakrum. Dalam bentuk yang paling sederhana ini akan diklasifikasikan sebagai cedera

LC-I. Cincin stabil.

LC-II cedera, lebih berat selain fraktur anterior, mungkin ada fraktur sayap iliac di sisi

dampak. Namun, cincin tetap stabil.

LC-III cedera, adalah lebih buruk lagi, gaya tekan lateral pada satu iliac dalam

anteroposterior pada ilium yang berlawanan, menyebabkan pola cedera khas untuk

mekanisme itu.

CEDERA GESER VERTICAL (VS)

Panggul Hemi dipindahkan dalam arah kranial, dan sering di posterior juga,

menghasilkan penampilan asimetris dari panggul. Seperti cedera APC-III, panggul hemi

benar-benar terputus dan cincin panggul tidak stabil.

CEDERA KOMBINASI

Pola kombinasi yang utama, klasifikasi di atas mendefinisikan jenis yang paling

umum dari cedera. Pola LC-II terkait dengan perut, kepala dan luka dada semua pola

stabil membawa risiko tinggi perdarahan parah dan mengancam kehidupan (Dalal et al

1989).

GAMBARAN KLINIS

Cedera cincin stabil Pasien tidak sangat terkejut tetapi memiliki rasa sakit saat mencoba

untuk berjalan. terlokalisasi lembut tapi jarang kerusakan organ panggul, Sinar X-ray

polos menunjukkan patah tulang.

Cedera cincin tidak stabil Pasien sangat terkejut, sangat kesakitan dan tidak mampu

berdiri. Dia juga mungkin tidak dapat buang air dan mungkin ada darah di meatus

eksternal. Kelembutan tersebar luas, dan mencoba untuk memindahkan satu atau kedua

dari ilium yang rasanya sangat sakit. Penilaian klinis untuk stabilitas sulit beberapa pasien

akan memungkinkan menarik atau mendorong untuk menggerakan abnormal vertikal

(Olson dan Pollack 1996). Satu kaki mungkin sebagian anestesi karena cedera saraf

siatik.

Ketidakstabilan hemodinamik, fraktur energi tinggi dari panggul yang cedera sangat

serius, membawa risiko besar kerusakan terkait viseral, perut intra dan retroperitoneal

perdarahan, shock, sepsis dan ARDS angka kematian cukup besar. Pasien harus berulang

kali dinilai dan kembali dinilai untuk tanda-tanda kehilangan darah dan hipovolemia.

Ingatlah bahwa, meskipun panggul menjadi fokus perhatian utama, perdarahan dapat

terjadi juga di daerah di luar pelvis.

VI. DIAGNOSIS

Hal ini mungkin menunjukkan patah tulang kemaluan, patah tulang ipsilateral

atau kontralateral dari elemen posterior, pemisahan simfisis, gangguan sendi sacroiliac

atau kombinasi dari cedera ini. Film-film seringkali sulit untuk menafsirkan, dan CT scan

adalah cara terbaik untuk memvisualisasikan sifat cedera.

PATAH TULANG DARI ACETABULUM

Fraktur acetabulum terjadi ketika kepala tulang paha didorong ke dalam panggul.

Hal ini disebabkan baik (seperti jatuh dari ketinggian) atau dengan pukulan di bagian

depan lutut, biasanya dalam cedera dashboard ketika tulang paha juga dapat retak. Fraktur

acetabular menggabungkan kompleksitas dari patah tulang panggul (terutama frekuensi

cedera jaringan lunak) dengan gangguan sendi (yaitu, artikular kerusakan tulang rawan,

non kongruen dan osteoarthritis sekunder).

POLA FRAKTUR

Beberapa klasifikasi Patah Tulang acetabular yang sedang populer (Letournel

1981 Muller et al 1991 Tile, 1995). Semua menggunakan deskripsi anatomi yang serupa,

tetapi klasifikasi yang universal Tile memiliki banyak untuk memuji itu untuk

kesederhanaan. Fraktur tulang dibagi menjadi empat jenis utama meskipun mereka

dibedakan atas dasar anatomi, sangat penting untuk mengenali bahwa mereka juga

berbeda dalam kemudahan pengurangan, stabilitas mereka setelah pengurangan dan

prognosis jangka panjang mereka.

Fraktur dinding acetabular, Patah tulang bagian anterior atau posterior rim acetabular

mempengaruhi kedalaman soket dan dapat menyebabkan ketidakstabilan pinggul kecuali

mereka mengurangi gerak dan tetap.

KOLOM PATAH TULANG

Kolom anterior meluas dari simfisis pubis, sepanjang ramus pubis superior, di

acetabulum ke bagian anterior dari ilium tersebut. Pada x-ray yang terlihat pada profil

oleh garis iliopektinealis dalam tampilan miring. Kolom patah tulang anterior jarang

terjadi, tidak melibatkan daerah berat tubuh dan memiliki prognosis yang baik.

Kolom posterior memanjang dari iskium, di seluruh aspek posterior soket acetabular

untuk skiatik takik dan bagian posterior dari tulang innominate. Dalam x-ray miring

iliaka terlihat di profil sebagai garis ilioischial. Fraktur posterior kolom biasanya berjalan

ke atas dari foramen obturatorius ke skiatik, memisahkan kolom posterior ischiopubic

dari tulang dan melewati bagian acetabulum. Hal ini biasanya berhubungan dengan

dislokasi posterior pinggul dan dapat melukai saraf sciatic. Pengobatan lebih mendesak

dan biasanya melibatkan fiksasi internal untuk dapat stabil.

FRAKTUR TRANSVERSAL

Fraktur ini melintang melalui acetabulum, yang melibatkan kolom anterior dan

posterior, dan memisahkan bagian iliaka dari bagian atas kemaluan dan ischial bawah.

perpecahan vertikal ke dalam foramen obturatorius dapat melekat berpasangan sehingga

menghasilkan T-fracture. Perhatikan bahwa dalam kedua melintang dan T-jenis fraktur,

sebagian dari acetabulum tetap melekat ilium tersebut. Patah tulang ini biasanya sulit

untuk untuk menahan.

PATAH TULANG KOMPLEKS

Patah tulang acetabular banyak luka-luka kompleks yang merusak kolom anterior

atau posterior (atau keduanya) serta dinding acetabulum. Dari catatan khusus, dan

kadang-kadang sebagai penyebab kebingungan, kolom kedua fraktur ini benar-benar

varian dari T-fractur dua kolom yang terlibat tetapi bagian melintang dari 'T' terletak tepat

di atas acetabulum, efektif , tidak ada bagian dari acetabulum tetap terhubung ke seluruh

panggul. kebingungan muncul ketika istilah kolom kedua digunakan untuk merujuk

kepada fraktur transversal mungkin istilah 'T hight' akan lebih baik, adapun pola fraktur

Kompleks sebagai fitur berikut: (1) cedera parah, (2 ) permukaan sendi terganggu, (3)

mereka biasanya membutuhkan pengurangan operasi dan fiksasi internal dan (4) hasil

akhirnya mungkin akan kurang sempurna, kecuali restorasi bedah telah tepat.

GAMBARAN KLINIS

Biasanya ada cedera parah baik kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian.

Fraktur terkait yang tidak biasa dan karena mereka mungkin lebih jelas bertanggung

jawab untuk mengalihkan perhatian dari cedera panggul. Setiap kali femur retak, cedera

lutut yang parah atau calcaneum retak adalah di diagnosis pinggul juga harus rontgen.

Pasien mungkin sangat terkejut, dan komplikasi yang terkait dengan semua patah tulang

panggul harus disingkirkan. Pemeriksaan dubur sangat penting, Mungkin ada memar di

sekitar pinggul dan tungkai mungkin terletak pada rotasi internal (jika pinggul yang

terkilir). Tidak ada upaya harus dilakukan untuk memindahkan pinggul. Pemeriksaan

neurologis yang cermat sangat penting, menguji fungsi dari sciatic, femoral, obturator dan

saraf pudenda

VII. GAMBARAN RADIOLOGI

1. Pencitraann Pelvis

Selama survei awal pada setiap pasien yang mengalami luka parah, sebuah foto

polos anteroposterior pelvis/panggul harus diperoleh, pada saat yang sama foto polos

dada/toraks. Dalam kebanyakan kasus foto tersebut akan memberikan informasi yang

cukup untuk membuat diagnosis awal fraktur pelvis/panggul. Sifat dari cedera dapat

dijelaskan dengan radiografi yang lebih spesifik setelah dipastikan bahwa pasien dapat

mentolerir periode posisi dan reposisi yang lebih lama di meja x-ray. Lima pandangan

diperlukan: anteroposterior, pandangan ke dalam (tabung cephalad ke panggul dan miring

30 ° ke bawah), pandangan ke luar (tabung caudad ke panggul dan miring 40 ° ke atas),

dan pandangan miring kanan dan kiri.

Jika ada kecederaan serius dicurigai, CT scan (pemindaian CT) pada tingkat yang

sesuai sangat membantu (sebagian orang akan mengatakan penting). Hal ini terutama

berlaku untuk disrupsi cincin panggul posterior dan fraktur kompleks acetabulum, yang

tidak dapat dievaluasi secara tepat dengan x-ray polos / roentgen polos.

Pemindaian reformasi (pembentukan ulang) Tiga-dimensi CT pada

pelvis/panggul memberikan gambaran paling akurat dari cedera; Namun, dengan praktek

hampir serupa banyak informasi yang bisa diperoleh dari satu set yang baik dari

radiografi polos dan gambar CT standar.

2. Pencitraan Traktus Urinarius

Jika ada bukti cedera abdomen bagian atas, dan pasien ada hematuri, sebuah

urogram intravena dilakukan untuk menyingkirkan cedera ginjal. Ini juga akan

menunjukkan apakah ada kerusakan besar pada ureter atau kandung kemih(vesica

urinaria). Dalam kasus uretra pecah, dasar kandung kemih dapat naik tinggi (dislokasi

prostat) atau mungkin ada kelainan “teardrop”(titis air mata) dari kandung kemih karena

kompresi oleh darah dan urin yang terektravasasi (prostat-in-situ).

Jika sepertinya ada cedera uretra, sebuah urethrogram harus dilakukan

menggunakan 25-30 ml agen kontras yang larut dalam air dengan teknik aseptik yang

cocok. Sebuah foto harus diambil selama injeksi agen kontras untuk memastikan bahwa

uretra mengembang sepenuhnya. Teknik ini akan mengkonfirmasi robekan di uretra dan

akan menunjukkan apakah ianya lengkap(komplit) atau tidak lengkap(inkomplit).

Pada pasien dengan kemungkinan adanya ruptur kandung kemih/vesica urinaria

(selama tidak ada bukti dari cedera uretra) cystogram harus dilakukan.

VIII. PENATALAKSANAAN

Manajemen yang direkomendasikan pada patah tulang panggul bervariasi dari

institusi ke institusi, sebuah temuan menyoroti bahwa ini adalah cedera yang sulit untuk

diobati dan memerlukan pendekatan algoritmik

Tindakan Non-operatif

Fraktur yang sesuai/cocok untuk pengobatan nonoperatif termasuk:

Sebagian besar fraktur LC-1 dan APC-1.

Celah/Jarak/Renggang dari simfisis pubis <2,5 cm.

Rehabilitasi

o Melindungi penanggung berat biasanya dengan walker atau

kruk/penopang pada awalnya.

o Radiografi Serial diperlukan setelah mobilisasi dimulai untuk memantau

dislokasi/displasemen berikutnya.

o Jika dislokasi sekunder dari cincin posterior > 1 cm dicatat, penanggung

berat harus dihentikan. Tindakan operasi harus dipertimbangkan untuk

dislokasi/displasemen yang jelek.

Indikasi Absolut Untuk Tindakan Operasi

• Fraktur pelvis/panggul terbuka atau mereka yang ada perforasi viseral terkait

yang memerlukan intervensi operasi.

• Fraktur terbuka atau fraktur vertikal tidak stabil dengan pasien yang mempunyai

hemodinamik yang tidak stabil.

Indikasi Relatif Untuk Tindakan Operasi

• Diastasis simfisis > 2,5 cm (hilangnya stabilitas mekanik)

• Ketidakcocokan dari panjang kaki > 1,5 cm

• Deformitas akibat Rotasi

• Dislokasi sakrum > l cm.

• Nyeri keras

Teknik Operasi

Fiksasi eksternal: Ini dapat diterapkan sebagai konstruksi pemasangan dua

sampai 3 pin 5-mm dengan spasi 1 cm terpisah sepanjang krista iliaka anterior, atau

dengan menggunakan pin tunggal ditempatkan di daerah supra-acetabular dengan arah

AP (frame Hanover ). Fiksasi eksternal adalah fiksasi resusitasi dan hanya dapat

digunakan untuk fiksasi definitif kecederaan pelvis/panggul anterior; ianya tidak dapat

digunakan sebagai fiksasi definitif pada cedera posterior yang tidak stabil.

Fiksasi Interna: Ini secara signifikan meningkatkan kekuatan yang ditantang oleh

cincin panggul dibandingkan dengan fiksasi eksternal.

• Fraktur sayap lliaka: Reduksi terbuka dan fiksasi stabil interna dilakukan dengan

menggunakan sekrup lag dan plate netralisasi.

• Diastasis dari simfisis pubis: Plat fiksasi yang paling sering digunakan. Adanya

cedera terbuka, cedera rektum atau kandung kemih(vesica urinaria),

membutuhkan koordinasi layanan antara ortopedi, trauma, dan bedah

genitourinari untuk mengidentifikasi rencana perawatan yang terbaik.

• Fraktur sakrum: Fiksasi Bar Trans-iliaka mungkin tidak memadai atau dapat

menyebabkan cedera neurologis akibat kompresi; dalam kasus ini, piring fiksasi

atau sekrup fiksasi non-kompresi iliosakral dapat diindikasikan.

• Dislokasi sakroiliaka unilateral: fiksasi langsung dengan sekrup iliosakral atau

plat sakroiliaka anterior digunakan. Disrupsi bilateral posterior tidak stabil:

Fiksasi bagian dislokasi dari panggul ke corpus sakrum dapat dicapai dengan

fiksasi sekrup posterior. Selain itu, fiksasi lumbopelvik dapat digunakan dalam

kasus ini.

Pertimbangan Khusus

• Fraktur Terbuka: Selain stabilisasi fraktur, kontrol perdarahan, dan resusitasi,

prioritas harus diberikan pada evaluasi anus, rektum, vagina, dan sistem

urogenital.

o Luka Anterior dan lateral yang umumnya dilindungi oleh otot dan tidak

terkontaminasi oleh sumber-sumber internal.

o Luka posterior dan perineum mungkin terkontaminasi oleh robekan

rektum dan vagina dan cedera urogenital.

o Kolostomi mungkin diperlukan untuk perforasi usus besar atau luka pada

daerah anorektal. Kolostomi diindikasikan untuk setiap cedera terbuka di

mana aliran tinja bisa kontak daerah terbuka.

Cedera Urologi

Kejadian ini hingga 20%

Darah di meatus atau prostat naik tinggi dapat ditemukan.

Retrograde urethrogram diindikasikan pada pasien dengan kecurigaan cedera

urologi, tetapi harus memastikan stabilitas hemodinamik karena embolisasi

mungkin sulit dideteksi karena ektravasasi pewarna.

Ruptur kandung kemih/vesika urinaria intraperitoneal diperbaiki. Ruptur

ekstraperitoneal mungkin dapat diamati.

Cedera uretra diperbaiki secara perlahan.

Kecederaan Neurologi

L2 sampai 54 yang mungkin.

L5 dan S1 yang paling umum.

Cedera neurologis tergantung pada lokasi fraktur dan jumlah

dislakasi/displasemen.

o Fraktur sakrum: cedera neurologis

o Lateral dari foramen (Denis ll: cedera 6%)

o Melalui foramen (Denis lll: cedera 28%)

o Medial dari foramen (Denis llll: cedera 57%)

Dekompresi dari foramen sakrum dapat diindikasikan jika hilangnya fungsi saraf

secara progresif terjadi.

Ini bisa memakan waktu hingga 3 tahun untuk pemulihan.

• Syok hipovolemik: Sumber

Perdarahan Intra-toraks

Perdarahan intraperitoneal

o Tabel diagnostik

o USG

o Ketukan Peritoneum

o Pemindaian CT

Perdarahan retroperitoneum

Kehilangan darah dari luka terbuka

Perdarahan dari fraktur tulang ekstremitas yang multiple

• Cedera AP berhubungan dengan jumlah kehilangan darah dan kematian terbesar.

• Manajemen pascaoperasi: Secara umum, mobilisasi dini yang diinginkan.

Toilet paru agresif(metode membuang dahak dan sekret dari saluran pernafasan)

harus dikejar dengan spirometri insentif, mobilisasi dini, mendorong inspirasi

dalam dan batuk, dan penyedotan atau terapi fisik dada, jika perlu.

Profilaksis terhadap fenomena tromboemboli harus dilakukan, dengan kombinasi

stoking elastis, alat kompresi berurutan, dan kemoprofilaksis jika status

hemodinamik dan status cedera memungkinkan.

Pasien berisiko tinggi yang tidak dapat diberi antikoagulan kimiawi harus

menjalani pemasangan filter vena cava.

Desain baru bisa didapatkan kembali sampai 6 bulan setelah pemasangan.

Status Penanggung Beban dapat dilanjut sebagai berikut:

o Penanggung Beban penuh di tungkai bawah / sisi sakrum tidak terlibat

terjadi dalam beberapa hari.

o Penanggung beban parsial pada sisi terlibat direkomendasikan selama

minimal 6 minggu.

o Penanggung beban penuh pada sisi yang terkena tanpa kruk/penopang

ditunjukkan dengan 12 minggu.

o Pasien dengan fraktur panggul bilateral tidak harus dimobilisasi dari

tempat tidur ke kursi dengan toilet paru agresif sampai bukti radiografi

penyembuhan fraktur dicatat. Penanggung beban parsial pada sisi

"kurang" cedera umumnya ditoleransi oleh L2 minggu

IX. KOMPLIKASI

• Infeksi: Insiden tersebut bervariasi, mulai dari 0% sampai 25%, meskipun adanya

luka infeksi, tidak menghalangi hasil yang sukses. Kehadiran memar atau cedera

geser pada jaringan lunak (lesi Morel) merupakan faktor resiko terjadinya infeksi

jika pendekatan posterior digunakan. Risiko ini diminimalkan oleh fiksasi cincin

posterior perkutan.

• Tromboemboli: Disrupsi dari pembuluh darah vena pelvis/panggul dan

imobilisasi merupakan faktor resiko utama untuk pengembangan trombosis vena

dalam.

• Malunion: Kecacatan yang signifikan dapat terjadi, dengan komplikasi termasuk

sakit kronis, panjang tungkai tidak sama, gangguan gaya berjalan, kesulitan

duduk, nyeri pinggang, dan obstruksi pelvis.

• Nonunion: Ini jarang terjadi, meskipun cenderung terjadi lebih pada pasien yang

lebih muda (usia rata-rata 35 tahun) dengan kemungkinan gejala sisa dari rasa

sakit, kelainan gaya berjalan, dan kompresi akar saraf atau iritasi. Fiksasi stabil

dan cangkok tulang biasanya diperlukan untuk penyatuan.

• Kematian

o Pasien dengan Hemodinamik stabil 3%

o Pasien dengan Hemodinamik tidak stabil 38%

o LC: cedera kepala penyebab utama kematian

o APC: penyebab utama kematian adalah cedera pelvis/panggul dan

viscera.

o AP3 (ketidakstabilan posterior komprehensif): 37%: kematian

o VS: 25% kematian