DAFTAR ISI

Halaman

Halaman judul........................................................................................................i

Daftar isi.................................................................................................................1

BAB 1. PENDAHULUAN.....................................................................................2

1.1 Pendahuluan..........................................................................................2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................5

2.1 Definisi...................................................................................................5

2.2 Histologi.................................................................................................6

2.3 Genetik, Familial, Environment..........................................................7

2.4 Klinis.....................................................................................................7

2.5 Stadium.................................................................................................7

2.6 Kelompok Resiko.................................................................................8

2.7 Pemeriksaan.........................................................................................8

2.7.1 Biokimia...................................................................................8

2.7.2 Radiologi..................................................................................8

2.8 Terapi...................................................................................................10

2.8.1 Radioterapi.............................................................................11

2.8.2 Kemoterapi.............................................................................12

2.8.3 Surgery....................................................................................12

2.9 Prognosis..............................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................14

1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan

Neoplasma merupakan setiap pertumbuhan sel-sel baru yang abnormal; secara

khusus dapat diartikan sebagai suatu pertumbuhan yang tidak terkontrol dan progresif.

Neoplasma ganas dibedakan dengan neoplasma jinak; neoplasma ganas menunjukan

derajat anaplasia yang lebih besar dan mempunyai sifat invasi serta metastasis.

Disebut juga tumor. Brain tumor merupakan neoplasma, baik yang jinak maupun

ganas, dan lesi-lesi desak ruang yang lain, yang berasal dari inflamasi kronik yang

tumbuh dalam otak, meningen atau tengkorak. ( David Ovedoff, (2002)).

Gambaran diagnosis etiologis dapat ditegakkan dari petunjuk epidemiologi,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, manifestasi klinik maupun pengetahuan

tentang patology. Neoplasma intracranial dapat timbul dari berbagai struktur atau tipe

sel di dalam kubah cranial, meliputi cerebrum, selaput otak, kelenjar pituitary,

tengkorak dan bahkan residual jaringan embrionik. Brain tumor memiliki rentang usia

yang dapat diibaratkan seperti sebuah piramida dengan puncaknya yang kecil pada

populasi anak dan jumlahnya meningkat dimulai pada rentang usia 20 tahun dan

mencapai jumlah maximum 20 kasus per 100.000 populasi antara usia 75 hingga 84

tahun. Pengobatan yang dapat dilakukan untuk penderita dapat berupa Supportive

Therapy maupun Definitive Theraphy.

Tumor yang mengenai sistem saraf pusat bisa terjadi di otak, medulla spinalis

maupun di saraf tepi. Secara patologi dapat dibedakan menjadi tumor yang bersifat

benign maupun malignant. Penggolongan tersebut tentunya berhubungan dengan

prognosis pasien jika diterapi. Modalitas terapi yang ada lebih mudah untuk

menangani suatu tumor yang benign (jinak) daripada tumr yang ganas apalagi umor

metastasis. Contohnya seperti yang dituturkan oleh Dr. Joni Wahyuhadi, seorang ahli

bedah saraf RSU DR Soetomo, seorang penderita dengan kasus benign meningioma

mampu kembali ke kehidupan normalnya lagi setelah dilakukan pembedahan total

eksisi tumornya. Lain halnya jika kasus tersebut termasuk jenis tumor ganas,

malignant astrocytoma. Modalitas terapi tak cukup hanya eksisi saja. Perlu kombinasi

pembedahan, radiasi maupun kemoterapi. Survival rate yang diharapkan dengan terapi

pun tak cukup lama, mungkin hanya sekitar 3,5 tahun. Pada jenis glioblastoma

multiforme dengan modalitas yang sama dengan malignant astrocytoma namun

menghasilkan prognosis yang lebih buruk dengan survival rate lebih pendek, yakni 2

2

tahun. Untuk jenis ini terdapat insiden kejadian ± 6 per 100.000 per tahun, paling

banyak terjadi pada umur 1 – 15 tahun dan decade ke 6.                                             

Joni menegaskan bahwa penting sekali untuk mengetahui umur dari penderita

karena antara penderita dewasa dan anak memiliki insiden jenis tumor dan lokasi

yang berbeda. Ahli bedah saraf yang telah menyelesaikan pendidikan Microsurgery

dan skull base surgery di Singapore tersebut menjelaskan lebih lanjut bahwa tumor

otak letaknya dibagi menjadi supratentorial dan infratentorial. Pada dewasa 80-85%

terletak di supratentorial, dan sisanya di infratentorial. Sedangkan pada anak 40% di

supratentorial dan 60% di infratentorial. Pada dewasa, jenis tumor yang paling banyak

adalah glioma, metastase dan meningioma. Pada anak, jenis yang paling sering adalah

medulloblastoma dan predominasi cerebellar astrocytoma. Tumor otak secara posisi

dibagi menjadi intra axial dan extra axial. Tumor yang extra axial (di luar hemisfer)

biasanya adalah jenis meningioma dan cysta. Sedangkan di dalam hemisfer (intra

axial) adalah astrocytoma, glioblastoma, oligodendroglioma, ganglioglioma,

lymphoma dan tumor metastasis. Tumor yang terletak di area hipotalamus adalah

jenis astrocytoma. Tumor yang terletak di atas sella tursica adalah adenoma hipofisis,

craniopharyngioma, meningioma, glioma nervus optikus dan kista

dermoid/epidermoid. Tumor yang terletak di basis cranii dan sinus adalah karsinoma

nasofaring dan chordoma. Tumor di sistem ventrikel dan glandula pineal hampir sama

jenisnya yaitu cysta colloid, papilloma plexus choroideus ependymoma, germinoma,

pinealcytoma dan astrocytoma.

  Selain di otak, saraf pusat juga terdapat di dalam canalis spinalis yaitu medulla

spinalis. Menurut Joni yang juga telah belajar endoskopic surgery di Perancis dan

Jerman ini tumor yang terdapat di medulla spinalis pun ada pembagiannya, yaitu,

extra dura, intra dura extra medullar dan intra medullar. Sedangkan tumor yang

terletak di saraf perifer bisa dibagi menjadi saraf intra cranial dan extra cranial.

  Pemetaan penting bagi seorang ahli bedah sebelum melakukan pembedahan.

Untuk melakukan total konvensional eksisi harus diketahui pemetaan kepala (brain

mapping) dan awake surgery dimana pasien tetap sadar sehingga jika pembedahan

mengenai bagian otak yang memiliki fungsi penting akan mudah dimonitor.

  Menurut pengalaman Joni, masalah yang paling sering dijumpai dalam bedah

tumor saraf umumnya dan tumor otak khususnya adalah letak tumor, konsistensi,

vascularitas, peralatan, skill ahli bedah, dan masalah yang berkaitan dengan medis.

Dengan perbaikan pengetahuan dan skill, penambahan peralatan yang dibutuhkan

3

serta manajemen yang komprehensif masalah-masalah tersebut diharapkan dapat

diatasi. Saat ini peralatan yang digunakan bedah saraf dan tim neuroonkologi

setidaknya sudah mencakup mikroskop, endoskop, neuronavigasi dan peralatan lain

yang mendukung.

 

4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Adalah suatu tumor ganas yang ditemukan di daerah serebellum ( fossa

posterior), termasuk salah satu dari PNET (primitive neuroectodermal tumour).

Merupakan 7-8% tumor intracranial dari keseluruhan 30% tumor otak pada

anak.Berkembang dari sel neuroepitel yang berasal dari atap ventrikel IV. Sel ini

kemudian bermigrasi ke lapisan granular serebellum. Tumor kemudian sering

ditemukan di daerah vermis serebelli dan atap ventrikel IV untuk anak-anak berusia

lebih muda. Sedangkan anak yang lebih tua sering terdapat di hemisfer serebelli.

Medulolastoma sering terjadipada anak-anak dengan usia di bawah 15 tahun

dan jarang sekali menyerang orang dewasa. Dr. jonathan finley, seorang pelopor

penelitian meduloblastoma dibantu oleh dr. jason fangusaro, seorang asisten profesor

di children hospital, cicago, AS, mengatakan 1 dari 5 anak pasien tumor otak adalah

jenis meduloblastoma. Meduloblastoma menduduki peringkat kedua setelah leukimia.

Meduloblastoma merupakan tumor otak yang sering terjadi bila dibandingkan dengan

tumor otak yang lain.

5

2.2 Histologi

Pemeriksaan ini dikerjakan dengan melakukan biopsi terhadap tumor saat

operasi. Biopsi ini dikerjakan dengan cara mengangkat bagian dari tulang tengkorak

dengan menggunakan jarum untuk mengambil sebagian dari jaringn tumor. Ahli

patologi anatomi akan mengamati jaringan dengan mikroskop untuk menemukan

adanya sel kanker. Jika sel kanker telah ditemukan, maka dokter akan mengangkat

tumor pada saat operasi. Tujuan dari tindakan ini adalah untuk menentukan stadium

tumor, tipe tumor dan perencanaan terapi tumor.

Merupakan tumor padat dengan sel yang kecil, inti basofilik, berbagai macam

ukuran dan bentuk, sering dengan multiple miosis. Sebenarnya secara histologik tidak

terlalu penting, sebab beberapa tumor embrional lainnya dapat menunjukkan tampilan

yang sama.

Subtipe secara histologis :

a. Medullomyoblastoma; berupa sel sel otot polos dan lurik. Terdiri atas sel-selk

dengan differensiasi neuronal maupun glial.

b. Melanotic Medulloblastoma; Sel kecil, tidak berdiferensiasi dan mengandung

melanin.

c. Large-Cell Medulloblastoma; Medulloblastoma dengan nucleus dan nucleoli yang

besar. Sangat reaktif secara imunulogis terhadap synaptophysin.

6

2.3 Genetik, Familial, Environment

Tampak adanya delesi dari lengan pendek kromosom 17 (17p) yakni segmen

kromosom yang mengandung tumor suppressor gen.Secara familial diduga berkaitan

dengan Carcinoma Sel Basal Nevoid yang diwariskan secara Autosomal-

dominant.Lingkungan seperti, latar belakang pekerjaan orang tua, keterpaparan

dengan karsinogen, kebiasaaan nutrisi ibu, dan lain-lain, tidak cukup bukti sebagai

precursor prevalensi tumor ini. Etiologi yang lebih pasti darimeduloblastoma belum

diketahui sampai saat ini.

2.4 Klinis

70-90% mengalami keluhan sakit kepala, emesis, letargi dalam 3 bulan sebelum

diagnosis berhasil ditegakkan.Peningkatan tekanan intracranial dengan gejala:

morning headaches, vomit, letargi. Sakit kepala biasanya hilang bila pasien muntah.

Anak sering menjadi irritable , anorexia, pertumbuhannya terlambat, lingkar kepala

yang bertambah dan dengan sutura kranial yang terbuka.Disfungsi Serebellar: Ataxia

ekstremitas bawah dan atas, yang bertambah berat bila tumor makin bertambah besar

dan menginvasi jaringan sekitar.

Ganguan batang otak dan infiltrasi tumor ke batang otak ataupun oleh

peningkatan tekanan intra cranial menyebabkan diplopia, tinnitus, pendengaran hilang

dan kaku kuduk.Pada metastases akan menyebabkan gejala local. Seperti metatase ke

tulang akan menyebabkan nyeri pinggang; metastase ke Korda Spinalis menyebabkan

kelemahan otot tungkai, dan lain-lain.

2.5 Stadium

Penderajatan kelompok resiko tumor ini ditentukan oleh 3 faktor yakni

umur,metastase dan pel;uasan penykit pasca operasi. Untuk metastasenya sendiri

dibagi lagi dalam beberapa klasifikasi menurut Chang:

Mo : tidak ada metastase

M1 : tumor mikroskopik ditemukan di cairan serebro spinal

M2 : sel tumor nodular di serebellum, subarachnoid serebral, ventrikel III dan

Ventrikel IV.

M3 : sel tumor nodular di subarachnoid medulla spinalis

M4 : metastase ekstra neural.

7

2.6 Kelompok resiko

Terdapat tiga kriteria kelompok resiko:

1.Average Risk : Berusia lebih dari 3 tahun, Mo, tumor residu pasca operasi < 1,5 cm

2.Poor Risk : Berusia lebih dari 3 tahun, M1–M4, tumor residu pasca operasi > 1,5 cm

3.Infants : Berusia kurang dari 3 tahun, M1-M4, tumor tetap berkestensi pasca operasi

2.7 Pemeriksaan

2.7.1 Biokimia

Tidak spesifik. Tapi, beberapa studi molekuler dapat menentukan prognosis

Medulloblastoma. Adanya ekspresi protein ErbB2 memiliki prognosis yang lebih baik

dibandingkan dengan bila ada ekspresi protein TrkC (suatu reseptor neutropin-3) yang

memiliki prognosis lebih jelek.

2.7.2 Radiologi

1.CT Scan

CT Scan merupakan sarana pengambilan gambar dengan x-ray yang

dihubungkan dengan komputer. Suatu zat pewarna bisa digunakan dengan cara injeksi

pada vena eutuk memperjelas gambaran organ yang diinginkan.

a. Pada CT Scan non kontras, tumor nampak di garis tengah (midline) dari serebelli

dan meluas mengisi ventrikel IV.

b. Dengan kontras, tumor nampak hiperdens dibandingkan jaringan otak normal oleh

karena padat akan sel. Tampakan hiperdens ini amat membantu dalam

8

membedakannya dengan Astrocytoma Serebellar. Bila area Hiperdense ini tampak

dikelilingi oleh area yang hipodense, berarti telah ada vasogenic oedem.

Akibat adanya kompresi pada ventrikel IV dan saluran dari CSS (cairan

serebrospinal ), akan tampak tanda-tanda hydrocephalus.

c. Medulloblastoma juga dapat dibedakan dari Ependymoma yang juga hiperdens,

berdasarkan foto CT.

Demikian juga dengan Plexus Coroideus Papilloma yang juga hiperdens, akan terlihat

adanya kalsifikasi pada pencitraan dengan CT. Tumor jenis ini terdapat di ventrikel

lateral.

2. MRI

Pada MRI, dengan gadolinium yang diinjeksikan melalui vena, maka

diharapkan gambar organ yang diperiksa akan lebih jelas sehingga membantu

membuat suatu diagnosa tentang jenis tumor otak. Pemeriksaan ini menggunakan

magnet, gelombang radio, komputer untuk membuat suatu gambar tumor otak.

- MRI dengan Gadolinium DTPA adalah pilihan utama untuk diagnostic MB.

- MEsti berhati-hati dilakukan pada anak-anak yang mendapatkan sedative. Sebab,

dengan peninggian tekanan intracranial dan tnpa monitoring yang baik, sering kali

level CO2 akan sangat meningkat dan makin memp[erburuk hipertensi.

- Pada T1 weight sebelum pemberian Gadolonium, tumor akan tampak hipo

intesnsity. Bentuk berbatas mulai dari ventrikel IV hingga primernya di vermis

serebelli. Batang otak tertekan dan terdorong ke depan.

- Dengan Gadolinium, akan tampak penguatan bayangan yang lebih homogen bila

9

pada anak-anak. Sedangkan pada pasien dewasa, penguatan bayangannya tampak

lebih heterogen.

- Pada T2 weight dan densitas proton, gambar tampak hiperintensity dan dikelilingi

oleh area oedem yang lebih hipointernsity.

- Bila tumor meluas ke rostral, akan terjadi hidrosefali pada ventrikel.

- MRI juga dapat memebedakan MB dengan ependimoma. Pada Glioma batang otak

exophytic, akan tampak memiliki area perlekatan yang lebih luas pada lantaiu

ventrikel IV dibandingkan MB.

3. Mielographi

- Dahulu pemeriksaan ini adalah tes diagnostic standar untuk MB.

4. Bone Scan

Karena MB dapat bermetastase di luar CSS dimana sebagian besar ke tulang,

maka bone scan penting untuk mendeteksinya.

5. Scintigraphy (Nuclear Medicine)

Tidak spseifik. SPECT ( single proton emission CT ) dan PET ( proton

emission tomography ) dapat melengkapi MRI dan CT. 80 % tumor MB pada anak

akan meng-up take thalium-201 chloride ( 201 TI ) dimana sifat ini sangat berguna

dalam membedakan tumor yang high grade dengan low grade dan untuk mendeteksi

tumor residual pasca operasi. Mekanisme uptake belum jelas.

2.8 Terapi

Terapi merupakan kombinasi antara: - ahli bedah saraf

- ahli anak

- psikolog

- ahli tumor anak

- dan lain lain

Terapi standar meliputi pembdehan yang agresif diikuti oleh radiasi ke seluruh

sumbo kraniospinal dengan penguatan radiasi pada tempat tumor primer maupun

focal metastasenya. Pemberian kemoterapi juga sangat bermanfaat.

10

Terapi pada pasien meduloblastoma diusahakanseefektif mungkin karena

banyaknya faktor yang mempengaruhi perbedaan terapi pada tiappasien. Terapi ini

dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu:

1. umur anak ketika tumor ditemukan

2. lokasi tumor

3. sisa tumor setelah operasi

4. letak penyebaran tumor (sesuai stadium tumor)

5. jenis tumor (tumor baru atau ulangan)

6. sub tipe secara histologis

7. keadaan umum pasien

2.8.1 Radioterapi

Menggunakan sinar x- energi tinggi untuk membunuh sel kanker. Ada tiga tipe

radiasi yaitu:

a. eksternal radiasi

b. internal radiasi

c. hiperfraction radiasi terapi

terapi radiasi ini berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan otak anak

sehingga para ahli radiasi memilih untuk menurunkan dosis radiasi pada anak-anak.

Berikut ini adalah pedoman praktis penggunaan radiasi terapi pada pasienberdasar

usia, metastase tumor, sisa tumor pasca operasi:

1. Average risk group :

dosis radio terapi sebesar 23,4 Gy pada sumbu kranio spinal dengan boost pada

tumor primer sebesar 32,4 Gy,hingga total radiasi maksimum adalah 55,8 Gy. Hal ini

juga berlaku untuk Poor risk group.

2. Poor Risk Group

Direkomendasikan 36 Gy pada sumbu kranio spinal dengan boost sebesar 19,8

Gy pada tumor primer dan fokal metastasenya. Metastase spinal yang berada di rostral

corda spinalis terminal, di boost hingga total 45 Gy. Sedangkan bila berda di kaudal

dari corda spinalis terminal, boleh di boost hingga 50,4 Gy.

11

3. Infants

Pada kelompok ini, radioterapi masih controversial sebab efek samping

radioterapi terhadap perkembangan intelektual, lebih berat pada kelompok ini.

Strategi yang dilakukan adalah menunda pemberian ( dengan sementara memberi

kemoterapi saja ) atau sama sekali menghilangkannya.

.

2.8.2 Kemoterapi

Menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi ini dapat

berupa: pil, IV, IM. Merupakan terapi sistemik karena obat obatan kemoterapi masuk

ke aliran darah sehingga dapat membunuh sel kanker. Kemoterapi dikembangkan

untuk mengurangi penggunaan radioterapi terutama pada pasien anak anak. Pedoman

praktis penggunaan kemoterapi pada pasien meduloblastom berdasar usia, metastase

tumor, sisa tumor etelah operasi adalah sebagai berikut:

1. Average risk group

Diberikan Vincristine + Lomustin + Cisplastin. 1 tahun setelah radioterapi

Kombinasi radioterapid an kemoterapi meningkatkan SR hingga 80% untuk kelompok

resiko ini.

2. Poor risk group

Setalah terapi induksi seperti pada Average risk group, diikuti pemberian

kemoterapi dosis tinggi (biasanya menggunakan Carboplastin dan Thiolepa) ditambah

cangkok sumsum tulang.

3. Infants

Setelah induksi seperti pada Average risk group, diikuti kemoterapi dosis

tinggi seperti pada Poor risk group.

2.8.3 Surgery

Meliputi Craniotomi suboccipital.dan dilakukan ventrikuloperitoneal shunt

untuk mengatasi hydrocephalus. 40 % pasien pasca operasi mengalami disfungsi

neurologik sperti disfungsi serebellar, hemiparese dalam 12-48 jam pasca operasi, dan

lain-lain

12

2.9 Prognosis.

Prognosisnya dipengaruhi oleh beberapa faktor:

1. umur anak ketika tumor ditemukan

2. lokasi tumor

3. sisa tumor setelah operasi

4. letak penyebaran tumor (sesuai stadium tumor)

5. jenis tumor (tumor baru atau ulangan)

6. sub tipe secara histologis

7. keadaan umum pasien

Sebagai tambahan, survival rate untuk tiga tahun dengan hanya kemoterapi saja

adalah 29% (tanpa metastase). Dan 11% jika telah ada metastase. Bila terapi yang

digunakan berupa kemoterapi dan radioterapi yang ditunda atau tidak diberikan terapi

samasekali , survival rate untuk 2 tahunnya sebanyak 34 %.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Kunscher, kutteshc, hess, yung way. 1998. survival and recerrences factors in

adult medulloblastoma: the m.d anderson cancer center experience.

available online at. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid

2. Karent ritchi. 2003. medulloblastoma.:patient and caregiver support resources.

Available online at http://medulloblastoma.org.

3. George jallo. 2007. medulloblastoma : wikipedia the free enciclopedia.

Available online at http:// an. Wikipedia.org/wiki/medulloblastoma.

4. cancer mail from the ntional cancer institut. 2008. childhoodmedulloblastoma.

Available online at http://www. pubmed central.org/artilender.?article.

5. National cancer institut.2008. childhood medulloblastoma tretment-national

cancer institut. Availablae online at http://w ww.

cancer,gov./cancertopics/pdq.

6. neha vapiwala.md john p plaster, abamsan cancer center. 2007. cancer

information research and treatmentfor aal tipe of cancer. Available online

at http://www.oncolink.upenn.edu/tipe/article/cfm/14s,78.

7. raghafan. 2007. medulloblastoma, cancer back up. available online at

http://www.cancer back up.org.uk/cancer tipe/medulloblastoma.

8. Souhami et all. 2007. medulloblastoma cancer backuo. Available at online

http://www.cancerbackup.org.uk/cancertipe/medulloblastoma/tipeofbrain.

9. Tobey mac donald. 2006. emedcine-medulloblastoma:article by tobey

macdonald.Availab,leonlineathttp://www.emedcine.com/pedic/topic/1996.ht

m.1396.

10.American for cancer research.2007.emedcinespecialite>pediatric>general

medicine>oncologi.Availableonlineathttp:/www.emedcine.com/ped/topic/

1396.htm

14