10.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

BALI

2018

HIGH MANDIBULAR RAMUS FRACTURE- ENDOSCOPY TREATMENT

Disusun Oleh:

Drg. Putri Rejeki, SKG

NIK. 1987100920180122001

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa karena

berkat segala karunia dan berkat-Nya penulis mampu menyelesaikan karya ilmiah yang

berjudul “High Mandibular Ramus Fracture- Endoscopy Treatment”.

Karya ilmiah ini disusun dalam rangka memenuhi penugasan pada Program Studi

Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana tahun 2018. Dalam

penyusunan karya ilmiah ini, berbagai bantuan, petunjuk, serta saran dan masukan penulis

dapatkan dari banyak pihak. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini penulis berterimakasih

kepada beberapa pihak yang membantu melancarkan pembuatan dari karya ilmiah ini, yaitu:

1. Dr. dr. Ni Made Linawati, M.Si, Koordinator Prodi yang telah membantu dan

membimbing penulis dalam menyusun karya ilmiah ini.

2. drg. Steffano Aditya Handoko, MPH yang telah membantu dan membimbing penulis

dalam menyusun karya ilmiah ini.

3. Serta teman-teman dosen dan sejawat lain di PSPDG Universitas Udayana yang tidak

bisa disebutkan satu persatu namanya.

Penulis sadar bahwa karya ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu

penulis sangat mengharapkan kritik, saran, dan rekomendasi demi kesempurnaan karya

ilmiah ini. Akhir kata, penulis berharap karya ilmiah ini dapat memberi manfaat kepada

semua orang.

Om Santih Santih Santih Om

Denpasar, 6 Juni 2018

Penulis

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ...................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................. 2

1.3 Tujuan Penulisan ................................................................................... 2

1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................... 2

1.3.2 Tujuan Khusus ..................................................................... 2

1.4 Manfaat Penulisan ................................................................................. 3

1.4.1 Bagi Penulis ......................................................................... 3

1.4.2 Bagi Instansi Pendidikan ..................................................... 3

BAB II LAPORAN KASUS ................................................................................... 4

BAB III KAITAN DENGAN TEORI ..................................................................... 7

3.1 Gambaran Umum Fraktur Pada Pasien ................................................. 7

3.2 Penanganan Definitif Fraktur ................................................................ 8

3.2.1 Reduksi Terbuka (Open Reduction) ..................................... 10

3.2.2 Rigid internal fixation (RIF) ................................................. 11

3.3 Pertimbangan Khusus Pada Condylar Fracture................................... 14

3.4 Penggunaan Endoskopi Pada Fraktur High Ramus

Mandibular (Subcondylar Fracture) ................................................. 15

3.4.1 Akses Pembedahan ............................................................... 15

3.4.2 Kelebihan dan Kekurangan Penanganan Endoskopi ............ 17

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................. 20

4.1. Simpulan ............................................................................................. 20

4.2. Saran ................................................................................................... 20

DAFTAR PUSTAKA

iv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 ................................................................................................................. 4

Gambar 2 ................................................................................................................. 5

Gambar 3 ................................................................................................................. 6

Gambar 4. ................................................................................................................ 6

Gambar 5 ................................................................................................................. 8

Gambar 6 ................................................................................................................. 8

Gambar 7 ................................................................................................................. 9

Gambar 8 ............................................................................................................... 13

Gambar 9 ............................................................................................................... 13

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kepala merupakan bagian yang sangat vital dari tubuh manusia

dikarenakan perannya yang sangat kompleks. Kepala sendiri tidak terlindungi

secara topografis sehingga mudah terpapar trauma. Hal tersebut menyebabkan

fraktur maksilofasial merupakan cedera yang sering dijumpai. Fraktur

maksilofasial merupakan salah satu kasus trauma yang memiliki insidensi dan

kebutuhan finansial tinggi, diikuti dengan terjadinya kerusakan pada bentuk fisik,

fungsi, maupun estetika (Pandey dkk, 2015; Leles dkk, 2010).

Fraktur pada regio maksilofasial seringkali menyebabkan kerusakan pada

jaringan lunak, gigi, dan komponen skeletal wajah. Fraktur yang terjadi pada regio

maksilofasial dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain perkelahian,

terjatuh, kecelakaan saat berolah raga, kecelakaan saat bekerja, maupun

kecelakaan lalu lintas (Malik, 2012; Leles dkk, 2010; Hupp dkk, 2014).

Salah satu lokasi fraktur maksilofasial adalah fraktur mandibula. Fraktur

mandibula merupakan putusnya kontinuitas tulang mandibula (Ajmal dkk, 2007).

Walaupun faktanya mandibula merupakan yang terbesar dan terkuat dari tulang

wajah, bagian ini sangat sering mengalami fraktur yang disebabkan oleh

bentuknya yang menonjol dan lokasinya yang terekspos pada bagian kepala

(Schön, 2003). Lokasi fraktur mandibula bervariasi, diantaranya pada ramus

horizontal, angulus, kondilus, simfisis, ramus vertikal, prosesus alveolaris, dan

prosesus koronoid (Tomich 2011). Fraktur dari kondilus (condylar) bisa

diklasifikasikan menjadi fraktur intracapsular (condylar head), condylar neck,

dan subcondylar/ high ramus fracture (Shahid dkk, 2009).

Penatalaksanaan bedah dari fraktur mandibula sendiri diantaranya adalah

Closed reduction with maxillomandibular fixation (MMF), Open reduction with

internal fixation (ORIF), dan Endoscopic-assisted reduction with internal fixation

(ERIF) (Bayat, 2016). Pemilihan jenis penanganan fraktur mandibula yang tepat

masih diperdebatkan (Handschel, 2012). Pada literatur masih sangat kurang

mengenai konsensus yang tepat untuk penanganan fraktur pada area condylar

1

2

(Aslan, 2016; You, 2016). Disamping itu, pada saat ini pasien bedah fraktur

maksilofasial sangat memperhatikan segi estetis pasca bedah dikarenakan

banyaknya keluhan bekas luka akibat penatalaksanaan pembedahan, maka

pencarian solusi yang lebih baik pada prosedur bedah sangat diperlukan (Bayat,

2016).

Salah satu pentalaksanaan yang digunakan fada fraktur mandibula adalah

Endoscopic-assisted reduction with internal fixation (ERIF). Pada

penatalaksanaan ini digunakan suatu teknik yaitu endoskopi. Endoskopi

merupakan pemeriksaan menggunakan endoskop. Endoskop sendiri adalah

teropong untuk memeriksa rongga di dalam pembuluh, saluran, dan liang yang

sempit-sempit dalam beberapa bagian tubuh (KBBI, 2016).

Selain penatalaksanaan untuk fraktur subcondylar yang mirip dengan

fraktur high ramus mandibular yang merupakan kasus pada jurnal dapat ditangani

dengan bantuan endoskopi, teknik visualisasi endoskopi memiliki keuntungan

diantaranya merupakan teknik yang sangat membantu aspek estetis pada proses

insisi, dapat memperkecil bekas luka, hemostasis yang lebih baik, peningkatan

visualisasi dalam bedah, dan pemulihan post operatif yang lebih singkat (Kumar,

2016; Lee, 1998). Keuntungan yang ditawarkan oleh penggunaan endoskopi

sangat sesuai dengan kebutuhan para pasien dan juga para dokter yang melakukan

pembedahan. Oleh karena itu karya ilmiah ini akan membahas mengenai

penggunaan teknik endoskopi pada fraktur high ramus mandibular.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Bagaimanakah penatalaksanaan bedah fraktur ramus mandibula

menggunakan endoskopi?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1Tujuan Umum

Mengetahui penatalaksanaan bedah fraktur ramus mandibula

menggunakan endoskopi.

1.3.2 Tujuan Khusus

Mengetahui kelebihan dan kekurangan penatalaksanaan bedah fraktur

3

ramus mandibula menggunakan endoskopi.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Bagi Penulis

Manfaat penelitian ini bagi penulis diharapkan dapat menambah

informasi dan membuka wawasan penulis.

1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan

Manfaat penelitian ini bagi institusi pendidikan diharapkan dapat

menjadi salah satu tambahan informasi dalam pelaksanaan kegiatan belajar di

Universitas Udayana.

BAB II

LAPORAN KASUS

Pasien M.K.L., 18 tahun, perempuan, mencari penanganan trauma

maksilofasial di Rumah Sakit Vitória (Curitiba-Paraná), untuk perbaikan fraktur

mandibula. Pada pemeriksaan klinis, pasien menunjukkan pergeseran dalam

pembukaan mulut ke arah sisi kanan, keterbatasan membuka mulut, nyeri pada

manipulasi, dan perpindahan oklusal mandibula di daerah antara gigi 33 dan 34.

Pada pemeriksaan ekstraoral, ia mengalami peningkatan volume kecil pada bagian

kanan wajah, tanpa luka robek atau memar. Pemeriksaan biokimia darah tidak ada

perubahan. Gambarancomputed tomography (CT) mengkonfirmasi adanya fraktur

ramus atas mandibula di sisi kanan yang berhubungan dengan fraktur

parasymphisis di sisi kiri (gambar 1).

Gambar 1 - Gambar CT scan menunjukkan fraktur ramus atas mandibula di sisi kanan dan fraktur

parasymphisis di sisi kiri (Tiboni dkk, 2017)

4

5

Untuk operasi reduksi fraktur parasymphisis, akses intraoral diusulkan

dengan insisi dibawah vestibulum pada derah fraktur untuk reduksi dan fiksasi

dengan dua sistem plat 2.0 Osteomedsecara paralel. Pada saat itu, diputuskan

untuk menggunakan self-compressed plates untuk mendapatkan kompresi aksial

dari stumps dan terjadi reduksi fraktur secara anatomis. Untuk fraktur ramus

mandibula, direncanakan akses insisi intraoral yang mirip dengan osteotomi

sagital pada ramus dan visualisasi endoskopi (Karl Storz Endoscopei ® 1,9 mm).

Endoskopi digunakan untuk membantu penempatan tulang dan fiksasi fraktur.

Untuk daerah ini, kami menggunakan plat dengan empat sekrup Sistem 2.0

(gambar 2).

Gambar 2 - (A) Pemasangan trocar untuk memungkinkan akses yang lebih baik dari endoskopi ke

daerah yang fraktur; (B) Perangkat endoskopi digunakan untuk fiksasi fraktur ramus atas

mandibula (Tiboni dkk, 2017).

Selama prosedur pembedahan, akses intraoral dilakukan dan kemudian

menempatkan retraktor Bauer & Merrill-Lavasseur yang diposisikan untuk

mengekspos fraktur. Selama prosedur, pasien tetap dipertahankan posisinya

denganintermaxillary fixture (IMF) sehingga dia tidak mengalami perubahan

oklusi (gambar 3). Endoskopi (angulasi optik tingkat nol) dipasang dan

ditempatkan secara intraoral melalui lubang yang dibuat oleh trocar. Dengan

demikian, pandangan tegak lurus dari fraktur diperoleh untuk membantu dalam

reduksi fraktur. Gambar yang diambil oleh endoskopi menunjukkan reduksi

anatomi yang tepat dari fraktur (gambar 4).

6

Gambar 3 - (A) Akses Intraoral untuk fiksasi fraktur parasimphysis mandibula; (B) Penyumbatan

maksilomandibular menggunakan sekrup IMF dan kawat baja; (C) Rigid internal fixation (RIF)

dari fraktur parasimphysis menggunakan dua sistem pelat paralel 2,0 dengan empat lubang dan

satu lagi dengan enam lubang; (D) Akses intraoral pada ramus mandibula, retraksi dengan

retraktor Bauer & Merrill-Lavasseur; (E) Tampak depan fraktur ramus atas mandibula (Tiboni

dkk, 2017).

Gambar 4 – Gambar yang diambil oleh endoskop memperlihatkan hasil dari rigid internal

fixation (RIF) (Tiboni dkk, 2017).

BAB III

KAITAN DENGAN TEORI

3.1 Gambaran Umum Fraktur Pada Pasien

Fraktur diartikan sebagai berhentinya atau putusnya kontiunitas dari

tulang. Pada laporan kasus diatas, secara umum pasien mengalami simple

fracture. Pada kondisi ini garis fraktur tidak terekspos dengan lingkungan luar

karena jaringan lunak yang meliputinya masih utuh (Borle, 2014). Fragmen yang

telah fraktur pada mandibula perpindahannya juga dapat dipengaruhi oleh tarikan

otot yang berafiliasi dengan mandibula. Pada pemeriksaan CT Scan tidak terjadi

perpindahan segmen fraktur High Ramus Mandibular ke arah vertikal maupun

horizontal,maka berdasarkan perpindahan oleh karena otot, fraktur ini dapat

diklasifikasikan sebagai vertically favorable dan horizontally favorable.

Favorable sendiri terjadi ketika fragmen yang fraktur akan cenderung saling

mendekat satu sama lain daripada berpisah. Sebuah fraktur muncul pada lokasi

dimana terjadinya gaya dan fraktur muncul pada lokasi tersebut dikarenakan

tekanan pada tulang maka disebut sebagai direct fracture.Apabila fraktur juga

muncul pada lokasi persilangan dari vektor yang dihasilkan oleh gaya tegangan

maka disebut sebagai indirect fracture. Sebagai contoh, terdapat fraktur pada

parasymphysismengakibatkan fraktur langsung pada parasymphysis. Vektor dari

gaya bergerak ke condylar neck dan menginduksi terjadinya indirect fracture pada

subcondylaratau high ramus mandibular. Pada pasien yang mengalami fraktur

khususnya fraktur mandibular terdapat beberapa kondisi klinis yang dapat

dijumpai sepertifacial asymmetry yang diakibatkan oleh edema dan hematoma,

trismus dan keterbatasan pergerakan mandibula, rasa sakit pada saat pergerakan,

pada palpasi terdapat step deformity yang dikarenakan pergeseran segmen yang

fraktur, ketidaksesuaian oklusi yang juga disebabkan oleh segmen yang fraktur

dan lain lain.

7

8

Gambar 5 – Perlekatan otot pada mandibula menyebabkan perpindahan segmen yang fraktur

(Borle, 2014).

Gambar 6 – (A) Direct Fracture, (B) Indirect Fractur, dan (C) Berbagai macam kombinasi

Direct dan IndirectFracture (Borle, 2014).

3.2 Penanganan Definitif Fraktur

Pada penanganan definitif fraktur terdapat beberapa langkah yaitu: (Borle,

2014)

• Reduksi

• Imobilisasi

• Fiksasi (biasanya diaplikasikan pada reduksi terbuka ketika fragmen

fraktur diperbaiki dengan implan).

Aspek pertama dan yang paling penting dalam penanganan bedah adalah

untuk mereduksi fraktur dengan tepat, atau menempatkan segmen-segmen fraktur

9

untuk kembali memiliki hubungan yang baik satu sama lain. Pada reduksi tulang

yang berkaitan dengan keberadaan gigi, hal yang paling penting adalah

mengembalikan hubungan oklusi seperti sebelum terjadinya cedera (Peterson dkk,

1998). Dengan mengembalikan posisi anatomis yang semula, maka penyembuhan

dapat terjadi dengan baik dan cepat (Borle, 2014).

Setelah segmen yang fraktur direduksi ke posisi yang tepat untuk

membangun hubungan oklusi yang baik, dilakukan imobilisasi untuk

mempertahankan posisi oklusi. Rahang atas dan rahang bawah diimobilisasi

dengan mempertahankan keduanya bersama dalam hubungan oklusi disebut

sebagai intermaxillary fixation (IMF) atau maxillo-mandibular fixation.

Penanganan fraktur yang hanya menggunakan IMF disebut sebagai reduksi

tertutup (closed reduction) karena dalam penanganan ini tidak melibatkan

pembukaan secara langsung, eksposur, dan manipulasi pada bagian yang fraktur

(Borle, 2014; Peterson dkk, 1998).

Berbagai modalitas yang digunakan untuk intermaxillary fixation adalah:

(Borle, 2014)

1. Wiring, salah satunya adalah teknikivy loop wiring,

2. Arch bars

3. Splints

Gambar 7 – Ivy Loop Wiring (Borle, 2014).

10

3.2.1 Reduksi Terbuka (Open Reduction)

Setelah melakukan reduksi tertutup pada mandibula dan

menempatkan alveolar process pada oklusi yang tepat dengan maksila,

apabila terdapat indikasi yang kuat untuk melakukan reduksi terbuka

(Open Reduction), maka dapat dilanjutkan degan tahap berikutnya.

Reduksi terbuka adalah ketika garis fraktur terekspos danreduksi fraktur

dilakukan dibawah pengamatan visual secara langsung, serta reduksi

fraktur yang dilakukan melalui operasi insisi (Borle, 2014; Peterson dkk,

1998).

Terdapat beberapa indikasi untuk melakukan penanganan reduksi

terbuka diantaranya adalah: (Borle, 2014)

1. Fraktur yang berpindah secara jelas, dengan perpindahan yang besar

atau menimpa segmen yang fraktur

2. Unfavorable fracture pada angulus

3. Fraktur lama yang tidak tereduksi dikarenakan fibrous adhesions

4. Fraktur yang tidak sembuh dengan benar pada leher kondilus dimana

segmen proksimal berpindahke arah medial.

5. Fraktur pada pasien epilepsi dimana IMF menjadi kontraindikasi.

6. Dimana morbiditas pada pasien karena IMF harus dihindari

Ketika reduksi terbuka dilakukan, akses bedah secara langsung ke

bagian fraktur harus didapatkan. Akses ini bisa didapatkan melalui

beberapa pendekatan bergantung pada lokasi fraktur. Pendekatan dalam

pembedahan harus menghindari struktur vital seperti saraf, duktus, dan

pembuluh darah dan meninggalkan seminimal mungkin bekas luka

(Peterson dkk, 1998).

Adapun modalitas untuk melakukan reduksi terbuka diantaranya

adalah: (Borle, 2014)

- Compression bone staples-rigid fixation

- Champhy’s miniplates-semirigid fixation

11

3.2.2 Rigid internal fixation (RIF)

Metode rigid internal fixation menggunakan bone plates, bone

screws, atau keduanya untuk memfiksasi fraktur lebih rigid dan

menstabilisasi segmen-segmen tulang selama masa penyembuhan.

Keuntungan dari teknik fiksasi rigid untuk penanganan fraktur

mandibula termasuk penurunan rasa tidak nyaman dan kerepotan pada

pasien karena, IMF mengeliminasi atau mengurangi peningkatan nutrisi

pasca operasi, peningkatan kebersihan pasca operasi, keamanan yang

lebih tinggi pada pasien dengan seizures, dan penanganan pasca operasi

pada pasien dengan cedara yang banyak menjadi lebih baik (Peterson

dkk, 1998). Dengan teknik rigid fixation, pasien dimungkinkan untuk

sembuh tanpa menggunakan IMF atau setidaknya pengurangan masa

penggunaan IMF. Ketika fragmen yang fraktur didekatkan dan

ditempatkan bersama secara rigid dengan bantuan implan, penyembuhan

tulang berlangsung lebih cepat. Untuk memungkinkan terjadinya

penyembuhan tulang yang baik stabilitas segmen fraktur yang telah

didekatkan harus cukup untuk menetralkan semua pembengkokan, torsi

dan gaya geser terhadap mandibula yang seharusnya diterima selama

berfungsi (Borle, 2014).

Sebelum memasang fiksasi internal apapun pada segmen tulang,

sudah seharusnya untuk membangun hubungan oklusi yang baik dengan

membuat intermaxillary fixation pada hubungan oklusi (Borle, 2014;

Peterson dkk, 1998).

Kekurangan dari compression plate adalah plat tersebut sangat

tebal dan mungkin dapat terdeteksi pada subkutan di lokasi tertentu.

Tekniknya rumit dan memerlukan ketelitian yang tinggi. Stress shielding

juga mempengaruhi tulang yang berada di dibawah pemampatan (Borle,

2014).

Kebutuhan akan plat yang tebal dirasa tidak perlu, dan plat yang

lebih tipis direkomendasikan dengan stabilitas yang dapat diterima.

Jenis fiksasi monocortical plates dari Champy adalah semirigid. Diamati

bahwa aktivitas osteosintetis optimal disepanjang area tertentu selama

12

masa penyembuhan fraktur dan di rekomendasikan penggunaan plat

disepanjang garis osteosintetis untuk memberikan penyembuhan yang

lebih awal dan baik (Champy dkk, 1977).

Pada regio interior garis ini terdapat dua, satu pada inferior border

dan yang lain terdapat dibawak apeks gigi. Keuntungan utama dari

teknik ini adalah platnya tidak terlalu tebal dan semua lokasi dengan

mudah diakses secara intraoral, sehingga dapat menghindari bekas luka

pada wajah.Pada fraktur subkondilar dapat difiksasi melalui insisi

preauricular atau Risdon’s submandibular dengan ekstensi

retromandibular atau dengan pendekatan Hind’s post ramal. Pada

fraktur low subcondylar mudah untuk memasang plat, namun untuk

fraktur high subcondylar sangat sulit untuk menanganinya dikarenakan

fragmen proksimal biasanya berpindah sangat parah dan sulit untuk

dikendalikan (Borle, 2014).

Gambar 8 – Champhy’s line (Borle, 2014).

Pada saat melakukan pemasangan plat, celah diantara plat dan tulang

harus minimal. Sekrup harus diamankan dengan kuat dan dikencangkan

sampai tidak ada lagi sekrup yang mungkin berputar oleh karena tekanan

berkekuatan sedang. Kelebihan tekanan dapat menyebabkan fraktur mikro

disekeliling poros sekrup yang menyebabkan longgarnya sekrup dan adanya

13

mobilitas mikro, yang mungkin dapat mengakibatkan kegagalan implan dan

peningkatan kemungkinan infeksi (Borle, 2014).

Sekrup yang digunakan untuk plat pada tempat fraktur terdapat dua

jenis, self-tapping dan non-self tapping. Self tapping merupakan kemampuan

dari sekrup untuk melaju ketika diputar sembari membuat ulirnya sendiri

(Borle, 2014).

Gambar 9 – Champhy’s plate dan screws dan berbagai lokasi pada mandibula di sepanjang

Champhy’s line (Borle, 2014).

3.3 Pertimbangan Khusus Pada Condylar Fracture

Selama penanganan fraktur mandibula, beberapa kondisi khusus

membutuhkan perhatian lebih dan perubahan yang tepat pada penanganannya.

Salah satunya adalah cedera kondilus. Fraktur kondilus dapat diklasifikasikan

menjadi: (Borle, 2014)

• Intracapsular fractures (fraktur kepala kondilus)

o Undisplaced

o Comminuted

o Cortical injuries/cortical chippling biasanya bagian medialnya.

• Extracapsular fractures (fraktur leher kondilus)

o High subcondylar

o Low subcondylar

Fraktur subkondilar juga dapat diklasifikasikan sebagai:(Borle, 2014)

• Undisplaced

• Medially undisplaced (dikarenakan tarikan oleh lateral pterygoid)

• Laterally displaced (lebih jarang)

• Fracture dislocation (kondilus menjadi berpindah posisi dari glenoid fossa

14

dan berpindah posisi ke arah medial di infratemporal fossa yang

disebabkan oleh tarikan otot pterygoid lateral)

Permasalahan dengan reduksi yang tepat dan fiksasi fraktur kondilus

menggunakan mini plat tunggal telah dievaluasi. Ditemukan bahwa perpindahan

segmen kondilus yang disebabkan oleh tarikan otot yang merugikan dari otot

pterygoid lateral dan tekanan fungsional yang bekerja pada segmen proksimal

melebihi kemampuan atau rigiditas satu miniplat, terjadinya kegagalan plat dan

melonggarnya sekrup. Oleh karena itu, direkomendasikan penggunaan dua

miniplat. Ditemukan efek menguntungkan yaitu mengembalikan tekanan dan

memberikan stabilitas terhadap tarikan otot (Hammer dkk, 1997).

3.4 Penggunaan Endoskopi Pada Fraktur High Ramus Mandibular

(Subcondylar Fracture)

Dalam penanganan fraktur mandibula yang tidak mengalami perpindahan

lokasi, melakukan pengobatan konservatif melalui IMF adalah yang paling umum

digunakan. Hasil fungsional yang baik dalam tindak lanjut dari kasus non-bedah

telah dilaporkan, tetapi kasus non-bedah membutuhkan terapi fungsional pasca

operasi yang lebih lama. Terapi fungsional diindikasikan untuk meningkatkan

hasil rehabilitasi artikular ketika ketidaksesuaian fungsional hadir (Troulis &

Kaban, 2001). Namun, dalam banyak kasus fraktur ramus mandibula jarang

terjadi sendiri, biasanya berhubungan dengan fraktur rahang lain dan / atau

fraktur dari sepertiga tengah wajah. Jika hal tersebut terjadi, perawatan bedah

menjadi pilihannya (Jadhav dkk, 2015).

3.4.1 Akses Pembedahan

Dalam penanganannya akses pra-aurikularis diindikasikan untuk fraktur

kondilus mandibula, ada beberapa aspek negatif, seperti padalower fractures

dan high ramus fractures. Akses tersebut tidak memungkinkan dokter bedah

untuk bekerja tegak lurus terhadap garis fraktur, yang membatasi fiksasi rigid

dan membuat prosedur lebih tidak nyaman (Salgarelli dkk, 2013). Akses pra-

aurikularis, submandibular, intraoral, dan retromandibular adalah yang paling

sering digunakan untuk membuat fiksasi internal rigid pada fraktur kepala

mandibula (You dkk, 2016). Karena anatomi ramus yang dibungkus oleh otot

15

masseter dan otot pterygoid medial serta ligamen pterygoid-masseter, bahkan

setelah fraktur, pemindahan tunggul (stumps) minimal. Karena itu, sebagian

besar ahli bedah memilih perawatan tertutup. Namun, reduksi tertutup

memiliki keterbatasan tertentu seperti fiksasi maxillomandibular (MMF) yang

berkepanjangan, kebersihan rongga mulut yang tidak terawat, resiko

gangguan saluran napas, ketidakpatuhan pasien, kekurangan makanan, dan

keterlambatan pemulihan (Jadhav dkk, 2015).

Akses submandibular menawarkan bidang penglihatan yang luas, tetapi

panjang bekas luka dari sayatan merupakan kerugian yang paling penting.

Akses pra-aurikularis cocok untuk fraktur intrakapsular TMJ. Dalam kasus

fraktur subkondilaris, garis insisi harus diperpanjang pada bagian bawah

telinga untuk meningkatkan akses. Pendekatan transparotid retromandibular

memiliki keuntungan yang signifikan dan menawarkan hasil biaya-manfaat

terbaik untuk mengakses low fractures of mandibular head dan high ramus

fracture. Garis fraktur dapat terlihat dengan jelas dan, jika perlu, sayatan

dapat dengan mudah diperpanjang melalui wilayah pra-aurikularis dan daerah

marginal mandibula (Aslan dkk, 2016). Namun, jika dibandingkan dengan

akses intraoral, akses ekstraoral sering dikaitkan dengan angka komplikasi

operasi yang lebih tinggi, seperti terbentuknya fistula kelenjar liur, bekas luka

yang tampak, dan luka pada nervus facialis. Maka dari itu, diharapkan akan

adanya peningkatan popularitas pada operasi yang lebih sedikit menggunakan

teknik yang invasif di masa yang akan datang (You dkk, 2016).

Pada kasus yang berhubungan fraktur mandibula, dimana sudah jelas

merupakan indikasi adanya operasi, dievaluasi untuk pelaksanaan insisi

intraoral yang berhubungan dengan visualisasi endoskopik untuk

mendapatkan hasil yang lebih baik. Tujuan yang ingin dicapai pada

perawatan fraktur adalah: hilangnya rasa sakit pada saat membuka mulut.

Bukaan dengan jarak interincisal lebih dari 40 mm, pergerakan mandibula

yang baik untuk semua sisi, pembentukan ulang oklusi pre trauma, stabilisasi

TMJ, dan simetri yang baik pada wajah (Mueller dkk, 2006). Tujuan dari

perawatan ini hanya dapat dicapai dengan visualisasi fraktur yang baik, baik

dengan endoskopi atau dengan penglihatan tradisional (Haug & Brandt,

16

2004). Hasil dari endoskopi lebih aman dan prosedur yang lebih tepat.

Biasanya fragmen tulang di daerah artikular sangat sulit untuk dilihat, pada

kasus-kasus ini penggunaan endoskop yang berhubungan dengan akses

intraoral mengurangi masalah dalam eksekusi operasi (Chen dkk, 1999).

Untuk memastikan oklusi akan stabil, IMF hanya dilakukan pada

periode trans-operatif. Pasien sebelumnya diinformasikan apabila tidak

dimungkinkan untuk mengakses fraktur secara intraoral untuk fiksasi, sebagai

pelengkapnya akses intraoral dapat dilakukan, dengan resiko ini akan

merusak nervus facialis.

3.4.2 Kelebihan dan Kekurangan Penanganan Endoskopi

Kedekatan saraf wajah ke TMJ membahayakan akses ke segmen yang

retak. Upaya untuk meningkatkan akses bedah dapat mengakibatkan

kerusakan langsung pada saraf wajah atau cedera traksi selama retraksi

daristump. Pendekatan intraoral reduksi terbuka, dirancang untuk mengatasi

masalah ini, telah dilaporkan, tetapi jarang digunakan, karena penglihatan

yang buruk dan fiksasi yang sulit. Penggunaan endoskopi untuk mengobati

cedera artikular merupakan bagian dari manajemen invasif yang minimal dari

trauma craniofacial.

Pendekatan endoskopi memiliki potensi untuk mengurangi morbiditas

bedah dengan mengurangi bekas luka, mengurangi risiko kerusakan saraf

wajah, menghilangkan kebutuhan untuk IMF, mendapatkan keuntungan dari

meningkatkan reduksi secara anatomis, dan memungkinkan fiksasi yang rigid

(Mueller dkk, 2006). Namun, kemampuan operator masih diperlukan untuk

mengatasi langkah tersulit dari prosedur endoskopi: diseksi subkutan,

manajemen perdarahan jaringan lunak, dan penanganan instrumen khusus.

Pilihan pendekatan apa pun, apakah ekstraoral atau intraoral, mungkin

memiliki konsekuensi yang berbeda, tetapi itu tidak mengubah manfaat

memiliki profesional yang terlatih (Guarda-Nardini dkk, 2005).

Memfasilitasi penanganan untuk mereduksi fraktur tulang dengan

medial displacement dengan sudut medial lebih dari 90 dapat menjadi

kerugian bagi teknik endoskopi. Meskipun memiliki anatomi yang kompleks,

17

teknik ini membantu menjaga struktur dan mengurangi risiko pada saraf

wajah (Liao dkk, 2015).

Nilai positif penggunaan endoskopi adalah pengurangan cedera jaringan

yang dikaitkan dengan paparan tulang yang kurang dari daerah artikular

(Lauer, 2015). Paparan ini yang dapat menyebabkan hilangnya vaskularisasi

tulang kepala mandibula dan kemudian nantinya dapat menyebabkan

komplikasi.

Fraktur head of mandible adalah indikasi untuk pengobatan endoskopi

jika sisa proksimal tulang cukup untuk menerima dua sekrup untuk fiksasi

plat kecil (Mueller dkk, 2006). Untuk fiksasi fraktur mandibula, dua plat kecil

tampaknya lebih tepat daripada hanya satu selama perbaikan.

Dalam perawatan cedera kondilus mandibula, endoskopi tidak hanya

membantu pelaksanaan bedah tetapi juga mengubah paradigma dari

pengobatan konservatif RIF menjadi reduksi anatomis fraktur (Mueller dkk,

2006).

Masalahnya adalah bahwa penggunaan intraoral endoskopi

membutuhkan pelatihan ekstensif untuk semua anggota tim dan memiliki

biaya yang lebih tinggi (Schön dkk, 2003). Teknik ini memiliki beberapa

keterbatasan: (a) fraktur yang sangat comminuted adalah kontraindikasi untuk

perbaikan endoskopi, karena didasarkan pada melihat garis dari fraktur untuk

reduksi anatomi dan beberapa derajat kontak antara fragmen untuk fiksasi

yang rigid (Schön dkk, 2003; (b) ketika fraktur parah, rasa tidak nyaman dan

comminuted atau rekonstruksi wajah yang besar dengan membutuhkan

melakukan akses tradisional intra dan ekstraoral untuk eksposur dan

visualisasi yang lebih besar (Vasconcelos dkk, 2005).

Risiko untuk kelumpuhan saraf wajah atau komplikasi neurologis

lainnya cukup sering terjadi untuk teknik RIF melalui akses ekstraoral, secara

teoritis dapat dikurangi menggunakan teknik ini (Lauer, 2015). Namun, di

lain sisi operasi yang dibantu endoskopi terbukti membutuhkan lebih banyak

waktu untuk diimplementasi. Pelatihan intensif dan penggunaan retraktor

spesifik adalah wajib untuk pelaksanaan trans-oral fraktur kondilus

mandibula. Namun, endoskopi, bila diindikasikan dengan baik, dapat

18

menawarkan keunggulan dibandingkan pengobatan tradisional. berkurangnya

waktu operasi dapat dikatakan sebagai keuntungan dari teknik RIF untuk

akses ekstraoral. Akses intraoral, seperti yang digunakan dalam osteotomi

sagital dari ramus mandibula, memiliki lebih banyak waktu yang dikurangi.

Dipahami bahwa, untuk memfasilitasi reduksi fraktur dan pengurangan waktu

yang dihabiskan dalam operasi, instrumen bedah kecil harus dikembangkan

(Vasconcelos dkk, 2005)

Sehubungan dengan waktu operasi, tidak ada perbedaan yang diamati

mengenai penggunaan visualisasi endoskopik. Penggunaan endoskopi

mengurangi waktu yang dihabiskan pada saat penjahitan, karena telah

mengurangi jumlah akses bedah, fakta yang mungkin telah mengompensasi

waktu yang dihabiskan dalam perakitan peralatan (Tiboni dkk, 2017).

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1. Simpulan

Pada proses reduksi, dikarenakan posisi fraktur terdapat pada bagian atas

ramus mandibula, akses insisi intraoral digunakan untuk mencapai fraktur untuk

melakukan reduksi terbuka. Sebelum melakukan reduksi terbuka, reduksi tertutup

dilakukan untuk mendapatkan oklusi yang baik sehingga dalam proses tidak

terjadi pergerakan oklusi dan kedepannya proses pemulihan juga dapat berjalan

dengan baik. Untuk mendapatkan visualilasi dilakukan endoskopi. Penggunaan

endoskopi untuk mereduksi fraktur yang terlokalisasi pada bagian atas ramus

mandibula akan dapat memberikan hasil yang lebih estetik, prosedur bedah infasif

yang lebih minimal dengan waktu pemulihan yang lebih singkat dan resiko yang

lebih rendah untuk pasien. Setelah didapatkan visualisasi yang baik maka

penempatan internal rigid fixation dapat dilakukan dengan baik. Pemilihan

internal rigid fixation dilakukan karena dapat memberikan dampak positif yang

lebih banyak diantaranya, proses penyembuhan akan berlangsung lebih cepat

pasca proses operasi.

4.2. Saran

Diharapkan kedepannya penanganan bedah akan lebih banyak dilakukan

dengan meminimalisir pembedahan yang infasif agar dapat memberikan hasil

yang lebih baik dan lebih memudahkan melakukan tindakan operasi.

19

DAFTAR PUSTAKA

Ajmal, S., Khan, M.A., Jadoon, H. and Malik, S.A., 2007. Management protocol

of mandibular fractures at Pakistan Institute of Medical Sciences,

Islamabad, Pakistan. J Ayub Med Coll Abbottabad, 19(3).

Aslan, C., Hoşnuter, M., Baş, S., Tan, O., Işık, D. and Durgun, M., 2016.

Retromandibular transparotid approach to mandibular subcondylar and

high ramus fractures: two-point fixation. Ulus Travma Acil Cerrahi

Derg, 22(1), pp.40-45.

Bayat, M., Parvin, M., & Meybodi, A. A. (2016). Mandibular Subcondylar

Fractures: A Review on Treatment Strategies. Electronic Physician, 8(10),

3144–3149. http://doi.org/10.19082/3144

Bindra, S., Choudhary, K., Sharma, P., Sheorain, A. and Sharma, C.B., 2010.

Management of mandibular sub condylar and condylar fractures using

retromandibular approach and assessment of associated surgical

complications. Journal of maxillofacial and oral surgery, 9(4), pp.355-

362.

Borle, R.M., 2014. Textbook of oral and maxillofacial surgery.(pp 402-424). JP

Medical Ltd.

Champy, M., Lodde, J.P., Muster, D., Wilk, A. and Gastelo, L., 1977.

Osteosynthesis using miniaturized screws on plates in facial and cranial

surgery. Indications and results in 400 cases. In Annales de chirurgie

plastique (Vol. 22, No. 4, p. 261).

Chen, C.T., Lai, J.P., Tung, T.C. and Chen, Y.R., 1999. Endoscopically assisted

mandibular subcondylar fracture repair. Plastic and reconstructive

surgery, 103(1), pp.60-65.

Fernandes, V.S., Ramos, N., Matias, J., Andrade, M. and Fraga, Z.B., 2004. The

use of endoscope in maxillo-facial trauma. Acta medica portuguesa, 17(2),

pp.141-4.

Guarda-Nardini, I., Fusetti, S., Lobbio, A., Mair, D., Procopio, O., Bedogni, A.

and Ferronato, G., 2005. Endoscopic-assisted surgery in the treatment of

mandibular condyle neck fractures. International Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery, 34, p.47.

Hammer, B., Schier, P. and Prein, J., 1997. Osteosynthesis of condylar neck

fractures: a review of 30 patients. The British journal of oral &

maxillofacial surgery, 35(4), pp.288-291.

Handschel, J., Rüggeberg, T., Depprich, R., Schwarz, F., Meyer, U., Kübler, N.R.

and Naujoks, C., 2012. Comparison of various approaches for the

treatment of fractures of the mandibular condylar process. Journal of

Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 40(8), pp.e397-e401.

Haug, R.H. and Brandt, M.T., 2004. Traditional versus endoscope-assisted open

reduction with rigid internal fixation (ORIF) of adult mandibular condyle

fractures: a review of the literature regarding current thoughts on

management. Journal of oral and maxillofacial surgery, 62(10), pp.1272-

1279.

Hupp JR. Ellis E., Tucker MR. 2014 Contemporary oral and maxilofacial surgery.

6th ed. Missouri: Elsevier Mosby, pp. 496-9.

Jadhav, A., Mundada, B., Deshmukh, R., Bhutekar, U., Kala, A., Waghwani, K.

and Mishra, A., 2015. Mandibular ramus fracture: an overview of rare

anatomical subsite. Plastic surgery international, 2015.

Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI). 2016. Endoskop

http://kbbi.web.id/endoskop. Diakses pada tanggal 26 Juni 2018.

Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI). 2016. Endoskopi

http://kbbi.web.id/endoskopi. Diakses pada tanggal 26 Juni 2018.

Kumar, A., Yadav, N., Singh, S., & Chauhan, N. (2016). Minimally invasive

(endoscopic-computer assisted) surgery: Technique and review. Annals of

Maxillofacial Surgery, 6(2), 159–164. http://doi.org/10.4103/2231-

0746.200348

Lauer, G., 2015. Endoscopically assisted open reduction and internal rigid fixation

of subcondylar and condylar neck fractures using 3-D-plates. International

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 44, p.e10.

Lee C. 1998. Subcondylar fracture of the mandible: an endoscopic-assisted

technique. Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery,

5(3):287-94.

Leles JLR, Santos EJD, Jorge FD, Silva ET, Leles CR. 2010. Risk factors for

maxillofacial injuries in a Brazillian Emergency Hospital sample. J Appl

Oral Sci, vol 18, no 1, pp. 23-4.

Liao, H.T., Wang, P.F. and Chen, C.T., 2015. Experience with the transparotid

approach via a mini-preauricular incision for surgical management of

condylar neck fractures. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 43(8),

\p.1595-1601.

Malik NA.2012. Textbook of oral and maxillofacial surgery. 3rd ed. New Delhi:

Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, pp. 365-72, 403-5, 428-30.

Mueller, R.V., Czerwinski, M., Lee, C. and Kellman, R.M., 2006. Condylar

fracture repair: use of the endoscope to advance traditional treatment

philosophy. Facial Plastic Surgery Clinics, 14(1), pp.1-9.

Pandey S, Roychoudhury A, Bhutia O, Singhal M, Sagar S, Pandey RM. 2015.

Study of the pattern of maxillofacial fractures seen at a Tertiary Care

Hospital in North India. J Maxillofac Oral Surg, vol 14, no1, pp. 32-3

Peterson, L.J., Ellis, E., Hupp, J.R. and Tucker, M.R. eds., 1988. Contemporary

oral and maxillofacial surgery (pp. 501-517). St. Louis, MO: Mosby.

Salgarelli, A.C., Anesi, A., Bellini, P., Pollastri, G., Tanza, D., Barberini, S. and

Chiarini, L., 2013. How to improve retromandibular transmasseteric

anteroparotid approach for mandibular condylar fractures: our clinical

experience. International journal of oral and maxillofacial surgery, 42(4),

pp.464-469.

Scariot, R., Oliveira, I.A.D., Passeri, L.A., Rebellato, N.L.B. and Müller, P.R.,

2009. Maxillofacial injuries in a group of Brazilian subjects under 18 years

of age. Journal of applied oral science, 17(3), pp.195-198.

Schön, R., Schramm, A., Gellrich, N.C. and Schmelzeisen, R., 2003. Follow-up of

condylar fractures of the mandible in 8 patients at 18 months after

transoral endoscopic-assisted open treatment. Journal of oral and

maxillofacial surgery, 61(1), pp.49-54.

Shahid R. Aziz, DMD, MD, FACS, & Vincent B. Ziccardi, DDS, MD. (2009).

Endoscopically Assisted Management of Mandibular Condylar Fractures.

Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 17, 71–74.

Tiboni, F., Scariot, R., Gebert, A.O. and Signorini, L., 2017. High mandibular

ramus fracture–endoscopy treatment: a case report in adult. RSBO Revista

Sul-Brasileira de Odontologia, 14(2), pp.106-113.

Tomich, G., Baigorria, P., Orlando, N., Méjico, M., Costamagna, C. and

Villavicencio, R., 2011. Frequency and types of fractures in maxillofacial

traumas. Assessment using multi-slice computed tomography with

multiplanar and three-dimensional reconstructions. Rev Argent Radiol, 75,

pp.305-317.

Troulis, M.J. and Kaban, L.B., 2001. Endoscopic approach to the ramus/condyle

unit: clinical applications. Journal of oral and maxillofacial

surgery, 59(5), pp.503-509.

Vasconcelos BCE, Oliveira e Silva ED, NogueiraRVB, Sá AS, Cassundé MFP. ,

2005. The use of minimally invasive surgical procedures for the treatment

of mandibular condyle fractures. Revista de Cirurgiae Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial, 5(2), pp. 25-32.

You, H.J., Moon, K.C., Yoon, E.S., Lee, B.I. and Park, S.H., 2016. Clinical and

radiological outcomes of transoral endoscope-assisted treatment of

mandibular condylar fractures. International journal of oral and

maxillofacial surgery, 45(3), pp.284-291.