PREEKLAMPSIA BERAT

Pembimbing:Dr. EVA RORIA S Sp.OG

Presentan:Maryam hanifah

Oponen :merI NovitaNurhidayatiNovi robianti

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Tahun 2010, AKI 228 per-100.000 kelahiran hidupTahun 2010, AKI 228 per-100.000 kelahiran hidup

Penyebab utama kematian ibu:28% perdarahan24% eklampsia11% Infeksi

Penyebab utama kematian ibu:28% perdarahan24% eklampsia11% Infeksi

Kasus Preeklamsia:Di Negara berkembang0,3-0,7%, Di Negara maju sekitar 0,05-0,1%

Bila dijumpai satu atau lebih tanda/gejala berikut:

•TD ≥ 160 / 110 mmHg•Proteinuria > 5 gr / 24 jam atau kualitatif 3+ / 4+•Oliguria ≤ 500 ml / 24 jam disertai kenaikan kadar kreatinin darah•Peningkatan kadar enzim hati dan / atau ikterus•Gangguan visus dan cerebral•Nyeri epigastrium•Edema paru atau sianosis•Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat (IUFGR)•HELLP Syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts)

Bila dijumpai satu atau lebih tanda/gejala berikut:

•TD ≥ 160 / 110 mmHg•Proteinuria > 5 gr / 24 jam atau kualitatif 3+ / 4+•Oliguria ≤ 500 ml / 24 jam disertai kenaikan kadar kreatinin darah•Peningkatan kadar enzim hati dan / atau ikterus•Gangguan visus dan cerebral•Nyeri epigastrium•Edema paru atau sianosis•Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat (IUFGR)•HELLP Syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts)

Preeklamsia Berat

Etiologi

Teori kelainan vaskularisasi plasentaIskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotelIntoleransi imunologik antara ibu dan janinAdaptasi kardiovaskular GenetikTeori defisiensi giziInflamasi

TEORi

Kelainan Vaskularisasi plasenta

PATOFISIOLOGI

PenyakitVaskular ibu

TrofoblasBerlebihan

Gangguan Plasentasi

Faktor genetikImunologikinflamasi

Zat perusak:Sitokin

Peroksidase lemakPenurunan perfusi Uteroplasenta

Zat vasoaktif:ProstaglandinNitrat oksidase

endotelin

trombositopeni

proteinuriahemokonsentrasiEdema

AKTIVASIKOAGULASI

KEBOCORANKAPILER

AKTIVASI ENDOTEL

VASOSPASME

Iskemia hepar

Solusio Oliguria Kejang

Hipertensi

Perubahan kardiovaskuler• Regulasi volume darah• Otak edema pd kortex cerebri perdarahan• Aliran darah dan fungsi di ginjal• Plasenta dan uterus insufisiensi

uteroplasenter ggn pertumbuhan janin hipoksia gawat janin

• Paru edema paru• Mata spasme p.drh skotoma, diplopia

Perubahan kardiovaskuler• Regulasi volume darah• Otak edema pd kortex cerebri perdarahan• Aliran darah dan fungsi di ginjal• Plasenta dan uterus insufisiensi

uteroplasenter ggn pertumbuhan janin hipoksia gawat janin

• Paru edema paru• Mata spasme p.drh skotoma, diplopia

PERUBAHAN FISIOLOGIK PATOLOGIK

SIKAP TERHADAP PENYAKIT

•4 atau 5 gram I.m, selanjutnya 4 gram i.m tiap 4-6 jam.

• Harus tersedia antidotum MgSO4, kalsium glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 10cc) diberikan iv selama 3 menit

• Refleks patella (+) kuat

• Frekuensi pernapasan > 16 kali/ menit,

• MgSO4 dihentikan bila ada tanda tanda intoksikasi dan setelah 24 jam pp atau 24 jam setelah kejang terakhir.

PEMBERIAN ANTIHIPERTENSI

• tekanan sistolik ≥140 mmHg dan atau tekanan diastolic ≥ 90 mmHg.

Pemberian vitamin C dan N-asetil sistein sebagai antoksidan berdasarkan teori etiopatogenesis preeklampsia yang

menyatakan bahwa peroksida lemak sebagai oksidan/radikal bebas akan merusak

membrane sel endotel.

SIKAP TERHADAP KEHAMILANK

on

serv

atif

(ek

spek

tati

f)

SIKAP TERHADAP KEHAMILAN

Akt

if (

agg

ress

ive

man

agem

ent)

IKHTISAR KASUS

IDENTITAS

Nama :Ny. IUmur :33 tahunAlamat :Jl. Rambutan RT: 14/001,

Jagakarasa, Jak-SelSuku :Jawa Pekerjaan :Ibu Rumah TanggaPendidikan :SLTANo. RM :00942410Tanggal Masuk :28 Agustus 2012

Nama :Ny. IUmur :33 tahunAlamat :Jl. Rambutan RT: 14/001,

Jagakarasa, Jak-SelSuku :Jawa Pekerjaan :Ibu Rumah TanggaPendidikan :SLTANo. RM :00942410Tanggal Masuk :28 Agustus 2012

KELUHAN UTAMA

Rujukan dari PKM Jagakarasa dengansesak nafas dan tekanan darah tinggi

(160/100) pada G4P3 hamil 37 minggu

Rujukan dari PKM Jagakarasa dengansesak nafas dan tekanan darah tinggi

(160/100) pada G4P3 hamil 37 minggu

Keluhan Tambahan:Keluar air-air sejak 2 jam SMRS, Mules-mules, nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 4 jam smrs

Keluhan Tambahan:Keluar air-air sejak 2 jam SMRS, Mules-mules, nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 4 jam smrs

Anak ke 4, Hamil 37 minggu

HPHT 10 Desember 2011

ANC teratur H-7 bln TD tinggi, USG (-)

Keluar air-air sejak 2 jam SMRS

Mules-mules sejak 4 jam SMRS

Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+)

Sejak nafas sejak 6 jam SMRS

Gerak janin (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-)

DM (-)

Penyakit Jantung (-)

Asthma (-)

Alergi (-)

Penyakit ginjal (-)

Hepatitis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-)

DM (-)

Penyakit Jantung (-) Asthma (-)

RIWAYAT OBSTETRI&GINEKOLOGI

Menarche:14 tahun, siklus 28 hari, 2-3 pembalut perhari, nyeri saat haid (+).

Menikah 2 x, usia pernikahan I :10 tahun, suami meninggalusia pernikahan II : 2 tahun.

G4P3A0 1. Normal, perempuan, 12 tahun, 2750 gr, bidan, sehat2. Normal, laki-laki, 9 tahun, 2300 gr, bidan,sehat3. Normal, perempuan, 5 tahun, 2400 gr, bidan, sehat4. Hamil ini

KB: Suntik 3 bulan dan pil selama ± 4 tahun

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum : Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tekanan Darah : 160/100 mmHg • Nadi : 96x/menit • Suhu : 36,7 oC• RR : 28 x/mnt• TB : 150 cm• BB sebelum hamil : 55 kg• BB saat ini : 68 kg • BMI : 30,22 kg/m2

Status Generalis

• Mata : CA -/-, SI -/-, edema palpebra -/-• Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)• Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh+/+,

Wh-/-• Abdomen: Lihat status obstretikus. • Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2’, Edema +/+,

Status Obstetri

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, membesar sesuai dengan kehamilan,

striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-)

Palpasi

Leopold I : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar,

bulat, lunak, tidak melenting.

Leopold II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin.

Kiri: teraba bagian keras seperti papan.

Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras

dan melenting

Leopold IV : konvergen

TBJ: 2.325g, His : - x/10’/, Kontraksi : -, Djj: 156 dpm

Status Ginekologi

Pemeriksaan dalam

Inspeksi : V / U tenang, lendir darah (-)

Inspekulo : Portio licin, ostium terbuka,

flour (-), flex (-), valsava (+)

VT : Portio kenyal, posterior, t 3 cm,

ϴ 1 cm, kepala H1

RT : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG

Tampak janin intrauterine presentasi kepala tunggal hidup

DBP : 8.75 cm HC : 28,06

AC : 27.36 cm FL : 7,16 cm

ICA: 6,2 TBJ : 2400 gram.

Placenta di fundus

Kesan :

Janin Presentasi Kepala Tunggal

Hidup, Hamil Intra Uterin, Sesuai

kehamilan 37 minggu dengan

TBJ 2400 gram, air ketuban

berkurang

CTG ( 05 Maret 2012)

• Freksuensi dasar : 170 dpm • Viabilitas : 5-20 dpm• Aselerasi (-)• Deselerasi (-)• Gerak janin (+)• His (+)• Kesan : reassuring

۰ ۰ ۰۰

LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil

Hb 11,4 gr/dl Urobilinogen 0,2

Hematokrit 38% Protein urin +2

Leukosit 14,2 ribu/l BJ 1,025

Trombosit 381 ribu /l Bilirubin -

Eritrosit 4,27 juta /l Keton -

SGOT 27 u/l Nitrit -

SGPT 12 u/l pH 6,0

Protein total 6,75 Leukosit -

Albumin 3,40 g/dl Darah (2+)

Asam Urat darah 9,2 mg/dl Warna Kuning

Ureum 24 mg/dl Kejernihan Clear

Creatinin 1,3 mg/dl SEDIMEN URIN

GDS 130 mg/dl Epitel 1+

LDH 653 u/l Leukosit 3-5 /LPB

Na 138 mmol/l Eritrosit 8-10 /LPB

Kalium 4,70 mmol/l Silindir Granula 0-1 /LPK

Clorida 103 mmol/l Kristal -

Golongan darah B rh (+) Bakteri -

APTT 32,5 (34,5) Fibrinogen 597 (291,0)

PT 15,6 (15,1) D-Dimer 1,500

BT 2.0 CT 4.0

Analisis Gas Darah

pH 7,370-7,440 7,306 Menurun

PCO2 35,0-45,0mmHg 18,4 Menurun

PO2 83,0-108,0 mmHg 74,0 Menurun

HCO3 21,0-28,0mmol /l 19,6 Menurun

O2 Sat 95,0-99,0 94,0 Menurun

BE (Base Excess) -2,5- 2,5 -14,7 mmol Meningkat

Total CO2 19,0-24,0 9,5 Menurun

Rontgen Thorax:Trakea ditengahMediastinum tidak melebarJantung: membesar, aorta baikParu : Hillus kanan-kiri suramCorakan brnkovaskuler kedua paru meningkat dan kranialisasiHemidiafragma kanan dan kiri licinSinus costo frenikus kanan dan kiri lancip

Kesan : Edema paru dengan kardiomegali

Asidosis Metobolik

R

E

S

U

M

E

Pasien Ny. I, 33 tahun G2P1A0 hamil 37 minggu dirujukan dari PKM Jagakarasa dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS disertai sesak nafas dan tekanan darah tinggi 160/100. Pasien G4P3 hamil 37 minggu.Pasien mengeluh keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS, bening dan tidak berbau. Pasien juga sudah merasa mules-mules sejak 4 jam SMRS, mules mules dirasakan tidak terlalu sering dan tidak teratur, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) berisi cairan dan makanan. Pasien mengeluh sejak nafas sejak 6 jam SMRS. Pasien ANC teratur , usia kehamilan 7 bulan, tekanan darah >140/90 mmHg, janin gerak aktif, USG (-)

Pemeriksaan Fisik :

Ku/kes : Sakit sedang/Composmentis

TD : 160/100 mmHg Nadi : 96x/menit

Suhu : 36,7 oC RR : 28 x/mnt

Extremitas : akral hangat, edema +/+ eks. bawah,CRT < 2 “

Status Obstretikus :

TFU= 26 cm, His - /10’ , DJJ (+) 156 dpm, teratur

I : V / U tenang, lendir darah (-)

Inspekulo : Portio licin, ostium terbuka, flour (-), flex (-), valsava (+)

VT : Portio kenyal, posterior, t 3 cm, ϴ 1 cm, kepala H1

R

E

S

U

M

E

Pemeriksaan Penunjang

• USG kesan: Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Hamil Intra Uterin, Sesuai kehamilan 37 minggu dengan TBJ 2400 gram, air ketuban berkurang

• CTG kesan :reassuring• Laboratorium:Leukositosis, hiperurisemia,

proteinuria +2, peningkatan LDH, • Ro thorax : Edema paru dengan

kardiomegali

R

E

S

U

M

E

DIAGNOSISIbu : G4P3A0 Hamil 37 minggu, PEB dengan edema paru, ketuban pecah 6 jam, air ketuban berkurang, serviks belum matang, belum inpartuJanin : Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, intrauterine, aterm, janin cenderung kecil,

takikardia janin

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : bonam

Ad Fungtionam: dubia ad bonam

SIKAP

• Observasi TNP/jam, S/ 4jam, his, DJJ /1 jam

• Observasi tanda-tanda perburukan PEB

• Cek laboratorium

• CTG, USG

• MgSO4 4 gr i.v dilanjutkan 1 gr/ jam

• Nifedipin 4 x 10 mg

• NAC 3 x 600 mg po• Vit C 2x 400mg iv• Restriksi cairan

1500cc / 24 jam, balan seimbang / 6 jam

• Lasix 2x 40mg iv• Terminasi kehamilan

per abdominam• Persiapan ICU untuk

ibu dan perinatologi untuk bayi

LAPORAN OPERASI

Pukul 05.00-05.50• Diagnose pre operasi : PEB dengan edema

paru pada G4P3A0 Hamil 37 minggu, JPKTH, KP 6 jam, air ketuban berkurang, belu inaprtu

• Diagnosa post operasi: P2 post SC ai PEB dengan edema paru

• Jenis operasi : SCTPP+TP• Bayi laki-laki laki-laki berat lahir 2040 gr, A/S

8/9 ketuban hijau encer• Perdarahan selama operasi 400 cc

Terapi post operasi

Observasi TD/FN/RR/ kontraksi

- oxytosin 20 IU / 500cc RL / 6 jam

- oksigenasi O2 FM 8 ltr /mnt

- profenid supp 3x1 amp

- transamin 3x500 mg IV

- ceftriaxone 1x2 gr

- Nipedipin 4x 10 mg jika TD≥ 140/90

- Furosemid 2x 20 mg jika TD ≥ 120/80

- MgSO4 1 g/ jam, 6 jam sesudah operasi

- DPL post op

- Ro thorax post operasii

FOLLOW-UP POST OPERASI

Observasi Post operasi

S: Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)

O: TD FN RR Kontraksi

• 06.00 150/100 110 24 baik

• 06.15 150/110 105 24 baik

• 06.30 140/100 100 22 baik

• 06.45 140/90 98 24 baik

• 07.00 140/90 90 24 baik

• 07.30 130/90 86 22 baik

• 08.00 130/90 86 22 baik

Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-)

TFU : 2 jari bawah tali pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-).

Follow up :

29/08/2012

S: Nyeri luka operasi vas II, sesak ↓, flatus (+), kembung (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-)

O: TSS/Cm

TD: 130/80 FN: 82x/m RR: 22x/m S:36,4 oC

TFU: 2 Jbpst, kontraksi baik

LO: tertutup kassa rembesan (-)

A: NH1 P4 post SC a.i PEB dengan edema paru

P: - observasi Tanda vital, perdarahan, perburukan PEB

- mobilisasi bertahap

- profenid supp 3x1 amp

- transamin 3x500 mg IV

-

- Ceftriaxone 1x2 gr

- Nipedipin 4x 10 mg jika TD≥ 140/90

- Furosemid 2x 20 mg tab jika TD ≥ 120/80

- NAC 3x600

- Vit C 2x400

- GV hari ke 2

- AFF infus

- AFF DC

- Rawat ruangan

Follow up :

30/08/2012

S: Nyeri luka operasi vas II, kembung (-), sesak (-)

O: TSS/Cm

TD: 120/80 FN: 82x/m RR: 20x/m S:36,7 oC

TFU: 2 Jbpst, kontraksi baik

I : V/U tenang, perdarahan (-)

LO: tertutup kassa, rembesan (-)

A: NH2 P4 post SC a.i PEB tekanan darah terkontrol

P: - amoxcilin 3x 500mg

- asam mefenamat 3x 500mg

- Nipedipin 4x 10 mg jika TD≥ 140/90

- Furosemid 2x 20 mg tab jika TD ≥ 120/80

- NAC 3x600

- Vit C 2x400

- GV hari ini luka kering, tanda infeksi (-)

31/08/2012

S: keluahan (-)

O: TSS/Cm

TD: 120/80 FN: 82x/m RR: 20x/m S:36,7 oC

TFU: 2 Jbpst, kontraksi baik

I : V/U tenang, perdarahan (-)

LO: tertutup kassa, rembesan (-)

A: NH2 P4 post SC a.i PEB tekanan darah terkontrol

P: - amoxcilin 3x 500mg

- asam mefenamat 3x 500mg

- Nipedipin 4x 10 mg jika TD≥ 140/90

- Furosemid 2x 20 mg tab jika TD ≥ 120/80

- NAC 3x600

- Vit C 2x400

- Pulang

• TD ibu >140/90 saat usia kehamilan ibu > 20 minggu• Proteinuria +2

Pre eklampsia

Berat

•Peningkatan kadar enzim hati• Nyeri epigastrium•Edema paru

Terapi Pada Kasus Ini • Observasi TNP/jam,

S/ 4jam, his, DJJ /1 jam

• Observasi tanda-tanda perburukan PEB

• Cek laboratorium

• CTG, USG

• MgSO4 4 gr i.v dilanjutkan 1 gr/ jam

• Nifedipin 4 x 10 mg

• NAC 3 x 600 mg po• Vit C 2x 400mg iv• Restriksi cairan

1500cc / 24 jam, balan seimbang / 6 jam

• Lasix 2x 40mg iv

Terapi pada pasien ini sudah sesuai dengan tatalaksana PEB

SIKAP TERHADAP KEHAMILANadalah berupa terminasi kehamilan

(aggressive management) sectio cesaria

Pada pasien ini usia kehamilan sudah mencukupi 37 minggu adanya impending eklamsia,adanya edema

paru, disertai tanda sindroma help berupa penigkatan LDH

•Sterilisasi telah dilakukan pada pasien mengingat pasien sudah cukup anak. •Dilahirkan bayi laki-laki berat lahir 2040 gr, A/S 8/9 dirawat di ruang perinatologi karena berat badan lahir rendah. •Pasien pulang pada hari perawatan ke-4 (hari ke-3 post partum) dengan hemodinamik stabil yaitu 120/80 mmHg dengan pengobatan nifedipin 4x 10 mg P.O, NAC 3x600mg P.O, Vit C2x 500mg P.O, Amoxicillin 3x500mg P.O, Asam mefenamat 3x 500mg P.O.

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKA• BAPPENAS. 2010. Laporan Pencapaian Tujuan Pembangunan Millenium di Indonesia 2010.

Kementrian Perencanaan Pembangunan Nasional / Badan Perencanaan Pembangunan Nasional, Jakarta, Indonesia, hal 1-74

• AbouZhar, C. 2003. Global buden of maternal death and disability : “Causes of Maternal deaths and disabilities”. British Medical Bulletin. 60: 1-11. (http://bmb.oxfordjournal.org, diakses 20 agustus 2012).

• UNFPA. 2011. Maternal Mortality Ratio. (http://Indonesia.unfpa.org/issues-and-challenges/maternal-mortality-ratio, diakses 20 agustus 2012).

• WHO, 2011. Maternal and Perinatal Health. (http://www.who.int/topics/maternal_health/en/, diakses 20 agustus 2012)

• Departemen Kesehatan RI [Online]. 2011. (http://www.gizikia.depkes.go.id/wp_content/uploads/downloads/2011/01/Materi-Advokasi-BBL-Pdf, diakses 20 agustus 2012).

• Winkjosastro, H, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan: “Hipertensi dalam Kehamilan” (edisi ke-3). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 530-550.

• Sudhaberata, Ketut. Penanganan Preeklampsia Berat dan Eklampsia. UPF. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Rumah Sakit Umum Tarakan Kalimantan Timur. Di unduh dari: (http://www.sidenreng.com/2008/06/penanganan-preeklampsia-beratdaneklampsia/, diakses pada tanggal 20 agustus 2012).

• Lana, K.,M.D. 2004. Diagnosis and Management of Preeclampsia. The American Family Physician. 70(12). Hal 1-7 (http://wwwaafp.org/afp/2004/1215/p23.h, diakses 20 agustus 2012).

• Cunningham, F.G., dkk. 2005. Obstetri Williams : “Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan” (edisi ke-21). Terjemahan oleh : Hartono, Suyono, Pendit. EGC, Jakarta, Indonesia, hal. 624-683.

• Universitas Sriwijaya. Protap Obgyn: “Preeklampsia Berat”, hal.3-10.

• Arga, J., Guick Obgyn: “PEB”. Departemen Obstetri dan Ginekologi Dr. Mohammad Hoesin, FK UNSRI, Palembang, hal.73-77.

• Angsar, M,D., 2002. Ilmu Kebidanan: “ Hipertensi dalam Kehamilan” (edisi ke-3). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 530-561.

• Anonim. Preeklampsia Berat / Eklampsia. Di unduh dari : (http://idmgarut.wordpress.com/2009/01/24/preeklampsia-berateklamsia/ Di akses pada tanggal 20 agustus 2012).

• ACOG, 2002. Practice Bulletin : “Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.33.(http://mail.ny.acog.org/website/SMIPodcast/DiagnosisMgt.pdf, diakses 20 agustus 2012)

• Zhang, Jun., dkk. 1997. Epidemiology of Pregnancy-induced hypertension. Epidemiologic Reviews. 19(2). (http://epirev.oxfordjournals.org/, diakses 20 agustus 2012).

• Subianto, Teguh. Prosedur Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat. Di unduh dari: (http://teguhsubianto.blogspot.com/2009/07/prosedur-penatalaksanaan-pre-eklampsia.html, diakses pada tanggal 20 agustus 2012).

• Anonim. Penanganan Preeklampsia Berat. Di unduh dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_PenangananPreeklampsiaBerat.pdf/10_PenangananPreeklampsiaBerat.html Di akses pada tanggal 20 agustus 2012.

• Mochtar, R. 1998. Toksemia Gravidarum. Dalam : Lutan, D (Editor). Sinopsis Obstetri (hal. 198-208). EGC, Jakarta, Indonesia.

• Diyoyen. Preeklampsia Berat. Di unduh dari : http://diyoyen.blog.friendster.com/2008/11/preeklampsia-berat/ Di akses pada tanggal 20 agustus 2012.

• Mansjoer, A, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran : “ Komplikasi selama Kehamilan” (edisi ke-3). Media Aesculapius, Jakarta, Indonesia, hal. 270-271.

• Wikipedia.(http://id.wikipedia.org/wiki/Antioksidan, diakses 20 agustus 2012).