PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

1. Pengertian (Definisi) Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala,

tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering terjadi dan

penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik yang

lain dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan

jalan raya (Smeltzer & Bare, 2002)

2. Masalah Keperawatan 1. Nyeri kepala

2. Penurunan kesadaran / gangguan kesadaran

3. Perubahan suhu tubuh

4. Pernafasan tidak teratur

5. Terdapat hematoma

6. Muntah proyektil

3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatic

NOC :

2. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d edema otak

3. Ketidakefektifan pola nafas b.d adanya obstruksi

trakeabronkial, meningkatnya tekanan intrakranial

4. Resiko kurangnya volume cairan dan elektrolit b/d muntah

4. Intervensi Keperawatan 1. Memastikan jalan nafas tetap terbuka dan mengkaji adanya

sekret

2. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dengan

airway definitif ( OPA, NPA, LMA, ETT)

3. Meninggikan posisi kepala 15-30 derajat dengan posisi

midline untuk mengurangi tekanan vena jugularis

4. Memantau intake dan output

5. Memantau tanda-tanda dehidrasi : turgor kulit, membran

mukosa, mata cekung, dan output urin

6. Mengajarkan klien untuk meningkatkan intake cairan

7. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

(terapi cairan intravena) dan mencukupi kebutuhan nutrisi

per oral dengan NGT

8. Membantu mengelola nyeri dengan tindakan relaksasi

nafas dalam

5. Observasi 1 Laboratorium : darah lengap (Hb, leukosit, CT, BT)

2 Foto rontgen kepala

3 Foto rontgen cervikal

4 CT Scan otak

6. Evaluasi 1. Jalan nafas bersih

2. Pasien tidak sesak (RR : 16-20x/menit)

3. Pernafasan dalam batas normal (irama normal, tidak

terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pernafasan

cuping hidung)

4. TTV dalam batas normal ( TD : 110-130/70-90 mmHg,

Nadi : 60-100x/menit, RR : 16-20x/menit, suhu : 36,5°-

37,5°C)

5. Tidak ada pusing hebat

6. Integritas kulit baik

7. Membran mukosa lembab

8. Elektrolit balance

9. Pasien tampak rileks

7. Informasi & Edukasi 1. Mobilisasi bertahap

2. Edukasi klien untuk mempertahankan kepala atau leher pada

posisi netral dan menghindari penggunaan bantal yang terlalu

tinggi pada kepala

8. Discharge Planning 1. Rawat inap

2. Rawat intensif

3. Rujuk

4. Pulang hidup/meninggal

9. Nasehat pulang/ Instruksi

kontrol

1. MRS

2. Perbanyak istirahat

3. Anjurkan klien untuk banyak minum air putih

4. Kondisi darurat yang mengharuskan segera ke rs

10. Prognosis Baik

Buruk

Ragu-ragu

11. Penelaah Kritis 1. dr. Sp. Bedah Syaraf

2. Perawat spesialis KMB

12. Indikator 1. Rawat Inap

Kondisi stabil, prognosis baik, fasilitas yang ada telah cukup

2. Rawat Intensif

Kondisi stabil, keadaan umum buruk, terdapat deficit neurologis

3. Rujuk

Kondisi stabil, prognosis baik, fasilitas tidak ada

4. Pulang

Kondisi stabil, tidak ada keluhan, TTV dalam batas normal

13. Kepustakaan 1. Smelter, Bare (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Brunner & Suddart, Edisi 8 Jakarta

2. Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman,

J. McCloskey. 2012. Nursing Interventions Classifications

(NIC). Fifth Edition. Lowa : Mosby Elsavier

3. Jhonson, Marion. 2012. Lowa Outcomes Project Nursing

Classification (NOC). St. Louis, Missouri ; Mosby

4. NANDA International. 2012. Nursing Diagnoses :

Definitions & Classifications 2012-2014. Jakarta : ECG

5. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik

Indonesia. 2007. Standar Kompetensi Kerja Nasional

Indonesia (SKKNI) Sektor Jasa Kesehatan Sub Sektor Jasa

Pelayanan Kesehatan Bidang Keperawatan. Jakarta.