Kasus 4

Topik : Depresi berat tanpa gejala psikotik

Tanggal (Kasus) : 16/6/2014 Presenter : dr. Auliaur Rahmah

Tanggal Diskusi : September 2014 Pendamping : dr. H.M. Sadik Sahil, M.kes

Tempat Presentasi : RS Islam Samarinda

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Deskripsi : laki-laki,20 tahun, keluhan lemas dan mual muntah karena dengan sengaja meminum pembersih lantai

dikarenakan pasien depresi akibat putus hubungan dengan pacarnya.

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penanganan depresi berat tanpa gejala psikotik

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

1. Diagnosis/Gambaran :

Depresi Berat. Keadaan Umum Sakit sedang, dibawa keluarganya ke instalasi gawat darurat dengan keluhan lemas dan mual muntah

sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien ditemukan dibawah jembatan dengan kondisi lemas dan tercium bau karbol dari

mulut pasien. Ditemukan juga minuman botol yang berbau karbol disamping pasien. Pasien mengaku meminum karbol sebanyak 1

tutup botol dikarenakan pasien depresi akibat putus cinta.

2. Riwayat Pengobatan:

Belum pernah berobat untuk penyakit ini sebelumnya.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

Pasien tidak pernah melakukan tindakan serupa sebelumnya.

4. Riwayat keluarga:

Tidak ada keluarga yang pernah menderita atau melakukan tindakan serupa dengan pasien

Keterangan : : Pria sudah meninggal, : Wanita, : Pasien

5. Riwayat pekerjaan:

Mahasiswa

6. Lain-lain: -

Daftar Pustaka:

1. Kaplan, Saddock. Sinopsis Psikiatri, Jilid II, Edisi Ketujuh, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 ; 685 – 817

2. Maslim. R : Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, Jakarta, 2001 ; 64 – 5.

3. Maslim. R Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropika, Edisi II, Jakarta, 2001 ; 23 – 30.

Hasil Pembelajaran:

1. Identifikasi gejala klinis depresi berat

2. Penegakan diagnosis depresi berat

3. Penatalaksanaan depresi berat

SUBJECTIVE Tn.DF, 20 tahun, dibawa keluarganya ke instalasi gawat darurat RST. Islam

Samarinda dengan keluhan lemas dan muntah sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien ditemukan oleh teman pasien dibawah jembatan dalam kondisi lemas dan tercium bau karbol dari mulut pasien. Ditemukan juga minuman botol yang tercium bau karbol disamping pasien. Selama perjalanan ke RS pasien muntah ± 3 kali. Pasien mengaku meminum karbol sebanyak 1 tutup botol. Tindakan ini adalah percobaan bunuh diri karena putus hubungan dengan pacarnya sekitar beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul, manja dan terbuka dengan keluarga dan teman pasien. Namun, sejak ayah pasien meninggal pasien menjadi lebih tertutup dan terbuka hanya pada orang-orang tertentu. Setelah putus dengan pacarnya, pasien lebih banyak merenung, kurang bersemangat, tidak ada minat, kurang nafsu makan, sulit tidur, dan jarang bersosialisasi. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan ataupun halusinasi apapun saat ingin melakukan tindakan bunuh diri tersebut.

OBJECTIVEStatus Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tanda Vital:

- Nadi: 100 kali/menit, reguler, kuat angkat

- Tekanan Darah: 100/70 mmHg

- Frekuensi Nafas: 20 kali/menit

- Suhu: 37,4 º C Kepala/leher: konjungtiva anemis (-), sklera ikteik (-), pupil isokhor, diameter 2 mm,

refleks cahaya +/+, mata cekung ( - )

Thoraks: dalam batas normal

Abdomen: Inspeksi : flat, darm steifung ( - ), darm contour ( - )

Palpasi : supel, nyeri tekan ( - ), turgor baik Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus ( + ) normal Ekstremitas: edema (-/-) , akral dingin (-), CRT < 2 detik

Status Psikiatri Deskripsi Umum :

Kesadaran : ComposmentisRoman Muka : in appropriateMood : congruentKontak/rapport : KurangOrientasi

Tempat : baik Waktu : Baik Orang : Baik

Perhatian : KurangPersepsi : -Ingatan

Masa kini : Baik Masa dulu : Baik Daya ingat : Baik

Pikiran Bentuk pikiran : Realistik , Isi pikiran : Waham (-) Jalan pikiran : koheren

PenilaianNorma sosial : BaikInsight of illness : BaikEmosi : labilSopan santun : BaikCara berpakaian : BaikKebersihan : BaikTingkah laku : -

ASSESMENTDefinisi

Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan

alam perasaaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan

nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, kelelahan dan rasa putus asa dan tak berdaya, serta

gagasan bunuh diri.

Epidemiologi

Gangguan depresi berat merupakan gangguan yang sering terjadi, dengan prevalensi

seumur hidup sekitar 15 %, kemungkinan sekitar 25 % terjadi pada wanita. Terlepas dari

kultur atau negara, terdapat prevalensi gangguan depresi berat yang dua kali lebih besar pada

wanita dibandingkan laki – laki. Usia onset untuk gangguan depresi berat kira –kira usia 40

tahun. 50 % dari semua pasien, mempunyai onset antara usia 20 – 50 tahun.

Beberapa data epidemilogi baru – baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan

depresi berat mungkin meningkat pada orang – orang yang berusia kurang dari 20 tahun, jika

pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan

alkohol dan zat – zat lain pada kelompok usia tersebut.

Angka gangguan depresif berat pada anak – anak pre sekolah diperkirakan adalah

sekitar 0,3 % dalam masyarakat, dibandingkan dengan 0,9 % dalam lingkungan klinis.

Diantara anak – anak usia sekolah dalam masyarakat, kira –kira 2 % memiliki gangguan

depresif berat. Depresi adalah lebih sering pada anak laki – laki dibandingkan anak

perempuan pada anak usia sekolah.

Etiologi

Dasar umum untuk gangguan depresi berat tidak diketahui, tetapi diduga faktor – faktor dibawah ini berperan.

a. Faktor Biologis

Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan depresi

berat berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik (norepinefrin dan

serotonin). Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi, dan pada beberapa pasien

yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolik serotonin di dalam cairan serebrospinal

yang rendah serta konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit. Faktor

neurokimia lain seperti adenilate cyclase, phosphotidyl inositol, dan regulasi kalisium

mungkin juga memiliki relevansi penyebab.

Penelitaian anak pra pubertas dengan gangguan depresif berat dan remaja dengan

gangguan mood telah menemukan kelainan biologis.

Anak pra pubertas dalam suatu episode gangguan depresif berat mensekresikan

hormon pertumbuhan yang secara bermakna lebih banyak selama tidur dibandingkan

dengan anak normal dan anak dengan gangguan mental nondeprsif.

b. Faktor Genetika

Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari pasien

gangguan depresi berat kemungkinan 1,5 – 2,5 kali lebih besar dari pada sanak saudara

derajat pertama subjek kontrol. Memiliki satu orang tua yang terdepresi kemungkinan

meningkatnya resiko dua kali untuk keturunannya. Memiliki kedua orang tua terdepresi

kemungkinan meningkatkan resiko empat kali bagi keturunannya untuk terkena

gangguan depresi sebelum usia 18 tahun.

c. Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengalaman klinis yang telah

lama direplikasikan adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih

sering didahului episode pertama gangguan mood dari pada episode selanjutnya,

hubungan tersebut telah dilaporkan untuk gangguan depresi berat.

Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan paling

berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan orang tua

sebelum usia 13 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset

episode depresi adalah kehilangan pasangan.

Beberapa artikel teoritik mempermasalahkan hubungan antara fungsi keluarga

dan onset serta perjalanan gangguan depresi berat. Selain itu, derajat psikopatologi di

dalam keluarga mungkin mempengaruhi kecepatan pemulihan, berkurangnya gejala, dan

penyesuaian pasien pasca pemulihan.

Gejala Klinis

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):

Efek depresif,

Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya

keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktivitas.

Gejala lainnya :

a. konsentrasi dan perhatian berkurang;

b. harga diri dan kepercayaan diri berkurang;

c. gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;

d. pandangan masa depan yang suram dan pesimisti;

e. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;

f. gangguan tidur;

g. nafsu makan berkurang.

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang –

kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat

dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung lama.

PlanDiagnosis :

Pedoman Diagnostik

Pedoman diagnostik untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik:

semua 3 gejala utama depresi harus ada

ditambah sekurang – kurangnya 4 gejala lainnya, dan

beberapa diantaranya harus berintensitas berat

bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi

psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk

melaporkan banyak gejalanya secara rinci

episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang

– kurangnya 2 minggu, tetapi jika gejala utama amat berat dan beronset cepat, maka

masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu

sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan

kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat

terbatas.

Pedoman diagnostik untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik

Episode depresif berat yang memiliki kriteria

tanpa gejala psikotik tersebut diatas;

Diseratai waham, halusinasi, atau stupor

depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka

yang mengancam, dan pasien merasa bertanggungjawab atas hal itu. Halusinasi auditorik

atau alfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran

atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju stupor.

Diagnosa Banding

Dalam menegakkan suatu gangguan depresi, diagnosis lain perlu dipikirkan, seperti adanya

gangguan organik, intoksikasi atau ketergantungan zat dan abstinensia, distimia, siklotimia,

gangguan kepribadian, berkabung dan gangguan penyesuaian.

Perubahan intrinsik yang berhubungan dengan epilepsi lobus temporalis dapat menyerupai

gangguan depresi, khususnya jika fokus epileptik adalah sisi kanan.

Berkabung merupakan suatu respon normal yang hebat, dan menyakitkan karena kehilangan,

tetapi responsif terhadap dukungan dan empati dapat membuat berangsur mereda / sembuh

seiring berjalanya waktu.

Terapi : Mekanisme terjadinya obat anti depresi adalah :

Menghambat ‘reuptake aminergic neurotransmitter’

Menghambat penghancuran oleh enzim ‘monoamine

oxidase’

Sehingga terjadi peningkatan jumlah ‘aminergic transmitter’ pada sinaps neuron di SSP.

Golongan obat anti depresan antara lain :

Trisiklik: Amitriptylin, Tianeptine, Imipramine,

Clomipramine, Opipramol

Tetrasiklik: Maprotiline, Mianserin, Amoxapine

MAOI Reversibel: Moclobemide

Atypical: Trazodone, Mirtazepin

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor):

Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Citalopram.

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek klinis) sekitar 2 –

4 minggu, efek skunder (efek samping) sekitar 12 – 24 jam, serta waktu paruh sekitar 12 – 48

jam (pemberian 1 – 2 kali per hari). Ada 5 proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

Initiating dosage (tes dosage), untuk mencapai dosis anjuran selama 1 minggu, misalnya

amitriptylin 25 mg / hari pada hari 1 – 2, 50 mg / hari pada hari ke 3 dan ke 4, 100 mg / hari

pada hari ke 5 dan ke 6.

Titrating dosage (optimal dose), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif, kemudian

menjadi dosis optimal. Misalnya amitriptylin 150 mg / hari selama hari ke 7 – 15 ( minggu

II), kemudian minggu ke III 200 mg / hari dan minggu ke IV 300 mg / hari.

Stabilizing dosage (Stabilzation dose), dosis optimal dipertahankan selama 2 – 3 bulan.

Misalnya amitriptylin 300 mg / hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis

pemeliharaan.

Maintaning dosage (maintanance dose), selama 3 – 6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan ½

dosis optimal. Misalnya amitriptylin 150 mg / hari.

Tapering dosage (tapering dose), selama 1 bulan, kebalikan dari proses initialing dose.

Misalnya amitriptylin 150 mg / hari 100 mg / hari selama 1 minggu. 100 mg 75 mg /

hari selama 1 minggu, 75 mg 50 mg / hari selama 1 minggu, 50 mg / hari 25 mg / hari

selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat dihentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi

kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour

before sleep) untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis

tunggal pada pagi hari setelah sarapan.

Pendidikan Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan

pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

Memberi motivasi agar keluarga dan lingkungan sekitar tetap memberi support kepada

pasien

Meningkatkan keimanan kepada Tuhan

KonsultasiKonsultasi dilakukan dengan bagian Psikiatri untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Samarinda, September 2014

PESERTA, PENDAMPING,

dr.Isti Sundari dr. Agus Setiawan