borang portofolio sh tika

8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika

1/23

BORANG PORTOFOLIO

Nama peserta : dr. Kartika

Nama wahana : RS Marinir Cilandak

Topik : Penurunan Kesadaran, Hipertensi Emergensi dan Stroke Hemoragik

Tanggal kunjungan : 1 April 201Nama pasien : !". M, Pr, # t$ No RM : ##%#%&'

Tanggal presentasi : 20 April 201 Nama pendamping : dr. S$a$na( )at$ia

Tempat presentasi : Ruang *angdiklat RS Marinir Cilandak

Ojekti! presentasi

Keilmuan Keterampilan Pen"egaran +inauan pustaka

-iagnostik Manaemen Masala$ stime/a

!eonatus *a"i Anak Remaa -e/asa ansia

-eskripsi : Pasien datang diantar ole$ keluargan"a dengan kelu$an tidak sadarkan diri

saat ditemukan dikamar mandi seak # am SMRS. Menurut anak os, saat

pagi%pagi anak os mengantar sarapan ke kamar os, os tidak ada kemudian os

meli$at ke kamar mandi, anak os meli$at orangtuan"a tidak sadarkan diri di

kamar mandi dengan posisi terduduk diatas / ongkok. Malam seelumn"a

os mengelu$ sulit *A* kemudian dieri potongan ua$ pepa"a ole$

anakn"a, tidak lama kemudian os tidur malam. 3s memiliki ri/a"at

pen"akit stroke 2 ta$un lalu4anuari 201'5 dan perna$ di ra/at di RSMC.

Setela$ stroke terseut os mengalami kelema$an anggota gerak seela$

kanan namun masi$ dapat ealan sendiri menggunakan alat antu alan. 3s

uga memiliki ri/a"at pen"akit $ipertensi "ang tidak terkontrol. Menurut

anak os, os tidak memliki ri/a"at pen"akit diaetes mellitus. -ari

pemeriksaan 6isik didapatkan keadaan umum tampak sakit erat dengan

kesadaran Coma, 7CS # E181M1. +-: 2#091'0 mmHg, !adi: 129menit

ireguler, isi ukup, RR: 2'9menit, Su$u: #. Pupil isokor diameter

42mm92mm5, RC9RC+ 4;9;5. Pemeriksaan !eurologis didapatkan re6lek

6isiologis 4;9;5, re6lek patologis 4%9%5 ner


2/23

#ata utama untuk ahan diskusi

1. #iagnosis$ Gamaran klinis

Pasien perempuan # ta$un datang ke >7- RSMC diantar ole$ keluarga dengan

kelu$an tidak sadarkan diri saat ditemukan dikamar mandi seak # am SMRS. Menurut

anak os, saat pagi%pagi anak os mengantar sarapan ke kamar os, os tidak ada kemudian

os meli$at ke kamar mandi, anak os meli$at orangtuan"a tidak sadarkan diri di kamar

mandi dengan posisi terduduk diatas / ongkok. Malam seelumn"a os mengelu$ sulit

*A* kemudian dieri potongan ua$ pepa"a ole$ anakn"a, tidak lama kemudian os

tidur malam. Kelu$an lain seperti n"eri kepala, demam, mual, munta$ men"emprot

disangkal. -ari pemeriksaan 6isik didapatkan keadaan umum tampak sakit erat dengan

kesadaran Coma, 7CS # E181M1. +-: 2#091'0 mmHg, !adi: 129menit ireguler, isi

ukup, RR: 2'9menit, Su$u: #. Pupil isokor diameter 42mm92mm5, RC9RC+ 4;9;5.Pada pemeriksaan neurologis didapatkan re6lek 6isiologis 4;9;5, re6lek patologis 4%9%5

ner


3/23

2. 7reenerg, MS. 420015. Coma dalam Handook o6 !eurosurge". ? t$ ed. +$ieme.

!B. Hal 11%12#

#. *atuara, AS. 4125. Koma dalam Maala$ Cermin -unia Kedokteran. Ed D0. )K

>S>. Hal D?%D&.

'. -e/anto 7, Su/ono .@, Ri"anto *, +urana B. 200. -iagnosis dan +atalaksana

Pen"akit Sara6. @akarta: Penerit *uku Kedokteran E7C.

?. Per$impunan -okter Spesialis Sara6 di ndonesia 4PER-3SS5.2011. 7uideline

Stroke. @akarta : PER-3SS.

. Ropper AH, *ro/n RH. 200?. Adams and Victors Principles of Neurology:

Cerebrovascular diseases. Ed.D. !e/ Bork: +$e M%7ra/%Hill Companies.

&. Soertide/i , +iksnadi A. *uku Saku +entorium !eurologi. @akarta: -epartemen

!eurologi )K>9RSCM.

(asil pemelajaran

1. Mengeta$ui eragai pen"ea penurunan kesadaran2. Memerikan penatalaksanaan pada kasus penurunan kesadaran

#. Mema$ami pen"akit stroke seara keseluru$an

'. Mengenali mani6estasi klinis "ang timul pada Stroke Hemoragik.

?. Mendiagnosis kasus Stroke aik Stroke !on Hemoragik maupun Stroke Hemoragik

. Memerikan penatalaksanaan kasus Stroke Hemoragik

RANG')MAN (A*IL P+MB+LA,ARAN PORTOFOLIO

*ujekti! Kelu$an >tama :

Penurunan kesadaran seak # am SMRS.

Ri/a"at Pen"akit Sekarang :

saat pagi%pagi anak os mengantar sarapan ke kamar os, os tidak ada kemudian os

meli$at ke kamar mandi, anak os meli$at orangtuan"a tidak sadarkan diri di kamar

mandi dengan posisi terduduk diatas / ongkok.

Malam seelumn"a os mengelu$ sulit *A*

Kelu$an lain seperti n"eri kepala, demam, mual, munta$ men"emprot disangkal

Ri/a"at Pen"akit -a$ulu

• Ri/a"at pen"akit stroke 4;5 2 ta$un lalu dan dira/at 4@anuari 201'5 dengan

$emiparesis detra

• Ri/a"at $ipertensi 4;5 tidak terkontrol

• Ri/a"at pen"akit lain disangkal.

• Ri/a"at alergi makanan dan alergi oat disangkal.

Ri/a"at Pengoatan

Pasien kontrol ke poli sara6 1 ulan sekali semenak serangan stroke "ang pertama,

kemudian seak ta$un 201? os arang kontrol. 3s eerapa kali kontrol ke poli antunguntuk $ipertensin"a tetapi tidak rutin dan mendapat oat


4/23

tidak rutin.

Ri/a"at Keluarga

+idak diketa$ui ri/a"at pen"akit dalam keluarga. Suami pasien meninggal dunia # ta$un

"ang lalu karena sakit antung.

Ri/a"at Sosial

Pasien se$ari%$ari tinggal dan diurus ole$ anakn"a "ang terak$ir. Suami os meninggal

dunia seak ? ta$un "ang lalu karena sakit $epatitis. Seelum keadian ini pasien masi$

dapat erinteraksi dan erkomunikasi aik dengan keluargan"a. Memiliki asuransi

kese$atan erupa Kartu *P@S..

Ojekti!

Pemeriksaan )isik

Kesadaran : 7CS E1 M1 81

Keadaan umum : +ampak Sakit *erat

+ekanan dara$ : 2#091'0 mmHg

!adi : 12 9menit, ireguler isi ukup

Su$u : #oC

Pernapasan : 2' 9menit

Mata : Konungti


5/23

◦ *rud(inski : 4%5

Sara6 kranial

!. : tidak dilakukan pemeriksaan

!. : tidak dilakukan pemeriksaan

!. %8%8Kedudukan ola mata : di tenga$, simetris

Ptosis : %9%

Eks9en%o6talmus : %9%

-iplopia : sulit die


6/23

keempat ekstremitas lema$

4Kesan tetraparese5

*. Re6leks%re6leks

)isiologis *iseps : ;29;2

+riseps : ;29;2Patella : ;29;2

A$illes : ;29;2

Patologis *ainski : %9%

C$addok : %9%

3ppen$eim : %9%

7ordon : %9%

S$ae66er : %9%

Ho66man +romner : %9%

C. Klonus Patella : % 9 %

A$illes : % 9 %

-. +onus engan stira$at : normotonus9normotonus7erakan pasi6 : normotonus9normotonus

+ungkai stira$at : normotonus9normotonus

7erakan pasi6 : normotonus9normotonus

E. +ro6ik : normotro6ik9normotro6ik

). Koordinasi 6ungsi sereelar : sulit die


7/23

Kesan :

esi $emoragik4$ematom5 akut regio t$alamus detra dengan perluasan $ematom ke

inter


8/23

• neksi Asam +raneksamat 1 ampul

• neksi


9/23

TIN,A)AN P)*TA'A

P+N)R)NAN '+*A#ARAN

I& #e!inisi

Kesadaran adala$ suatu keadaan dimana seseorang sadar penu$ atas dirin"a sendiri

dan lingkungan sekitarn"a. Komponen "ang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar "aitu

kualitas kesadaran itu sendiri dan isin"a. si kesadaran menggamarkan keseluru$an dari

6ungsi orte sereri, termasuk 6ungsi kogniti6 dan sikap dalam merespon suatu

rangsangan. Pasien dengan gangguan isi kesadaran iasan"a tampak sadar penu$, namun

tidak dapat merespon dengan aik eerapa rangsangan%rangsangan, seperti memedakan

/arna, raut /aa$, mengenali a$asa atau simol, se$ingga sering kali dikatakan a$/a

penderita tampak ingung. Penurunan kesadaran atau koma menadi petunuk kegagalan

6ungsi integritas otak dan seagai final common pathwayL dari gagal organ seperti

kegagalan antung, na6as dan sirkulasi akan mengara$ kepada gagal otak dengan akiat

kematian. @adi, ila teradi penurunan kesadaran maka teradi disregulasi dan dis6ungsi

otak dengan keenderungan kegagalan seluru$ 6ungsi tuu$. -alam eerapa kasus,

kesadaran tidak $an"a mengalami penurunan, namun dapat terganggu aik seara akut

maupun seara kronik9progresi6.

II&. Menentukan penurunan kesadaran se/ara kualitati!

Kompos mentis erarti kesadaran normal, men"adari seluru$ asupan pana indera

4aware atau a/as5 dan ereaksi seara optimal ter$adap seluru$ rangsangan dari luar

maupun dari dalam 4arousal atau /aspada5, atau dalam keadaaan a/as dan /aspada.

Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, erarti mengantuk, mata

tampak enderung menutup, masi$ dapat diangunkan dengan perinta$, masi$ dapat

9


10/23

mena/a pertan"aan /alaupun sedikit ingung, tampak gelisa$ dan orientasi ter$adap

sekitarn"a menurun.

Stupor atau sopor lei$ renda$ daripada somnolen. Mata tertutup dengan rangsang

n"eri atau suara keras aru memuka mata atau ersuara satu%dua kata. Motorik $an"a

erupa gerakan mengelak ter$adap rangsang n"eri.

Semikoma atau soporokoma, merupakan ta$ap pertenga$an antara spoor dan koma,

mata tetap tertutup /alaupun dirangsang n"eri seara kuat, $an"a dapat mengerang tanpa

arti, motorik $an"a erupa gerakan primiti6.

Koma merupakan penurunan kesadaran "ang paling renda$. -engan rangsang

apapun tidak ada reaksi sama sekali, aik dalam $al memuka mata, iara, maupun reaksi

motorik.

II&0 Menentukan penurunan kesadaran se/ara kuantitati!

Seara kuantitati6, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale

47CS5 "ang meliputi pemeriksaan untuk Pengli$atan9 Mata 4E5, Pemeriksaan Motorik

4M5 dan 8eral 485. Pemeriksaan ini mempun"ai nilai terenda$ # dan nilai tertinggi

1?.

Pemeriksaan derajat kesadaran G"* untuk penglihatan$ mata-

E1 tidak memuka mata dengan rangsang n"eri

E2 memuka mata dengan rangsang n"eri

E# memuka mata dengan rangsang suara

E' memuka mata spontan

Motorik-

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang n"eri

M2 reaksi desererasi dengan rangsang n"eri

M# reaksi dekortikasi dengan rangsang n"eri

M' reaksi meng$ampiri rangsang n"eri tetapi tidak menapai sasaran

M? reaksi meng$ampiri rangsang n"eri tetapi menapai sasaran

M reaksi motorik sesuai perinta$

1eral-

81 tidak menimulkan respon


11/23

@ika nilai 7CS 1'%1# menandakan somnolen, 12% sopor, dan kurang dari D

menandakan koma.

III& 'lasi!ikasi Penurunan 'esadaran

7angguan kesadaran diagi #, "aitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan

6okal9 lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk gangguan kesadaran tanpa disertai

kelainan 6okal9 lateralisasi disertai dengan kaku kuduk dan gangguan kesadaran disertai

dengan kelainan 6okal.

III&. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan !okal dan kaku kuduk

1. 7angguan iskemik

2. 7angguan metaolik

#. ntoksikasi

'. n6eksi sistemis

?. Hipertermia

. Epilepsi

III&0 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan !okal tapi disertai kaku kuduk

1. Perdara$an suarak$noid

2. Radang selaput otak 4meningitis5

#. Radang selaput otak dan aringan otak 4meningoene6alitis5

III&2 Gangguan kesadaran dengan kelainan !okal

1. +umor otak

2. Perdara$an otak

#. n6ark otak

'. Ases otak

I1& Pato!isiologi Penurunan 'esadaran

Penurunan kesadaran diseakan ole$ gangguan pada korteks seara men"eluru$

misaln"a pada gangguan metaolik, dan dapat pula diseakan ole$ gangguan ARAS di

atang otak, ter$adap 6ormasio retikularis di t$alamus, $ipotalamus, maupun

mesense6alon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan teragi menadi dua, "akni gangguan deraat

4kuantitas, arousal , wakefulness5 kesadaran dan gangguan isi 4kualitas, awareness,

alertness5 kesadaran. Adan"a lesi "ang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks

sereri, apaka$ lesi supratentorial, sutentorial, in6ratentorial, dan metaolik akan

mengakiatkan menurunn"a kesadaran.

11


12/23

Gamar .& Pato!isiologi penurunan kesadaran

Seelum mema$as lei$ lanut agaimana teradin"a penurunan kesadaran, ada

aikn"a mengeta$ui RAS "ang mempengaru$i kesadaran itu sendiri. RAS 4retiular

ati


13/23

Lesi *upratentorial

Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan teradi aik ole$ kerusakan

langsung pada aringan otak atau akiat penggeseran dan kompresi pada ARAS

karena proses terseut maupun ole$ gangguan


14/23

9100 gram otak9menit akan mulai teradi gangguan mental dan umumn"a ila

kurang dari 2 029100 gram otak9menit teradi koma.

Glukosa

Energi otak $an"a diperole$ dari glukosa. +iap 100 gram otak memerlukan ?.? mgr glukosa9menit. Menurut Hin/i$ pada $ipoglikemi, gangguan pertama teradi pada

sererum dan kemudian progresi6 ke atang otak "ang letakn"a lei$ kaudal.

Menurut Arduini $ipoglikemi men"eakan depresi selekti6 pada susunan sara6

pusat "ang dimulai pada 6ormasio reti%kularis dan kemudian menalar ke agian%

agian lain.Pada $ipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan

geala dini.

Gangguan sirkulasi darah

>ntuk menukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran dara$ ke otak memegang

peranan penting. *ila aliran dara$ ke otak erkurang, 02 dan glukosa dara$ uga

akan erkurang

Toksin

7angguan kesadaran dapat teradi ole$ toksin "ang erasal dari pen"akit metaoli

dalam tuu$ sendiri atau toksin "ang erasal dari luar9akiat in6eksi

Gangguan metaolik toksik

)ungsi dan metaolisme otak sangat ergantung pada terukupin"a pen"ediaan

oksigen. Adan"a penurunan aliran dara$ otak 4A-35, akan men"eakan

teradin"a kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen 4325 dari aliran dara$.

Apaila A-3 turun lei$ renda$ lagi, maka akan teradi penurunan konsumsi

oksigen seara proporsional.

7lukosa merupakan satu%satun"a sustrat "ang digunakan otak dan

teroksidasi menadi karondioksida 4C325 dan air. >ntuk memeli$ara integritas

neuronal, diperlukan pen"ediaan A+P "ang konstan untuk menaga keseimangan

elektrolit.

32 dan glukosa memegang peranan penting dalam memeli$ara keutu$an

kesadaran. !amun, pen"ediaan 32 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran indi


15/23

dapat terganggu ole$ adan"a gangguan asam asa dara$, elektrolit, osmolalitas,

ataupun de6isiensi


16/23

. Herniasi unkus

Herniasi unkus teradi ila lesi menempati sisi lateral 6ossa kranii media

atau lous temporalis lous temporalis mendesak unkus dan girus

$ipokampus ke ara$ garis tenga$ dan ke atas tepi eas tentorium "ang

ak$irn"a menekan mesense6alon.

2. Koma in6ratentorial

Ada dua maam lesi in6ratentorial "ang men"eakan koma.

15 Proses di dalam atang otak sendiri "ang merusak ARAS atau9 serta

merusak pemulu$ dara$ "ang mendara$in"a dengan akiat iskemi,

perdara$an dan nekrosis. Misaln"a pada stroke, tumor, edera kepala dan

seagain"a.

25 Proses di luar atang otak "ang menekan ARAS

a. angsung menekan pons

. Herniasi ke atas dari sereelum dan mesense6alon melalui ela$

tentorium dan menekan tegmentum mesense6alon.

. Herniasi ke a/a$ dari sereelum melalui 6oramen magnum dan

menekan medulla olongata.

-apat diseakan ole$ tumor sereelum, perdara$an sereelum dan

seagain"a.

-itemukan lateralisasi 4pupil anisokor, $emiparesis5 pada kelainan

struktural "ang men"eakan penurunan kesadaran dan dapat diantu dengan

pemeriksaan penunang 4C+%San5 untuk menentukan lokasi teradin"a

lesi9kerusakan.

Tael 0& Pen%ea *truktural pada 'asus Penurunan 'esadaran

No Pen%ea struktural 'eterangan

. 8askular Perdara$an suarak$noid, in6ark atang kortikal

ilateral

0 n6eksi Ases, ense6alitis, meningitis

2 !eoplasma Primer atau metastasis6 +rauma Hematoma, edema, kontusi $emoragik

7 Herniasi Herniasi sentral, $erniasi unkus, $erniasi singuli

8 Peningkatan tekanan

intrakranial

Proses desak ruang

I1& #iagnosis anding penurunan kesadaran karena metaolik dan struktural

Menentukan kelainan neurologi perlu untuk e


17/23

kelainan struktur, toksik atau metaolik. Pada koma akiat gangguan struktur

mempengaru$i 6ungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan

kumpulan neuron polisinaptik "ang terletak pada pusat medulla, pons dan

mesense6alon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metaolik teradi

karena memengaru$i energi neuronal atau terputusn"a akti


18/23

• *erikan manitol 20I dengan dosis 1%2 gr9 kg atau 100 gr i


19/23

1. Aneurisma $erry, iasan"a de6ek kongenital.

2. Aneurisma fusiformis dari at$erosklerosis. At$erosklerosis adala$ mengerasn"a

pemulu$ dara$ serta erkurangn"a kelenturan atau elastisitas dinding pemulu$

dara$. -inding arteri menadi lema$ dan teradi aneurisma kemudian roek dan

teradi perdara$an

#. Aneurisma myocotik dari


20/23

III& Pato!isiologi

1. Perdara$an intra ereral

Pea$n"a pemulu$ dara$ otak terutama karena $ipertensi mengakiatkan dara$

masuk ke dalam aringan otak, mementuk massa atau $ematom "ang menekan

aringan otak dan menimulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan +K "ang

teradi dengan epat dapat mengakiatkan kematian "ang mendadak karena

$erniasi otak. Perdara$an intra ereral sering diumpai di daera$ putamen,

talamus, su kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan ereellum. Hipertensi kronis

mengakiatkan perua$an struktur dinding permulu$ dara$

erupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid%

2. Perdara$an su ara$noid

Pea$n"a pemulu$ dara$ karena aneurisma atau A8M. Aneurisma paling

sering didapat pada peraangan pemulu$ dara$ esar di sirkulasi /illisi. A8M

dapat diumpai pada aringan otak dipermukaan pia meter dan


21/23

dapat meng$ilang setela$ minggu ke 2%?. +imuln"a


22/23

Stroke $emoragik dapat men"eakan:

1. n6ark Sereri

2. Hidrosep$alus "ang seagian keil menadi $idrosep$alus normotensi6

#. )istula arotioa


23/23

Kala resiko perdara$an sekunder lei$ keil pada A8M diandingkan aneurisma,

maka tindakan pemeda$an dilakukan seara elekti6 setela$ episode perdara$an.

• Aneurisma +erapi pemeda$an de6initi6 terdiri dari clipping atau /rapping

aneurisma. Pada pasien dengan kesadaran penu$ atau $an"a penurunankesadaran ringan, tindakan pemeda$an memperli$atkan $asil "ang aik.

Sealikn"a pada pasien "ang stupor atau koma tidak diperole$ keuntungan dari

tindakan terseut.

23

borang portofolio sh tika

Documents