borang portofolio kasus medis

8/17/2019 Borang Portofolio Kasus Medis

1/16

Borang Portofolio Kasus Medis

Topik : Gastritis erosif

Tanggal (kasus) :11 Desember

201Presenter : dr! "al#abila

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr! $lara MagdalenaTempat Presentasi :%b&ektif Presentasi :□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil□ Deskripsi !ania" usia ## th" sesak na$as % minggu &MR& 'isertai (atuk ti'ak (er'ahak

□ Tujuan Penegakan 'iagnosis 'an pengo(atan awal sesuai etologi serta men)egah

komplikasi

Ba'anBa'asan :

Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Au'it

$ara

Memba'as :Diskusi □ Presentasi 'an Diskusi □ *+mail □ Pos

Data Pasien : Nama Bar'i" , " -# tahun No. Registrasi + Nama Klinik R&/D Damanhuri Bara(ai Telp Ter'a$tar sejak %0 Desem(er #1%2Data tama untuk Ba'an Diskusi :

%. Diagnosis 3 4am(aran Klinis 567" TB Paru 3 &esak sejak % minggu &MR&" sesak 'irasakan

saat (er(aring 'an (erakti8itas 'an (erkurang 'engan isthirahat. Batuk ti'ak (er'ahak 9:;"

/'em tungkai minimal 9:;" Mual 9:;" muntah 9+;" na$su makan (erkurang" nyeri 'a'a 9+;.

Pa'a pemeriksaan $isik 'itemukan 'istensi 8ena jugularis 'an (ra)hialis" Rhonki halus 'i

(asal paru 'an ape


2/16

6eart Asso)iation. A8aila(le $rom http 33)ir).ahajournals.org

*asil Pembela&aran :%. Penegakan 'iagnosis 567#. Pengo(atan 567 (er'asarkan etiologi

2. Mengenali gejala awal 567

+angkuman *asil Pembela&aran Portofolio

1! "ub&ektif :

• Kelu'an tama &esak Na$as sejak % minggu &MR&

• &esak 'irasakan setelah melakukan akti8itas 'an menghilang 'engan isthirahat

•

Batuk ti'ak (er'ahak" riwayat (atu (er'arah 9:;• Na$su makan (erkurang semenjak sakit.

• Mual a'a" muntah ti'ak a'a..

• /'em tungkai minimal yang ti'ak 'iketahui pasien kapan mun)ulnya

2! %b&ektif :

Pemeriksaan ,isik

• Kea'aan umum tampak sakit ringan

• Kesa'aran 5M

• Tekanan Darah %>13%11 mm6g

• Na'i 1


3/16

o Paru

Inspeksi 4erakan na$as )epat" simetris kiri 'an kanan

Palpasi 7remitus kiri sama 'engan kanan

Perkusi &onor 'i ke'ua lapang paru

Auskultasi Rhonki :3:" wheeCing +3+

o antung

Inspeksi Iktus jantung ti'ak terlihat

Palpasi Iktus jantung tera(a 'i linea mi')la8i)ula sinistra I5& =

Perkusi Batas jantung normal

Auskultasi Murmur 9+;" 4allop 9+;

A('omen

Inspeksi Datar

Palpasi 6epar Lien ti'ak tera(a mem(esar" Nyeri tekan a('omen 9+;

Perkusi Timpani

Auskultasi Bising usus 9:; normal

*kstremitas 5RT E # 'etik" /'em 9+;

.aboratorium:

Tanggal 1/ Desember 201

6( %? gr3'l Leukosit @.1-13mm2 Trom(osit %[email protected] 6ematokrit ?%F L*D #1 mm3jam M5= >1 $L M56 21 pg M565 2? mg3'l 4D& %11 mg3'l /reum #0 mg3'l 5reatinin 0"- mg3'l &4 T -1 mg3'l &4PT 2 mg3'l

! ssesment 9penalaran klinis; :

3


4/16

Definisi

4agal jantung atau 6eart $ailure a'alah &in'rom klinis yang terja'i pa'a pasien karena

'i'apatkan suatu kelainan struktur atau $ungsi jantung" sehingga menim(ulkan gejala klinis9'ispnea" kelelahan" e'ema G lainnya; yang mengaki(atkan pasien sering rawat inap" kualitashi'up yang (uruk" 'an harapan hi'up pen'ek

Patogenesis

Pompa yang ti'ak a'ekuat 'ari jantung merupakan 'asar terja'inya gagal jantung.&e(agai reaksi 'ari hal terse(ut" awalnya 'in'ing jantung merentang untuk menahan le(ih (anyak 'arah karena hal ini" maka otot jantung mene(al untuk memompa le(ih kuat.&ementara itu ginjal menye(a(kan tu(uh menahan )airan 'an so'ium. Ini menam(ah jumlah

'arah yang (ere'ar melalui jantung 'an pem(uluh 'arah. 6al ini menye(a(kan kenaikkanyang progresi$ pa'a tekanan pengisian sistemik rata+rata 'imana tekanan atrium kananmeningkat sampai akhirnya jantung mengalami peregangan yang (erle(ihan atau menja'isangat e'ema sehingga ti'ak mampu memompa 'arah yang se'ang sekalipun. Tu(uhkemu'ian men)o(a untuk (erkompensasi 'engan melepaskan hormon yang mem(uat jantung (ekerja le(ih keras. Dengan (erlalunya waktu" mekanisme pengganti ini gagal 'an gejala+gejala gagal jantung mulai tim(ul. &eperti gelang karet yang 'irentang (erle(ihan" makakemampuan jantung untuk merentang 'an mengerut kem(ali akan (erkurang. tot jantungmenja'i terentang se)ara (erle(ihan 'an ti'ak 'apat memompa 'arah se)ara e$isien.

Mekanisme $isiologis yang menye(a(kan gagal jantung men)akup kea'aan+kea'aan yangmeningkatkan (e(an awal" (e(an akhir" atau menurunkan kontraktilitas miokar'ium.Kea'aan+kea'aan yang meningkatkan (e(an awal meliputi regurgitasi aorta 'an )a)at septum8entrikel" se'angkan stenosis aorta 'an hipertensi sistemik akan meningkatkan (e(an akhir.Kontraktilitas miokar'ium 'apat menurun karena in$ark miokar'ium 'an kar'iomiopati.&elain 'ari ketiga mekanisme $isiologis terse(ut" a'a $aktor+$aktor $isiologis lain yang 'apat juga mengaki(atkan jantung gagal (ekerja se(agai pompa" seperti stenosis katupatrio8entrikularis 'apat mengganggu pengisian 8entrikel" perikar'itis konstrikti$ 'antampona'e jantung 'apat mengganggu pengisian 8entrikel 'an ejeksi 8entrikel" sehingga

menye(a(kan gagal jantung. Diperkirakan (ahwa a(normalitas penghantaran kalsium 'i'alam sarkomer atau 'alam sintesisnya atau $ungsi 'ari protein kontraktil merupakan penye(a( gangguan kontraktilitas miokar'ium yang 'apat mengaki(atkan gagal jantung.

&e(agai respon terha'ap gagal jantung" a'a 2 mekanisme primer terja'i yaitu meningkatnyaakti8itas a'renergik simpatis" meningkatnya (e(an awal aki(at akti8asi sistem renin+angiotensin+al'osteron 'an hipertro$i 8entrikel.

Ketiga respon kompensatorik ini men)erminkan usaha untuk mempertahankan )urah jantung.Mekanisme ini mungkin mema'ai untuk mempertahankan )urah jantung pa'a awal perjalanan gagal jantung. Namun" 'engan (erlanjutnya gagal jantung kompensasi menja'ikurang e$ekti$. &ekresi neurohormonal se(agai respon terha'ap gagal jantung antara lain

4


5/16

%. Norepinephrine menye(a(kan 8asokontriksi" meningkatkan 'enyut jantung" 'an toksisitasmiosit

#. Angiotensin II menye(a(kan 8asokontriksi" stimulasi al'osteron" 'an mengakti$kan sara$ simpatis

2. Al'osteron menye(a(kan retensi air 'an so'ium

?. *n'othelin menye(a(kan 8asokontriksi 'an toksisitas miosit

-. =asopresin menye(a(kan 8asokontriktor 'an resor(si air

0. TN7 H merupakan toksisitas langsung miosit

@. ANP menye(a(kan 8aso'ilatasi" ekresi so'ium" 'an e$ek antiproli$erati$ pa'a miosit

. Interleukin+% 'an interleukin+0 (ersi$at toksis terha'ap miosit. 4angguan kontraktilitas miokar'ium 8entrikel kiri yang menurun pa'a gagal jantungakan mengganggu kemampuan pengosongan 8entrikel" sehingga 8olume resi'u 8entrikelmenja'i meningkat aki(at (erkurangnya stroke 8olume yang 'iejeksikan oleh 8entrikel kiriterse(ut. Dengan meningkatnya *D= 9*n' Diastoli) =olume;" maka terja'i pula peningkatanL=*DP 9Le$t =entri)le *n' Diastoli) Pressure;" yang mana 'erajat peningkatannya (ergantung pa'a kelenturan 8entrikel. leh karena selama 'iastole atrium 'an 8entrikel (erhu(ungan langsung" maka peningkatan L=*DP akan meningkatkan LAP 9Le$t AtriumPressure;" sehingga tekanan kapiler 'an 8ena paru+paru juga akan meningkat. ika

tekanan hi'rostatik 'i kapiler paru+paru mele(ihi tekanan onkotik 8askular" maka akan terja'itransu'asi )airan ke interstitial 'an (ila )airan terse(ut merem(es ke 'alam al8eoli" terja'ilahe'ema paru+paru. Peningkatan tekanan 8ena paru yang kronis 'apat meningkatkan tekananarteri paru yang 'ise(ut 'engan hipertensi pulmoner" yang mana hipertensi pulmoner akanmeningkatkan tahanan terha'ap ejeksi 8entrikel kanan. Bila proses yang terja'i pa'a jantungkiri juga terja'i pa'a jantung kanan" akhirnya akan terja'i kongesti sistemik 'an e'ema.

Manifestasi Klinis

4am(aran klinis gagal jantung se)ara umum

Dispnea" atau perasaan sulit (erna$as a'alah mani$estasi yang paling umum 'ari gagal jantung. Dispnea 'ise(a(kan oleh peningkatan kerja perna$asan aki(at kongesti 8askular paru+paru yang mengurangi kelenturan paru+paru. Meningkatnya tahanan aliran u'ara jugamenim(ulkan 'ispnea. Dispnea saat (erakti8itas menunjukkan gejala awal 'ari gagal jantungkiri.

rtopnea" atau 'ispnea pa'a posisi (er(aring" terutama 'ise(a(kan oleh re'istri(usi aliran'arah 'ari (agian+(agian tu(uh yang 'i (awah ke arah sirkulasi sentral. Rea(sorpsi 'ari)airan interstitial 'ari ekstremitas (awah juga akan menye(a(kan kongesti 8askular paru+paru

le(ih lanjut.

5


6/16

Paroksismal Nokturnal Dispneu 9PND; atau men'a'ak ter(angun karena 'ispnea" 'ipi)uoleh perkem(angan e'ema paru+paru interstitial. PND merupakan mani$estasi yang le(ihspesi$ik 'ari gagal jantung kiri 'aripa'a 'ispnea atau ortopnea.

Asma kar'ial a'alah mengi aki(at (ronkospasme 'an terja'i pa'a waktu malam atau karenaakti8itas $isik.

Batuk non pro'ukti$ juga 'apat terja'i sekun'er 'ari kongesti paru+paru" terutama pa'a posisi (er(aring. Terja'inya ronki aki(at transu'asi )airan paru+paru a'alah )iri khas 'arigagal jantung" ronki pa'a awalnya ter'engar 'i (agian (awah paru+paru sesuai pengaruhgaya gra8itasi.

6emoptisis 'apat 'ise(a(kan oleh per'arahan 8ena (ronkial sekun'er 'ari 'istensi 8ena.

Distensi atrium atau 8ena pulmonalis 'apat menye(a(kan kompresi esophagus 'an 'is$agia

atau kesulitan menelan.

Diagnosis

Kriteria 'iagnosis gagal jantung menurut 7ramingham 6eart &tu'y

Kriteria mayor

a. Paroksismal nokturnal 'ispneu

(. Ronki paru

). *'ema akut paru

'. Kar'iomegali

e. 4allop &2

$. Distensi 8ena leher

g. Re$luks hepatojugular

h. Peningkatan tekanan 8ena jugularis

Kriteria minor

a. *'ema ekstremitas

6


7/16

(. Batuk malam hari

). 6epatomegali

'. Dispnea 'Je$$ort

e. *$usi pleura

$. Takikar'i 9%#1


8/16

(erkem(ang menja'i e'ema interstitial atau al8eolar pa'a gagal jantung yang le(ih

(erat" re'istri(usi 8askular pa'a lo(us atas paru+paru" 'an kar'iomegali. Pa'a gagal

jantung akut sering ti'ak ter'apat kar'iomegali.

2. Pemeriksaan la(oratorium

Pa'a pemeriksaan laboratorium 'i'apatkan peru(ahan yang khas pa'a kimia 'arah"

seperti a'anya hiponatremia" se'angkan ka'ar kalium 'apat normal atau menurun

sekun'er terha'ap terapi 'iuretik. 6iperkalemia 'apat terja'i pa'a tahap lanjut 'ari

gagal jantung karena gangguan ginjal. Ka'ar nitrogen urea 'arah 9B/N; 'an kreatinin'apat meningkat sekun'er terha'ap peru(ahan laju $iltrasi glomerulus. /rin menja'i

le(ih pekat 'engan (erat jenis yang tinggi 'an ka'ar natriumnya (erkurang. Kelainan

pa'a $ungsi hati 'apat mengaki(atkan pemanjangan masa protrom(in yang ringan.

Dapat pula terja'i peningkatan (iliru(in 'an enCim+enCim hati" aspartat

aminotrans$erase 9A&T; 'an $os$atase alkali serum" terutama pa'a gagal jantung yang

akut. Ka'ar kalium 'an natrium merupakan pre'iktor mortalitas.

Penatalaksanaan

• Non $armakologi

a Anjuran /mum

+ *'ukasi terangkan hu(ungan keluhan" gejala 'engan pengo(atan" 'iet ren'ah

garam

+ &esuaikan kemampuan $isik 'engan kegiatan sehari+hari.

( Tin'akan /mum

+ Diet 9hin'arkan o(esitas" ren'ah garam # g pa'a gagal jantung ringan 'an % g

pa'a gagal jantung (erat" jumlah )airan % liter pa'a gagal jantung (erat 'an

%"- liter pa'a gagal jantung ringan;.

+ 6entikan rokok" tirah (aring pa'a gagal jantung akut" (erat 'an eksaser(asi

8


9/16

akut.

• 7armakologi

+ Diuretik untuk men)apai tekanan 8ena jugularis normal 'an menghilangkan e'ema" permulaan 'apat 'igunakan loop 'iureti) 9$urosemi'; atau tiaCi'. Bila respon ti'ak

)ukup (aik" 'osis 'apat 'inaikan" (erikan 'iureti) intra8ena atau kom(inasi loop

'iureti) 'engan tiaCi'. Diureti) hemat kalium" spironolakton 'engan 'osis #-+-1

mg3hari 'apat mengurangi mortalitas pa'a pasien 'engan gagal jantung se'ang

sampai (erat 9klas $ungsional I=; yang 'ise(a(kan gagal jantung sistolik.

+ Pengham(at A5* (erman$aat untuk menekan akti8asi neurohormonal" 'an pa'a gagal

jantung yang 'ise(a(kan 'is$ungsi sistolik 8entrikel kiri. Pem(erian 'imulai 'engan'osis ren'ah" 'ititrasi selama (e(erapa minggu sampai 'osis yang e$ekti$.

+ Penyekat (eta (erman$aat sama seperti pengham(at A5*. Pem(erian mulai 'engan

'osis ke)il" kemu'ian 'ititrasi selama (e(erapa minggu 'engan kontrol ketat sin'rom

gagal jantung. Biasanya 'i(erikan (ila kea'aan su'ah sta(il. Pa'a gagal jantung klas

$ungsional II 'an III. Penyekat (eta yang 'igunakan )ar8e'ilol" (isoprolol atau

metoprolol. Biasa 'igunakan (ersama+sama 'engan pengham(at A5* 'an 'iureti).

+ Angiotensin II antagonis reseptor 'apat 'igunakan (ila a'a kontrain'ikasi penggunaan

pengham(at A5*.

+ Kom(inasi hi'ralaCin 'engan I&DN mem(eri hasil yang (aik pa'a pasien yang

intoleran 'engan pengham(at A5* 'apat 'ipertim(angkan.

+ Digoksin 'i(erikan untuk pasien simptomatik 'engan gagal jantung 'is$ungsi sistolik

8entrikel kiri 'an terutama yang 'engan $i(rilasi atrial" 'igunakan (ersama+sama

'iureti)" pengham(at A5*" penyekat (eta.

+ Antikoagulan 'an antiplatelet. Aspirin 'iin'ikasikan untuk pen)egahan em(oli

sere(ral pa'a pen'erita 'engan $i(rilasi atrial 'engan $ungsi 8entrikel yang (uruk.

Antikoagulan perlu 'i(erikan pa'a $i(rilasi atrial kronis maupun 'engan riwayat

em(oli" throm(osis 'an transient is)hemis atta)k" throm(us intrakar'iak 'an

aneurisma 8entrikel.

+ Antiaritmia ti'ak 'irekomen'asikan untuk pasien yang asimptomatik atau aritmia

9


10/16

8entrikel yang ti'ak menetap.

+ Antagonis kalsium 'ihin'ari. angan menggunakan kalsium antagonis untuk

mengo(ati angina atau hipertensi pa'a gagal jantung.

Prognosis

Prognosis gagal jantung yang ti'ak men'apat terapi ti'ak 'iketahui. &e'angkan

prognosis pa'a pen'erita gagal jantung yang men'apat terapi yaitu

Kelas N 6A I mortalitas - tahun %1+#1F

Kelas N 6A II mortalitas - tahun %1+#1F

Kelas N 6A III mortalitas - tahun -1+@1F

Kelas N 6A I= mortalitas - tahun @1+>1F

A'a (e(erapa $aktor yang menentukan prognosis" yaitu

• !aktu tim(ulnya gagal jantung

• Tim(ul serangan akut atau menahun

• Derajat (eratnya gagal jantung

• Penye(a( primer

• Kelainan atau (esarnya jantung yang menetap

• Kea'aan paru

• 5epatnya pertolongan pertama

• Respons 'an lamanya pem(erian 'igitalisasi

• &eringnya gagal jantung kam(uh

3! Plan :

10


11/16

D- G4%"-" K5+6

567

TB Paru

T5+ P-

+ I=7D RL #1 tts3mnt

+ Inj n'ansentron amp 3 %# jam

+ In Raniti'in amp 3 %# jam

+ Amlo'ipin %


12/16

3 Rhonki :3: " /'em +3+ TD %113@1 mm6g

A3 TB Paru

Dispnoe e) susp 567

P3 I=7D RL #1 tts3mnt

Inj n'ansentron amp 3 %# jam

In Raniti'in amp 3 %# jam

Amlo'ipin %


13/16

ksigen #+? lt3menit



Amlo'ipin %1301 mm6g

A3 TB Paru

Dispnoe e) susp 567

P3 I=7D RL #1 tts3mnt



Amlo'ipin %


14/16

& 3 &esak 9:;" Batuk 9:;" Demam 9+;" Bengkak kaki 9:;

3 Konjungti8a anemis" &klera ikterik TD %#1301 mm6g

Rhonki :3: " /'em tungkai :3:

&%+ Irreguler" 4allop 9:;

A(' Nyeri tekan epigastrium 'an kua'ran kanan 'an kiri atas

A3 TB Paru

567

Ikterus e) Drug+In'u)e' hepatitis

P3 I=7D RL %# tts3mnt

Inj 5etriakson %gr3#? jam

Inj Raniti'in amp 3 %# jam

Inj 7urosemi' amp 3 %# jam

Digo


15/16

Digo


16/16

menurun sehingga AT'apat 'i(erikan kem(ali

16

borang portofolio kasus medis

Documents