BAB I

ILUSTRASI KASUS

A.    IDENTITAS

1. Nama: An. F

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Umur : 11 tahun

4. Alamat: Rancabali, ciwidey RT 04 RW 02

5. Agama: Islam

6. Pekerjaan : Pelajar

B.     ANAMNESA

Keluhan Utama :

Nyeri di seluruh lapang perut.

Riwayat perjalanan penyakit:

Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak ± 1 hari sebelum masuk

rumah sakit. Nyeri yang dirasakan terus menerus dan paling hebat terasa di bagian perut kanan

bawah. Keluhan diawali dengan demam sejak ± 7 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun.

Setelah itu pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin lama semakin bertambah dan nyeri

menjalar ke perut kanan bawah yang nyerinya dirasakan semakin bertambah berat dan terus-

menerus sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktifitas dan sulit untuk tidur. Keluhan ini

juga disertai dengan mual, muntah (satu kali berisi makanan) dan nafsu makan menurun. BAB

sulit, BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal      

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat perut sering kembung dibenarkan

Riwayat trauma disangkal

C.    PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6 = 15 ( Compos Mentis)

A.     Tanda vital:

·         Nadi                : 94x/ menit

. Tekanan Darah : 100/70 mmHg

·         Respirasi          : 24x/ menit

·         Suhu aksila      : 37,9 °C.

B.     Pemeriksan Fisik Umum :

a.       Kepala-leher:

Kepala : normocephal, deformitas (-).

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokor kanan = kiri

Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-).

b.      Thorax-Cardiovascular:

Inspeksi :   Bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas normal.

Palpasi :     vocal fremitus (+) normal, iktus kodis (+)

Perkusi :    paru : sonor ; jantung : pekak.

Auskultasi : Cor : S1S2 murni regular, tunggal, murmur (-).

Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

c.      Abdomen:

Inspeksi : Distensi (+), Darm Contour (-),jejas (-)

Auskultasi: BU (+) menurun.

Palpasi : defans muskular (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), Nyeri tekan titik Mc-Burney

(+), nyeri lepas (+), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi: hipertimpani pada semua kuadran.

d.      Ekstremitas atas: Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB (-).

e.       Ekstremitas bawah : Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat.

D.    Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) : Abdomen

Inspeksi: Distensi (+), Daram Contour (-), jejas (-)

Auskultasi: BU (+) menurun.

Palpasi: defans muskular (+), Rovsing sign (+),<Nyeri tekan titik Me Burney (+), nyeri lepas (+),

hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi: hipertimpani pada semua kuadran.

Pemeriksaan Khusus

Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+).

E.     Pemeriksaan Penunjang.

Leuksit    : 35,2  103/mm3          (3,5-10,0  103/mm3)

Eritrosit     : 4,40 106/mm3 (3,80-5,80 106/mm3)

Haemoglobin     : 12,2 g/dl            (11,0-16,5 g/dl)

Haematokrit      : 37,9 %                       (35,0-50%)

Trombosit       : 247103/mm3               (150-390 103/mm3)

F.     Diagnosa

Peritonitis et causa Appendicitis Perforasi

G.    Penatalaksanaan

- IVFD RL 30 gtt/mnt

- Nasogastric Tube

- Kateter

- inj. Cefotaxim 2 x 500 mg

- inj. Ranitidine 2 x 25 mg

- inj. Metronidazol 3x 250 mg

Rencana Appendiktomy.

Follow Up

Hari pertama

S     demam (+), muntah (+), nyeri seluruh lapang perut perut (+).

0     KU : tampak kesakitan ; Kes : compos mentis

TD : 100/70 mmHg , N: 84 x/mnt ; RR: 18 x/mnt ; S: 36,3 °C

Abdomen: distensi, BU (+) menurun ;

nyeri tekan seluruh regio (+).

A      peritonitis ec appendicitis perforasi

P       konsul anak , konsul anestesi , persiapan operasi appendiktomi.

Operasi cito tgl 11 september 2012

Laporan operasi:

-          Insisi menurut me burney

-          Buka fasia + peritoneum, didapatkan : pus ± 200 cc dan apendik perforasi 10x1 cm.

-          Dilakukan eksplorasi : appendiktomi + omentektomi

-          Cuci dengan NaCl + betadine

-          Pasang drainase.

-            Tutup kulit lapis demi lapis

Terapi post operasi:   IVFD RL : D5% =1:1    20 gtt/mnt

Cefotaxim 2 x 500 mg

Metronidazol 3 x 250 mg

Ranitidine 2 x 25 mg

Tramadol 2 x 50 mg

Follow up hari kedua

S nyeri perut (+) ; demam (+) ; kentut (+) ;

0 KU : baik ; Kes : compos mentis

N: 88 x/mnt ; RR: 26 x/mnt ; S: 36,7 °C

Abdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+).

Produksi drain : ±10 cc ; NGT : 5 cc, warna kehijauan.

A post operasi appendiktomi hari I

P Terapi dilanjutkan

Follow up hari ketiga

S demam (-); nyeri luka operasi (+)

 O     KU : LEMAH ; Kes : compos mentis

TD : 110/70 mmHg,N: 80 x/mnt; RR: 26 x/mnt; S: 36 °C

Abdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+).

Produksi drain : ±5 cc ; NGT : 5 cc, warna bening sedikit hijau.

A    post operasi appendiktomi hari II

P Lepas drain jika residu (-)

Follow up hari ke empat

S demam (-); nyeri luka operasi (+)

O     KU : LEMAH ; Kes : compos mentis

TD 100/80mmHg, N: 80 x/mnt; RR: 24 x/mnt; S: 36 °C

Abdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+).

Produksi drain : ±2 cc ; NGT : 5 cc, warna bening sedikit hijau.

A    post operasi appendiktomi hari III

P tes feeding jika NGT bening

Lepas drain jika residu (-)

Follow up hari ke lima

S demam (-); nyeri luka operasi (-)

O     KU : baik ; Kes : compos mentis

N: 74x/mnt; RR: 20 x/mnt; S: 36,1 °C

Abdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+).

Produksi drain : - ; NGT : 5 cc, warna bening.

A    post operasi appendiktomi hari IV

P Lepas drain

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Akut abdomen  merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan

darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan

pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan,

perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat

pencernaan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneum karena

perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer's patch,pada typhus abdominalis atau perforasi

akibat trauma. Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama yang menonjol adalah

nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-kadang penyebab utama sudah jelas seperti pada

trauma abdomen berupa vulnus abdominis penetrans namun kadang-kadang diagnosis akut

abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan fisik serta pemeriksaan tambahan berupa

pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masa observasi yang

ketat.

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat

penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus

gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka

tembus abdomen. Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri. Namun

adanya kontaminasi bakteri yang terus menerus, bakteri yang virulen, resistensi tubuh yang

menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, kesemua hal ini merupakan faktor-

faktor yang dapat memudahkan terjadinya peritonitis (radang peritoneum).

Peritonitis selain disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen yang berupa inflamasi dan

penyulitnya, juga oleh ileus obstruktif, iskemia dan perdarahan. Sebagian kelainan disebabkan

oleh cidera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau

perdarahan.

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap

keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan

mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan

analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

PERITONITIS

DEFINISI

Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel-sel, dan pus,

biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, dan

demam. Peradangan biasanya disebabkan oleh infeksi pada peritoneum.

ANATOMI

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada

permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua

rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi

usus. Sedangkan kedua rongga mesoderm, bagian dorsal dan ventral usus saling mendekat,

sehingga mesoderm tersebut kemudian akan menjadi peritoneum.

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa)

2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.

3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Organ-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu:

Gaster, hepar, vesica fellea, lien, ileum, jejenum, kolon transversum, kolon sigmoid,

sekum, dan appendix (intraperitoneum)

Pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter (retroperitoneum)

PATOFISOLOGI

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat

penyebaran infeksi dari organ – organ abdomen (misalnya: apendisitis, salpingitis), rupture

saluran cerna atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah

organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokok dan

streptokok sering masuk dari luar.

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.

Abses terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan

sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang,

tetapi dapat menetap sebagai pita – pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi

menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktifitas

peristaltik berkurang, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang

ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguria.

Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung – lengkung usus yang meregang dan dapat

mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.

Peritonitis mekonium adalah peritonitis non bakterial yang berasal dari mekonium yang

keluar melalui defek pada dinding usus ke dalam rongga peritoneum. Defek dinding usus dapat

tertutup sendiri sebagai reaksi peritoneal. Bercak perkapuran dapat terjadi dalam waktu 24 jam.

MANIFESTASI KLINIS

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda–tanda

rangsangan peritonium. Biasanya diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya

nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya

(peritoneum viseral) kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal).

Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat lainnya, yakni:

Demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia

Takikardia, dehidrasi hingga menjadi hipotensi

Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum di tempat tertentu

sebagai sumber infeksi

Bising usus menurun sampai menghilang.

 Dinding perut akan terasa tegang (defans muskular), biasanya karena mekanisme

antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau

bisa pula tegang karena iritasi peritoneum.

 Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau

mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas,

tes psoas, atau tes lainnya.

Pada penderita wanita diperlukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri

akibat radang panggul, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan pada keadaan peritonitis

yang akut.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan tanda vital perlu diperhatikan status gizi, kemungkinan adanya gangguan

kesadaran, dehidrasi, syok, anemia, dan gangguan napas. Pada pemeriksaan fisik pasien dengan

peritonitis, biasanya didapatkan keadaan sebagai berikut :

Keadaan umumnya tidak baik

Demam dengan temperatur >380C

Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia.

Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia

intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang

banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara

progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi

urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok

sepsis.

Penderita dengan perdarahan, perforasi atau obstruksi lambung atau duodenum sering datang

dalam keadaan gawat.

·           Inspeksi, pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi menununjukkan

kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang

disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang

membuncit dan tegang atau distended.

Auskultasi. Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di

abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari yang ditunjuik pasien. Auskultasi

dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis

umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena

peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik).

Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal.

·            Palpasi. Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang sangat sensitif.

Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif. Palpasi harus selalu

dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai

pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans

muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale

(nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan

ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan. Pada saat pemeriksaan

penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans

muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau

tekanan setempat.

·            Perkusi. Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau

cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting

dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen

hipertimpani karena adanya udara bebas tadi.

3.2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah mengambil keputusan,

misalnya pemeriksaan darah, urin, dan feses. Kadang perlu juga dilakukan pemeriksaan

Roentgen dan endoskopi.

Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain:

nilai hemoglobin dan hemotokrit, untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau

dehidrasi.

Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan.

Hitung trombosit dan dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk persiapan bedah, juga

dapat membantu menegakkan demam berdarah yang memberikan gejala mirip gawat

perut.

Gambaran radiologi

Foto roentgen di ambil dalam posisi berbaring dan berdiri. Gas bebas yang terdapat

dalam perut dapat terlihat pada foto roentgen dan merupakan petunjuk adanya perforasi.

Pada pemeriksaan foto polos abdomen dijumpai asites, tanda – tanda obstruksi usus

berupa air-udara dan kadang – kadang udara bebas (perforasi). Biasanya lambung, usus

halus dan kolon menunjukkan dilatasi sehingga menyerupai ileus paralitik. Usus – usus

yang melebar biasanya berdinding tebal.

Pada peritonitis umum gambaran radiologinya menyerupai ileus paralitik. Terdapat

distensi baik pada usus halus maupun pada usus besar. Pada foto berdiri terlihat beberapa

fluid level di dalam usus halus dan usus besar. Jika terjadi suatu ruptur viskus bisa

menyebabkan peritonitis, udara bebas mungkin akan terlihat pada kavitas peritoneal.

DIAGNOSIS BANDING2,4

Diagnosis banding dari peritonitis adalah apendisitis, pankreatitis, gastroenteritis,

kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu,.

PENATALAKSANAAN

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan

secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan

penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dan sebagainya)

atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan

menghilangkan nyeri.

Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik

berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur

keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab.

Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis

yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi.

Penatalaksanaan peritonitis secara kausal ialah eradikasi kuman yang menyebabkan

radang di peritoneum. Secara non-invasif dapat dilakukan dengan drainase abses dan endoskopi

perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah laparotomi eksplorasi rongga peritoneum.

Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi

laparotomi. Operasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri. Insisi yang dipilih

adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen dan

mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi.

Teknik operasi yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan

sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus

menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.

3.2.9 KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi

tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :

a.       Komplikasi dini

·         Septikemia dan syok septic

·         Syok hipovolemik

·         Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multisystem

·         Abses residual intraperitoneal

·         Portal Pyemia (misal abses hepar)

b.      Komplikasi lanjut

·         Adhesi

·         Obstruksi intestinal rekuren.

Sedangkan komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit.

Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, fistula enterokutan, kematian di meja operasi,

atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat.

PROGNOSIS

Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis

umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen. Prognosis ini bergantung kepada:

Lamanya peritonitis

< 24 jam = 90% penderita selamat

24-48 jam = 60% penderita selamat

> 48 jam = 20% penderita selamat.

Adanya penyakit penyerta

Daya tahan tubuh

Usia

PEMBAHASAN

Peritonitis adalah suatu respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum yang disebabkan

oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.2 Peradangan peritoneum merupakan komplikasi

berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya

apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post

operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen.1.,2

Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri di seluruh lapang perut,

nyeri dirasakan terus menerus dan paling hebat terasa di bagian perut kanan bawah. Keluhan

diawali dengan demam sejak ± 7 hari yang lalu, demam dirasakan turun naik. Pasien juga

mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin lama semakin bertambah dan nyeri menjalar ke perut

kanan bawah yang nyerinya dirasakan semakin bertambah berat dan terus menerus sehingga

menyebabkan pasien tidak bisa beraktifitas dan sulit untuk tidur. Keluhan ini juga disertai

dengan mual, muntah (Ix) dan nafsu makan menurun. BAB (+) sedikit, BAK (+) lancar. Pasien

ada riwayat diurut-urut (+).

Dari pemeriksaan fisik abdomen didapatkan : Inspeksi: Distensi (+), Daram Contour (-),

jejas (-) Auskultasi: BU (+) menurun.

Palpasi : defans muskular (+), Rovsing sign (+), Nyeri tekan titik Me Burney (+), nyeri lepas (+),

hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi: hipertimpani pada semua kuadran.

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik tersebut, pasien ini telah mengalami

peradangan di peritonium akibat dari suatu peradangan di appendiks yang biasa disebut dengan

peritonitis. Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera

dalam rongga perut.

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.

Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel

menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya

menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak

dapat mengakibatkan obstuksi usus. 1

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami

kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan

kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon

hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak

organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit

oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah

jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.2

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem.

Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi.

Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh

organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal

menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan

yang tidak ada, serta muntah. Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih

lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan

menimbulkan penurunan perfusi. 2

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi

menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas

peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang.

Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan

sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang

dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus. 1

Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis dan neoplasma. Obstruksi

tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan,makin lama

mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan

sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan menghambat aliran limfe yang

mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem

bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti

dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan perforasi dan akhirnya

mengakibatkan peritonitis baik lokal maupun general.3

Apendiks yang mengalami gangren atau perforasi lebih sering terjadi dengan gejala-

gejala sebagai berikut:4

a. Gejala progresif dengan durasi lebih dari 36 jam

b. Demam tinggi lebih dari 38,50C

c. Lekositosis (AL lebih dari 14.000)

d. Dehidrasi dan asidosis

e. Distensi

f. Menghilangnya bising usus

g. Nyeri tekan kuadran kanan bawah

h. Rebound tenderness sign

i. Rovsing sign

j. Nyeri tekan seluruh lapangan abdominal

Insidensi perforasi apendiks pada anak di bawah umur 6 tahun lebih dari 50%, ini

berhubungan dengan dinding apendiks yang lebih tipis dan omentum mayus yang

berkembang belum sempurna dibanding anak yang lebih besar.3

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan

secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan

penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab

radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan

nyeri. 1

Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah penting. Pengembalian volume

intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme

pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai

keadekuatan resusitasi.

Penderita anak perlu cairan intravena untuk mengoreksi dehidrasi ringan. Pipa

nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya muntah pada

waktu induksi anestesi. Pada apendisitis akut dengan komplikasi berupa peritonitis karena

perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya keadaan anak sudah sakit berat.

Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan

febris. Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan

pembedahan. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi

abdomen dan mencegah muntah. Kalau anak dalam keadaan syok hipovolemik maka diberikan

cairan ringer laktat 20 ml/kgBB, kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai

indikasi. Setelah pemberian cairan intravena sebaiknya dievaluasi kembali kebutuhan dan

kekurangan cairan. Sebelum pembedahan, anak harus memiliki urin output sebanyak 1

ml/kgBB/jam. Untuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppositoria (60mg/tahun

umur). Jika suhu di atas 380C pada saat masuk rumah sakit, kompres alkohol dan sedasi

diindikasikan untuk mengontrol demam.

Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada semua anak dengan apendisitis,

antibiotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi apendisitis.. Antibiotika

berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada biakan kuman. Pemberian antibiotika untuk

infeksi anaerob sangat berguna untuk kasus-kasus perforasi apendisitis . Antibiotika diberikan

selama 5 hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasi antibiotika

yang efektif melawan bakteri aerob dan anaerob spektrum luas diberikan sebelum dan sesudah

pembedahan. Kombinasi ampisilin (lOOmg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan klindamisin

(40mg/kg) dalam dosis terbagi selama 24 jam cukup efektif untuk mengontrol sepsis dan

menghilangkan komplikasi apendisitis perforasi.

Metronidasol aktif terhadap bakteri gram negatif dan didistribusikan dengan baik ke

cairan tubuh dan jaringan. Obat ini lebih murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin.

Pembedahannya adalah dengan apendektomi, yang dapat dicapai melalui insisi Me

Burney. Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit peritonitis berupa

apendektomi yang dicapai melalui laparotomi.