No. ID dan Nama Peserta : / dr. Renny HartantiNo. ID dan Nama Wahana : / RSAU dr. Esnawan AntariksaTopik : Dyspnoe et causa CHF + TB paru dalam pengobatan (Drug Induced Hepatitis)Tanggal (kasus) : 2015Nama Pasien : Tn. DS No. RM : 143027Tanggal Presentasi : 21 Oktober 2015 Pendamping : Kolonel dr. Krismono

Irwanto, MH.Kes

Tempat Presentasi : RSAU dr. Esnawan AntariksaObyek Presentasi :Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan PustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi : OS ♂ usia 58 tahun datang ke UGD RSAU dengan keluhan sesak Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis paru pada keadaan khusus Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara Membahas

Diskusi Presentasi dan diskusi

Email Pos

Data Pasien Nama : Tn. DS Terdaftar Sejak : 14 Oktober 2015 Nama Tempat Perawatan

R. Garuda RSAU dr. Esnawan Antariksa

Data utama untuk bahan diskusi :1. OS ♂ usia 58 tahun datang ke UGD RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan sesak

napas sejak ± 1 jm SMRS. Sesak sebenarnya sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu, hanya semakin lama semakin bertambah parah hingga mengharuskan pasien ke UDG RS . Sesak dikatakan disertai dengan batuk berdahak warna putih kental, susah buang air kecil dan kaki bengkak. Keluhan susah buang air kecil juga dirasakan sejak 3 hari SMRS. Dalam satu hari OS hanya BAK sebanyak 2x dan jumlahnya kurang dari 1 botol aqua 600cc. Semakin hari sejak 3 hari tersebut, kaki OS menjadi semakin membengkak. Selain keluhan tersebut diatas, OS juga mengatakan adanya mual muntah sejak 3 hari tersebut, semua makanan yang dimakan akan keluar kembali, perut juga terasa sakit dan begah. Keluhan demam disangkal pasien. BAB sulit 2 hr SMRS.

2. Riwayat Pengobatan : OS tidak meminum obat untuk mengatasi keluhannya tersebut, hanya saja saat di rumah, karena OS tidak bisa makan dan minum, OS disarankan untuk diinfus oleh perawat kenalan dekat rumah tanpa persetujuan/ pemeriksaan oleh dokter sebelumnya. Dikatakan OS tidak mengetahui diinfus dengan cairan apa, hanya saja ia mengaku sudah menghabiskan 4botol cairan infuse selama 3 hari.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : OS mengeluh memiliki riwayat batuk lama >2 bulan. Saat awal bulan puasa, OS mulai berobat ke puskesmas. Di puskesmas, OS disarankan untuk melakukan pemeriksaan dahak pertama dan hasilnya negative. Setelah itu OS meminum obat antibiotic selama 2 minggu, kemudian diperiksakan dahak kembali dan hasilnya negative. Karena keluhan batuk tidak membaik, maka OS dirujuk ke RS Budhi Asih. Di RS dilakukan pemeriksaan Rontgen Paru dan darah. Hasilnya dikatakan OS mengalami flek paru dan disarankan meminum obat selama 1 minggu. Setelah 1 minggu, OS kembali ke RS dan

1

disarankan untuk meminum obat yang berbeda untuk terapi berikutnya. Saat hari ke 3 setelah meminum obat, OS mengelukan mual dan muntah serta perut tidak enak. Kemudian keluhan berlanjut sampai terakhir OS dibawa ke UGD RSAU.OS tidak pernah menjalani operasi apapun dan dirawat dalam jangka waktu panjang.Riwayat Penyakit HT, Jantung, DM, Asma dan Ginjal disangkal. Riwayat sakit kuning saat usia 5 tahun. Riwayat minum obat OAT disangkal. Riwayat Alergi Obat juga disangkal.

4. Riwayat Keluarga : Ayah OS dikatakan meninggal karena menderita sakit liver. Riwayat sakit asma dan alergi dalam keluarga OS disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan : OS adalah pensiunan dari perusahaan swasta. Sudah ±10 tahun tidak bekerja. Aktivitas sehari-hari mengurus cucu di rumah.

6. Kondisi Lingkungan : Os tinggal di rumah dengan lingkungan padat penduduk. Tinggal berdua bersama istri. Dikatakan ventilasi rumah cukup baik.

7. Riwayat Sosial dan Kebiasaan: OS merokok sejak mulai bekerja (±15 tahun). Dalam 1 hari menghabiskan ±½ bungkus, berhenti 10 tahun terakhir. OS tidak mengkonsumsi minuman keras. Tetapi dikatakan OS sering meminum obat-obat nyeri yang dibeli di warung (Panadol, Paramex, dll) sejak OS muda.

8. Riwayat Makanan dan Minuman : OS makan 2-3x/hari. Menu keluarga sehari-hari. Nafsu makan dikatakan mulai menurun sejak awal bulan puasa. BB OS juga menurun ±5 kg sejak bulan puasa hingga sekarang.

9. Riwayat Imunisasi : OS tidak mengingat10. Lain-lain: -Daftar Pustaka : 1. Price SA , Standridge MP . Tuberkulosis Paru. Dalam : Price SA, Wilson LM ed.

Patofisiologi edisi 6 volume II. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta ; 2003 : 852 – 864.2. Tatalaksana Pasien Tuberkulosis. Dalam: Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.

Edisi ke-1. Depkes RI. 2014.3. PDPI. Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Tuberkulosis Di Indonesia, 2006. Available

URL:http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html4. Raviglione MC, O'Brien RJ. Tuberculosis. In : Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald

E, Hauser SL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Medicine. Volume I. 16th Edition. McGraw-Hill. New York. 2005 : 953-966.

5. Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I , Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta 2006: 998-1003.

6. Arif M, Tutiyanti K dkk. Pulmonologi; Tuberkulosis Paru. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, edisi III. Media Aesculapius FKUI. Jakarta 2001: 476.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. SubyektifOS ♂ usia 58 tahun datang ke UGD RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan sesak napas sejak ± 1 jm SMRS. Sesak sebenarnya sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu, hanya semakin lama semakin bertambah parah hingga mengharuskan pasien ke UDG RS . Sesak dikatakan disertai dengan batuk berdahak warna putih kental, susah buang air kecil dan kaki bengkak. Keluhan susah buang air kecil juga dirasakan sejak 3 hari SMRS. Dalam satu hari OS hanya BAK sebanyak 2x dan jumlahnya kurang dari 1 botol aqua 600cc. Semakin hari sejak 3 hari

2

tersebut, kaki OS menjadi semakin membengkak. Selain keluhan tersebut diatas, OS juga mengatakan adanya mual muntah sejak 3 hari tersebut, semua makanan yang dimakan akan keluar kembali, perut juga terasa sakit dan begah. Keluhan demam disangkal pasien. BAB sulit 2 hr SMRS.

2. Obyektif Pemeriksaan fisik umum : Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Kompos mentis TD: 90/70 mmHg Nadi: 122x/menit, Pernapasan: 36x/menit, Suhu: 36,5oC

Pemeriksaan sistemik : Kepala : normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),edema palpebral -/-

visus bedside 6/6, lapang pandang tidak menyempit, pernapasan cuping hidung (-), bibir

sianosis (-), mukosa mulut dan bibir basah (+)

THT : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di tengah

Leher : JVP meningkat, pembesaran KGB colli (-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V 2 jari lateral linea midklavikula kiri

Perkusi : batas jantung kanan di linea sternalis kanan,

batas jantung kiri di 2 jari lateral linea midklavikula kiri,

batas atas jantung di sela iga III linea parasternal kiri

Auskultasi: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : bunyi nafas vesikular +/+, rhonki +/+ basal paru, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : supel, nyeri tekan (+)epigastrium dan kuadran kanan atas, hepar dan

limpa tidak teraba

Perkusi : shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA -/-

Auskultasi : bising usus (+)N

Ekstremitas : akral hangat (-/-), pitting edema tungkai (+/+), CRT >2detik

3

Genitalia : dalam batas normal Status neurologis : dalam batas normal Kulit : ikterik

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi 14 Oktober 2015 15 Oktober 2015Hb : 13,1 LED : 3Leukosit : 18.800 SGOT : 380Hematokrit : 39 SGPT : 518Trombosit : 94.000Ureum : 113Kreatinin : 2,6Glukosa sewaktu : 114

Analisa Gas Darah 14 Oktober 2015 15 Oktober 2015Hb : 13,1 13,1Suhu: 36,2 36,0Ph : 7,549 7,554PCO2: 18,8 21,1O2: 119,3 90,6Saturasi O2: 99,3 98,4Konsentrasi O2: 20,2 18,3Base Excess : -6,1 -3,8Buffer Base: -2,8 -1,2HCO3 : 16,6 18,9TCO2: 17,2 19,6SBC: 22,1 23,5A: 262,2 174,4A-a-Do2: 142, 9 83,9a/A: 0,5 0,5Po2/FiO2: 310,4 343,8

Fungsi Hati 16 Oktober 2015Bilirubin direk : 15,43 Protein total : 5,6Bilirubin indirek : 7,21 Albumin : 3,0Bilirubin total : 22,64 Globulin : 2,6IgM Anti HAV : non reaktif indeks 0,22 Alkali Fosfatase : 447HbsAg : non reaktifAnti HIV : non reaktifHCV : Non reaktif

Hematologi 16 Oktober 2015Hb : 12,6 Trombosit : 119000

Leukosit : 12100Hematokrit : 37

4

Urinalisa 17 Oktober 2015Warna : Kuning leukosit : 3-5Berat jenis : 1,015 eritrosit : 2-4 Protein : negative silinder : negatifReduksi : positif + (satu) epitel : positifBilirubin : positif + (satu) Kristal : negativeUrobilinogen : positifNitrit : negativeKeton : negativeDarah : negative

EKG (14 Oktober 2015)

Interpretasi EKG :

5

Kesan : Sinus takikardi, 120x/menit, LAD, dengan lateral infarction

Rontgen Thorax (14 Oktober 2015)

Kesan : Kardiomegali Tb paru aktif dengan pleural efusi dextra

Echocardiografi (15 Oktober 2015)

3. Assesment

6

Dyspnoe et causa CHF + TB paru dalam pengobatan 4. PlanTatalaksana awal di UGD (14 Oktober 2015)Konsul dr. Jusdiono, Sp.JP :

o Dobuject 4-8 µcgo Lasix 2x1 amp (IV)o Spironolactone 2x25 gro Rencana Echoo Konsul Paru

Konsul dr. Flora, Sp.P :o Infus Asering 1 kolf/24 jamo Cefoperazone 2x1 gro Bisolvon 2x1/2 ampo Lesichol 2x1 tabo OAT stop sementarao AGD Ulang besok

Tatalaksana R. Garuda (15 Oktober 2015)o Infus Asering 1 kolf/24 jamo O2 2L/mnto Syringe Pump dobuject 6 meq/jamo Digoxin 2x1/2o Cefoperazone 2x1 gro Bisolvon 2x1/2 ampo Lesichol 2x1 tabo Folic Acid 3x1o OAT stop

Jakarta, Oktober 2015

Peserta Pendamping

dr. Renny Hartanti Kolonel dr.Krismono Irwanto,MH.Kes

7

TUBERKULOSIS

LATAR BELAKANG

Tuberculosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia.Beban TB semakin

meningkat seiring semakin bertambahnya kasus co-infeksi TB-HIV. Tidak pelak lagi, masalah

TB masih menjadi ancaman bagi kesehatan masyarakat hingga saat ini. Selain masalah

HIV/AIDS, meningkatnya kasus TB disebabkan oleh kemiskinan yang meningkat akibat resesi

ekonomi global, resistensi obat terhadap bakteri penyebab tuberculosis, hingga masalah

perumahan, kepadatan penduduk yang di picu oleh pertumbuhan penduduk yang semakin

meningkat.

EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2011, diperkirakan terdapat 8,7 juta kasus insiden TB (kisaran, 8,3 juta-9,0

juta) secara global, setara dengan 125 kasus per 100.000 penduduk. Sebagian besar dari

perkiraan jumlah kasus pada tahun 2011 terjadi di Asia (59%) dan Afrika (26%); proporsi kecil

dari kasus terjadi di wilayah Mediterania Timur (7,7%), wilayah Eropa (4,3%) dan Daerah

Amerika (3%) (WHO, 2012).

Gambar 1. Estimasi Angka Insidensi TB Tahun 2011 (WHO, 2012)

8

Dalam laporan Global Tuberculosis Report, 2012, WHO merilis data kasus TB di

Indonesia pada tahun 2011 berdasarkan angka insidensi, prevalensi dan mortalitas kasus TB.

Berikut dapat dilihat pada gambar dibawah ini:

Insidensi tertinggi kasus TB di Indonesia adalah 222 per 100.000 penduduk, sedangkan

angka insidensi terendah sebesar 155 per 100.000 penduduk. Selain itu, ditampilkan pula angka

prevalensi tertinggi kasus TB di Indonesia yaitu 489 per 100.000 penduduk, sedangkan angka

prevalensi terendahnya adalah 130 per 100.000 penduduk. Adapun angka kematian tertinggi

yaitu 48 per 100.000 penduduk, sedangkan angka kematian terendah berada di angka 12 per

100.000 penduduk. Angka-angka diatas menggambarkan kasus TB Paru di Indonesia masih

cukup tinggi (WHO, 2012).

Pada Global Report WHO 2014, Indonesia menempati urutan ke-4 negara terbanyak

penderita tuberculosis setelah Cina, India dan Afrika Selatan. Didapat data TB Indonesia, total

seluruh kasus TB tahun 2009 sebanyak 294731 kasus, dimana 169213 adalah kasus TB baru

BTA positif, 108616 adalah kasus TB BTA negatif, 11215 adalah kasus TB Extra Paru, 3709

9

adalah kasus TB Kambuh, dan 1978 adalah kasus pengobatan ulang diluar kasus kambuh

(retreatment, excl relaps)

DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis (kuman TBC). Sebagian besar kuman TBC menyerang organ paru, tetapi dapat juga

mengenai organ tubuh lainnya atau yang biasa dikenal sebagai TB ekstraparu

BIOMOLEKULAR

Morfologi

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak

berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm.

Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%).

Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis  ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-

waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang

berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90)

yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh

jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah

polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks

tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai

akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut denganlarutanasam–alkohol.

Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid,

polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan

menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat

molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan

spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M.

tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen

yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a,

proteinMTP40danlainlain.

10

Biomolekuler

Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan kandungan

guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah diketahui lebih dari 165 gen

dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen

DNA mikobakteria yang selalu ada (conserved) sebagai DNA target, kelompok II merupakan

sikuen DNA yang menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA

ulangan seperti elemen sisipan.

Gen pab dan gen groEL masing masing menyandi protein berikatan posfat misalnya

protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti protein 65 kDa, gen katG

menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs) menyandi protein ribosomal S12

sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase.

Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Lebih dari 16 IS ada dalam

mikobakteria antara lain IS6110, IS1081 dan elemen seperti IS (IS-like element). Deteksi gen

tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP (dikutip dari 11).

PATOGENESIS

TUBERKULOSIS PRIMER

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru

sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer.

Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang

reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus

(limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di

hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal

sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami sebagai berikut :

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)

2.Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik,

sarang perkapuran di hilus)

3. Menyebar dengan cara :

a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya salah satu contoh adalah epituberkulosis,

11

yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh

kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas

bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar

sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan

peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai

epituberkulosis.

b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru

sebelahnya atau tertelan

c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya

tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh

secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini

akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis

tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan

tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia

dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan :

- Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada

anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau

- Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer.

B

.TUBERKULOSIS POSTPRIMER

Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer,

biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang

bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis

menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah

kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer

dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun

lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang

pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :

1. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan

penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh

12

dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan

membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan

keluar.

3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan

muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis,

kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan

menjadi:

- meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang pneumoni ini akan

mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas

- memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma.

Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali,

mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

- bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh

dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai

kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate

shaped).

KLASIFIKASI

13

3

A. TUBERKULOSIS PARU

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk

pleura.

1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak  (BTA)

a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

- Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak  menunjukkan hasil BTA positif

- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak  menunjukkan BTA positif dan kelainan

radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif

- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak  menunjukkan BTA positif dan biakan

positif

b. Tuberkulosis paru BTA (-)

- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan

kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif

- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.

tuberculosis

2. Berdasarkan tipe pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe

pasien yaitu :

a. Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah

pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

b. Kasus kambuh (relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian

kembali  lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif /

perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

- Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll)

- TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani

kasus tuberkulosis

14

c. Kasus defaulted atau drop out

Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2

bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

d. Kasus gagal

Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada

akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

e. Kasus kronik

Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai

pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik

f. Kasus Bekas TB:

- Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran

radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan

gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung

- Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan

OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

B. TUBERKULOSIS EKSTRA PARU

Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,

misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.

    Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi.

Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan

bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.

DIAGNOSIS

A. GAMBARAN KLINIK

Gejala klinik

Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala

sistemik, bila organ yang terkena adalah  paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori

15

(gejala lokal sesuai organ yang terlibat)

1. Gejala respiratorik

- batuk ± 2  minggu

- batuk darah

- sesak napas

- nyeri dada

Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala

yang cukup berat tergantung dari luas lesi.

2. Gejala sistemik

Demam, malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun

3. Gejala tuberkulosis ekstraparu

Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada

limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari

kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis,

sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri

dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat.

Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.  Pada

permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan

kelainan.  Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah

apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6).   Pada

pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas

melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di

rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah

16

sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di

daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak.

Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”

Gambar 3.  Paru : apeks lobus superior dan apeks lobus inferior

Pemeriksaan Bakteriologik

a. Bahan pemeriksaan

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti

yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.  Bahan untuk pemeriksaan

bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan

bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL),

urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

- Pagi ( keesokan harinya )

17

- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

atau setiap pagi 3  hari berturut-turut.

c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor

cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL, urin,

faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara

- Mikroskopik

- BiakanPemeriksaan mikroskopik:

Mikroskopik biasa        :    pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopik fluoresens:     pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif

1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali, kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif ®  BTA positif bila 3 kali negatif ® BTA negatif

Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman

- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)

- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan biakan kuman:

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :

  - Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh

  - Agar base media

Pemeriksaan  Radiologik

18

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto

lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis

dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).  Gambaran

radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior  lobus atas paru

dansegmen superior lobus bawah

  - Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan

atau nodular

  - Bayangan bercak milier

  - Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

  - Fibrotik, Kalsifikasi, Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru  (destroyed Lung ) :

- Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,

biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologi luluh paru terdiri

dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru.

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat

dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :

- Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas

tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas

chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra

torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti

- Lesi luas. Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

Pemeriksaan khusus

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu

yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam

perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi

kuman tuberkulosis secara lebih cepat.

1. Pemeriksaan  BACTEC

19

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode

radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian

menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya  oleh mesin ini. Sistem

ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk

membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan (dikutip dari13)

2. Polymerase chain reaction (PCR):

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA,

termasukDNAM.tuberculosis.

Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang

menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai

peganganuntukdiagnosisTB

3. Pemeriksaan serologi

Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi

respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi.

ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji

serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum.

Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia.

Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM)

Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi

yangterjadi.

IgGTB

Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi

antibodi IgG dengan antigen spesifik  untuk Mycobacterium tuberculosis.

Pemeriksaan Penunjang lain

20

1. Analisis Cairan Pleura

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan

3. Pemeriksaan darah

4. Uji tuberkulin

21

Gambar 4. Alur Diagnosis dan Tindak Lanjut TBparu Dewasa

TERAPI

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan

4 atau 7 bulan.  Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.

Tabel 1. Dosis Obat Anti Tuberkulosis

22

Oba

t

Dosis

(Mg/Kg

BB/

Hari)

Dosis yg dianjurkan DosisMak

s (mg)

Dosis (mg) / berat

badan (kg)

Harian (mg/

kgBB / hari)

Intermitten

(mg/Kg/BB/kali)

< 40 40-

60

>60

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750100

01500

E 15-20 15 30 750100

01500

S 15-18 15 15 1000Sesuai

BB750 1000

INTERNATIONAL STANDARD FOR TUBERCULOSIS CARE

   International Standard for Tuberculosis Care terdiri dari 17 standar yaitu 6

estándar untuk diagnosis , 9 estándar untuk pengobatan dan 2 standar yang

berhubungan dengan kesehatan masyarakat. Adapun ke 17 standar tersebut adalah

1. Setiap individu dengan batuk produktif selam 2-3 minggu atau lebih yang tidak

dapat dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis

2. Semua pasien yang diduga tenderita TB paru (dewasa, remaja dan anak anak

yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara

mikroskopis sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila

memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari

3. Semua pasien yang diduga tenderita TB ekstraparu (dewasa, remaja dan anak)

harus menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai.

Bila tersedia fasiliti dan sumber daya, juga harus dilakukan biakan dan

pemeriksaan histopatologi

4. Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus

menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi

23

Tabel 2. Dosis OAT kombinasi Dosis Tetap (KDT)

5. Diagnosis TB paru, BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut : negatif

paling kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak

pagi hari), foto toraks menunjukkan kelainan TB, tidak ada respons terhadap

antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai

efek melawan M.tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Bila ada fasiliti,

pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan. Pada pasien denagn

atau diduga HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan.

6. Diagnosis TB intratoraks (paru, pleura,KGB hilus/mediastinal) pada anak

dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan

terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin/interferon gamma release assay

positif. Pada pasien demikian, bila ada fasiliti  harus dilakukan pemeriksaan

biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum.

7. Setiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap menjalankan fungsi

kesehatan masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai

tetapi juga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus  menemukan kasus-

kasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. Dengan melakukan hal

tersebut akan dapat menjamin kepatuhan hingga pengobatan selesai.

8. Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberikan

paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat

yang biovaibilitinya sudah diketahui. Fase awal terdiri dari INH, rifampisin,

pirazinamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan. Fase lanjutan yang

dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan. Pemberian INH dan

etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif untuk fase lanjutan pada

kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan

kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternatif tersebut

diatas kususnya pada pasien HIV. Dosis obat antituberkulosis ini harus

mengikuti rekomendasi internasional. Fixed dose combination yang terdiri dari 2

obat yaitu INH dan rifampisin, yang terdiri dari 3 obat yaitu INH, rifampisin,

pirazinamid dan yang terdiri dari 4 obat yaitu INH, rifampisin, pirazinamid dan

etambutol sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan

langsung saat menelan obat.

24

9. Untuk menjaga dan menilai kepatuhan  terhadap pengobatan perlu

dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan

kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan

pemberi pelayanan. Supervisi dan dukungan harus memperhatikan kesensitifan

gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan intervensi yang dianjurkan

dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien.

Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan

pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat

menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Pengukuran ini

dibuat khusus untuk  keadaan masing masing individu  dan dapat diterima baik

oleh pasien maupun pemberi pelayanan. Pengukuran tersebut salah satunya

termasuk pengawasan langsung minum obat oleh PMO yang dapat diterima oleh

pasien dan sistem kesehatan serta bertanggungjawab kepada pasien dan sistem

kesehatan

10. Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien TB paru penilaian

terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat

menyelesaikan fase awal (2 bulan), bulan ke lima dan pada akhir pengobatan.

Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal

terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai standar 14 dan

15). Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstraparu dan anak-anak,

paling baik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak

diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading)

11. Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan, respons

bakteriologis dan efek samping harus ada untuk semua pasien

12. Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan

kemungkinan co infeksi TB-HIV, maka konseling dan pemeriksaan HIV

diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan

rutin. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah, konseling dan

pemeriksaan HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda

tanda yang  diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan

riwayat  risiko tinggi terpajan HIV.

25

13. Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah mempunyai

indikasi untuk diberi terapi antiretroviral dalam masa pemberian

OAT.Perencanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroviral harus

dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. Mengingat terdapat kompleksiti

pada pemberian secara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat

antiretroviral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang

tersebut sebelum pengobatan dimulai, tanpa perlu mempertimbangkan penyakit

apa yang muncul lebih dahulu. Meskipun demikian pemberian OAT jangan

sampai ditunda. Semua pasien TB-HIV harus mendapat kotrimoksasol sebagai

profilaksis untuk infeksi lainnya.

14. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua

pasien yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya,

pajanan dengan sumber yang mungkin sudah resisten dan prevalens resistensi

obat pada komuniti. Pada pasien dengan kemungkinan MDR harus dilakukan

pemeriksaan kultur dan uji sensitifity terhadap INH, rifampisin dan etambutol.

15. Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat-

obat lini kedua. Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui atau

dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang 18 bulan. Untuk

memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada pasien.

Konsultasi dengan pakar di bidang MDR harus dilakukan.

16. Semua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bahwa individu

yang punya kontak dengan pasien TB harus dievaluasi (terutama anak usia

dibawah 5 tahun dan penyandang HIV), dan ditatalaksana sesuai dengan

rekomendasi internasional. Anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV

yang punya kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi baik untuk

pemeriksaan TB yang laten maupun yang aktif

17. Semua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus pengobatan

ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat

sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang berlaku

26

27

28

PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS

 

A  TB MILIER

Rawat inap Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi

pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan

-        Tanda / gejala meningitis

-        Sesak napas

-        Tanda / gejala toksik

-        Demam tinggi

B. PLEURITIS EKSUDATIVA TB (EFUSI PLEURA TB)

Paduanobat:2RHZE/4RH Evakuasi cairan, dikeluarkan seoptimal mungkin, sesuai keadaan pasien dan dapat

diberikan kortikosteroid Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan  DM. Evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan

C. TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS (DM)

Paduan OAT pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM, dengan syarat kadar gula darah terkontrol

Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan

Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol pada mata; sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata

Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan mengurangi efektiviti obat oral antidiabetes (sulfonil urea), sehingga dosisnya perlu ditingkatkan

Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan

D. TB PARU DENGAN HIV / AIDS

Pengobatan OAT pada TB-HIV: Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan

menyebabkan efek toksik berat pada kulit Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang

steril.

29