pengkajian rs

8/11/2019 Pengkajian RS

1/8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Sd

DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR

DI RUANG F RSUD KLUNGKUNG

28-31 MEI 2014

A. PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada 28 Mei 2014 pukul 09.00 WITA di Kelas

III Timur Ruang F R !" Klungkung. Pasien masuk ruma# saki$ pada 2% Mei

2014 pukul 18.00 WITA. um&er da$a diper'le# dari anamnesa( '&ser)asi(

pemeriksaan *isik( dan +a$a$an medis.1. Iden ! "#

a. Iden$i$as Pasien

,ama - Tn. d

!mur - 42 $#

Agama - indu

/enis Kelamin - aki laki

$a$us Perka inan - Menika#

Pendidikan - MA

Pekerjaan - Pega ai s as$a

uku 3angsa - Ind'nesia

Alama$ - Kamasan( Klungkung

,'. Regis$er - 1002%9

"iagn'sa Medis - &s. em'ep$'e 5 "ispepsia

&. Iden$i$as Penanggung ja a&

,ama - Tn. "6

!mur - 40 Ta#un

Agama - indu

$a$us Perka inan - Menika#

Pendidikan - MA

Pekerjaan - Pega ai s as$a

u&ungan dengan pasien - Is$ri pasien

Alama$ - Kamasan( Klungkung

2. A$"#"n D!%"&"a. Kelu#an u$ama saa$ MR


2/8

Pasien mengelu# lemas( &a$uk dara# sejak 1 minggu( mual 75 ( na*su

makan menurun( maag( &a$uk 75 ( da#ak 75 dengan arna pu$i#

ken$al( dara# 7 . &. Kelu#an u$ama saa$ ini

aa$ pengkajian( pasien mengelu# sesak napas

3. R!&"'" Pen'"(!a. Ri a6a$ pen6aki$ sekarang

a$u minggu se&elum masuk ruma# saki$( pasien menga$akan

&a$uk &erdara# 4 kali. Pasien sempa$ &er'&a$ ke puskesmas( $e$api

$idak ada peru&a#an. Pasien ak#irn6a di&a a ke R !" Klungkung

dan dira a$ di !:" selama 2 #ari. Pasien didiagn'sis mengalami

aem'p$'e dan "ispepsia. elama pera a$an di !:"( pasien

mendapa$ $erapi -1. I;F" R 7I; 20 $pm2. Am&r' II%. u+ral*a$ s6r 7'ral % = > I

Pada 2% Mei 2014 pukul 18.00 WITA( pasien dipinda#kan ke

Kelas III Timur Ruang F R !" Klungkung un$uk menjalani

pera a$an le&i# lanju$. aa$ pengkajian( pasien masi# $erkulai lemas

di a$as $empa$ $idur. Pasien mendapa$ $erapi -

1. I;F" R 7I; 20 $pm2. Am&r' II%. u+ral*a$ s6r 7'ral % = > I4. AT Ka$ III 4 $a&?. $rep$'mi+in 2 = 1 amp

&. Ri a6a$ pen6aki$ da#ulu1. Pen6aki$ 6ang perna# dialami

Pasien perna# mengalami pen6aki$ seper$i sesak napas dan &a$uk.2. Perna# dira a$

Pasien menga$akan &a# a dirin6a perna# dira a$ di puskesmas.Pasien juga sempa$ dira a$ di R !" Klungkung delapan &ulan

lalu dengan kelu#an &a$uk dan sesak napas.%. Alergi

Pasien menga$akan $idak mempun6ai ri a6a$ alergi( &aik alergi

$er#adap '&a$ dan makanan.4. Ke&iasaan

Pasien menga$akan memiliki ke&iasaan mer'k'k. "alam se#ari(

pasien meng#a&iskan 4 ? &a$ang r'k'k.

+. Ri a6a$ pen6aki$ keluarga


3/8

Pasien Menga$akan di dalam keluargan6a $idak ada 6ang

menderi$a pen6aki$ ke$urunan( seper$i - iper$ensi( "M ( dan /an$ung.

Keluarga #an6a perna# mengalami &a$uk.

4. )!* P#!(* S*#!* S+!%! ,"$a. 3erna*as

e&elum saki$ - pasien menga$akan perna# mengalami sesak napas

$e$api $idak &erlangsung lama. esak suda# meng#ilang.aa$ pengkajian - pasien menga$akan kesuli$an dalam &erna*as

karena perasaan sesak saa$ &erna*as. Pasien juga mengelu# &a$uk

&a$uk dengan *rekuensi 20


4/8

&au - k#as urin jumla# - 1?0 200 ++ se$iap 3AK

d. P'la Ak$i)i$as dan a$i#ane&elum saki$ - pasien menga$akan &iasa &erak$i)i$as se#ari #ari

seper$i pergi ke kan$'r dan mengerjakan pekerjaan ruma#.aa$ pengkajian - pasien menga$akan mampu m'&ilisasi di a$as

$empa$ $idur seper$i miring kiri dan kanan( duduk( dan &erjalan.

3eriku$ kemampuan ak$i)i$as pasien.

Ak$i)i$as kala0 1 2 % 4

Makan dan minum

Mandi

T'ile$ing

3erpakaian

3erpinda#

Ke$erangan -

0 - mandiri1 - di&an$u ala$ % - di&an$u ala$ dan 'rang lain2 - di&an$u 'rang lain 4 - $ergan$ung $'$al

e. P'la Is$ira#a$ dan Tidur e&elum saki$ - Pasien menga$akan $idur C 8 jam @#ari dengan

kuali$as $idur n'rmal $anpa $erjaga. Pasien &iasa $idur dengan lampu

men6ala. Pasien memiliki ke&iasaan &erkemi# se&elum $idur. Pasien

menga$akan un$uk $idur siang diper'le#n6a sekali dalam seminggu.

Pasien $idak perna# mengalami gangguan $idur 6ang &egi$u

mengganggu. Pasien merasa suda# memiliki ak$u 6ang +ukup

un$uk $idur( pasien mengaku merasa segar se$iap &angun $idur.aa$ pengkajian - Pasien menga$akan $idur % 4 jam @#ari. Pasien

menga$akan sering $er&angun saa$ malam #ari karena pasien merasa

$i&a $i&a sesak napas dan &a$uk. "i ruma# saki$( pasien mengaku

mendapa$ ak$u le&i# &an6ak un$uk $idur( $e$api karena sesak napas

dan &a$uk 6ang sering #ilang $im&ul( pasien merasa $idak +ukup

$idur. Pasien juga mengelu# saki$ kepala se$iap kali &angun $idur(ma$a $erasa peri# dan merasa mengan$uk se$ela# &angun. elain i$u

k'ndisi ruangan 6ang &ising sempa$ menam&a# kesuli$an pasien


5/8

dalam $idur. Ke$ika &er&i+ara( pasien $erli#a$ menguap % 4 kali dan

$erli#a$ gelisa#.*. Ke&ersi#an diri

e&elum saki$ - pasien &iasa mandi dua kali se#ari pada pagi dan s're

#ari se+ara mandiri dan menggan$i pakaian dua kali se#a&is mandi.aa$ pengkajian - pasien di&an$u mandi 'le# keluarga dua kali se#ari

pada pagi dan s're #ari dan menggan$i pakaian dua kali se#a&is mandi

di&an$u juga 'le# keluarga.g. Tempera$ur su#u $u&u#

Pasien menga$akan per$ama kali masuk ruma# saki$ &adan pasien

panas dengan su#u %8 ' >. aa$ pengkajian su#u $u&u# pasien %B(? ' >.#. P'la Rasa ,6aman

e&elum saki$ - Pasien menga$akan n6aman $inggal diruma#n6a

karena pasien jarang mengalami masala# kese#a$an 6ang serius.aa$ pengkajian - Pasien menga$akan merasa kurang n6aman

karena sering pusing( merasa mual dan makan apapun $erasa

$idak enak. Pasien mengelu# lingkungan ruma# saki$ +ukup

&ising karena jumla# pengunjung meningka$ pada malam #ari.i. P'la Rasa Aman

e&elum saki$ - pasien menga$akan merasa aman karena $inggal

&ersama keluarga 6ang melindungi dan memper#a$ikann6a.

Pasien merasa $idak +emas dengan kese#a$ann6a karena pasien

jarang mengalami saki$ 6ang serius.

aa$ pengkajian - pasien mengelu# +emas dengan pen6aki$n6a

karena pasien &elum perna# mengalami saki$ separa# ini

se&elumn6a.

j. P'la K'munikasi dan 'sialisasi

e&elum saki$ - pasien menga$akan dapa$ &erk'munikasi dengan

&aik $er#adap $eman( keluarga( dan mas6araka$ seki$ar. Pasien

juga ak$i* se&agai arga desa 6ang ak$i* &ers'sialisasi dalam

kegia$an &anjar.

aa$ pengkajian - pasien dapa$ &erk'munikasi dengan &aik

$er#adap keluarga dan pera a$.

k. P'la Pres$asi

e&elum saki$ - Pasien adala# se'rang pega ai s as$a. Pasien

&ekerja di &idang keuangan.aa$ pengkajian - Pasien menga$akan $idak &isa mengerjakan

$ugas $ugas se#ari #ari di ruma# dan pergi &ekerja.


6/8

l. P'la 3eri&ada#e&elum saki$ - pasien menganu$ agama indu( se$iap pagi dan

s're pasien &ersem&a#6ang di merajan dan pura.aa$ pengkajian - pasien menga$akan #an6a dapa$ &erd'a di a$as

$empa$ $idur.m. P'la Rekreasi

e&elum saki$ - Pasien menga$akan &iasa meng'&r'l dengan

$e$angga $e$anggan6a dan juga keluarga.

aa$ pengkajian - Pasien menga$akan agak jenu# $inggal di R (

$e$api un$uk meng#ilangkan jenu#n6a pasien meng'&r'l dengan

keluarga 6ang menjengukn6a.

n P'la 3elajar

e&elum saki$ - pasien menga$akan keinginan &elajarn6a kurang

karena memang $idak mengen6am pendidikan selama #idupn6a.

aa$ pengkajian - pasien menga$akan ingin menge$a#ui +ara

menga$asi pen6aki$ 6ang dideri$an6a karena pasien ingin segera

sem&u# dan &isa &erak$i)i$as seper$i dulu.

B. Pen (" !"n F!#!(

a. Keadaan umumKesan umum - lema#Kesadaran - +'mp'smen$is3en$uk $u&u# - sedangP's$ur $u&u# - $egapWarna kuli$ - sa ' ma$angTurg'r kuli$ - +ukup 7D 2 de$ik

&. :ejala kardinal

T" - 140@80 mm gRR - %0


7/8

K'njung$i)a mera#( $erdapa$ lingkaran #i$am di seki$ar ma$a( ma$a

$erli#a$ sa6u dan lengke$( &engkak pada kel'pak ma$a( lesi 7 (

&enj'lan 7 .%. idung

3en$uk #idung sime$ris( pen+iuman &aik( $idak ada lesi maupun &enj'lan( dan $idak $erdapa$ sekre$.

4. Mulu$Mem&ra& muk'sa lem&a&( karies 7 ( gusi mera# muda

?. TelingaTidak ada n6eri $ekan( &enj'lan $idak ada( lesi 7 ( serumen 7 .

B. Kuli$Kuli$ lem&a&( $urg'r kuli$ D 2 de$ik un$uk kem&ali.

C. e#er "is$ensi )ena jugularis 7 ( pem&esaran kelenjar $ir'id 7 .

8. T#'raksInspeksi - dada kanan dan kiri sime$ris( ( lesi 7 ( &enj'lan 7 .Palpasi - n6eri $ekan 7Perkusi - suara s'n'r Auskul$asi - $idak ada suara $am&a#an

9. /an$ungAuskul$asi - 1 dan 2 $erdengar lup dup( irama jan$ung

reguler.10. A&d'men

Inspeksi - respirasi dengan '$'$ dia*ragma( lesi 7 ( &enj'lan

7 ( dis$ensi 7Palpasi - n6eri $ekan 7Perkusi - suara $impaniAuskul$asi - &ising usus B 11(%4 4(B E 10(2 10%@u , ! B(%% 2 E B(0 10%@u

MP 2(C8 0(B (0E ?(20 10%@uM'n' 2(08 0(10 E 0(B0 10%@u

0(09 0 E 0(40 10%@u3A 0(0B 0 E 0(10 10%@u

, !TG ??(9 40(0 E C0(0 GMP G 24(? 20(0 E 40(0 G

M'n'G 18(% 1(C0 E 9(%0 GG 0(8 0(00 E B(0 G


8/8

3A G 0(? 0(0 E 1(0 G3> ?(?? %(80 E B(?0 10B@u:3 14(9 11(? E 18(B g@d>T 4B(4 %C(0E ?4(0 G

M>; 8%(B 80 E 100 *

M> 2B(8 2C(0 E %2(0 Pg

M> > %2(1 %1(0 E %B(0 g@d

R"W " 4?(? %C(0 E ?4(0 *

R"W >; 14(9 11(? E 14(? G

P T 29? 1?0 E 400 10%@u

P"W 10(B 1?(? E 1C(1 *MP; 9(8 C(80 E 11(0 *

P >R 2%(4 1%(0 E 4%(0 G

P>T 0(29 0(19 E 0(%B G

pengkajian rs

Documents