pengkajian hdr

8/18/2019 Pengkajian HDR

1/9

FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : M (L/P) Tanggal Pengkajian : 02 Desember 01 __ Umur : 28 taun !"# $ekam Me%ik : 0&0'0'In"rman : keluarga *asien __

II. ALASAN MASUK

+lien men,"ba bunu %iri#

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1# Perna mengalami gangguan ji-a %i masa lalu . a Ti%ak

2# Peng"batan sebelumna erasil +urang berasil Ti%ak berasil

'# Pelaku/Usia +"rban/Usia aksi/Usia3niaa isik

3niaa seksual

+ekerasan %alam keluarga Tin%akan kriminal

4elaskan !"# 1525' : klien %iruma men,"ba bunu %iri5 klien ti%ak *erna mengalami gangguan ji-a sebelumna#

Masalah Keperawatan : 1. !er"#$a D%sn's%(nal

6# 3%aka angg"ta keluarga ang mengalami gangguan ji-a . a Ti%ak

7ubungan keluarga gejala $i-aat *eng"batan /*era-atanti%ak a%a ti%ak a%a ti%ak a%a

Masalah Keperawatan : ti%ak a%a

# Pengalaman masa lalu ang ti%ak menenangkan' taun ang lalu suami na meninggalkanna %an bersama %engan -anitalain5 %an terakir %i%engarna suamina tela meninggal %unia# setelake*ergian suamina5 klien merasa sangat se%i bebera*a kali menenangilaki9laki selalu %it"lak#

Masalah Keperawatan : !er"#$a D%sn's%(nal


2/9

I). FISIK

1# Tan%a ital TD : 110/;0 _ ! : 88 itra tubu : sering ti%ak terima %an men,"ba bunu %iri

b# I%entitas : %ari ke,il klien tela %ibuang "le keluargana,# Peran : sebagai istri ang %itinggal suamina%# I%eal %iri : merasa ti%ak bergunae# 7arga %iri : merasa terinaMasalah Keperawatan : *ar'a D%r% Ren"ah S%t#as%(nal

'# 7ubungan s"siala# Arang %ekat : ti%ak mem*unai "rang ter%ekat

b# Peran serta %alam kegiatan kel"m*"k / masarakat :ti%ak ber*eran %alam kegiatan kel"m*"k/masarakat#

,# 7ambatan %alam berubungan %engan "rang lain :a%a5 klien sering mengan,am %an melukai "rang ang men%ekat#

Masalah Keperawatan : Ker#sa$an Intera$s% S(s%al

6# *rirituala# !ilai %an keakinan : ti%ak memiliki nilai %an keakinan

b# +egiatan Iba%a : ti%ak a%a kegiatan iba%a


3/9

Masalah Keperawatan : Depres% Sp%r%t#al

)I. STATUS MENTAL

1# Penam*ilan Ti%ak ra*i Penggunaan *akaian

ti%ak sesuai

>ara ber*akaian

ti%ak se*erti biasana

4elaskan :klien ti%ak bisa mema%ukan *akaian ang ingin %ikenakanMasalah Keperawatan : S%n"r(+ De&%s%t Keperawatan D%r%

2# Pembi,araan >e*at +eras ?aga* Ink"eren

3*atis Lambat Membisu Ti%ak mam*u

memulai *embi,araan

4elaskan : klien berbi,ara se*erluna saja %an liriMasalah Keperawatan : Ker#sa$an K(+#n%$as%

'# 3ktiitas m"t"rik Lesu Tegang ?elisa 3gitasi

Tik ?rimasen Trem"r +"m*ulsi

4elaskan : klien tam*ak gelisaMasalah Keperawatan : Res%$( T%n''% ,%"era

6# 3lam *erasaane%i +etakutan Putus asa

+a-atir ?embira berlebian

4elaskan : klien merasa se%i %an *utus asaMasalah Keperawatan : Res%$( T%n''% Pen'an%a-aan D%r%

# 3ek Datar Tum*ul Labil Ti%ak sesuai

4elaskan : klien nam*ak labilMasalah Keperawatan : Ker#sa$an K(+#n%$as% )eral

Interaksi selama -a-an,ara ermusuan Ti%ak

k""*erati

Mu%a

tersinggung +"ntak mata kurang Deensi >uriga

4elaskan : klien selama -a-an,ara mata mera5 tegang5 -aja tam*ak mera5 mu%a tersinggung

Masalah Keperawatan : Is(las% S(s%al

;# Perse*si7alusinasi

Pen%engaran Pengliatan Perabaan


4/9

Penge,a*an Pengi%u

4elaskan : ti%ak a%a

Masalah Keperawatan : ti%ak a%a

8# Pr"ses Pikir irkumstansial Tangensial +eilangan 3s"siasi

Bligt " i%eas l",king *engulanag

*embi,araan / *ersearasi

4elaskan : ligt " i%easMasalah Keperawatan : Per#ahan P(la P%$%r

# Isi Pikir Absesi B"bia 7i*"k"n%ria

De*ers"nalisasi I%e ang terkait Pikiran magis

Caam 3gama "matik +ebesaran >uriga

!iilistik isi* *ikir iar *ikir +"ntr"l *ikir

4elaskan : klien tam*ak sering mengamuk %an ,urigaMasalah Keperawatan : Per#ahan Pr(ses P%$%r

10# Tingkat kesa%aran

ingung e%asi tu*"r Dis"rientasi : Caktu Tem*at Arang

4elaskan :____________________________________________________ Masalah Keperawatan :

11# Mem"ri ?angguan %aa ingat jangka

*anjang

?angguan %aa ingat jangka

*en%ek ?angguan %aa ingat saat ini +"nabulasi

4elaskan :____________________________________________________ Masalah Keperawatan :

12# Tingkat k"nsentrasi %an beritung Mu%a berali Ti%ak mam*u

berk"nsentrasi

Ti%ak mam*u

beritung se%erana4elaskan :____________________________________________________ Masalah Keperawatan :

1'# +emam*uan *enilaian ?angguan ringan ?angguan bermakna

4elaskan :____________________________________________________


5/9

Masalah Keperawatan :

16# Daa tilik %iri

Mengingkari *enakit ang%i%erita

Menalakan al9al %i luar %irina

4elaskan : klien menganga* istri laki9laki ang %isukai na *enggangguMasalah Keperawatan : Per#ahan Pr(ses P%$%r

)II. KE!UTU*AN PERSIAPAN PULANG

1# Makan antuan minimal antuan t"tal

2# Deekasi/berkemi antuan minimal antuan t"tal

'# Man%i antuan minimal antuan t"tal

6# er*akaian/berias antuan minimal antuan t"tal

# Istiraat %an ti%ur Ti%ur siang lama: __________ s/% ____________

Ti%ur malam lama: _________ s/% ____________

3ktiitas sebelum/setela ti%ur:___________ s/% ___________

Penggunaan "bat antuan minimal antuan t"tal

;# Pemeliaraan keseatan

a Ti%akPera-atan lanjutan

istem *en%ukung

8# 3ktiitas %i %alam rumaa Ti%ak

Mem*ersia*kan makanan

Menjaga kera*ian ruma

Men,u,i *akaian

Mengatur keuangan

# 3ktiitas %i luar ruma

a Ti%akelanja

Trans*"rtasi

Lain9lain

4elaskan : klien sangat membutukan *"in9*"in %i atasMasalah Keperawatan : Per%la$# Men/ar% !ant#an

)III. MEKANISME KOPING

3%a*ti i,ara %engan "rang lain

Mam*u menelesaikan masala

Mala%a*ti Minum alk""l

$eaksi lambat/berlebi


6/9

Teknik rel"kasi

3ktiitas k"nstrukti

Alaraga Lainna

ekerja berlebian

Mengin%ar

Men,e%erai %iri Lainna

4elaskan : klien men,"ba men,e%erai %iri %engan bunu %iriMasalah Keperawatan : Me$an%s+e K(p%n' Mala"apt%&

I0. MASALA* PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masala %engan %ukungan kel"m*"k5 uraikan

__________________________________________________________ Masala berubungan %engan lingkungan5 uraikan

__________________________________________________________

Masala %engan *en%i%ikan5 uraikan __________________________________________________________ Masala %engan *ekerjaan5 uraikan

__________________________________________________________ Masala %engan *erumaan5 uraikan

__________________________________________________________ Masala %engan ek"n"mi5 uraikan

__________________________________________________________ Masala %engan *elaanan keseatan5 uraikan

__________________________________________________________ Masala lainna5 uraikan

__________________________________________________________ Masalah Keperawatan :

0. KURANG PENGETA*UAN TENTANG:

Penakit ji-a istem *en%ukung

Bakt"r *resi*itasi Penakit isik

+"*ing Abat9"batan

Lainna : ____________________________________________________

Masalah Keperawatan :

0I. ASPEK MEDIK

Diagn"sis Me%ik : _______________________________________________ Tera*i Me%ik : _______________________________________________

0II. ANALISA DATA

Data Masala +e*era-atan :+lien mengatakan ben,i *a%a %iri

sen%iri +lien suka membentak %an

menerang "rang ang

mengusikna jika se%ang kesal

Perilaku +ekerasan


7/9

atau mara#A :+lien men,"ba bunu %iri5 mata

mera5 -aja agak mera5 na%asuara tinggi %an keras5 melukai %irisen%iri %an setia* "rang angmen%ekat5 mengamuk5membanting barang9barang5

*an%angan tajam5 eks*resi -ajamara#

:+lien mengungka*kan *erasaanmalu tera%a* %iri sen%iri#+lien suka membentak %anmenerang "rang ang

mengusikna jika se%ang kesalatau mara

A : klien terliat lebi suka sen%iri %an bingung bila %isuru memilialternatie tin%akan5 inginmen,e%erai %iri atau inginmengakiri i%u*#

:+lien mengatakan ba-a ia merasati%ak berguna %an terina

+lien mengatakan: saa ti%ak mam*u5 ti%ak bisa5 ti%ak tau a*a9a*a5 b"%"5 mengkritik %iri sen%iri5mengungka*kan *erasaan malutera%a* %iri sen%iri# ti%ak mau

berk"munikasi %engan lingkungansekitar5 selalu %it"lak laki9laki ang%isenangina#

A :+lien tam*ak lebi suka sen%iri5+lien ingin men,e%erai %iri ataumengakiri i%u*5 tam*ak murung

ti%ak mau berbi,ara#

?angguan +"nse* Diri : 7arga Diri$en%a

Is"lasi "sial

0III. DAFTAR MASALA* KEPERAWATAN

1# er%uka %isungsi"nal2# 7arga %iri ren%a situasi"nal'# +erusakan interaksi s"sial6# De*resi s*riritual# in%r"m %eisit *era-atan %iri $esik" tinggi ,i%era

;# $esik" tinggi *enganiaan %iri


8/9

8# +erusakan k"munikasi erbal# Is"lasi s"sial

10# Perubaan *r"ses *ikir 11# Perilaku men,ari bantuan12# Mekanisme k"*ing mala%a*ti

0I). DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1# ?angguan k"nse* %iri : 7arga Diri $en%a2# Is"lasi s"sial'# Perilaku +ekerasan

0). PO*ON MASALA*

Perilaku +ekerasan

>"re Pr"blem

Is"lasi s"sial

0)I. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1# ?angguan k"nse* %iri : 7arga Diri $en%a2# Is"lasi s"sial'# Perilaku +ekerasan

0)II. REN,ANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Gan''#an $(nsep "%r% : har'a "%r% ren"ah

T'l N(

D

D

Keperawatan

Peren/anaan

T#2#an Kr%ter%a

E3al#as%

Inter3ens%

?angguank"nse* %iri :arga %iriren%a

TUM:+lienmemilikik"nse* %iriang *"sitiTU+:1# +lien%a*atmembinaubungansaling *er,aa

%engan

1#etelakali interaksi5klienmenunjukkaneks*resi -aja

bersaabat5

1# inaubungansaling

*er,aa%engan

menggunakan

?angguan +"nse* %iri: 7arga Diri $en%a


9/9

*era-at menunjukkanrasa

*rinsi*k"munikasi

tera*eutik :

pengkajian hdr

Documents