BAB I

STATUS PASIEN

ANAMNESIS

Keluhan Utama : OS mengeluh nyeri perut hebat bagian bawah sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

G5P2A2 datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut hebat bagian bawah sejak 1

hari yang lalu, ibu juga merasakan perut terasa mulas sejak 7 hari yang lalu. Nyeri perut

dirasakan secara mendadak. Nyeri perut dirasakan sampai membuat kaki terasa keram.

OS mengeluh perdarahan sejak 2 minggu yang lalu. Sudah pernah dilakukan USG.

Riwayat Menstruasi

Umur menarche : 10 tahun , siklus haid 28 hari, lamanya haid 7 hari

Jumlah darah haid : banyak

Dismenorrhea : disangkal

Tanggal masuk RS : 17 Agustus 2015

Nomor RM : 705255

Nama Suami : Tn. IS

Umur : 46 tahun

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan :

Pekerjaan : Presiden PT Bara

Alamat : Pacet

IDENTITAS

Nama : Ny. LY

Umur : 35 tahun

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Pacet

Haid terakhir : ibu tidak ingat

Riwayat Pernikahan : Pernikahan ketiga, nikah 3 kali

Nikah I usia 16 tahun dengan suami 13 tahun

Nikah II usia 29 tahun

Nikah III usia 34 tahun

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

G5P2A2

No.Th. Partus

Umur

HamilJenis Persalinan

Penolong

PersalinanPenyulit

Keadaan

Anak

1 1996 9 bulan Spontan Paraji - hidup / P

2 2005 9 bulan Spontan Bidan - hidup / L

3 Hamil ini

Riwayat Hamil Ini : Pusing, mual, muntah, sakit kepala disangkal

Riwayat Operasi : Tidak ada riwayat operasi

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), Gastritis (+)

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keuarga yang mempunyai keluhan yang sama

Riwayat Pengobatan : Belum pernah berobat ke klinik sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos mentis

Tanda- tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Respiratory rate : 17 kali/menit

Suhu : Afebris

STATUS GENERALIS STATUS OBSTETRI

Kepala : Normocephal Inspeksi

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) - Wajah : Chloasma grav. (-)

Sklera Ikterik (-/-) - Thorax : Mammae simetris

Refleks Pupil (+/+) - Abdomen : Datar

Isokor ka=ki Nyeri Tekan (+)

Leher : Pembesaran KGB (-/-) Luka Post. Op (-)

Pembesaran Tiroid (-/-) Palpasi

Thorax : Normochest -TFU : tidak teraba

Gerak Simetris -DJJ : (-)

Paru-Paru: Vesikuler (+/+) Pemeriksaan Dalam

Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-) -Vulva/Vagina : t.a.k, portio

kuncup, ᴓ (-), nyeri tekan (+), nyeri

goyang (+), perdarahan (+) sedikit

Jantung : Bunyi I/II murni, regular

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Haemoglobin 11,2 12 – 16 g/dL

Hematokrit 31,7 37 – 47 %

Eritrosit 3,62 4.2 - 5.4 106/µL

Leukosit 16,1 4.8 - 10.8 103/µL

Trombosit 268 150 - 450 103/µL

Tes Kehamilan +

RESUME

G5P2A2 datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut hebat bagian bawah sejak 1

hari yang lalu, ibu juga merasakan perut terasa mulas sejak 7 hari yang lalu. Nyeri perut

dirasakan secara mendadak. Nyeri perut dirasakan sampai membuat kaki terasa keram.

OS mengeluh perdarahan sejak 2 minggu yang lalu. Sudah pernah dilakukan USG.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien baik, dengan kesadaran

compos mentis

Tanda Vital : TD → 120/80 mmHg ; N → 86 X/m ; R → 17 x/m ; S → Afebris

Pemeriksaan obsetri : Periksa Dalam :

Nyeri tekan abdomen (+) v/v : t.a.k

TFU : tidak teraba Portio : kuncup, ᴓ (-), nyeri tekan (+), nyeri

goyang (+), perdarahan (+) sedikit

Hasil Lab : Hb : 11,2 g/dL

Ht : 31,7 %

Leukosit : 16,1 103/µL

Kehamilan : (+)

DIAGNOSIS

G5P2A2 dengan KET

PLANNING

1. Informed consent

2. Cek lab rutin dan cek lab lengkap

3. Atasi keadaan umum

- Pemberian cairan (infus RL)

4. Pasang DC

5. Kolaborasi dengan dokter

6. Rencana laparotomi

LAPORAN PEMBEDAHAN

Tanggal Operasi : 18 Agustus 2015

Diagnosa pra bedah : G5P2A2 dengan KET

Diagnosa Pasca Bedah : Abortus tuba kanan

Tindakan : Salpingektomi kanan

KEADAAN PASCA BEDAH

Jam operasi dimulai : 24.00 WIB

Jam operasi selesai : 01.20 WIB

Keadaan umum : Composmentis

Nadi : 87 x/menit

Tekanan darah : 120/78 mmHg

Pernapasan : 21 x/menit

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal/

Jam

Catatan Instruksi

18-08-2015 S : Nyeri perut bagian bawah

O : TD:120/80mmHg

N : 72 x/m

T : Afebris

RR : 20

laboratorium (Hb :11,2)

A :G5P2A2 dengan KET

Laparatomi

19-02-2015 S : perut kembung (+), nyeri post op (+)

O : TD: 120/90 mmHg

N : 80 x/m

T : Afebris

RR: 24 x/m

DC

A : P2A3 Post OP KET POD 1

Inj. Cefotaxim

Inj. Metronidazole

Kaltropen supp

20-08-2015 S : nyeri post op (+)

O : TD: 120/90 mmHg

N : 80 x/m

T : Afebris

RR : 18 x/m

Lo : kering terawat

Cefadroxil

Asam mefenamat

Viliron

Kalk

BLPL

A : P2A3 Post OP KET POD 2

ANALISA PERMASALAHAN

1. Bagaimana mendiagnosis KET? Apakah diagnosis pada pasien ini sudah

sesuai?

KET adalah kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang dibuahi tidak

menempati pada dinding endometrium kavum uteri.

Diagnosis KET

a. Gejala-gejala :

Biasanya terjadi pada kehamilan muda 6-8 minggu. Trias KET yang sering

terjadi adalah amenore, perdarahan pervaginam, dan nyeri perut secara

mendadak. Kadang pada sebagian kasus KET penderita sampai pingsan.

b. Pemeriksaan fisik KET :

Nyeri tekan abdominal bervariasi dari nyeri tekan ringan sampai berat

Nyeri goyang serviks

Bisa ditemukan pekak samping, pekak pindah perkusi abdomen

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium : Hb menurun, leukositosis

Plano test

USG

Kuldosintesis

Laparoskopi

Diagnosis pada pasien ini sudah sesuai, dimana diagnosis ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, tetapi pada

kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan kuldosintesis dan laparoskopi karena pemeriksaan

yang sudah dilakukan sudah cukup untuk menegakkan diagnosis KET.

2. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?

Etiologi kehamilan ektopik terganggu :

Faktor tuba : radang atau infeksi tuba

Abnormalitas zigot

Faktor hormonal

Faktor lain : merokok, IUD

Pada kasus, kemungkinan terjadinya KET disebabkan oleh Faktor tuba.

3. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? Apakah pengelolaan nya sudah tepat?

1. Informed consent

2. Cek lab rutin dan cek lab lengkap

3. Atasi keadaan umum

- Pemberian cairan (infus RL)

4. Pasang DC

5. Kolaborasi dengan dokter

6. Rencana laparotomy

7. Telah dilakukan Salpingektomi

Pengelolaan pasien pada kasus ini sudah sesuai dengan teori yang dijelaskan. Hal

yang pertama dilakukan adalah perbaikan keadaan umum untuk mengatasi anemis.

Tindakan selanjutnya adalah melakukan operasi sesegera mungkin.

4. Kenapa pasien dibolehkan pulang ?

Pada kasus ini, 2 hari setelah operasi sudah boleh plang karena tanda vital sudah

baik, kadar Hb dan leukosit juga sudah dalam batas normal dan luka operasi sudah

kering terawat.

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI KET

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang

telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari

95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba falopii).

Patofisiologi terjadinya kehamilan ektopik tersering karena sel telur yang sudah

dibuahi salam perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga embrio

sudah berkembang sebelum mencapai kavum uteri dan akibatnya akan tumbuh di

luar rongga rahim. Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat

menyesuaikan diri dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi rupture dan

menjadi kehamilan ektopik yang terganggu.

B. KLASIFIKASI KET

Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi 5 berikut ini.

Kehamilan tuba, meliputi >95% yang terdiri atas: Pars ampularis (55%), pars

ismika (25%), pars fimbriae (17%), dan pars interstisialis (2%).

Kehamilan ektopik lain (<5%) antara lain terjadi di serviks uterus, ovarium atau

abdominal. Untuk kehamilan abdominal lebih sering merupakan kehamilan

abdominal sekunder di mana semula merupakan kehamilan tuba yang kemudian

abortus dan meluncur ke abdomen dari ostium tuba pars abdominalis (abortus

tubaria) yang kemudian embrio/buah kehamilannya mengalami reimplantasi di

kavum abdomen, misalnya mesenterium/mesovarium atau di omentum

Kehamilan intraligamenter, jumlahnya sangat sedikit.

Kehamilan heterotopik, merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada

di kavum uteri sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kejadi

sekitar satu per 15.000 – 40.000 kehamilan.

Kehamilan ektopik bilateral. Kehamilan ini pernah dilaporkan walaupun sangat

jarang terjadi.

C. ETIOLOGI KET

Faktor-faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik adalah sebagai berikut.

Faktor tuba

Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba

menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran

tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak

berfungsi dengn baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat

merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik.

Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau

divertikel saluran tuba yang bersifat congenital. Adanya tumor di sekitar saluran

tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan

bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik.

Faktor abnormalitas dari zigot

Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar maka

zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti

dan tumbuh di saluran tuba.

Faktor ovarium

Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang

kontralateral, dapat membutuhkan proses khusu atau waktu yang lebih panjang

sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.

Faktor hormonal

Pada akseptor, pil KB yag hanya mengandung progesterone dapat

mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat

menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.

Factor lain. Termasuk di sini antara lain adalah pemakaian IUD di mana proses

peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat

menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Factor umum penderita yang sudah

menua dan factor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan

ektopik.

D. PATOFISIOLOGI

Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bias mencapai endometrium

untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan

mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba

bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah,

maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa pertumbuhan dalam bentuk berikut

ini.

Hasil konsepsi mati dini diresorbsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena

vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini

penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.

Abortus ke dalam lumen tuba (Abortus tubaria)

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah

oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan

mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis.

Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat

perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya

dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian di dorong oleh darah ke arah

ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada

implantasi telur yang dibuahi. Abortus kedalam lumen tuba lebih sering terjadi

pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili

koliaris ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika.

Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga

dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan

dengan bagian ismus dengan lumen sempit.

Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus,

perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sehingga

berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan

tuba membesar dan kebiru-biruan (hematosalping), dan selanjutnya darah

mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di

kavum Douglasi dan akan membentuk hematokel retrouterina.

Rupture dinding tuba

Rupture tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan

biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya, rupture pada pars interstialis terjadi

pada kehamilan yang lebih lanjut. Factor utama yang menyebabkan rupture ialah

penembusan vili koliaris kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.

Rupture dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan

pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut,

kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan

kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan lumen

tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba

abdominal.

Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, rupture sekunder

dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi

trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang rupture terjadi

di arah ligamentum itu. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan

intraligamenter.

Pada rupture rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila

robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba.

Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam

kaeadaan anemia atau syok oleh karena hemoragia. Darah tertampung pada

rongga perut akan mengalir ke kavum Douglasi yang makin lama makin banyak

dan akhirnya dapat memenuhi rongga abdomen. Bila penderita tidak dioperasi

dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan

yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat

diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong

amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam

rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk

mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasebta dari tuba akan meluaskan

implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus, ligamentum

latum, dasar panggul, dan usus.

E. GAMBARAN KLINIK

Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita

tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan

gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa

agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Disamping gangguan

haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas,

walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor

di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari

perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala

yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda

bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba,

tuanya kehmilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita

sebelum hamil.

Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri

dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau

hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang

sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang

keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat,

meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang

banyak, jelas bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul nyeri. Darah yang

banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan

menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.

Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan

ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat

bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin

terjadi sebelum haid berikutnya.

Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang

penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan

berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna

coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.

Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri

menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter

5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastis.

Hematosalping

Akumulasi darah dalam tuba falopii.

Amenorea – perdarahan per vaginam tidak teratur – nyeri panggul .

Vaginal toucher : nyeri parametrium – nyeri goyang servik - uterus sedikit membesar

Diagnosa banding : Salpingitis, Torsi kista ovarium, Abortus insipien.

Hematokel

Hematoma dalam cd-cavum douglassi akibat abortus tuba atau ruptura tuba dan darah

terkumpul dalam cd.

Amenorea – perdarahan pervaginam – nyeri panggul – gangguan miksi (sering buang

air kecil dan disuria ) , takipneu dan demam.

Vaginal toucher : masa panggul dengan batas jelas dalam cd.

Kuldosintesis : cairan darah kehitaman yang tidak membeku.

Hemoperitoneum

Darah berada dalam cavum peritoneum akibat kehamilan tuba yang ruptur.

Gambaran klinik yang paling sering terlihat

Amenorea atau perdarahan per vaginam yang tidak teratur.

Renjatan : pucat , hipotensi , nadi cepat dan lemah.

Distensi abdomen disertai dengan tanda cairan bebas ~ defance muscular dan shifting

dullness

VT : nyeri goyang servik dan nyeri parametrium.

Ultrasonografi : tanda cairan bebas , uterus kosong.

Kuldosintesis : cairan dalam cavum douglas.

F. PENATALAKSANAAN

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Apabila

kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dialkukan

salpingektomi. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum

pecah pernah dicoba ditagani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari

tindakan pembedahan. Criteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah (1)

kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah; (2) diameter kantong gestasi ≤ 4 cm;

(3) perdarahan dalam rongga perut ≤ 100 ml; (4) tanda vital baik dan stabil. Obat

yang digunakan ialah monotreksat 1 mg/kg I.V. dan factor strovorum 0,1 mg/kg I.M.

berselang-seling setiap hari selama 8 hari.

G. PROGNOSIS

Pada umumnya kelainan yang menyebakan kehamilan ektopik bersifat bilateral.

Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik lagi pada

tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dialporkan antara 0%

sampai 14,6%. Untuk perempuan dengan anak sudah cukup, sebaiknya operasi

dilakukan salpingektomi bilateralis. Dengan sendirinya hal ini perlu disetujui oleh

suami-isteri sebelumnya.