Embriologi

Embriologi

Dalam embrio manusia, payudara pertama dikenal sebagai milk streak sekitar minggu VI perkembangan fetus hanya berupa penebalan ektodermal, berkembang dalam bagian pectoralis badan embrio. Peninggian linear tegas ini terbentang bilateral dari axilla ke vulva, dikenal sebagai mammary ridge atau garis susu. Mencapai minggu IX perkembangan intrauterin, garis susu menjadi atrofi, 2/3 caudal regresi kecuali pada daerah pectoralis dan menjadi primodrium mammae (tunas puting susu) yang jelas. Minggu XII embriogenesis, terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting susu. Ductulus mammae berkembang sebagai pertumbuhan ke arah ventral dari sisa embriologi ini yang terbagi ke dalam ductus mammae primer dan berakhir dalam tunas lobulus.Kemudian tunas berproliferasi ke acinus setelah mendapat stimulasi dari estrogen ovarium. Bulan V intrauterin, 15-20 korda berkembang, ductus mammae primer bercabang dan membelah luas. Mencapai bulan VII sampai VIII intrauterin, ductus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan dengan ductus lactiferus imatur. Segera setelah lahir, penetrasi tunas puting susu lengkap bereversi dan diinvasi oleh sel basaloid yang membuat areola menjadi hiperpigmentasi.Anatomi

Kelenjar mammae terdiri dari komponen musculocutis dan lemak yang menempati bagian intercostal space III sampai VII serta terbentang dari linea parasternalis sampai axilla anterir atau media. Bagian mesenkima mammae dominan menempati fascia pectoralis dan musculus seratus anterior. Prapubertas ( berkembang usia 11-15 thn.Parenchym ( 15-20 segmen/lobus tersusun radier. Setiap lobus ( 1 duct, bermuara di nipple. Setiap lobus ( 20-40 lobules. Setiap lobule ( 10-100 alveoliPd dewasa muda mulai costa II VI, dari sternum grs aksila anterior

Arterial supply

Rami perforantes medial A.Mammary interna : 60%

A.Thoracalis lateralis : 40 %

Venous return:

Terutama ke V. Axillaris dan V. Mammary interna

Lymphatic drainage :

Ke Axillary lymph node chain, terbagi dalam 3 tingkat, yaitu. :

Axillary I ( lateral terhadap musculus pectoralis mayor Axillary II ( inferior dari musculus pectoralis minor Axillary III ( medial dari musculus pectoralis minor

Drainase dr inf ( superior ke nodus supraclavicular ( ductus thoracicus ( sistem venaFisiologi

Estrogen ( stimulasi perkembangan duktus mamilaris

Progesteron ( memulai perkembangan lobulus2 & dif. sel epitelial

Ikut siklus menstruasi ( Estrogen & Progesteron Hamil >> kelenjar duktuli

Prolaktin ( stimulasi laktogenesis Menyusui >> jaringan ikat Dekade IV ( mulai mengecil ( ATROFIPatologi Kelenjar Mamma1. Kelainan Bawaan

Polymastia & polythelia

Dapat timbul sepanjang mammary ridge dan jarang menjadi tempat awal Ca Mammae. Kelainan ini mengalami hiperplasia selama kehamilan. Mammae asesorius

Inversi papilla

Menyerupai inversi karsinomatosa dan menghambat cara menyusui

2. Radang

Mastitis akuta & abses

Terjadi setelah pembentukan fissure pada puting sebagai akibat menyusui atau dermatitis pada puting. Penyembuhan dapat meninggalkan jaringan ikat yang secara umum mirip Carsinoma. Mastitis kronis

Galactocele

Fat (Traumatic) necrosis

Lesi jinak parenkim payudara, nekrosis lemak dapat menyerupai sebagai suatu karsinoma. Tersering akibat trauma pada payudara dan riwayat trauma payudara, belakangan ini dapat ditemukan pada lebih dari 50% kasus.

Terlihat area ekimosis mengelilingi massa berbatas tidak tegas, konsistensi kenyal, nyeri tekan yang mempunyai sifat klinis seperti Carsinoma pada pemeriksaan fisik dan XMM. 3. Hormonal

Fibrocystic disease

4. Neoplasma Jinak

FibroadenomaSuatu neoplasma berbatas tegas, padat, berkapsul dan merupakan lesi payudara terbanyak pada wanita umumnya dibawah 30 tahun. 80% nodul single, 10%-15% multiple, unilateral, bilateral. Tumbuh lambat, tidak nyeri tekan, padat, permukaan rata, batas tegas dan tidak terikat dengan jaringan sekitar atau bisa digerakkan Akhir menstruasi atau pada hamil massa dapat membesar, dapat berfluktuasi dengan diameter +1 cm dari ukuran 1-4 cm. Saat postmenopause dapat regresi atau hialinisasi atau kalsifikasi.

Penanganan dengan eksisi biopsy atau diobservasi untuk massa yang kecil dan umur sangat muda.Cystosarcoma Phylloides

Neoplasma yang tidak berkapsul, berisi lebih banyak komponen sel dibandingkan FAM. Kulit di superfisialnya tidak terinvasi, tetapi bisa terlihat eritematosa dan terdapat tanda-tanda kalor dan adanya dilatasi vena. Sering disebut Giant FAM dan jarang terjadi malignansi sarcoma transformation. Penanganan dengan Wide local excision, karena simple excision dan enuklesi dapat menyebabkan residif lokal.

Papilloma Intraductal

Termanifestasi sebagai adanya secret puting susu berdarah atat serosa pada wanita premenopause tanpa atau dengan massa payudara. Lesi ini khas muncul dalam ductus lactiferous mayor dari kompleks subareola-puting susu. Biasanya pada diameter 1-2 mm serta lunak dan sering tidak dapat dipalpasi. Bersifat jinak walaupun dapat bertransformasi menjadi malignan sehingga perlu pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan.

Penanganan dengan eksisi biopsi, bila tidak ditemukan papilloma dalam ductus yang dicurigai, maka reseksi segmental subareola harus dilakukan. Tindakan lebih radikal tidak dibenarkan kecuali terdapat lesi invasif. Ganas

Carcinoma Mammae

Merupakan 10 % dari seluruh kelainan di mammae lainnya (Penyakit Fibrokistik, FAM, keadaan jinak lainnya). Insiden jarang pada wanita dibawah usia 25 Thn, pada usia dekade IV rasionya menjadi 1: 22, sedangkan usia dekade VII rasionya menjadi 1: 29. Ca Mammae menduduki peringkat untuk angka kematian 41.000 per tahun di United States of America.

Faktor Resiko : Genetik : BRCA 1, BRCA 2

Usia : makin bertambah resiko meningkat

Penyakit-penyakit proliferatif pada mammae Kanker kontra lateral atau Endometrium

Paparan Radiasi atau bom atom

Geografik : USA dan Eropa 4-7 kali lebih banyak daripada Asia

Menarrchae dini - Menopause telat

Paritas : Nullipara >> Multipara

Usia kehamilan I diatas 30 thn

Kegemukan

Estrogen eksogenGejala klinis termanifestasi sebagai benjolan, tidak nyeri, biasa ditemukan oleh penderita sendiri (80%), cairan keluar dari puting susu dengan warna merah kecoklatan, terdapat ulkus pada puting mudah berdarah dan sulit sembuh serta kulit berkerut seperti kulit jeruk.Pemeriksaan KlinisVisual Inspection

Posisi duduk (lengan diangkat; kemudian lengan menekan hip untuk kontraksi M. Pectoralis major untuk melihat appakah ada asimetris, dimpling, ulcerating, nodule, dan nipple changes.Palpation

Posisi supine, lengan ipsilateral diatas kepala, bantal dibawah bahu ipsilateral. Diraba dengan halus, arah sentripetal (dilakukan pada kedua payudara).Lymph node: (Axillary, Infra clavicular; supra clavicular; cervical)

Diagnosis

Self examination (SADARI)

Physical examination

Mammography:

Clustered irregular calcification

Rutin dilakukan pd 35 thn, 1x/thn sejak 40 thn

USG

Fine Needle Aspiration Biopsy

Excisional biopsy

Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

Looking at your breasts in the mirror with your shoulders straight and your arms on your hips.

You should look for :

1. Size, shape, and color of breasts

2. Visible distortion or swelling.

3. Dimpling, puckering, or bulging of the skin.

4. A nipple that has changed position or become inverted (pushed inward instead of sticking out).

5. Redness, soreness, rash, or swelling.

Raise your arms and look for the same changes.

While you're at the mirror, gently squeeze each nipple between your finger and thumb. Check for nipple discharge (milky or yellow fluid or blood).

Feel your breasts while lying down, using your right hand to feel your left breast and then your left hand to feel your right breast.

Use a firm, smooth touch with the first few fingers of your hand, keeping the fingers flat and together.

Cover the entire breast from top to bottom, side to side.

Finally, feel your breasts while you are standing or sitting.

Many women find that the easiest way to feel their breasts is when their skin is wet and slippery, so they like to do this step in the shower.

Clinical Staging (TNM System)

Primary Tumor (T) :

TxTumor tdk dapat dinilai

TISCa in situ/Pagets Disease ot the nipple

T0No primary tumor found

T1 < 2 cm T1a: Tidak terfixer ke fascia pectoralis dan atau otot

T1b: Terfixer ke fascia pectoralis dan atau otot

T22 cm < < 5 cm T2a: Tidak terfixer ke fascia pectoralis dan atau otot

T2b: Terfixer ke fascia pectoralis dan atau otot

T3 > 5 cm T3a: Tidak terfixer ke fascia pectoralis dan atau otot

T4b: Terfixer ke fascia pectoralis dan atau otot

T4Tumor segala ukuran dgn Ekstensi ke jaringan sekitar (kulit atau dinding dada) T4a: Terfixer ke dinding dada

T4b: Edema (termasuk peau dorange), ulserasi kulit, atau nodule satelit di kulit pada payudara yang sama

T4c: kedua hal diatas

T4d: Inflammatory Ca (indurasi kulit warna kecoklatan difus dengan pinggir berupa erysipeloid, biasanya massa tidak teraba di bawahnya)

Nodal Involvement (N):

NxKGB regional tidak dapat dinilai secara klinis

N0KGB axiller homolateral tidak teraba

N1KGB axiller homolateral teraba dan dapat digerakkanN1a: Kelenjar tidak membesar

N1b: Kelenjar membesar

N2KGB axiller homolateral membesar dan terfixer satu sama lain atau terhadap struktur lain

N3KGB supraclavikuler atau infraclavikuler membesar, atau dijumpai edema lengan

Metastase Jauh (M):

MxMetastase tidak dapat dinilai

M0Tidak dijumpai metastase jauh

M1Didapatkan metastase jauh (PUL=Pulmonary; OSS=Osseus; HEP=Hepatic; SKI=Skin; EYE=Eye; OTH=Other)

Stadium Klinis:

Stage IT1a; T1bN0; N1aM0

Stage IIT0; T1a; T1b

T2a; T2b

T2a; T2bN1b

N0; N1a

N1bM0

M0

M0

Stage IIIaT3a; T3b

T1a;b; T2a;b; T3a;bN0; N1

N2M0

M0

Stage IIIbT1a;b; T2a;b; T3a;b

T4a;b;cN3

Semua NM0

M0

Stage IVSemua TSemua NM1

Menurut TNM System ini:

Operabel: Stadium I sampai IIIa

Anoperabel: Stadium IIIb dan IV

(untuk menentukan operabilitas dengan cara ini hampir sesuai dengan kriteria Haagensen)

Kriteria Haagensen utk inoperability Edema luas payudara

Sattelite nodule dari carcinoma

Inflammatory carcinoma

Tumor parasternal, dianggap penyebaran ke mammary internal node

Supraclavicular metastase

Edema lengan

Metastase jauh (melewati axilarry node)

PrognosisDipengaruhi faktor histologis dan klinis

1. Histologi:

Nonmetastasizing carcinoma: Noninvasif; 5% dari penderita; 5-y.s.rate 95%

Paget disease o/t breast: ditangani seperti invasif Ca Metastasizing Ca (Rarely; Moderately and Highly) Inflammatory Ca: 5-y.s.rate < 3%

2. Ukuran tumor primer

3. Ukuran dan struktur Lymph node

4. Jumlah Lymph node (negatif; 1-3 positif; >4 positif)

5. Lokasi Lymph node (LI; LII; LIII)

6. Karakteristik klinis yang lain:

7. Estrogen receptor status (positip atau negatip)