I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. OUmur

: 61 tahunJenis Kelamin

: PerempuanNo. RM

: 168990Agama

: IslamAlamat

: Karang PawitanPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaTanggal masuk: 25 November 2014 , Pk.13:31Ruang

: Musa 6-2Diagnosis Pre-op : Ca mammae dextra T4N1Mx + Hipertensi stage IIDiagnosis Post-op : Ca mammae dextra T4N1Mx + Hipertensi stage IIOperasi

: Biopsi insisiTanggal Operasi: 26 November 2014

II. ANAMNESISKeluhan utama : benjolan pada payudara kanan

Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanan, benjolan muncul sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan awal mula teraba sebesar telur ayam dan semakin lama semakin membesar hingga sekarang. Benjolan kemerahan namun tidak nyeri.

Saat diketahui adanya benjolan, pasien memeriksakan diri ke dokter dan dilakukan biopsi di dokter A, biopsi diulang sebulan kemudian dan dinyatakan hasil kedua biopsi bahwa benjolan tersebut jinak. 2 minggu setelah biopsi pasien merasakan adanya cairan seperti nanah keluar dari luka bekas biopsi, lama-lama cairan bertambah banyak dan menyebar.

Pasien mengeluhkan selama 2 bulan terakhir benjolan terasa semakin nyeri, kerasa dan luka seperti bernanah semakin melebar. Nyeri berdenyut dirasakan terus-menerus dirasakan hingga saat ini.Usaha berobat :

Biopsi di dokter A 5 bulan lalu sebanyak 2 kali dan dinyatakan jinak, berobat ke dokter B dan di sarankan untuk kembali biopsi.

Riwayat penyakit dahulu :

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Menderita hipertensi sejak 10 tahun lalu, teratur kontrol dan minum obat, minum obat captopril

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat penyakit kanker dalam keluarga disangkal

Riwayat darah tinggi di keluarga (+)

Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan

Riwayat kebiasaan : Makan makanan berminyak, tidak sering terpapar radiasi

Riwayat :

Menarche usia 16 tahun, memiliki 1 anak, melahirkan anak pertama usia 20an, tidak pernah menggunakan KB sebelumnya, menopause sejak usia 50 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran

: Compos MentisKesan sakit

: Sakit sedang

Status gizi

: BaikTanda Vital

Tekanan darah

: 190/90 mmHgNadi

: 80 x/mnt, regular, isi cukupRespirasi

: 22x/mntSuhu

: 36,6 CStatus GeneralisKulit

: tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianotikKepala

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+

Leher: JVP 5 + 0 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB, trakea letak sentralThorax

Inspeksi: pergerakan thorax simetris kanan = kiri. Tampak ukuran

mammae dextra lebih besar daripada mammae kiri (lihat status

lokalis)

Auskultasi:

Pulmo: VBS +/+ kanan = kiri, ronki -/-, wheezing -/-

Cor: BJ I,II murni, regular,murmur (-)

Palpasi

: pergerakan thorax simetris kanan = kiri,

taktil fremitus kanan = kiri, krepitasi (-), deformitas (-)

Perkusi:

Pulmo: thorax sonor kanan = kiri

Cor: dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi: datar, darm steifung (-), darm contour (-)

Auskultasi: BU (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi

: soepel, nyeri tekan (-)Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaanAnus dan rektum: tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas

: deformitas (-), akral hangat, CRT