lp ppok

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PENYAKIT

PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI RUANG

CEMPAKA RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH

Widya Gita Yuliani

1411040095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2015

LAPORAN PENDAHULUAN

PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis)

1. Definisi

PPOK adalah klasifikasi luas dari gangguan yang mencakup bronkitis

kronis, bronkiektasis, emfisema dan asma. (Bruner & Suddarth, 2002)

PPOK merupakan kondisi ireversibel yang berkaitan dengan dispnea saat

aktivitas dan penurunan aliran masuk dan keluar udara paru-paru.

Penyakit Paru Obstruktif Kronis /PPOK (Chronic Obstructive Pulmonary

Disease/COPD) adalah suatu penyumbatan menetap pada saluran pernafasan yang

disebabkan oleh emfisema atau bronkitis kronis.

Bronkitis kronis didefinisikan sebagai adanya batuk produktif yang

berlangsung 3 bulan dalam satu tahun selama 2 tahun berturut-turut. (Bruner &

Suddarth, 2002)

Emfisema didefinisikan sebagai suatu distensi abnormal ruang udara diluar

bronkiolus terminal dengan kerusakan dinding alveoli. (Bruner & Suddarth, 2002)

2. Anatomi dan Fisiologi

a. Saluran Nafas Atas

1. Hidung

Hidung atau naso atau nasal merupakan saluran udara pertama, mempunyai

dua lubang (kavum nasi), dipisahkan oleh sekat hidung. Didalamnya

terdapat bulu-bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu, dan kotoran

yang masuk kedalam hidung.

2. Faring

Tekak atau faring mrupakan tempat persimpangan antara jalan napas dan

jalan makanan, terdapat dibawah dasar tengkorak, dibelakang rongga

hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher.

Rongga tekak terbagi dalam 3 bagian, yaitu:

- Bagian sebelah atas yang sama tingginya dengan koana disebut nasofaring

- Bagian tengah yang sama tingginya dengan istimus fausium disebut

orofaring.

- Bagian bawah sekali dinamakan laringofaring.

3. Laring

Laring atau pangkal tenggorok merupakan saluran udara dan bertindak

sebagai pembentukan suara, terletak dibagian depan faring sampai

ketinggian vertebrata servikalis dan masuk kedalam trakea dibawahnya.

Pangkal tenggorok dapat ditutup oleh sebuah simpang tenggorok yang

disebut epiglottis.

Laring terdiri dari 5 tulang rawan, antara lain:

- Kartilago tiroid (1 buah) depan jakun (adam’s apple)

- Kartilago ariteanoid (2 buah)

- Kartilago krikoid (1 buah)

- Kartilago epiglottis (1 buah)

4. Trakea

Trakea (batang tenggorok) adalah tabung berbentuk pita seperti

huruf C yang di bentuk oleh tulang-tulang rawan yang di sempurnakan oleh

selaput. Trakea terletak di antara vertebrata servikalis ke-6 sampai ke tepi

bawah kartilago.Trakea mempunyai dinding fibroelastis yang panjang nya

sekitar 13 cm, berdiameter 2,5 cm dan dilapisi oleh otot polos. Diameter

trakea tidak sama pada seluruh bagian, pada daerah servikal agak sempit,

bagian pertengahan agak sedikit melebar dan mengecil lagi dekat

percabangan bronkus.

Bagian dalam trakea terdapat sel-sel bersilia untuk mengeluarkan

benda asing yang masuk. Bagian dalam trakea terdapat septum yang disebut

karina yang terletak agak ke kiri dari bidang median.

b. Saluran Nafas Bawah

1. Bronkus

Bronkus (cabang tenggorok) merupakan lanjutan trakea yang

terdapat ketinggian vertebrata torakalis ke-4 dan ke-5.

Bronkus memiliki struktur yang sama dengan trakea, yang dilapisi

oleh sejenis sel yang sama dengan trakea yang berjalan ke bawah menuju

tampuk paru-paru.

Bronkus terbagi menjadi dua cabang :

a. Bronkus prinsipalis dekstra.

Panjangnya sekitar 2,5 cm masuk ke hilus pulmonalis paru-paru kanan

dan mempercabangkan bronkus lobularis superior. Pada masuk ke hilus,

bronkus prinsipalis dekstra bercabang tiga menjadi bronkus lobularis

medius, bronkus lobularis inferior, bronkus lobularis superior.

b. Bronkus prinsipalis sinistra.

Lebih sempit dan lebih panjang serta lebih horizontal dibanding bronkus

kanan, panjangnya sekitar 5 cm berjalan ke bawah aorta dan di depan

esophagus, masuk ke hilus pulmonalis kiri dan bercabang menjadi dua,

yaitu bronkus lobularis inferior, bronkus lobularis superior.

Dari tiap-tiap bronkiolus masuk ke dalam lobus dan bercabang lebih

banyakdengan diameter kira-kira 0,5 mm. bronkus yang terakhir

membangkitkan pernapasan dan melepaskan udara ke permukaan

pernapasan di paru-paru. Pernapasan bronkiolus membuka dengan cara

memperluas ruangan pembuluh alveoli yang merupakan tempat

terjadinya pertukaran udara antara oksigen dengan karbondioksida.

2. Paru-paru

Paru-paru adalah salah satu organ system pernapasan yang berada di dalam

kantong yang di bentuk oleh pleura parietalis dan viseralis. Kedua paru

sangat lunak, elastic dan berada dalam rongga torak, sifatnya ringan dan

terapung di air. Masing-masing paru memiliki apeks yang tumpul yang

menjorok ke atas mencapai bagian atas iga pertama.

Paru-paru kiri :

Pada paru-paru kiri terdapat satu fisura yaitu fisura obliges. Fisura ini

membagi paru-paru kiri atas menjadi dua lobus, yaitu :

a. Lobus superior, bagian yang terletak di atas dan di depan fisura.

b. Lobus inferior, bagian paru-paru yang terletak di belakang dan di

bawah fisura.

Paru-paru kanan :

Pada paru-paru kanan terdapat dua fisura, yaitu : fisura oblique

(interlobularis primer) dan fisura transversal (interlobularis sekunder).

Kedua fisura ini membagi paru-paru kanan menjadi tiga lobus, lobius atas,

lobus tengah dan lobus bawah.

3. Pleura

Pleura adalah suatu membaran serosa yang halus membentuk suatu kantong

tempat paru-paru berada yang jumlahnya ada dua buah dan masing-masing

tidak berhubungan.

Pleura mempunyai dua lapisan, parietalis dan viseralis.

a. Lapisan permukaan disebut permukaan parietalis, lapisan ini langsung

berhubungan dengan paru-paru serta memasuki fisura dan memisahkan

lobus-lobus dari paru-paru.

b. Lapisan dalam disebut pleura viseralis, lapisan ini berhubungan

denganfasia endotorakika dan merupakan permukaan dalam dari dinding

toraks.

c. Sinus pleura : tidak seluruh kantong yang dibentuk oleh lapisan pleura

diisi secara sempurna oleh paru-paru, baik kearah bawah maupun ke arah

depan. Kavum pleura dibentuk oleh lapisan pleura parietalis saja, rongga

ini disebut sinus pleura. Pada waktu inspirasi, bagian paru-paru

memasuki sinus dan pada waktu ekspirasi ditarik kembali dari rongga

tersebut.

4. Fungsi respirasi

Sistem pernafasan atau disebut juga sistem respirasi yang berarti “bernafas

lagi” mempunyai peran atau fungsi menyediakan oksigen (O2) serta

mengeluarkan carbon dioksida (CO2) dari tubuh. Fungsi penyediaan O2 serta

pengeluaran CO2 merupakan fungsi yang vital bagi kehidupan.

Proses respirasi berlangsung beberapa tahap antara lain :

1) Ventilasi

Adalah proses pengeluaran udara ke dan dari dalam paru. Proses ini

terdiri atas 2 tahap :

Inspirasi yaitu pergerakan udara dari luar ke dalam paru. Inspirasi

terjadi dengan adanya kontraksi otot diafragma dan interkostalis eksterna

yang menyebabkan volume thorax membesar sehingga tekanan intra

alveolar menurun dan udara masuk ke dalam paru.

Ekspirasi yaitu pergerakan udara dari dalam ke luar paru yang

terjadi bila otot-otot expirasi relaxasi sehingga volume thorax mengecil

yang secara otomatis menekan intra pleura dan volume paru mengecil

dan tekanan intra alveola menurun sehingga udara keluar dari paru.

2) Pertukaran gas di dalam alveol dan darah.

3) Transport gas

Yaitu perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke

paru dengan bantuan darah (aliran darah).

4) Pertukaran gas antara darah dengan sel-sel jaringan. Metabolisme

penggunaan O2 di dalam sel serta pembuatan CO2 yang juga disebut

pernafasan seluler.

3. Etiologi

PPOK disebabkan oleh faktor lingkungan dan gaya hidup, yang sebagian

besar bisa dicegah. Merokok diperkirakan menjadi penyebab timbulnya 80-90%

kasus PPOK. Faktor resiko lainnya termasuk keadaan social-ekonomi dan status

pekerjaaan yang rendah, kondisi lingkungan yang buruk karena dekat lokasi

pertambangan, perokok pasif, atau terkena polusi udara dan konsumsi alkohol

yang berlebihan. Laki-laki dengan usia antara 30 hingga 40 tahun paling banyak

menderita PPOK.

4. Gejala Klinis

Gejala-gejala awal dari PPOK, yang bisa muncul setelah 5-10 tahun

merokok, adalah batuk dan adanya lendir. Batuk biasanya ringan dan sering

disalah-artikan sebagai batuk normal perokok, walaupun sebetulnya tidak normal.

Sering terjadi nyeri kepala dan pilek. Selama pilek, dahak menjadi kuning

atau hijau karena adanya nanah. Lama-lama gejala tersebut akan semakin sering

dirasakan. Bisa juga disertai mengi/bengek.

Pada umur sekitar 60 tahun, sering timbul sesak nafas waktu bekerja dan

bertambah parah secara perlahan. Akhirnya sesak nafas akan dirasakan pada saat

melakukan kegiatan rutin sehari-hari, seperti di kamar mandi, mencuci baju,

berpakaian dan menyiapkan makanan. Sepertiga penderita mengalami penurunan

berat badan, karena setelah selesai makan mereka sering mengalami sesak yang

berat sehingga penderita menjadi malas makan.

Pembengkakan pada kaki sering terjadi karena adanya gagal jantung.

Pada stadium akhir dari penyakit, sesak nafas yang berat timbul bahkan pada saat

istirahat, yang merupakan petunjuk adanya kegagalan pernafasan akut.

Perkembangan gejala-gejala yang merupakan ciri-ciri dari PPOK adalah

malfungsi kronis pada system pernafasan yang manifestasi awalnya adalah

ditandai dengan batuk-batuk dan produksi dahak khususnya yang menjadi di saat

pagi hari. Nafas pendek sedang yang berkembang menjadi nafas pendek akut.

Batuk dan produksi dahak (pada batuk yang dialami perokok) memburuk menjadi

batuk persisten yang disertai dengan produksi dahak yang semakin banyak.

Biasanya, pasien akan sering mengalami infeksi pernafasan dan kehilangan berat

badan yang cukup drastis, sehingga pada akhirnya pasien tersebut tidak akan

mampu secara maksimal melaksanakan tugas-tugas rumah tangga atau yang

menyangkut tanggung jawab pekerjaannya. Pasien mudah sekali merasa lelah dan

secara fisik banyak yang tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari. Selain itu,

pasien PPOK banyak yang mengalami penurunan berat badan yang cukup drastis

sebagai akibat dari hilangnya nafsu makan karena produksi dahak yang makin

melimpah, penurunan daya kekuatan tubuh, kehilangan selera makan, penurunan

kemampuan pencernaan sekunder karena tidak cukup oksigenasi sel dalam system

gastrointestinal. Pasien PPOK, lebih membutuhkan banyak kalori karena lebih

banyak mengeluarkan tenaga dalam melakukan pernafasan.

Tanda dan gejala Bronkitis Kronik

Batuk produktif, kronis pada bulan-bulan musim dingin.

Tanda dan gejala Emfisema

Dispnea

Takipnea

Inspeksi : barrel chest, penggunaan otot bantu pernapasan

Perkusi : hiperresonan, penurunan fremitus pada seluruh

bidang paru

Auskultasi bunyi napas : krekles, ronchi, perpanjangan

ekspirasi

Hipoksemia

Hiperkapnia

Anoreksia

Penurunan BB

Kelemahan

5. Patofisiologi

Patofisiologi PPOK adalah sangat komplek dan komprehensif sehingga

mempengaruhi semua sistem tubuh yang artinya sama juga dengan mempengaruhi

gaya hidup manusia. Dalam prosesnya, penyakit ini bisa menimbulkan kerusakan

pada alveolar sehingga bisa mengubah fisiologi pernafasan, kemudian

mempengaruhi oksigenasi tubuh secara keseluruhan.

Patofisiologi Bronkitis Kronik

Asap mengiritasi jalan nafas mengakibatkan hipersekresi lendir dan inflamasi.

Karena iritasi yang konstan ini, kelenjar-kelenjar yang mensekresi lendir dan

sel-sel goblet meningkat jumlahnya, fungsi silia menurun dan lebih banyak

lendir yang dihasilkan. Sebagai akibat bronkiolus dapat menjadi menyempit

dan tersumbat. Alveoli yang berdekatan dengan bronkiolus dapat menjadi

rusak dan membentuk fibrosis, mengakibatkan perubahan fungsi makrofag

alveolar yang berperan penting dalam menghancurkan partikel asing termasuk

bakteri. Pasien kemudian menjadi lebih rentan terhadap infeksi pernapasan.

Penyempitan bronkial lebih lanjut terjadi sebagai akibat perubahan fibrotik

yang terjadi dalam jalan napas. Pada waktunya mungkin terjadi perubahan paru

yang ireversibel, kemungkinan mengakibatkan emfisema dan bronkiektasis.

Patofisiologi Emfisema

Pada emfisema beberapa faktor penyebab obstruksi jalan napas yaitu :

inflamasi dan pembengkakan bronki; produksi lendir yang berlebihan;

kehilangan rekoil elastik jalan napas; dan kolaps bronkiolus serta redistribusi

udara ke alveoli yang berfungsi.

Karena dinding alveoli mengalami kerusakan, area permukaan alveolar yang

kontak langsung dengan kapiler paru secara kontinu berkurang, menyebabkan

peningkatan ruang rugi (area paru dimana tidak ada pertukaran gas yang dapat

terjadi) dan mengakibatkan kerusakan difusi oksigen. Kerusakan difusi oksigen

mengakibatkan hipoksemia. Pada tahap akhir penyakit, eliminasi

karbondioksida mengalami kerusakan, mengakibatkan peningkatan tekanan

karbondioksida dalam darah arteri (hiperkapnia) dan menyebabkan asidosis

respiratorius.

Karena dinding alveolar terus mengalami kerusakan, jaring-jaring kapiler

pulmonal berkurang. Aliran darah pulmonal meningkat dan ventrikel kanan

dipaksa untuk mempertahankan tekanan darah yang tinggi dalam arteri

pulmonal. Dengan demikian, gagal jantung sebelah kanan (cor pulmonal)

adalah salah satu komplikasai emfisema. Terdapatnya kongesti, edema tungkai,

distensi vena leher atau nyeri pada region hepar menandakan terjadinya gagal

jantung.

Sekresi meningkat dan tertahan menyebabkan individu tidak mampu untuk

membangkitkan batuk yang kuat untuk mengeluarkan sekresi. Infeksi akut dan

kronis dengan demikian menetap dalam paru yang mengalami emfisema

memperberat masalah.

Individu dengan emfisema mengalami obstruksi kronik ke aliran masuk dan

aliran keluar udara dari paru. Paru-paru dalam keadaan heperekspansi kronik.

Untuk mengalirkan udara kedalam dan keluar paru-paru, dibutuhkan tekanan

negatif selama inspirasi dan tekanan positif dalam tingkat yang adekuat harus

dicapai dan dipertahankan selama ekspirasi. Posisi selebihnya adalah salah satu

inflasi. Daripada menjalani aksi pasif involunter, ekspirasi menjadi aktif dan

membutuhkan upaya otot-otot. Sesak napas pasien terus meningkat, dada

menjadi kaku, dan iga-iga terfiksaksi pada persendiannya. Dada seperti tong

(barrel chest) pada banyak pasien ini terjadi akibat kehilangan elastisitas paru

karena adanya kecenderungan yang berkelanjutan pada dinding dada untuk

mengembang.

6. Pathways

Polusi bahan iritan(asap) atau rokok, riwayat kesehatan (ISPA)

Iritasi jalan nafas

Hipereksresi lendir dan inflamasi peradangan

Peningkatan sekret Peningkatan sel – sel goblet

Penurunan silia

Peningkatan produksi sputum

PPOK

Bronkiolus menyempit dan tersumbat

Nafas pendek

Gangguan pola nafas Alveoli mengalami kolaps Penurunan ventilasi paru

Kerusakan campuran gas

Hipoksemia

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Pola nafas tidak efektif

ADL dibantu

Bersihan jalan nafas tidak efektif

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. Bronkitis Kronik

1) Pemeriksaan analisa gas darah : hipoksia dengan hiperkapnia

2) Rontgen dada : pembesaran jantung dengan diafragma

normal/mendatar

3) Pemeriksaan fungsi paru : Penurunan kapasitas vital (VC) dan

volume ekspirasi kuat (FEV), peningkatan volume residual (RV), kapasitas

paru total (TLC) normal atau sedikit meningkat.

4) Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit : dapat sedikit

meningkat

b. Emfisema

1) Rontgen dada : hiperinflasi, pendataran diafragma, pelebaran interkosta

dan jantung normal

2) Fungsi pulmonari (terutama spirometri) : peningkatan TLC dan RV,

penurunan VC dan FEV

8. Penatalaksanaan Medis

Secara umum penatalaksanaan PPOK adalah :

Inhalasi/nebulizer

Obat-obat bronkodilator.

Fisioterapi dan inhalasi terapi.

Prinsip fisioterapi dan terapi inhalasi adalah :

mengencerkan dahak

memobilisasi dahak

melakukan pernafasan yang efektif

mengembalikan kemampuan fisik penderita ketingkat yang optimal.

A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Gejala :

Keletihan, kelelahan, malaise,

Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas

Ketidakmampian untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi

Dispnea pasa saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan

Tanda :

Keletihan

Gelisah, insomnia

Kelemahan umum/kehilangan massa otot.

2. SIRKULASI

Gejala :

Pembengkakan pada ekstremitas bawah

Tanda :

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan frekuensi jantung

Distensi vena leher

Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung

Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameterAP

dada)

Warna kulit/membrane mukosa : normal/abu-abu/sianosis; kuku tabuh dan

sianosis perifer

Pucat dapat menunjukkan anemia.

3. INTEGRITAS EGO

Gejala :

Peningkatan factor resiko

Perubahan pola hidup

Tanda :

Ansietas, ketakutan, peka rangsang

4. MAKANAN/CAIRAN

Gejala :

Mual/muntah

Nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema)

ketidakmampuan untuk makankarena distress pernafasan

penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan

meninjukkan edema (bronchitis)

Tanda :

Turgor kulit buruk

Edema dependen

Berkeringat

Penurunan berat badan, penurunan massa otot (emfisema)

Pa;pitasi abdominal dapat menyatakan hepatomegali (bronchitis)

5. HIGIENE

Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan

aktivitas sehari-hari

Tanda : Kebersihan buruk, bau badan

6. PERNAFASAN

Gejala :

Nafas pendek (timbul tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol

pada emfisema) khususnya pada kerja; cuaca atau episode berulangnya sulit

nafas (asma); rasa dada tertekan,m ketidakmampuan untuk bernafas (asma)

Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat

bangun) selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun.

Produksi sputum (hijau, puith, atau kuning) dapat banyak sekali (bronchitis

kronis)

Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produksi pada tahap dini

meskipun dapat menjadi produktif (emfisema)

Riwayat pneumonia berulang, terpajan pada polusi kimia/iritan pernafasan

dalam jangka panjang (mis. Rokok sigaret) atau debu/asap (mis.asbes, debu

batubara, rami katun, serbuk gergaji)

Penggunaan oksigen pada malam hari secara terus-menerus.

Tanda :

Pernafasan : biasanya cepat,dapat lambat; fase ekspresi memanjang dengan

mendengkur, nafas bibir (emfisema)

Penggunaaan otot bantu pernafasan, mis. Meninggikan bahu, melebarkan

hidung.

Dada: gerakan diafragma minimal.

Bunyi nafas : mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema); menyebar,

lembut atau krekels lembab kasar (bronchitis); ronki, mengi sepanjang area

paru pada ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai

penurunan atau tidak adanya bunyi nafas (asma)

Perkusi : Hiperesonan pada area paru (mis. Jebakan udara dengan emfisema);

bunyi pekak pada area paru (mis. Konsolidasi, cairan, mukosa)

Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus.

Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku; abbu-abu keseluruhan;

warna merah (bronchitis kronis, “biru mengembung”). Pasien dengan

emfisema sedang sering disebut “pink puffer” karena warna kulit normal

meskipun pertukaran gas tak normal dan frekuensi pernafasan cepat.

Tabuh pada jari-jari (emfisema)

7. KEAMANAN

Gejala :

Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat/faktor lingkungan

Adanya/berulang infeksi

Kemerahan/berkeringat (asma)

8. SEKSUALITAS

Gejala : penurunan libido

9. INTERAKSI SOSIAL

Gejala :

Hubungan ketergantungan Kurang sistem penndukung

Kegagalan dukungan dari/terhadap pasangan/orang dekat

Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik

Tanda :

Ketidakmampuan untuk membuat//mempertahankan suara karena distress

pernafasan

Keterbatasan mobilitas fisik

Kelalaian hubungan dengan anggota kelurga lain.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagosa keperawatan yang mungkin muncul pada Penyakit Paru Obstruktif Menahun

antara lain :

1. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan kontriksi bronkus

peningkatan pembentukan sputum, batuk tidak efektif, infeksi bronkopulmonal.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemia,keletihan, pola napas tidak

efektif.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

4. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan obstruktif/kerusakan alveoli.

Rencana tindakan keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi

neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

- DispneuDO:- Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas

(rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau

tidak ada- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan

irama nafas

NOC: Respiratory status :

Ventilation Respiratory status :

Airway patency Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

Saturasi O2 dalam batas normal

Foto thorak dalam batas normal

Domain 11: keamanann/perlindunganKelas 2: cedera fisikKode 00031 Pastikan kebutuhan oral / tracheal

suctioning. Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Anjurkan pasien untuk istirahat dan

napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan Berikan bronkodilator :

- ………………………- ……………………….- ………………………

Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab Berikan antibiotik :

…………………….…………………….

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk

mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga

tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.


Rencana keperawatan


Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.

DO/DS:- Aritmia, takikardia,

bradikardia- Palpitasi, oedem- Kelelahan- Peningkatan/penurunan

JVP- Distensi vena jugularis- Kulit dingin dan lembab- Penurunan denyut nadi

perifer- Oliguria, kaplari refill

lambat- Nafas pendek/ sesak nafas- Perubahan warna kulit- Batuk, bunyi jantung

S3/S4- Kecemasan

NOC : Cardiac Pump

effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Tissue perfusion:

periferSetelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: Tanda Vital dalam

rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

Tidak ada penurunan kesadaran

AGD dalam batas normal

Tidak ada distensi vena leher

Warna kulit normal

Domain 4: aktivitas/istirahatKelas 4: respons kardiovaskular/pulmonalKode: 00029NIC :Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putputMonitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantungMonitor balance cairanMonitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama

jantung Monitor frekuensi dan irama

pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Jelaskan pada pasien tujuan dari

pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi

stress Kelola pemberian obat anti aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer

Minimalkan stress lingkunganDiagnosa Keperawatan/

Masalah KolaborasiRencana keperawatan


Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau

imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan

antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang

dipertahankan.

DS: Melaporkan secara

verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Domain 4: aktivitas/istirahatKelas 4: respons kardiovaskular/pulmonalKode: 00093NIC :

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual


Rencana keperawatan


Defisit perawatan diriBerhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC : Self care : Activity of

Daily Living (ADLs)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari

bau badan Menyatakan

kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Domain : aktivitas/istirahatKelas 5: perawatan diriKode: 00108NIC :Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-

alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.


Rencana keperawatan


Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

- Malnutrisi - Peningkatan paparan

lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidak

adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC : Immune Status Knowledge : Infection

control Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi Menunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Domain 11: keamanan/perlindunganKelas 1: infeksiKode: 00004NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai

alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi

antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2.

Jakarta: EGC.

Doenges, Moorhouse, Geissler. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta:

EGC.

Price, Sylvia. (2003). Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

NANDA. (2006). Panduan Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:

EGC

Sarwono, W. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

lp ppok

Documents