8/3/2019 Slide Ppok

1/19

Laporan Kasus

Seorang wanita usia 71 tahundatang dengan

Sesak nafas yang bertambah berat

sejak 1 minggu SMRS

Oleh:

Rashidah, S.Ked

Prassaad Arujunan, S.Ked

Pembimbing:

Dr M Yusuf Hanafiah Pohan, SpP

8/3/2019 Slide Ppok

2/19

IDENTIFIKASI

Nama : Ny.L

Jenis kelamin :Perempuan

Usia :71 tahun Alamat :Desa Sebokor, Kec Rambutan, BA

Status perkawinan :Kawin

Agama :Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS :12 Desember 2011

8/3/2019 Slide Ppok

3/19

ANAMNESIS

Keluhan utama

Sesak nafas yang bertambah berat sejak 1

minggu SMRS

8/3/2019 Slide Ppok

4/19

Riwayat perjalanan penyakit

3 bulan SMRS, os mengeluh sesak napas, sesakdipengaruhi oleh aktivitas, sesak tidak dipengaruhicuaca dan emosi. Os masih bisa tidur dengan 1 bantal.Batuk (+), Dahak(-), Demam (+), BAB dan BAK sepertibiasa. Mual (-),Muntah (-). Nafsu makan berkurang. Os

merasa badan bertambah kurus. Os berobat ke dokterpraktek namun keluhan sesak belum ada perbaikan.

2 minggu SMRS, os mengeluh sesak nafas bertambahapabila beraktivitas. Os sesak walaupun berjalan 10meter, Os sering bangun pada malam hari karena

sesak, Os tidur dengan 3 bantal. Batuk (+), Dahak (+)warna putih, Demam (+), BAB lancar, BAK mulaisedikit, Mual(+), Muntah(-). Nafsu makan berkurang.Os merasa badan bertambah kurus.

8/3/2019 Slide Ppok

5/19

1 minggu SMRS, os merasa sesak nafas yang bertambah

hebat, Os sesak nafas walaupun dalam keadaan istirahat, Os

tidak bisa tidur pada malam hari. Batuk (+), Dahak (+) warna

putih, Demam (+), Mengi (-), Mual (+), Muntah (-), BAB dan

BAK sedikit.Nafsu makan turun. Os merasa badan bertambah

kurus. Os kemudian berobat ke RSMH Palembang

8/3/2019 Slide Ppok

6/19

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi sejak 5

tahun yang lalu. Os tidak

makan obat secara teratur.

Riwayat penyakit paru

disangkal

Riwayat kencing manis

disangkal

Riwayat penyakit jantung

disangkal.

Riwayat merokok disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi pada

orang tua (Ibu)

Riwayat suami dan anak

merokok ( Os perokok pasif )

8/3/2019 Slide Ppok

7/19

PEMERIKSAAN FISIK (14 Desember 2011)

Keadaan Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang

Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Dehidrasi : (-)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 118 kali per menit, ireguler, isidan tegangan cukup

Pernafasan : 32 kali per menit

Suhu : 37,2o

C Berat Badan : 39 kg

Tinggi Badan : 155cm

IMT : 16,3 (underweight)

8/3/2019 Slide Ppok

8/19

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang, turgor kembali cepat,scar (-), pigmentasi normal,ikterus(-), sianosis(-), spider nevi(-), temperatur kulit normal, telapak tangan

dan kaki pucat (+), pertumbuhan rambut normal.

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba serta

nyeri tekan tidak ada.

Kepala

Bentuk normosefali, simetris, ekspresi tampak sakit sedang, warna rambut

putih, rambut mudah rontok (-), deformitas (-), kerutan dahi simetris

Mata

Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebrapucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor (-), reflek cahaya (+), pergerakan mata

ke segala arah baik, mata cekung (-).

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam

perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

8/3/2019 Slide Ppok

9/19

Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran

baik.Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah

pucat(-), lidah kotor(-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor

(-), atrofi papil (-), stomatitis (-), bau pernapasan khas (-),sianosis circum oral (-).

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar

thyroid (-), JVP (5+2) cmH2O, kaku kuduk (-).Dada

Bentuk dada cembung, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri

ketok (-), krepitasi (-).

8/3/2019 Slide Ppok

10/19

Paru

Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri,barrel chest

Palpasi : stem fremitus menurun kanan dan kiri

Perkusi : Hipersonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikular (+) menurun, ekspirasimemanjang, RBH di kedua basal paru,

wheezing (-)Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS V-VI

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V-VI, Thrill (+)

Perkusi : Batas jantung sulit dinilai Auskultasi : HR 118 x/menit, Murmur (+) sistolik di

katup mitral, Grade 4/6, Gallop (-)

8/3/2019 Slide Ppok

11/19

Abdomen

Inspeksi : cembung

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jbc, lien tidak

teraba. Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital : Tidak diperiksa

Ekstremitas

Extremitas atas

Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat,turgor kembalicepat, clubbing finger (-).

Extremitas bawah

Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edemapretibial (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat,clubbing finger (-), turgor kembali cepat.

8/3/2019 Slide Ppok

12/19

PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 13 Desember 2011

Hasil Pemeriksaan Hematologi Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

8/3/2019 Slide Ppok

13/19

EKG (12 Desember 2011)

8/3/2019 Slide Ppok

14/19

Rontgen Thorax (12 Desember 2011)

Kondisi foto baik, simetris kanan =

kiri, trakea ditengah, tulang-

tulang dalam kondisi baik, sela iga

tidak melebar, sudut

costofrenikus tumpul dikiri,Diafragma tenting (-), CTR >50%

dan parenkim paru tidak

kelihatan.

Kesan: Kardiomegali

8/3/2019 Slide Ppok

15/19

DIAGNOSIS KERJA

PPOK Ekserbasi + COR Pulmonale NYHA III

DIAGNOSIS BANDING

ASMA Bronkial

CHD

8/3/2019 Slide Ppok

16/19

RENCANA PEMERIKSAAN

Kadar alfa-1 antitripsi

Spirometri

Analisis gas darah

BTA

Echocardiography

8/3/2019 Slide Ppok

17/19

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis :

Istirahat

O2 3L/Menit Diet NB

Diet jantung II, RKRP

Farmakologis :

Istirahat, O2 3L/mnt

IVRD D5% gtt X/menit (mikro)

Ceftriaxone 1 x 2g IV

Ambroxol 3 x 1 cc

Teofilin 3 x 150 mg

Laxadin 3 x 2 cc

Diltiazem 3 x 30 mg Donperidone 3 x 10 mg

Ranitidin 2 x 150 mg

Furosemide 1 x 20 mg IV

Spironolakton 1 x 12,5 mg

Ca glukonat 1 x 1000 g

8/3/2019 Slide Ppok

18/19

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

8/3/2019 Slide Ppok

19/19

TERIMAKASIH