CURRENT ISSUE on COPD MANAGEMENT

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik )

Penyakit paru kronik

Hambatan aliran udara tidak

sepenuhnya reversibel bersifat

progresif berhubungan dengan

respons inflamasi paru terhadap

partikel/gas beracun / berbahaya

DefinisiDefinisi PPOK PPOK

GOLD 2008 GOLD 2008 ::

PPOK PPOK penyakit paru obstruktif kronik penyakit paru obstruktif kronik

ditandai oleh keterbatasan aliran udara dan perubahan patologis ditandai oleh keterbatasan aliran udara dan perubahan patologis

paru, beberapa efek ekstra paru dan ko-morbiditiparu, beberapa efek ekstra paru dan ko-morbiditi penting penting

berkontribusi terhadap beratnya penyakitberkontribusi terhadap beratnya penyakit

Di Indonesia

Belum ada data nasionalBelum ada data nasional

Survei Kesehatan Rumah Tangga(SKRT) Depkes RI Survei Kesehatan Rumah Tangga(SKRT) Depkes RI

PPOK dan asma penyebab kematian ke-6, penyebab PPOK dan asma penyebab kematian ke-6, penyebab

kesakitankesakitan ke-7

• Di Indonesia terdapat kecenderungan

peningkatan

• Usia harapan hidup

• Prevalensi merokok

• Perbaikan sosial ekonomi infeksi menurun

• Industrialisasi dan polusi

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIKPENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

KEBIASAAN MEROKOK

Faktor terpenting penyebab PPOK Di Indonesia menduduki rangking

ke-3 Laki-laki 53% Perempuan 36% Pada remaja 12 – 27%

LUNG INFLAMMATIONLUNG INFLAMMATION

COPD PATHOLOGYCOPD PATHOLOGY

OxidativeOxidativestressstress ProteinasesProteinases

Repair Repair mechanismsmechanisms

Anti-proteinasesAnti-proteinasesAnti-oxidantsAnti-oxidants

Host factorsAmplifying mechanisms

Cigarette smokeCigarette smokeBiomass particlesBiomass particles

ParticulatesParticulates

Source: Peter J. Barnes, MD

Pathogenesis of COPD

MASALAH PADA PPOK

Diagnosis Anamnesis dan pemeriksaan fisis saja Pemeriksaan faal paru jarang

dilakukan Kasus TB dan sindrom obstruksi pasca

TB (SOPT) banyak Under dan over diagnosis

MASALAH PADA PPOK

Perjalanan penyakit Penyakit pembunuh secara perlahan

(slowly progressive) Faal paru menurun tajam VEP1 turun 52 – 80 ml / tahun Eksaserbasi akut memperburuk faal

paru

DIAGNOSIS PPOK DIAGNOSIS PPOK

A. Gambaran klinisa. Anamnesis

~ Keluhan~ Riwayat penyakit~ Faktor predisposisi

b. Pemeriksaan fisisB. Pemeriksaan penunjang

a. Rutinb. Khusus

ANAMNESISANAMNESIS

Riwayat : ~ Merokok ~ Terpajan iritan ~ Emfisema di keluarga ~ Faktor predisposisi : BBLR, ISPA

Asap rokok ~ BKB + dahak ~ Sesak + mengi

PEMERIKSAAN FISISPEMERIKSAAN FISISINSPEKSI

Purse lip breathing

Barrel chest

Otot bantu napas

Sela iga melebar

Vena jugularis

Pink puffer & blue bloater

PALPASI

Fremitus melemah, sela iga melebar

PERKUSI

Hipersonor

AUSKULTASI

Normal / melemah

Ronki, mengi

Ekspirasi memanjang

Bunyi jantung melemah

PEMERIKSAAN RUTINPEMERIKSAAN RUTIN

1. FAAL PARU Spirometri menilai:

- KVP : Kapasitas Vital Paksa- VEP 1 : Volume Ekspirasi Paksa

detik pertama- APE : Arus Puncak Ekspirasi

Spirometri * Obstruksi : VEP1 / VEP1 pred :

< 80% VEP1 / KVP : < 70%

* APE / APE meter Variabiliti harian pagi & sore

< 20%

Uji bronkodilator

~ Spirometri / APE meter

~ Bronkodilator 8 hisapan VEP1/APE 15’

~ VEP1 / APE < 20%

2. Darah rutin HB, Ht, Leukosit

3. Radiologi

Emfisema Bronkitis kronik

- Hiperinflasi - Normal

- Hiperlusen - Corakan bronko-

- Ruang retrosternal vaskuler melebar

melebar (21% kasus)

- Diafragma mendatar

DIAGNOSISFaktor risiko-Usia-Riwayat pajanan : asap rokok polusi udara,polusi tempat kerja

-Sesak napas-Batuk kronik produksi sputum-Keterbatasan aktiviti

Pemeriksaan fisis*

Pemeriksaan foto toraks

Curiga PPOK** Infiltrat,massa,dll

Fasiliti Spirometri (-)

Fasiliti Spirometri (+)

PPOK secara klinis

Normal 30%<VEP1<80% prediksiVEP1/KVP<70%

Berisiko PPOK PPOK Derajat I/II/III/IV

Bukan PPOK

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

Asma

SOPT

Pneumotoraks

Gagal jantung kronik

Penyakit Paru Obstruksi lain : BE, DL

Perbedaan Asma, PPOK dan SOPTPerbedaan Asma, PPOK dan SOPT

Asma PPOK SOPTTimbul pada usia muda ++ - +Sakit mendadak ++ - -Riwayat merokok +/- +++ -Riwayat Atopi ++ + -Sesak dan mengi berulang +++ + +Batuk kronik berdahak + ++ +Hiperaktiviti bronkus +++ + +/-Reversibiliti obstruksi ++ - -Variabiliti harian ++ + -Eosinofil sputum + - ?Neutrofil sputum - + ?Makrofag sputum + - ?

Berat Penyakit Fungsi Paru

Derajat I Ringan VEP1/KVP < 70%VEP1 ≥ 80% prediksi

Derajat II Sedang VEP1/KVP < 70%50% ≤ VEP1 < 80% prediksi

Derajat III Berat VEP1/KVP < 70%30% ≤ VEP1 < 50% prediksi

Derajat IV Sangat Berat VEP1/KVP < 70%VEP1 < 30% prediksi , atau< 50% prediksi dg gagal napas kronik

PPOK EKSASERBASI

GEJALA: Batuk bertambah Produksi sputum bertambah Sputum berubah warna Sesak napas bertambah Keterbatasan aktivitas bertambah Dijumpai gagal napas akut pada gagal

napas kronik Penurunan kesadaran

Problem infeksi saluran pernapasan:

- Infeksi

- Stagnasi mukus (hipersekresi mukus)

PENATALAKSANAAN

TUJUAN : Mencegah progresiviti penyakit Mengurangi gejala Meningkatkan toleransi latihan Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulang Mencegah dan meminimalkan efek samping obat Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru Meningkatkan kualiti hidup Menurunkan angka kematian

PENATALAKSANAAN PPOK STABIL

PPOK stabil

EDUKASI FARMAKOLOGI NON FARMAKOLOGI

- Berhenti merokok- Pengetahuan dasar PPOK- Obat-obatan - Pencegahan perburukan penyakit- Menghindari pencetus- Penyesuaian aktiviti

REGULER :Bronkodilator-Antikolinergik-Agonis Beta2-Xantin-Kombinasi SABA + LABA-Kombinasi LABA + Steroid

BILA PERLU :-Ekspektoran -Mukolitik-Antioksidan-Vaksin

-Rehabilitasi- Terapi oksigen- Vaksinasi- Nutrisi- Ventilasi non mekanik- intervensi bedah

Keterangan :-Kortikosteroid hanyak diberikan pada penderita dengan uji steroid positif. Uji steroid positif adalah bila dengan pemberian steroid oral selama 10-14 hari menujukkan perbaikan gejala klinis atau fungsi paru-SABA : short acting beta2 agonis-LABA : long acting berta2 agonist

26

IV: Very SevereIII: Severe II: ModerateI: Mild

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predicted

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predicted

or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation

Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed)

Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

Therapy at each Stage of COPD

GOLD updated 2009

CHRONIC BRONCHITISCHRONIC BRONCHITIS Mucus clearance

Mucus Hypersecretion

Defects in Mucociliary clearance

Impairment of mucus transport

Mucus Retention

Patogenesis

Bronkitis kronik

Cole & Wilson “Vicious Circle Hypothesis”

Hipotesis “lingkaran setan” and perkembangan PPOK (Dimodifikasi oleh Cole and Wilson, 1989).

FAKTOR-FAKTOR PENCETUS(mis. Infeksi virus, merokok, dll)

KERUSAKAN BERSIHAN MUKOSILIER

PRODUK DARI BAKTERI(Histamin, protease, dll)

KERUSAKAN PADA SEL EPITEL PERNAPASAN

KOLONISASI BAKTERI(mis.Peningkatan pelekatan bakteri)

Hipotesis “Lingkaran setan” dan PPOK

PERKEMBANGAN KE ARAH PPOK

PENINGKATAN STRES OKSIDATIF(Konsumsi antioksidan)

RESPON INFLAMASI(Aktivasi granulositosis)

1

2

6 3

4

5

BRONKITIS KRONIK PPOK

INITIATION FACTORS(smoking, pollution,Viral infections, etc)

Mucus hyperproduction

Bacterialcolonisation

Bacterial adhesion

Inflammatoryresponse

MucociliaryImpaired

IncreasedOxidative stress

Visco-elasticityaltered

ProgressionFrom CB to COPD

ALGORITME PENATALAKSANAAN PPOK EKSASERBASI AKUT DI RUMAH DAN PELAYANAN KESEHATAN PRIMER/PUSKESMAS

Inisiasi atau meningkatkan frekuensi terapi bronkodilator

Nilai ulang dalam beberapa jam

Perbaikan tanda dan gejala

Lanjutkan tatalaksana, kurangi jika mungkin

Tatalaksana jangka panjang

Tidak terjadi penyembuhan atau perbaikan

Ke dokter

-Tambah kortikostereoid oral

-Antibiotik bila ada tanda infeksi saluran napas

-Diuretika bila ada kelebihan cairan

Perburukan tanda/gejala

Nilai ulang tanda selama 2 hari

Rujuk ke rumah sakit

EDUKASI

Berhenti merokok

Mengenali sifat penyakit

Menghindari iritasi

Adaptasi terhadap limitasi

BRONKODILATOR

Antikolinergik

Agonis Beta-2

Xantin

ANTIKOLINERGIK

Ipratriopium bromid

Tiotropium bromid

AGONIS BETA-2

Short acting beta-2 agonist (SABA)

* Salbutamol * Fenoterol

* Terbutalin * Procaterol

Long acting beta-2 agonist (LABA)

* Formoterol * Salmeterol

XANTIN

Teofilin

Aminofilin

Preparat slow release

PERCOBAAN TERAPI KORTIKOSTEROID

2 minggu

Diberikan prednison atau

prednisolon 30 - 50 mg / hari

Bila ada perbaikan diteruskan

dengan inhalasi

TERAPI INHALASI

Onset cepat

Dosis kecil

Efek samping minimal

Jenis terapi inhalasi

- MDI

- MDI + spacer

- Nebuliser

OBAT-OBATAN LAIN

Ekspektoran Mukolitik, Antioksidan Antibiotik Imunisasi Digitalis Diuretik Kortikosteroid

ANTIBIOTIK

Tanda infeksi

Eksaserbasi akut

~ makrolide baru

~ amoksilin + asam klavulanat

~ sefalosporin

~ kuinolon respirasi

MUKOLITIK

CarbocisteineCarbocisteine

Reduces sputum viscosity to aid expectorationReduces sputum viscosity to aid expectoration Reduces exacerbations of COPD in those with chronic Reduces exacerbations of COPD in those with chronic

productive coughproductive cough (caution in peptic ulceration / can cause gastrointestinal (caution in peptic ulceration / can cause gastrointestinal

irritation)irritation)

ErdosteinErdostein - - Short course during acute exacerbationShort course during acute exacerbation

GOLD guidelines (2007) suggest there is not enough evidence to support there use. However, GOLD guidelines (2007) suggest there is not enough evidence to support there use. However, there are a group of patients in which it works well inthere are a group of patients in which it works well in

IMUNISASI Vaksin flu

NUTRISI

- Sedikit tapi sering

- Tinggi lemak

- Rendah karbohidrat

TERAPI OKSIGEN

Eksaserbasi akut

HOT (Home Oxygen

Therapy)

~ intermiten

~ terus menerus

REHABILITASI

Pekerjaan

Psikososial

Fisioterapi (latihan fisis

dan latihan pernapasan)

GOLD Workshop Report

Four Components of COPD Management - www.goldcopd.com

GOLD Workshop Report

Four Components of COPD Management - www.goldcopd.com

1. Assess and monitor disease

2. Reduce risk factors

3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

1. Assess and monitor disease

2. Reduce risk factors

3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

RR/23052010