LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

(PPOK)

OLEH:

I MADE DIAN KHARISMA PUTRA

1202105083

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2015

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Penyakit

COPD merupakan penyakit obstruksi saluran nafas kronis dan progresif yang

ditandai oleh adanya keterbatasan aliran udara yang bersifat irreversible, yang

disebabkan oleh bronchitis kronis, emphysema atau keduanya. COPD merupakan

istilah yang digunakan untuk mencirikan suatu proses yang ditandai dengan

adanya bronchitis kronik atau emfisema yang dapat menyebabkan terjadinya

obstruksi jalan napas. Obstruksi mungkin sebagian reversible. Meskipun sering

dianggap sebagai proses yang independen, bronchitis kronik dan emfisema

memiliki faktor etiologi yang sama (Ganong.2010).

Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) atau juga dikenali sebagai Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD) merupakan obstruksi saluran pernafasan

yang progresif dan ireversibel, terjadi bersamaan bronkitis kronik, emfisema atau

kedua-duanya (Smeltzer, Suzanne C.,2002).

2. Epidemiologi/Insiden Kasus

Indonesia sendiri belumlah memiliki data pasti mengenai PPOK ini sendiri,

hanya Survei Kesehatan Rumah Tangga DepKes RI 1992 menyebutkan bahwa

PPOK bersama-sama dengan asma bronkhial menduduki peringkat ke-6 dari

penyebab kematian terbanyak di Indonesia.Tingkat morbiditas dan mortalitas

PPOK sendiri cukup tinggi di seluruh dunia. Hal ini di buktikan dengan besarnya

kejadian rawat inap, seperti di Amerika Serikat pada tahun 2000 terdapat 8 juta

penderita PPOK rawat jalan dan sebesar 1,5 juta kunjungan pada Unit Gawat

Darurat dan 673.000 kejadian rawat inap. Angka kematian sendiri juga semakin

meningkat sejak tahun 1970, dimana pada tahun 2000, kematian karena PPOK

sebesar 59.936 vs 59. pada wanita vs pria secara berurutan. Di bawah ini di

gambarkan angka kematian pria per 100.000 populasi.

3. Penyebab/Faktor Predisposisi

a) Merokok

Perlu diperhatikan baik perokok aktif, pasif, maupun bekas perokok. Asap

rokok merusak silia yang terdapat di sepanjang saluran udara dan menekan

pembentukan AAT (alpha antitrypsin-1) .

b) Faktor lingkungan

Pekerjaan, polusi udara dan alergen sangat berpengaruh terhadap terjadinya

COPD. Paparan trehadap udara dingin, jamur, serbuk bunga, nitrogen atau gas

sulfur, asbestos, bulu binatang, hairspray dan polutan yang terdapat di sekitar

rumah dapat menstimulasi bronkokonstriksi. Pada serangan akut, kontraksi

spastik menyebabkan penderita kesulitan bernafas karena produksi sel goblet

meningkat, saluran nafas mengalami hipertropi dan penebalan, serta adanya

sekresi mukus yang kental dan sangat banyak gejala khas asmatik bronkitis.

c) Factor keturunan

Factor keturunan dan kebiasaan di rumah tangga diwariskan dari generasi ke

generasi. Oleh sebab itu sangat penting untuk mengkaji riwayat keluarga pada

pasien COPD. Walaupun penyebab utamanya adalah rokok tetapi bisa juga

karena defisiensi AAT (alpha antitrypsin-1) yang bersifat keturunan. AAT

adalah enzim proteolitik yang berfungsi menekan kerja protease. Protease

diproduksi oleh leukosit, makrofag dan bakteri sebagai respon terhadap proses

inflamasi. Bila tidak terkontrol, protease dapat mengakibatkan kerusakan

struktur elastic pada jaringan paru sehingga mengakibatkan saluran nafas

berukuran kecil dan tidak elastic sama sekali. Hal ini akan mengakibatkan

paru akan kolaps saat ekspirasi (Corwin, Elizabeth. J. 2000).

d) Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang yang tidak ditangani

4. Patofisiologi

Inflamasi pada saluran nafas pasien PPOK merupakan suatu respon inflamasi

yang diperkuat terhadap iritasi kronik seperti asap rokok. Mekanisme ini yang

rutin dibicarakan pada bronkitis kronis, sedangkan pada emfisema paru, ketidak

seimbangan pada protease dan anti protease serta defisiensi α 1 antitripsin

menjadi dasar patogenesis PPOK. Proses inflamasi yang melibatkan netrofil,

makrofag dan limfosit akan melepaskan mediator-mediator inflamasi dan akan

berinteraksi dengan struktur sel pada saluran nafas dan parenkim. Secara umum,

perubahan struktur dan inflamasi saluran nafas ini meningkat seiring derajat

keparahan penyakit dan menetap meskipun setelah berhenti merokok.

Peningkatan netrofil, makrofag dan limfosit T di paru-paru akan memperberat

keparahan PPOK. Sel-sel inflamasi ini akan melepaskan beragam sitokin dan

mediator yang berperan dalam proses penyakit, diantaranya adalah leucotrien B4,

chemotactic factors seperti CXC chemokines, interlukin 8 dan growth related

oncogene α, TNF α, IL-1ß dan TGFß. Selain itu ketidakseimbangan aktifitas

protease atau inaktifitas antiprotease, adanya stres oksidatif dan paparan faktor

risiko juga akan memacu proses inflamasi seperti produksi netrofil dan

makrofagserta aktivasi faktor transkripsi seperti nuclear factor κß sehingga terjadi

lagi pemacuan dari faktor-faktor inflamasi yang sebelumnya telah

ada(Price,Sylvia A. 2005).

5. Klasifikasi

Obstructive Pulmonary Disease tahun 2005 membagi stadium COPD sebagai

berikut:

Stage I. Mild COPD (PPOK Ringan)

Gejala klinis:

1. Dengan atau tanpa batuk

2. Dengan atau tanpa produksi sputum.

3. Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak 1

Spirometri:

1. FEV1 ≥ 80% prediksi atau

2. FEV1 / FVC < 70%

Stage II. Moderate COPD (PPOK Sedang)

Gejala klinis:

1. Dengan atau tanpa batuk

2. Dengan atau tanpa produksi sputum.

3. Sesak napas : derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat aktivitas).

Spirometri:

1. 50% ≤ FEV1< 80% prediksi atau

2. FEV1 / FVC < 70%

Stage III. Severe COPD (PPOK Berat)

Gejala klinis:

1. Sesak napas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal napas kronik.

2. Eksaserbasi lebih sering terjadi

Spirometri:

1. 30% ≤ FEV1< 50% prediksi atau

2. FEV1 / FVC < 70%

Stage IV. Very Severe COPD (PPOK Sangat Berat)

Gejala klinis:

1. Sesak napas derajat sesak 4 dengan gagal napas kronik.

2. Eksaserbasi sangat sering terjadi

3. Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan.

Spirometri:

1. FEV1< 50% prediksi dan gagal napas kronik atau

2. FEV1< 30% prediksi atau

3. FEV1 / FVC < 70%

Klien dikatakan CPOD stadium 3 bukan stadium 4 karena klien mengalami batuk

berdahak lebih dari 3 bulan, adanya eksaserbasi, namun tidak sampai adanya

komplikasi yang mengarah ke gagal jantung kanan

6. Gejala Klinis

Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) sering dikaitkan dengan gejala

eksaserbasi akut dimana kondisi pasien mengalami perburukan dari kondisi

sebelumnya dan bersifat akut. Eksaserbasi akut ini dapat ditandai dengan gejala

yang khas, seperti sesak nafas yang semakin memburuk, batuk produktif dengan

perubahan volume atau purulensi sputum atau dapat juga memberikan gejala yang

tidak khas seperti malaise, kelelahan dan gangguan tidur. Gejala klinis PPOK

eksaserbasi akut ini dapat dibagikan menjadi dua yaitu gejala respirasi dan gejala

sistemik. Gejala respirasi berupa sesak nafas yang semakin bertambah berat,

peningkatan volume dan purulensi sputum, batuk yang semakin sering, dan nafas

yang dangkal dan cepat. Gejala sistemik ditandai dengan peningkatan suhu tubuh,

peningkatan denyut nadi serta gangguan status mental pasien (Smeltzer, Suzanne

C.,2002).

Diagnosis PPOK dipertimbangkan apabila pasien mengalami gejala batuk,

sputum yang produktif, sesak nafas, dan mempunyai riwayat terpajan faktor

risiko. Menurut National Population Health Study (NPHS), 51% penderita PPOK

mengeluhkan bahwa sesak nafas yang mereka alami menyebabkan keterbatasan

aktivitas di rumah, kantor dan lingkungan social ( Smeltzer, Suzanne C.,2002).

7. Pemeriksaan fisik

Inspeksi

1) Bentuk dada: barrel chest (dada seperti tong)

2) Terdapat cara bernapas purse lips breathing (seperti orang meniup/nafas

mencucu) saat ekspirasi

3) Terlihat penggunaan dan hipertrofi (pembesaran) otot bantu nafas

4) Penggunaan cuping hidung saat inspirasi

5) Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan

6) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (sternokleidomastoid)

7) Clubbing finger

8) Posisi duduk membungkuk saat inspirasi karena adanya tahanan

9) Pelebaran sela iga

10) Pernapasan abnormal yang tidak efektif

11) Pada tahap lanjut, dispnea terjadi saat beraktivitas bahkan pada aktivitas

kehidupan sehari-hari seperti makan dan mandi

12) Pengkajian batuk produktif dengan sputum purulen disertai dengan demam

mengindikasikan adanya tanda pertama infeksi pernapasan

13) Bila terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan

edema tungkai

14) Penampilan pink puffer (kurus kemerahan biasanya pada emphysema) atau

blue bloater (gemuk, sianosis biasanya pada bronchitis kronis)

Palpasi

1) Taktil fremitus melemah,

2) Ekspansi dada meningkat

3) Pelebaran sela iga

Perkusi

1) Hipersonor

2) Pergerakan diafragma yang mendatar atau menurun

3) Letak diafragma dan hepar ke bawah

4) Batas jantung mengecil

Auskultasi

1) Suara nafas vesikuler melemah atau normal

2) Ekspirasi memanjang

3) Mengi (biasanya timbul pada eksaserbasi)

4) Ronki

5) Whezzing

6) Bunyi jantung terdengar jauh

8. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

a) Chest X- ray :

Dapat menunjukkan hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung, bendungan area

paru. Pada emphysema paru didapatkan diafragma dengan letak yang rendah dan

mendatar, peningkatan ruang udara retrosternal (pada foto lateral), jantung tampak

bergantung, memanjang dan menyempit, penurunan tanda vaskular/ bullae. Pada

bronchitis didapatkan peningkatan bentuk bronkovaskular, dan pada asma

ditemukan hasil normal saat periode remisi (asma)(Ganong, William F. 2010).

b) Pemeriksaan Fungsi Paru -paru:

Dilakukan untuk menentukan penyebab dari dispnea, menentukan abnormalitas

fungsi apakah akibat obstruksi atau restriksi, memperkirakan tingkat disfungsi,d

an untuk mengevaluasi efek dari terapi, misal: bronkodilator. Komponen yang

menunjukkan hasil abnormal yaitu :

1. Kapasitas inspirasi menurun

2. Volume residu meningkat pada emphysema, bronchitis dan asma

3. FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif penyakit paru

obstruktif kronis

c) Analisa Gas Darah

Menunjukkan proses penyakit kronis, sering kali PO2 menurun dan PCO2 normal

atau meningkat (bronkhitis kronis dan emfisema), sering kali menurun pada asma

dengan nilai pH normal atau asidosis, alkalosis respiratori ringan sekunder

terhadap hiperventilasi (emfisema sedang atau asma). 

d) Bronkogram:

Dapat menunjukkan dilatasi dari bronkhus saat inspirasi, kolaps bronkhial pada

tekanan ekspirasi (emfisema), dan pembesaran kelenjar mukus (bronkhitis).

Laboratorium:

1. Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) meningkat pada polisitemia

sekunder

2. Jumlah darah merah meningkat

3. Eosinofil dan total IgE serum meningkat

4. Pulse oksimetri SaO2 oksigenasi menurun

5. Elektrolit menurun karena pemakaian obat diuretic

Pemeriksaan Sputum

Pemeriksaan gram kuman/kultur adanya infeksi campuran. Kuman

pathogen yang biasa ditemukan adalah streptococcus pnemoniae,

Hemophylus influenza, dan Moraxella catarrhalis.

EKG

Kelainan EKG yang paling awal terjadi adalah rotasi clock wise jantung.

Bila sudah terdapat cor pulmonal, terdapat deviasi aksis ke kanan dan P-

pulmonal pada hantaran II, III< dan aVF. Voltase QRS rendah. Di V1

rasio R/S lebih dari 1 dan di V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering

terdapat RBBB inkomplet(Ganong, William F. 2010).

9. Therapy/Tindakan Penaganan

Pengobatan

1. Pasien diobati dengan agonis beta (misalnya, metaproterenol, tebultalin, dan

algluterol.

2. Bronkodilator

Misalnya :

- Aminophyline,

- Theophyline.( biasanya diberikan per-oral (ditelan); tersedia dalam berbagai

bentuk, mulai dari tablet dan sirup short-acting sampai kapsul dan tablet long-

acting.Pada serangan asma yang berat, bisa diberikan secara intravena

(melalui pembuluh darah)

Fungsi : merangsang pelebaran saluran udara

Cara kerja : bekerja dalam beberapa menit, tetapi efeknya hanya berlangsung

selama 4-6 jam.

3. Kortikosteroid

Misalnya : Beclomethasone

4. Terapi oksigen

Terapi oksigen dilakukan mengatasi Dyspnue, sianosis, dan hipoksemia.

Oksigen aliran rendah yang dilembabkan baik dengan masker atau katetar

hidung di berikan.

Aliran oksigen yang diberikan didasarkan pada nilai-niali gas darah.PaO2

dipertahankan antara 65 dan 85 mmHg pemberian sedatif merupakan kontra

indikasi.

10. Komplikasi

a) Hipoksemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PO2 < 55 mmHg dengan

nilai saturasi O2 < 85%. Pada awalnya pasien akan mengalami perubahan

mood, penurunan konsentrasi, dan menjadi pelupa. Pada tahap lanjut timbul

sianosis.

b) Asidosis Respiratori timbul akibat dari peningkatan nilai PCO2 (hiperkapnia).

Tanda yang muncul antara lain nyeri kepala, fatigue,letargi, dizziness, dan

takipnea.

c) Infeksi Saluran Pernapasan disebabkan karena peningkatan produksi mukus,

peningkatan rangsang otot polos bronkhial, dan edemamukosa. Terhambatnya

aliran udara akan meningkatkan kerja napas dan menimbulkan dispnea

d) Gagal Jantung : Terutama cor pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit

paru-paru) harus diobservasi, terutama pada pasien dispnea berat. Komplikasi

ini sering kali berhubungan dengan bronkhitis kronis, namun beberapa pasien

emfisema berat juga mengalami masalah ini

e) Disritmia Jantung timbul akibat dari hipoksemia, penyakit jantung lain,dan

efek obat atau terjadinya asidosis respiratori.

f) Status Asmatikus merupakan komplikasi utama yang berhubungan dengan

asma bronkhial. Penyakit ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan,

dan sering kali tidak memberikan responsterhadap terapi yang biasa diberikan.

Penggunaan otot bantu pernapasan dan distensi vena leher sering kali

terlihat(Ganong, William F. 2010).

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Reg :

Tgl. MRS :

Tgl. Pengkajian :

Dx Medis :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hub. dgn pasien :

c. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan saat ini

Gejala umum PPOK adalah:

Nafas pendek/dangkal terutama saat beraktifitas

Suara sengau

Pengetatan pada otot dada

Batuk kronis produktif

Sering mengalami infeksi saluran pernafasaan

Anoreksia

Penurunan BB

Malaise

Hipoksemia dan hiperkapnea

Gangguan tidur

Diaphoresis

Penggunaan otot bantu pernapasan

Sianosis

Agitasi, panic, tersengal-sengal

Selain itu juga perlu dikaji dari pasien data-data berikut untuk mengetahui

status kesehatan saat ini.

- Faktor pencetus

- Faktor memperberat

- Keluhan utama

- Timbulnya keluhan

- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan

- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

- Diagnosa medik

b. Status kesehatan masa lalu

Status kesehatan masa lalu yang perlu diketahui oleh perawat untuk

mengkaji kemungkinan dari perjalanan penyakit yang dialami pasien adalah

dengan mengkaji beberapa data berikut

- Penyakit yang pernah dialami

- Pernah dirawat

- Operasi

- Kebiasaan obat – obatan

- Riwayat kesehatan keluarga

d. Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon

Untuk mendapatkan data pola kesehatan fungsional pada pasien maka perlu

dilakukan BHSP sehingga pasien memberikan kepercayaan pada kita untuk

mendapatkan jawaban dari pertanyaan-pertanyaan di bawah ini yang

berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Apakah kondisi sekarang menyebabkan perubahan persepsi terhadap

kesehatan?

Bagaimana pemeliharaan kesehatan klien setelah mengalami

gangguan ini?

b. Nutrisi/ metabolic

Bagaimana asupan nutrisi klien sejak terkena gangguan?

Apakah klien mau memakan makanannya?

c. Pola eliminasi

Bagaimana pola BAB klien sejak gangguan mulai terasa?

Apa konstipasi atau diare?

Bagaimana pola BAK klien?

Apakah kencing lancar, tidak bisa kencing, sakit saat kencing, atau

kencingnya tidak dapat dikontol?

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:

tergantung total.

e. Pola tidur dan istirahat

Bagaimana pola tidur klien, apakah mengalami perubahan?

Bagaimana istirahanya, dapatkah klien beristirahat dengan tenang?

f. Pola kognitif-perseptual

Bagaimana perasaan klien terhadap panca indranya?

Apakah klien menggunakan alat bantu?

g. Pola persepsi diri/konsep diri

Bagaimana perasaan klien tentang kondisinya saat ini?

h. Pola seksual dan reproduksi

Apakah klien mengalami gangguan pada alat reproduksinya?

Apakah klien mengalami gangguan saat melakukan hubungan

seksual?(jika sudah menikah)

i. Pola peran-hubungan

Apakah setelah sakit, peran klien di keluarga berubah?

Bagaimana hubungan klien dengan oran sekitar setelah sakit?

j. Pola manajemen koping stress

Apakah klien merasa depresi dengan keadaannya saat ini?

k. Pola keyakinan-nilai

Apakah klien selalu rajin sembahyang?

Apakah hal tersebut dipengaruhi oleh gangguan ini?

e. Pengkajian Fisik

Pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk mengetahui pasien dengan PPOK yaitu :

Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi

f. Pemeriksaan Diagnostik

Chest X- ray

Pemeriksaan Fungsi Paru -paru:

Analisa Gas Darah

Bronkogram:

Laboratorium:

Pemeriksaan Sputum

EKG

2. Analisa Data

Data Subyektif :

a. Klien mengeluh susah bernafas

b. Klien mengatakan lemas

c. Klien mengeluh batuk yang tak kunjung berhenti

d. Klien mengeluh badannya demam

e. Klien mengatakan batuknya berdahak

f. Klien mengatakan merasa takut dan cemas

Data Obyektif :

a. Suhu badan >37,5oC

b. Laboratorium menunjukkan adanya bakteri pada sputum

c. RR > 20 kali permenit

d. Pasien terlihat lemas

e. Dahak pasien berwarna kehijau-hijauan

2. Diagnosa Keperawatan

Beberapa masalah keperawatan yang mungkin muncul :

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

2. Ketidakefektifan pola nafas

3. PK Infeksi

4. Gangguan pola tidur

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

6. Keletihan

Dari masalah keperawatan di atas muncul diagnosa keperawatan yaitu :

1. Bersihan jalan nafas yang tidak efektif berhubungan dengan penyakit paru

obstruksi kronis ditandai dengan batuk yang tidak efektif, produksi sputum

dan suara napas tambahan

2. Nyeri Kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis ditandai

dengan hambatan meneruskan aktivitas sebelumnya, letih, keluhan nyeri.

3. PK Infeksi

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan d

faktor biologis ditandai dengan berat badan 20% atau lebih dibawah berat

badan ideal.

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Evaluasi

Bersihan jalan nafas

yang tidak efektif

berhubungan

dengan penyakit

paru obstruksi

kronis ditandai

dengan batuk yang

tidak efektif,

produksi sputum

dan suara napas

tambahan

Setelah diberikan asuhan

Keperawatan ...x24 jam

diharapkan tidak terjadi

gangguan rasa nyaman nyeri

dengan kriteria hasil :

NOC Label : Respiratory

Status : Ventilation

- RR dalam rentang

normal. 20-30/menit

- Akumulasi sputum (-)

- Suara napas tambahan (-)

- Mampu mengeluarkan

sputum

- Irama nafas dalam

rentang normal

- Mampu

mendemonstrasikan batuk

efektif

NIC Label : Airway

Management

1. Buka jalan nafas,

gunakan teknik

chinlift atau jaw thrust

jika diperlukan

2. Posisikan pasien

untuk memaksimalkan

potensi ventilasi

3. Identifikasi kebutuhan

pemasangan alat nafas

buatan

4. Pasang oral atau

nasopharyngeal

airway jika diperlukan

5. Keluarkan secret

dengan batuk atau

suction

6. Gunakan teknik

NIC Label : Airway

Management

1. Teknik untuk

membantu membuka

jalan nafas

2. Posisi yang baik akan

meningkatkan dan

memudahkan udara

masuk ke pernafasan

3. Jika tubuh sudah tidak

mampu bernafas secara

fisiologis, bantuan alat

sangat diperlukan

4. Untuk membuka jalan

nafas jika sputum atau

halangan sudah

berlebihan

5. Jalan nafas akan

terbuka jika sekret

S :

- pasien mengatakan

dahaknya sudah

banyak keluar

- pasien mengatakan

nafasnya sudah lebih

lancar

O :

- Pasien terlihat

mampu melakukan

batuk efektif dengan

benar

- RR 20 kali/ menit

- Dahak atau sputum

banyak keluar dengan

konsistensi kental

- Pasien terlihat lebih

nyaman

- Suara nafas tambahan

menyenangkan untuk

menlatih nafas dalam

bagi anak-anak

(contoh : meniup

gelembung, peluit,

harmonica, balon,

atau mengadakan

lomba meniup bola

pingpong atau bulu)

7. Instruksikan

bagaimana batuk

efektif

8. Auskultasi suara

nafas, catat area suara

nafas tambahan

9. Monitor status

respirasi dan

oksigenasi

10. Monitor nilai AGD

dikeluarkan kecuali

ada hambatan lain

6. Anak-anak akan lebih

susah menurut jika

memakai alat dan

teknik sehingga

diperlukan cara yang

lebih menyenangkan

7. Batuk efektif

merupakan pilihan

yang baik untuk pasien

yang masih sadar jika

8. Untuk mengetahui

intervensi yang

diperlukan

9. Mengetahui

keberhasilan intervensi

sesudah dan

sebelumnya

10. Mengetahui

kandungan gas darah.

tidak terdengar

A:

- RR dalam rentang

normal. 20-30/menit

- Akumulasi sputum

(-)

- Suara napas

tambahan (-)

- Pasien mampu

mengeluarkan

sputum

- Irama nafas dalam

rentang normal

- Pasien mampu

mendemonstrasikan

batuk efektif

Nyeri Kronis Setelah mendapatkan asuhan NIC: analgesic NIC label: analgesic S : klien mengatakan

berhubungan

dengan

ketunadayaan fisik

kronis ditandai

dengan hambatan

meneruskan

aktivitas

sebelumnya, letih,

keluhan nyeri.

keperawatan selama ...x 24

jam, nyeri pasien dapat

teratasi dengan:

NOC: pain control

1. Klien mengenali serangan

nyeri (skala 4)

2. Klien melaporkan

perubahan dalam nyeri

kepada pelayan

kesehatan. (skala 4)

3. Klien melaporkan bahwa

nyeri dapat terkontrol

(skala 4)

NOC: pain level

1. Klien dapat melaporkan

nyeri (skala 4)

2. Lama dari episode nyeri

dapat diperpendek (skala

administration

1. Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas, dan

keparahan nyeri sebelum

memberikan medikasi

2. Periksa medical order dari

obat, dosis, dan frekuensi

dari analgesik yang

diresepkan

3. Periksa riwayat alergi

obat.

4. Tentukan jenis analgesic,

rute pemberian, dan dosis

untuk mencapai efek

optimal

5. Monitor tanda-tanda vital

sebelum dan sesudah

pemberian

NIC: Pain Management

administration

1. Efektivitas pemberian

dan efek analgesik

2. Meyakinkan kebenaran

tindakan dan

menghindari efek yang

tidak diinginkan.

3. Meyakinkan klien tidak

alergi terhadap obat yang

akan diberikan.

4. Efektivitas pemberian

obat.

5. Mengantisipasi efek

samping yang tidak

diinginkan.

1. Untuk menegetahui

sudah tidak merasa

keletihan lagi

O : klien tampak lebih

bugar

A : tujuan tercapai

sebagian (keletihan)

P : Lanjutkan intervensi

4)

3. Klien tidak mengeluh

tidak dapat beristirahat

(skala 4)

Wajah klien tidak tampak

sedang menahan nyeri (skala

4)

-

1. Lakukan pengkajian nyeri:

P: propokatif dan paliatif

Q : quality

R: region

S: severity

T: time

2. Observasi adanya respon

nonverbal

ketidaknyamanan

3. Gunakan komunikasi

terapeutik agar pasien

mengatakan pengalaman

nyeri

4. Ajarkan pasien untuk

mengurangi nyeri dengan

terapi nonfarmakologi

(teknik distraksi)

5. Kolaborasi dengan tenaga

medis lain dalam

pemberian analgesic

derajat nyeri yang

dirasakan oleh klien,

waktu, lokasi nyeri klien

2. Untuk mengurangi

ketidaknyamanan klien

3. Membina hubungan

saling percaya dengan

pasien agar pasien

nyaman dengan perawat

4. membantu mengurangi

nyeri yang dirsakan oleh

klien

5. penanganan nyeri

berjalan dengan tepat

PK : Infeksi Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama …. x 24

jam diharapkan diare klien

berkurang :

NOC Label: Inferction

Severity

1. WBC berada dalam batas

normal (5000-10.000 /

mm3)

2. Integritas kulit dan

mukosa membaik

3. Suhu tubuh dalam batas

normal (36 - 370 C ±

0,50 C)

4. Infeksi yang dialami

klien teratasi.

5. Klien tidak mengalami

tanda-tanda inflamasi

lebih lanjut

NIC Label : Infection

Control

1. Pantau tanda dan gejala

infeksi.

2. Pantau TTV secara

berkala

3. Pantau jika ada tanda-

tanda sepsis pada klien

4. Kolaborasi pemberian

antibiotik sesuai indikasi

gunakan prinsip 6B

5. Kolaborasi pemberian

antiinflamasi sesuai

indikasi gunakan prinsip

6B

NIC Label : Infection

Control

1. memantau keadaan

klien apakah telah

terjadi penyebaran

infeksi menjadi

penyakit lain.

2. adanya takikardi,

takipnea, demam, nadi

cepat dan lemah dapat

menunjukkan terjadi

sindroma radang

sistemik.

3. sepsis menunjukkan

adanya sindroma

radang sistemik

dengan tanda demam,

menggigil, takipnea,

takikardia, hipotensi,

nadi cepat dan lemah,

serta gangguan mental.

4. mencegah atau

S :

-Pasien mengatakan

kondisinya sudah lebih

baik

O :

-WBC berada dalam

batas normal (5000-

10.000 / mm3)

-Integritas kulit dan

mukosa membaik

-Suhu tubuh dalam batas

normal (36 - 370 C ±

0,50 C)

-Infeksi yang dialami

klien teratasi.

-Klien tidak mengalami

tanda-tanda inflamasi

lebih lanjut

A : tujuan tercapai

mengatasi infeksi lebih

lanjut

5. mencegah inflamasi

lebih lanjut

sebagian (keletihan)

P : Lanjutkan intervensi

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d

faktor biologis

ditandai dengan

berat badan 20%

atau lebih dibawah

berat badan ideal.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24

jam, diharapkan status nutrisi

klien meningkat, dengan

kriteria hasil : NOC Label :

Nutritional Status

a.Intake nutrisi klien

meningkat.

b. Intake makanan klien

meningkat.

c.Intake cairan memenuhi

kebutuhan

d. Rasio BB/TB klien

seimbang.(IMT=18-23)

NIC Label :

NutritionTherapy

a. Lakukan pengkajian

lengkap mengenai nutrisi

klien.

b. Monitor intake

makanan klien dan hitung

kalori harian.

c. Siapkan pasien

makanan tinggi protein,

tinggi kalori dan minuman

yang siap dikonsumsi.

d. Bantu pasien memilih

NIC Label :

NutritionTherapy

a. Untuk dapat mengetahui

status nutrisi klien

sehingga dapat

melakukan intervensi

yang tepat.

b. Untuk mengetahui

apakah jumlah kalori

harian sudah terpenuhi

c.Untuk mempercepat

peningkatan berat badan

klien.

S: klien mengatakan

sudah merasa berat badan

meningkat, klien

mengatakan tidak

mengalami rasa haus

yang berlebihan.

O: rasio BB/TB klien

sudah ideal (IMT=18),

tidak ada tanda-tanda

dehidrasi, status nutrisi

klien meningkat,

kebutuhan makanan klien

terpenuhi

A: tujuan tercapai.

NOC Label : Appetite

a. Adanya peningkatan nafsu

makan.

b. Klien menikmati makanan.

NOC label : Nutritional

status : nutrient intake

a.Asupan kalori pasien dapat

terpenuhi

b. Asupan protein pasien

dapat terpenuhi kembali

c.Asupan lemak pasien dapat

terpenuhi

d. Berat badan pasien

stabil

e.Vital sign pasien stabil (TD

: 120/80 mmHg, RR : 14 –

20 x/menit , NR : 60-

100x/menit, T : 36,5-

makanan yang lunak,

lembut dan tanpa asam.

e. Berikan perawatan

mulut sebelum makan.

NIC Label:Nutrition

Monitoring

a. Catat perubahan

signifikan status nutrisi

klien pada treatment awal.

b. Berat badan klien pada

interval yang spesifik.

NIC Label :Nutrition

d. Agar lambung pasien

tidak terangsang secara

berlebihan sehingga

pasien tidak nyaman.

e.Agar pasien nyaman

sebelum dan selama

makan.

NICLabel:Nutrition

Monitoring

a. Untuk mengetahui

apakah intake makanan

mampu meningkatkan

status nutrisi klien.

b. Untuk dapat mengetahui

adanya peningkatan

berat badan.

NIC Label :Nutrition

Counseling

P: Intervensi dilanjutkan.

37,5ºC) Counseling

a. Tentukan intake

makanan klien dan

kebiasaan makan

b.Identifikasi fasilitas dari

pola makan untuk dirubah.

a. Untuk mengetahui

kebiasaan makan klien

agar dapat menentukan

intervensi yang tepat.

b. Agar dapat

memperbaiki pola

makan klien menjadi

lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth. J. ( 2000) Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Dochterman, Joanne McCloskey et al. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC).

Missouri : Mosby

Ganong, William F. 2010. Patofisiologi Penyakit : Pengantar Menuju Kedokteran Klinis

Edisi 5. Jakarta : EGC

Guidelines for the Diagnosis and Treatment of COPD (Chronic Obstructive Pulmonary

Disease. 2nd Edition (The Japanese Respiratory Society, 2003)

Nanda. 2009. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika

Price, Sylvia A. ( 2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Edisi 6. Jakarta

: EGC.

Sue Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcame Classification (NOC). United States of

America : Mosby

Smeltzer, Suzanne C.,2002,Buku Ajar Keerawatan Medikal Bedah: Brunner & Suddarth,

Edisi 8, Vol.2,EGC:Jakart