LBM 1 MODUL PENYAKIT TROPIK

LBM 1 MODUL PENYAKIT TROPIKDEMAM MENGGIGIL

Step 1-Step 2Gejala : demam, nyeri otot, lemah, menggigilTanda : pembesaran hati dan limpa, ikterus, pucatPx penunjang : eritrosit membesar dan rusakDD : peyakit-penyakit yang diperantarai oleh nyamuk : malaria, demam berdarah, chikungunya.

Tifoid, leptospirosis, babesiosis, hepatitis, kolesistitis, anemia hemolitikDiagnosis : malaria

Mekanisme terjadinya demamTipe-tipe demamkenapa terjadi ikteruskenapa terjadi splenomegali dan hepatomegalikenapa terjadi anemiakenapa terjadi nyeri otot

MALARIA :DefinisiEtiologiKlasifikasiDaur hidup parasitPatofisiologiGambaran patologiManifestasi klinikDiagnosisPenatalaksanaanPencegahanKomplikasiPrognosis

Step 3Mekanisme terjadinya demamTipe-tipe demamkenapa terjadi ikteruskenapa terjadi splenomegali dan hepatomegalikenapa terjadi anemiakenapa terjadi nyeri otot

MALARIA :Definisi

Salah satu penyakit infeksi yang diperantarai oleh nyamuk anopheles sp., infeksi disebabkan oleh plasmodium sp. Bersifat akut atau kronik dan menyerang eritrosit. Bisa disebabkan oleh protozoa yang hidup di intrasel.Etiologi

Perantara : nyamuk anopheles betinaParasit : plasmodium (p.falcifarum, p.ovale, p.vivax, p.malariae)Klasifikasi

Malaria tertiana : disebabkan oleh p.vivaxMalaria kuartana : disebabkan p. malariaeMalaria tropica : disebabkan p.falciparumMalaria ovale : disebabkan p.ovaleDaur hidup parasit

Fase seksual ( terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina) dan aseksual (terjadi pada tubuh manusia).Fase seksual : penggabungan antara makrogamet dan mikrogamet menjadi zygote ookinet kemudian menjadi ookista ( dalam lambung nyamuk ) sporozoit (pada liur nyamuk)Fase aseksual : nyamuk menggigit manusia, menghisap darah sambil mengeluarkan sporozoit sporozoit masuk ke hepar membentuk skizont-skizont skizont pecah mengeluarkan merozoit menyerang eritrosit.

(pada manusia terjadi 2 fase : fase hepar dan pembuluh darah)!!!Patofisiologi

LIGambaran patologi

LIFaktor yang mempengaruhi manifestasi klinis

Faktor host : imunitas,genetic, usia, nutrisi, daerah endemiFaktor parasit : virulensi, resistensi obatManifestasi klinik

Manifestasi umum : demam, anemia, splenomegali, ikterusProdromal : malaise, nyeri sendi, nyeri tulangTrias malaria : periode dingin (menggigil), panas (suhu meningkat, muka merah, nadi cepat) dan berkeringat (berkeringat, temperatur mulai turun)Diagnosisanamnesis : keluhan utama (demam menggigil, berkeringat, suhu meningkat), riwayat mengunjungi daerah endemis,Px fisik : ikterus, splenomegali, hepatomegali, nadi cepat, suhu tubuh meningkat, pucatPx penunjang :

Pemeriksaan darah : preparat apus (pembuatan preparat darah tebal dan darah tipis), pemeriksaan darah rutin. tes antigen, P-F test, test serologiPemeriksaan PCRPenatalaksanaan (allogaritma) dicari!bed restpenambahan cairan elektrolit, bisa menggunakan NaClbila ada hipoglikemi diberi cairan infus dextrose 5%Obat antimalaria : artemicin, kina, klorokuinPencegahanpemberian vaksinasi (cari waktu dan dosis!)obat kinapenyuluhan pada daerah endemicperbaikan sanitasiperlindungan diri dari nyamukKomplikasi

Terjadi malaria yang beratmalaria serebralanemia beratHipoglikemiacidosisHiponatremiMalaria algidEdema paruGagal ginjalPerdarahan spontanPrognosis

Tergantuk tingkat keparahan penyakit

Step 7Mekanisme terjadinya demam

Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologis yang tidak berdasarkan suatu infeksi.Pirogen diduga sebagai suatu protein yang identik dengan interleukin-1.Di dalam Hipotalamus zat ini merangsang penglepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostalglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.Pengaruh pengaturan otonomvasokonstriksi periferpengeluaran (dissipation) panas menurundemamPeningkatan aktivitas metabolismepenambahan produksi panaspenyaluran ke permukaaan tubuh inadekuatrasa demam bertambah pada pasienIPD FKUI jilid 3 edisi 4

Tipe-tipe demamdemam septic

Suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tsb turun ke tingkat yang normal dinamakn demam hektikdemam remitten

Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang tercatat dapat mencapai 2o C dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septicdemam intermitten

Suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam spt ini terjadi setiap 2 hr sekali disebut tersiana, bila terjadi 2 hari bebas demam diantara 2 serangan demam disebut kuartanademam kontinyu

Terdapat variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari 1o . pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksiademam siklic

Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula

(IPD Jilid 3)kenapa terjadi ikterus

Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsifarum, sitoadheren dan sekuestrasi obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsifarum: penderita dewasa >>> anakanak, hemolisis, kerusakan selsel hepatosit.

IPD FK UI

kenapa terjadi splenomegali dan hepatomegali

eritrosit hancurrespon humoral dan selularproses fagositosis terhadap eritrosit yang mengandung parasit,pigmen dan sisa2 sel yang rusak oleh histiositRES (limpa)Limpa membengkak (splenomegali)Pada Tropical Splenomegaly Sindrome,yang mempunyai ciri utama adanya hepatospenomegaly pada daerah endemis malaria MALARIA SECARA RINGKAS,Dari Pengetahuan Dasar Sampai Terapan,Prof.dr.Putu Sutisna,DTMH (EGC)Sumsum tulang inadekuateritropoiesis ekstramedulerlimpa splenomegali eritropoiesis inefektifIPD,FKUISetelah Anopheles betina mengokulasikan sporozoit (bentuk motil),parasit ini dengan cepat diangkut lewat aliran darah ke dalam sel2 parenkim hati,menginvasi dan memulai reproduksi asekual,melalui proses perbanyakan diri/amplifikasi yang dikenal sebagai proses merogoni intrahepatik/pra eritrositik/ekso-eritrositik.Akibat produksi merozoit,hal ini akan menyebabkan sel hati membengkak,dan akhirnya pecah.Hal ini akan menyebabkan kerusakan sel2 hati.Harisson,Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakitr Dalam,Edisi13

kenapa terjadi anemia

Pada malaria terjadi anemia karena beberapa factor diantaranya terjadi karena- pengrusakan eritrosit oleh parasit- hambatan eritropoeisis- hemolisis oleh complement mediated immune complex- eritrofagositosis- penghambatan pengeluaran retikulositSumber: IPD jiliid 3 FKUI

kenapa terjadi nyeri otot

hipoksia atau anoksia jaringan otot akibat:

jumlah eritrosit menuruntrombosis pada kapiler pembuluh darahvolume darah yang berkurang akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah terhadap cairan dan protein,disebabkan karena kerusakan endotelpenyempitan pembuluh arteriol

peningkatan asam laktat,akibat meningkatnya metabolisme anaerob

MALARIA SECARA RINGKAS,Dari Pengetahuan Dasar Sampai Terapan,Prof.dr.Putu Sutisna,DTMH (EGC)

MALARIA :Definisi

Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium ditandai dengan demam, anemia, dan splenomegali.(Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1)

Etiologi

Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies :Plasmodium vivaxPlasmodium falciparumPlasmodium malariaePlasmodium ovale

Malaria melibatkan hospes perantara, yaitu manusia maupun vertebra lainnya dan hospes definitive, yaitu nyamuk anopheles.(Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1)

Klasifikasi

Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi). Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau, serta kematian.Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yaitu malaria ovale

www.info@infeksi.comPenderita dibedakan atas malaria ringan (tanpa komplikasi) dan malaria berat (dengan komplikasi). Kriteria malaria dengan komplikasi menurut WHO 1990 aun RampenganMalaria otak (gangguan kesadaran) Malaria dengan kejang berulang Malaria dengan hiperpireksia (t axiler > 40,5C) Malaria dengan GE Dehidrasi Malaria dengan perdarahan/DIC Malaria dengan anemia berat (Hb < 8 g%) Malaria dengan ikterus Malaria dengan gagal ginjal Black water fever/hemoglobinuri

www.cerminduniakedokteran.com

Daur hidup parasit

Fase seksual ( terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina) dan aseksual (terjadi pada tubuh manusia).Fase seksual : penggabungan antara makrogamet dan mikrogamet menjadi zygote ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk menjadi ookista jika ookista pecah, sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar liur nyamuk Fase aseksual : nyamuk menggigit manusia, menghisap darah sambil mengeluarkan sporozoit sporozoit masuk ke hepar membentuk skizont-skizont skizont pecah mengeluarkan merozoit masuk aliran darah (sporulasi) sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens (fase jaringan)

Merozoit dalam darah menyerang eritrosit membentuk tropozoit sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. (fase eritrosit)

(Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1)

Patofisiologi

Setelah melalui jaringan hati, P.falciparum mengeluarkan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi darah menuju RES (limpa) untuk difagositosis dan difiltrasi merozoit yang lolos dari fagositosis dan filtrasi akan menginfasi eritrosit parasit berkembangbiak secara aseksual dalam eritrosit. Parasit dalam eritrosit secara garis besar mengalami 2 stadium yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan stadium matur pada stadium ke 2. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring Eritrocyte Surgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan HRP-1 (Histidine Rich Protein-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosifosfadilinositol yang merangsang pelepasan TNF-alfa dan IL-1 dari makrofag.Patogenesis P.falciparum dipengaruhi oleh faktor parasit ( intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit) dan faktor pejamu/ host ( tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi)IPD,FKUI

Gambaran patologi

Studi patologi malaria hanya dapat dilakukan pada malaria falcifarum karena kematian biasanya disebabkan oleh P. Falcifarum. Selain perubahan jaringan, dalam patologi malaria yang penting ialah keadaan mikro-vaskular dimana parasit malaria berada. Beberapa organ yang terlibat antara lain :

Otak :

Otak membengkak dengan perdarahan petekie yang multipel pada jaringan putih (white matter). Perdarahan jarang terjadi pada substansi abu-abu. Tidak dijumpai herniasi. Hampir seluruh pembuluh kapiler dan vena penuh dengan parasit.

Jantung paru :

Pada jantung : sekuestrasi, jantung relatif normal,bila anemia tampak

pucat dan dilatasi. Pada paru : Gambaran edema paru, pembentukan membran hialin, adanya aggregasi leukosit.

Hati Limpa

menyebabkan pembesaran hati dan limpa, terjadi hipoglikemia, meningkatkan insulin.Ginjal :

Ginjal bengkak, tubulus mengalami iskemia, sekuestrasi pada kapiler glomerulus, proliferasi sel mesangial dan endotel. Pada pemeriksaan imunofluoresen dijumpai deposisi imunoglobulin pada membran basal kapiler glomerulus.

Usus :

Pada saluran cerna bagian atas dapat terjadi perdarahan karena erosi, selain sekuestrasi juga dijumpai iskemia yang menyebabkan nyeri perut.

Sumsum tulang :

Diseritropoesis, makrofag mengandung banyak pigmen, dan eritrofagositosis.

(IPD FK UI JILID III, EDISI IV)

Faktor yang mempengaruhi manifestasi klinis

FAKTOR SOSIAL DAN GEOGRAFI Akses mendapat pengobatanFaktor2 budaya dan ekonomiStabilitas politikIntensitas transmisi nyamuk

FAKTOR PEJAMU (HOST) :ImunitasSitokin pro inflamasiGenetikUmur kehamilan

FAKTOR PARASIT : Resistensi obatKecepatan multiplikasiCara invasiSitoadherensRosetingPolimorfisme antogenikVariasi anti-genic (PfEMP1)Toksin malaria

Manifestasi Klinik

Asimptomatik Demam Malaria berat Kematian(Spesifik)

(IPD FK UI JILID III, EDISI IV)

Manifestasi klinik

Malaria mempunyai gambaran karakteristik :

Demam periodicAnemia Splenomegali

Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa:

Kelesuan MalaiseSakit kepalaSakit tulang belakangMerasa dingin di punggungNyeri sendi dan tulangDemam ringan AnoreksiaPerut tak enakDiare ringanKadang-kadang dingin

Keluhan prodromal sering terjadi pada P.vivax dan ovale, sedang pada P.falciparum dan malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala yang klasik, yaitu terjadinya Trias Malariasecara berurutan :Periode dingin (15-60 menit)Mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperaturPeriode panasPenderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat.Periode berkeringatPenderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat

Manifestasi klinik Malaria Tertiana/M.Vivak/M.Benigna

Inkubasi 12-17 hari (12-20 hr). Dapat berlangsung berat tapi kurang membahayakan. Hari pertama panas ireguler, kadang remiten/intermiten, perasaan dingin/menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu : panas intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan trias malaria. Serangan paroksismal pada waktu sore hari. Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari. Minggu ke-2, limpa mulai teraba. Parasitemia menurun setelah 14 hari, limpa masih membesar dan panas masih ada. Akhir minggu ke-5 panas turun secara krisis.Manifestasi klinik malaria Falciparum

Bentuk paling berat. Panas ireguler tidak periodik, sering hiperpireksia (>40 C, anemia, splenomegali lebih sering dp hepatomegali dan nyeri perabaan, hati membesar disertai ikterus, parasitemia sering dijumpai dan sering tjd komplikasi. Inkubasi : 9-14 hari. Gejala prodromal : sakit kepala, nyeri belakanga/tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, diare. Gejala lain : konvulsi, pneumonia spirasi, banyak keringat walaupun suhu normal. Kelainan urin : albuminuria, hialin dan kristal yg granuler. Anemia lebih mennjol, dg leukopenia dan monositosisManifestasi klinik Malaria Malariae/M.Quartana

Inkubasi 18-40 hari. Manifestasi klinik = M.vivax hanyalebih ringan, anemia jarang, splenomegali kecil. Serangan paroksismala terjadi tiap 3-4 hari pada waktu sore hari, parasitemia sangat rendah. Dapat terjadi komplikasi sindroma nefrotik dan ginjal ok deposit komplek imun pd glomerulus ginjal(adanya peningkatan IgM bersama peningkatan titer antibodi). Pada Px didapat asites, edema, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi. Keadaan ini prognosisnya jelek. Recrudesence sering terjadi. Parasit dapat bertahan lama dalam darah perifer, sedangkan bentuk diluar eritrosit (di hati) tidak terjadi.Manifestasi klinik Malaria Ovale

Merupakan bentuk paling ringan dar semua malaria. Inkubasi 11-16 hari. Serangan paroksismal terjadi 3-4 hati terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10x walaupun tanpa terapi. Gejala klinis hampir sama dg M.vivax, lebih ringan, puncak panas lebih rendah dan perlangsungan lebih pendek, dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai teraba.(IPD FK UI JILID III, EDISI IV)

Diagnosis

Anamnesis :Asal penderita apakah dari daerah endemik malariaRiwayat bepergian ke daerah malariaRiwayat pengobatan kuratif maupun preventif

Pemeriksaan Fisik :Pemeriksaan SuhuPemeriksaan tanda anemia dan ikterusPemeriksaan pembesaran organ di abdomen

Inspeksi : gerakan peristaltikAuskultasi : suara peristaltic meningkatPerkusi : perubahan timpani menjadi redup pada sisi abdomenPalpasi : nyeri tekan abdomen, masa di abdomenPemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan tetes darah untuk malariaTetesan preparat darah tebalTetesan darah tipisTes antigen : P-F testTes serologiPemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction )

( Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV )Diagnosis malaria dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium (mikroskopik, tes diagnostik cepat) dan tanpa pemeriksaan laboratorium. Sampai saat ini, diagnosis pasti malaria berdasarkan ditemukannya parasit dalam sediaan darah secara mikroskopik.

Kasus malaria yang didiagnosis hanya berdasarkan gejala dan tanda klinis disebut kasus tersangka malaria atau malaria klinis.

Gejala klinik dipengaruhi oleh jenis atau strain Plasmodium, imunitas tubuh dan jumlah parasit yang menginfeksi

AnamnesisKeluhan utama : demam, menggigil, dan dapat disertai nyeri kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot (mialgia).

Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang ke daerah endemik malaria.

Riwayat tinggal di daerah endemik malaria 6 bulan

Riwayat sakit malaria.

Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

Riwayat mendapat transfusi darah.

Px FisikDemamPucat pada konjungtiva palpebra atau telapak tanganHepatomegaliSplenomegaliTersangka malaria berat, dapat disertai satu atau lebih tanda klinis sebagai berikut :

a. temperatur aksila 40oCb. tekanan darah sistolik < 70 mmHgc. nadi cepat dan lemah/kecild. frekuensi nafas > 35 x per menite. penurunan kesadaranf. manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematoma)g. tanda-tanda dehidrasi h. tanda-tanda anemia berat i. terlihat kuning pada mata (ikterik)j. adanya ronki pada kedua paru k. pembesaran limpa dan atau hepar l. gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria m. gejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologik)

Px PenunjangPemeriksaan dengan mikroskop

Sediaan darah (SD) tebal dan tipis, diperiksa tiga hari berturut-turut ada tidaknya parasit malaria semi kuantitatif : SD (-): tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB SD (+): ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB SD (++): ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB SD (+++): ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB SD (++++): ditemukan 11-100 parasit dalam 1 LPB kuantitatif : Kepadatan parasit dihitung pada sediaan darah tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 lekosit, atau dihitung melalui sediaan tipis per 1000 eritrosit.

2. Tes diagnostik lain- Tes dipstick, mekanisme kerjanya berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatigrafi.- QBC (Quantitative Buffy Coat), didasarkan pada pengecatan DNA parasit dengan acridine orange dan dilihat dengan mikroskop fluorescence. Disebut QBC karena parasit malaria yang dideteksi berada dalam lapisan buffy coat yang terbentuk setelah sentrifugasi darah dalam tabung kapiler yang dilapisi oleh acridine orange.- HRP-II (Histidine Rich Protein II) yang diproduksi oleh trofozoit, skizon dan gametosit muda P.falciparum.- enzim parasite lactate dehydrogenase (p-LDH) yang diproduksi oleh parasit bentuk aseksual atau seksual (gametosit).- kombinasi antara antigen HRP-II dari P.falciparum dengan antigen pan-malarial yang terdapat pada semua 4 spesies ICT malaria Pf/Pv.

Penatalaksanaan

PENATALAKSANAAN MALARIA BERATSelalu lakukan pemeriksaan secara legaartis, yang tdd :Anamnesis secara lengkap (allo dan/ auto anamnesis bila memungkinkan)

Pemeriksaan fisikPemeriksaan laboratorium : parasitologi, darah tepi lengkap, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal dan lain-lain untuk mendukung/menyingkirkan diagnosis/komplikasi lain, misal :: punksi lumbal, foto thoraks, dan lain-lain.

Penatalaksanaan malaria berat secara garis besar mempunyai 3 komponen penting yaitu : Terapi spesifik dengan kemoterapi anti malaria.Terapi supportif (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)

Pengobatan terhadap komplikasiPada setiap penderita malaria berat, maka tindakan yang dilakukan di puskesmas sebelum dirujuk adalah :A. Tindakan umumB. Pengobatan simptomatikC. Pemberian anti malaria pra rujukan : dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal)

A. Tindakan umum ( di tingkat Puskesmas ) :Persiapkan penderita malaria berat untuk dirujuk ke rumah sakit/fasilitas pelayanan yang lebih tinggi, dengan cara :Jaga jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila diperlukan beri oksigen (O2)Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum)Monitoring tanda-tanda vital antara lain : keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui perkembangannya)Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan SD tebal. Penilaian sesuai kriteria diagnostik mikroskopik.Bila hipotensi, tidurkan dalam posisi Trendenlenburg dan diawasi terus tensi, warna kulit dan suhu, laporkan ke dokter segera.Kasus dirujuk ke rumah sakit bila kondisi memburukBuat / isi status penderita yang berisi catatan mengenai : identitas penderita,riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik,pemeriksaan laboratorium (bila tersedia), diagnosis kerja, diagnosis banding,tindakan & pengobatan yang telah diberikan, rencanan tindakan/pengobatan, dan lain-lain yang dianggap perlu (misal : bila keluarga penderita menolak untuk dirujuk maka harus menandatangani surat pernyataan yang disediakan untuk itu). Catatan vital sign disatukan kedalam status penderita.

B. Pengobatan simptomatik :

Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat.Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam.Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x (dewasa) diberikan 2 x sehari.

C. Pemberian obat anti malaria spesifik : Kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat pilihan (drug of choice) untuk malaria berat. Kemasan garam Kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml.Pemberian anti malaria pra rujukan (di puskesmas) : apabila tidak memungkinkan pemberian kina perdrip maka dapat diberikan dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal).

Cara pemberian :

Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina tablet / per oral dengan dosis 10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus perdrip yang pertama).

Catatan :

Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat diberikan IM dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada setiap paha (jangan diberikan pada Glutea). Bila memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/mlApabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis maintenans kina diturunkan 1/3 - 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik harus dilakukan.Total dosis kina yang diperlukan : Hari 0 : 30 mg/Kg BBHari I : 30 mg/Kg BBHari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB.Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.Hindari sikap badan tegak pada pasien akut selama terapi kina untuk menghindari hipotensi postural berat.

Bila tidak memungkinkan dirujuk, maka penanganannya : lanjutkan penatalaksanaan sesuai protap umum Rumah Sakit (seperti telah diuraikan diatas), yaitu :Pengobatan spesifik dengan obat anti malaria.Pengobatan supportif/penunjang (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)Ditambah pengobatan terhadap komplikasi.Pencegahanpemberian vaksinasi (cari waktu dan dosis!)obat kinapenyuluhan pada daerah endemicperbaikan sanitasiperlindungan diri dari nyamuk

PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI

1. Malaria cerebral Didefinisikan sebagai unrousable coma pada malaria falsiparum, suatu perubahan sensorium yaitu manifestasi abnormal behaviour/kelakuan abnormal pada seorang penderita dari mulai yang paling ringan sampai koma yang dalam. Terbanyak bentuk yang berat.Diantaranya berbagai tingkatan penurunan kesadaran berupa delirium, mengantuk, stupor, dan ketidak sadaran dengan respon motorik terhadap rangsang sakit yang dapat diobservasi/dinilai. Onset koma dapat bertahap setelah stadium inisial konfusi atau mendadak setelah serangan pertama. Tetapi ketidak sadaran post iktal jarang menetap setelah lebih dari 30-60 menit. Bila penyebab ketidaksadaran masih ragu-ragu, maka penyebab ensefalopahty lain yang lazim ditempat itu, seperti meningoensefalitis viral atau bakterial harus disingkirkan.

Manifestasi neurologis ( 1 atau beberapa manifestasi ) berikut ini bisa ada :Ensefalopathy difus simetris.Kejang umum atau fokal.Tonus otot dapat meningkat atau turun.Refleks tendon bervariasi.Terdapat plantar fleksi atau plantar ekstensi.Rahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah).Mulut mencebil (pouting) atau timbul refleks mencebil bila sisi mulut dipukul.Motorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity.Tanda-tanda neurologis fokal kadang-kadang ada.

Manifestasi okular : pandangan divergen (dysconjugate gaze) dan konvergensi spasme sering terjadi. Perdarahan sub konjunctive dan retina serta papil udem kadang terlihat.Kekakuan leher ringan kadang ada. Tetapi tanda Frank (Frank sign) meningitis, Kernigs (+) dan photofobia jarang ada. Untuk itu adanya meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (LP).Cairan serebrospinal (LCS) jernih, dengan < 10 lekosit/ml, protein sering naik ringan.Di derah endemik malaria, semua kasus demam dengan perubahan sensorium harus diobati sebagai serebral malaria, sementara menyingkirkan meningoensefalitis yang biasa terjadi di tempat itu.

Prinsip penatalaksanaan :Penatalaksanaan malaria serebral pada umumnya sama seperti pada malaria berat. Disamping pemberian obat anti malaria spesifik, beberapa hal penting perlu diperhatikan :Perawatan pasien tidak sadar.Pengobatan simptomatik : pengobatan hiperpireksia dan pengobatan yang cepat bila ada kejang. Cara pemberian anti piretik dan antikonvulsan seperti sudah dijelaskan diatas.Deteksi dini & pengobatan komplikasi berat lainnya.Hati-hati terhadap terjadinya infeksi bakteri terutama pada pasien-pasien dengan pemasangan IV-line, intubasi endotracheal atau kateter saluran kemih. Hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya aspirasi pneumonia.

Perawatan pasien tidak sadar meliputi :Buat grafik suhu, nadi dan pernafasan secara akurat.Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi yang sering terjadi melalui IV-line maka IV-line sebaiknya diganti setiap 2-3 hari.Pasang kateter urethra dengan drainase/ kantong tertutup. Pemasangan kateter dengan memperhatikan kaidah a/antisepsis.Pasang nasogastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk mencegah aspirasi pneumonia.Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang dapat terjadi karena tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak sadar.Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien tidak sadar.Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan hypostatic pneumonia.

Hal-hal yang perlu dimonitor :Tensi, nadi, suhu dan pernafasan setiap 30 menit.Pemeriksaan derajat kesadaran dengan modifikasi Glasgow coma scale (GCS) setiap 6 jam.Hitung parasit setiap 12-24 jam.Hb & Ht setiap hari.Gula darah setiap 4 jam.Parameter lain sesuai indikasi ( misal : ureum, creatinin & kalium darah pada komplikasi gagal ginjal ).Pemeriksaan derajat kesadaran (modifikasi Glasgow coma score)Obat-obat berikut dahulu pernah dipakai untuk pengobatan malaria serebral tetapi menurut WHO sekarang tidak boleh dipakai karena berbahaya, yaitu :? Dexamethason dan Kotikosteroid lainnya? Obat anti inflamasi yang lain? Anti udem serebral (urea, manitol)? Dextran berat molekul rendah? Epinephrine (adrenalin)? Heparin.Penatalaksanaan pasien komaSelalu memakai prinsip ABC ( A=Airway, B=Breathing, C=Circulation) + D=Drug [defibrilasi].Airway ( jalan nafas ) : Jaga jalan nafas agar selalu bersih/tanpa hambatan, dengan cara :Bersihkan jalan nafas dari saliva, muntahan, dllPasien posisi lateralTempat tidur datar/tanpa bantal.Mencegah aspirasi cairan lambung masuk ke saluran pernafasan, dengan jalan : posisi lateral dan pemasangan NGT untuk menyedot isi lambung.Breathing (pernafasan) :Bila takipnoe, pernafasan asidosis : berikan penunjang ventilasi , misal : O2, dan rujuk ke ICU.

Circulation (kardiovaskular) :Periksa dan catat : Nadi, tensi, JVP, CVP (bila memungkinkan), turgor kulit, dll.Jaga keseimbangan cairan : lakukan monitoring balans cairan dengan mencatat intake dan output cairan secara akurat. Pemasangan kateter urethra dengan drainage/bag tertutup untuk mengukur volume urin. Bila fungsi ginjal baik, adanya dehidrasi atau overhidrasi dapat juga diketahui dari volume urin. Normal volume urin : 1 ml/menit [1 ml/kg BB/jam]. Bila volume urin < 30 ml/jam, mungkin terjadi dehidrasi (periksa juga tanda-tanda lain dehirasi), maka tambahkan intake cairan melalui IV-line. Bila volume urin > 90 ml/jam, kurangi intake cairan untuk mencegah overload yang mengakibatkan udem paru.2. Anemia berat ( Hb < 5 gr % )Bila Ht < 15 % atau Hb < 5 g %, tindakan :Berikan transfusi darah 10 ? 20 ml/kgBB [rumus: tiap 4 ml/kg BB darah akan menaikkan Hb 1 g%] paling baik darah segar atau PRC, dengan memonitor kemungkinan terjadinya overload karena pemberian transfusi darah dapat memperberat kerja jantung. Untuk mencegah overload, dapat diberikan furosemide 20 mg IV. Pasien dengan gagal ginjal hanya diberikan PRC. Volume transfusi dimasukkan sebagai input dalam catatan balans cairan.3. Hypoglikemia (Gula darah < 40 mg %)Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun, ibu hamil sebelum atau sesudah pemberian terapi kina (kina menyebabkan hiperinsulinemia), maupun penderita malaria berat lain dengan terapi kina. Penyebab lain diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria.

Tindakan :a. Berikan 10 ? 100 ml Glukosa 40 % IV secara injeksi bolus (anak-anak : 1 ml/Kg BB)b. Infus glukosa 5 % atau 10 % perlahan-lahan untuk mencegah hipoglikemia berulang.c. Monitoring teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.Bila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan sebaiknya diberikan berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglikemia.

4. Kolaps sirkulasi, syok hipovolume, hipotensi, ?Algid malaria? dan septikaemiaSering terlihat pada pasien-pasien dengan : Dehidrasi dengan hipovolemia (akibat muntah-muntah dan intake cairan kurang)Pasien dengan diare dan peripheral circulatory failure (algid malaria)Perdarahan masif GI tractMengikuti ruptur limpaDengan komplikasi septikaemia gram negativeKolaps sirkulasi lebih lanjut berakibat komplikasi asidosis metabolik, respiratory distress dan gangguan fungsi / kerusakan jaringan.Gejala : hipotensi dengan tekanan sistolik < 70 mm Hg pada orang dewasa dan < 50 mm Hg pada anak-anak, konstriksi vena perifer.Gejala khas : kulit dingin, suhu 38-40 oC, mata cekung, cianosis pada bibir dan kuku, nafas cepat, nadi cepat dan dangkal, nyeri ulu hati, dapat disertai mual/muntah, diare berat.

Tindakan :Koreksi hipovolemia dengan pemberian cairan yang tepat (NaCL 0,9 %, ringer laktat, dextrose 5 % in saline), plasma expander (darah segar, plasma, haemacell atau bila tidak tersedia dengan dextran 70) dalam waktu 1/2 - 1 jam pertama 500 ml, bila tidak ada perbaikan tensi dan tidak ada overhidrasi, beri 1000 ml, tetes diperlambat dan diulang bila dianggap perlu. Bila memungkinkan, monitor dengan CVP ( tekanan dipelihara antara 0 s/d +5 cm)Bila terjadi hipovolemia menetap, diberikan Dopamin dengan dosis inisial 2 ug/Kg/menit yang dilarutkan dalam dextrose 5 %. [pada hipovolemia kontra indikasi untuk pemberian inotropik karena tidak akan menaikkan TD malah menimbulkan takikardi yang justru akan merugikan. Bila hipovolemia sudah teratasi tapi TD belum naik, kemungkinan kontraktilitas miokard yang jelek ? diperbaiki dengan pemberian Dobutamin, bukan Dopamin, dengan dosis sampai 20 g/kg BB/m] dosis dinaikkan secara hati-hati sampai tekanan sistolik mencapai 80-90 mm Hg.Periksa kadar gula darah untuk menyingkirkan kemungkinan hipoglokemia.Buat kultur darah dan resistensi test. Mulai segera pemberian antibiotik broad spektrum, misal : generasi ketiga sefalosporin bila tersedia, yang dapat dikombinasi dengan aminoglikosida bila fungsi renal sudah dipastikan baik (periksa juga ureum & kreatinin darah)Apabila CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan balas cairan secara akurat sangat membantu agar tidak terjadi overhidrasi.

Pada Anak-anak :Lakukan Rehidrasi (Pemberian cairan infus), larutan dektrosa 5 % atau 10 % atau NaCL 0,9 %, Dosis 1 jam pertama, 30 ml/kgBB atau 10 x kgBB per tetes/menit. Misalnya : anak dengan BB 10 kg = 10 x 10 tetes/menit, dilanjutkan 20 ml/kgBB (23Jam sisa), atau 7 tetes x kgBB/menit, dilanjutkan pemberian maintenace 10 ml/kgBB/hari atau 3 tetes/kgBB/menitAwasi nadi, tensi dan pernafasan setiap 30 menit.5. Gagal ginjal akut (acute renal failure / ARF )Terjadi sebagai akibat hipovolemia atau ischemik sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi ginjal yang menurunkan filtrasi glomerulus. Paling sering terjadi gagal ginjal pre-renal akibat dehidrasi diatas (>50 %), sedangkan gagal ginjal renal akibat tubuler nekrosis akut hanya terjadi pada 5-10 % penderita. Namun ARF sering terdeteksi terlambat setelah pasien sudah mengalami overload (dekompensasi kordis) akibat rehidrasi yang berlebihan (overhidrasi) pada penderita dengan oliguria/anuria, dan karena tidak tercatatnya balans cairan secara akurat.Pada pasien severe falciparum malaria, bila memungkinkan sebaiknya kadar serum kreatinin diperiksa 2-3 x/minggu.

Bila terjadi oliguria (volume urin < 400 ml/24 jam atau < 20 ml/jam pada dewasa atau < 0,5 ml/Kg BB/jam pada anak-anak setelah diobservasi/diukur selama 4-6 jam) disertai tanda klinik dehidrasi maka berikan cairan untuk rehidrasi dengan terus berhati-hati/ mengawasi apakah ada tanda-tanda overload. Untuk itu awasi semua tanda-tanda vital, monitoring balans cairan, pemeriksaan auskultasi paru, jugular venous pressure (JVP) dan central venous pressure (CVP) bila tersedia dan observasi volume urin. Bila terjadi anuria. Berikan diuretik : Furosemid inisial 40 mg IV, observasi urin output. Bila tidak ada respon, dosis furosemid ditingkatkan progresif sampai maksimum 200 mg [dosis furosemid: 10-30 mg/jam] dengan interval 30 menit. Bila masih tidak respon (urin output ( - ) atau < 120 ml/2jam) periksa kadar ureum & kreatinin serum karena mungkin telah terjadi ARF.Persiapkan penderita untuk dialisis atau rujuk ke RS dengan fasilitas dialisis bila terjadi ARF. ARF biasanya reversibel apabila ditanggulangi secara cepat dan tepat.ARF yang disertai tanda-tanda overload (dekompensasi jantung) sangat berbahaya bila tidak ditanggulangi secara cepat.Tanda-tanda overload dari ringan sampai berat berupa : batuk-batuk, tensi meningkat/sedikit meningkat, nadi cepat, auskultasi paru ada ronki basah di basal bilateral paru, auskultasi jantung mungkin terdengar bunyi jantung tambahan (bunyi ke 3) dan JVP meningkat, serta pasien terlihat agak sesak sampai sesak nafas berat.Bila ada tanda-tanda overload, segera hentikan pemberian cairan.Rencanakan dialisis dengan ultrafiltrasi atau peritoneal dialisis, atau rujuk ke RS dengan fasilitas dialisis.Periksa juga kadar elektrolit darah dan EKG bila tersedia untuk mencari terjadinya hiperkalemia, asidosis metabolik serta gangguan keseimbangan asam-basa.

Catatan :Normal kadar ureum darah : 20 - 40 mg/dl, kreatinin N : 0,8 ? 1,1 mg/dl.Indikasi dialisis : Klinik : Tanda-tanda uremikTanda-tanda volume overloadPericardial friction rubPernafasan asidosis setelah rehidrasi

Indikasi laboratorium :Hiperkalemia (K > 6,5 mEq/L, hiperkalemia dapat juga didiagnosis melalui EKG)Peningkatan ureum dengan uremic syndrome.

6. Perdarahan & gangguan pembekuan darah (coagulopathy)Perdarahan dan koagulopathi jarang ditemukan di daerah endemis pada negara-negara tropis. Sering terjadi pada penderita yang non-imun terhadap malaria. Biasanya terjadi akibat trombositopenia berat ditandai manifestasi perdarahan pada kulit berupa petekie, purpura, hematom atau perdarahan pada hidung, gusi dan saluran pencernaan. Gangguan koagulasi intra vaskuler jarang terjadi.Tindakan :Beri vitamin K injeksi dengan dosis 10 mg intravena bila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang.Periksa Hb : bila < 5 gr% direncanakan transfusi darah, 10 ? 20 ml /kgBBHindarkan pemberian korttikosteroid untuk trombositopenia.Perbaiki keadaan gizi penderita.

7. Edema paru Edem paru sering timbul belakangan dibanding komplikasi akut lainnya.Edema paru terjadi akibat :ARDS (Adult respiratory distress syndrome) [tanda-tanda ARDS: timbul akut, ada gambaran bercak putih pada foto toraks di kedua paru, rasio PaO2:FiO2 < 200, tidak ada gejala gagal jantung kiri]Over hidrasi akibat pemberian cairan.ARDS terjadi secara tidak langsung karena peningkatan permeabilitas kapiler di paru. ARDS dan overload cairan, keduanya dapat terjadi sendiri-sendiri atau bersamaan.Bentuk klinik ARDS : - Takipnoe (nafas cepat) pada fase awal- Pernafasan dalam- Sputum : ada darah dan berbusa.- X-ray : ada bayangan pada kedua sisi paru dan hipoksaemia.Perbedaan ARDS dengan fluid overload :ARDS Fluid overloadBalans cairan Normal Input > outputCVP Normal MeninggiTekanan A. Pulmonal Normal MeninggiJVP Normal Meninggi

Tindakan :Bila ada tanda udema paru akut penderita segera dirujuk, dan sebelumnya dilakukan tindakan sebagai berikut :1. Akibat ARDSa. Pemberian oksigenb. PEEP (positive end-respiratory pressure) bila tersedia.2. Akibat over hidrasi :- Pembatasan pemberian cairan- Pemberian furosemid 40 mg i.v bila perlu diulang 1 jam kemudian atau dosis ditingkatkan sampai 200 mg (maksimum) sambil memonitor urin output dan tanda-tanda vital.- Rujuk segera bila overload tidak dapat diatasi.- Untuk kondisi mendesak (pasien kritis) dimana pernafasan sangat sesak, dan tidak cukup waktu untuk merujuk pasien, lakukan :? Posisi pasien duduk.? Venaseksi, keluarkan darah pasien kedalam kantong transfusi/donor sebanyak 250-500 ml akan sangat membantu mengurangi sesaknya. Apabila kondisi pasien sudah normal, darah tersebut dapat dikembalikan ketubuh pasien.

8. Jaundice ( bilirubin > 3 mg%)Manifestasi ikterus pada malaria berat sering dijumpai di Asia dan Indonesia yang mempunyai prognosis jelek.Tindakan :1. Tidak ada terapi khusus untuk jaundice. Bila ditemukan hemolisis berat dan Hb sangat menurun maka beri transfusi darah. 2. Bila fasilitas tidak memadai penderita sebaiknya segera di rujuk.

9. Asidosis metabolikAsidosis dalam malaria dihasilkan dari banyak proses yang berbeda, termasuk diantaranya : obstruksi mikrosirkulasi, disfungsi renal, peningkatan glikolisis, anemia, hipoksia, dan lain-lain. Oleh karena itu asidosis metabolik sering ditemukan bersamaan dengan komplikasi lain seperti : anemia berat, ARF, hipovolemia, udem paru dan hiperparasitemia yang ditandai dengan peningkatan respirasi (cepat dan dalam), penurunan PH dan bikarbonat darah. Penyebabnya karena hipoksia jaringan dan glikolisis anaerobik. Diagnosis dan manajemen yang terlambat akan mengakibatkan kematian.Tindakan :a. Lakukan pemeriksaan kadar Hb. Bila penyebabnya karena anemia berat (Hb < 5 g%), maka beri transfusi darah segar atau PRC.b. Lakukan pemeriksaan analisa gas darah, bila pH < 7,15 lakukan koreksi dengan pemberian larutan natrium bikarbonat [hati-hati koreksi dengan bicarbonat dapat meningkatkan PaCO2] melalui IV-line (walau sebenarnya pemberian natrium bikarbonat masih kontroversial). Koreksi pH arterial harus dilakukan perlahan 1-2 jamc. Bila sesak nafas, beri O2.d. Bila tidak tersedia fasilitas yang memadai sebaiknya penderita segera di rujuk

10. Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)Pasien dengan defisiensi G-6-PD dapat terjadi hemolisis intravascular dan hemoglobinuria yang dipresipitasi oleh primakuin dan obat-obat oksidan yang dipakai sebelum terkena malaria. Hemoglobinuria dihasilkan dari masifnya hemolisis. Tidak berhubungan dengan disfungsi renal secara signifikan. Blackwater biasanya sementara dan dapat berubah tanpa komplikasi. Namun dapat juga menjadi gagal ginjal akut dalam kasus-kasus yang berat.Tindakan :? Berikan cairan rehidrasi, monitor CVP.? Bila Ht < 20 %, beri transfusi darah? Lanjutkan pemberian kemoterapi anti malaria.? Bila berkembang menjadi ARF, rujuk ke rumah sakit dengan fasilitas hemodialisis.

11. Hiperparasitemia.Umumnya pada penderita yang non-imun, densitas parasit > 5 % dan adanya skizontaemia sering berhubungan dengan malaria berat. Tetapi di daerah endemik tinggi, sebagian anak-anak imun dapat mentoleransi densitas parasit tinggi (20-30 %) sering tanpa gejala.Penderita dengan parasitemia tinggi akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi berat.Tindakan :1. Segera berikan kemoterapi anti malaria inisial.2. Awasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang parasitemianya.3. Indikasi transfusi tukar (Exchange Blood Transfusion/EBT) adalah :? Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat? Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya seperti : serebral malaria, ARF, ARDS, jaundice dan anemia berat.? Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi anti malaria yang optimal.? Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (misal : lanjut usia, adanya late stage parasites/skizon pada darah perifer) 4. Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis)

PENGOBATAN PENCEGAHAN (KEMOPROFILAKSIS)

Obat yang dipakai untuk tujuan ini pada umumnya bekerja terutama pada tingkat eritrositer, hanya sedikit yang berefek pada tingkat eksoeritrositer (hati). Obat harus digunakan terus-menerus mulai minimal 1 ? 2 minggu sebelum berangkat sampai 4 ? 6 minggu setelah keluar dari daerah endemis malaria.OAM yang dipakai dalam kebijakan pengobatan di Indonesia adalah :Klorokuin : banyak digunakan karena murah, tersedia secara luas, dan relatif aman untuk anak-anak, ibu hamil maupun ibu menyusui. Pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan untuk jangka waktu 2-3 tahun. Efek samping : gangguan GI Tract seperti mual, muntah, sakit perut dan diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan meminum obat sesudah makan.

Pencegahan pada anak :OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah klorokuin. Dosis : 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet rasanya pahit sehingga sebaiknya dicampur dengan makanan atau minuman, dapat juga dipilih yang berbentuk suspensi.Untuk mencegah gigitan nyamuk sebaiknya memakai kelambu pada waktu tidur.Obat pengusir nyamuk bentuk repellant yang mengandung DEET sebaiknya tidak digunakan untuk anak berumur < 2 tahun.

Pencegahan peroranganDipakai oleh masing-masing individu yang memerlukan pencegahan terhadap penyakit malaria. Obat yang dipakai : Klorokuin.Cara pengobatannya :- Bagi pendatang sementara : Klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah malaria, selama berada di daerah malaria dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria.- Bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan menetap :Pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih dari 6 tahun dapat dilakukan tanpa efek samping. Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali atau selama musim penularan, obat diminum 2 kali seminggu. Penggunaan 2 kali seminggu dianjurkan hanya untuk 3 ? 6 bulan saja.

Dosis pengobatan pencegahan : Klorokuin 5 mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa.Lihat tabel berikut :Golongan umur (tahun) Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal)( frekuensi 1 x seminggu )0 1 ()1 4 ()5 9 (1)10 14 (1 )> 15 (2)

Pencegahan kelompokDitujukan pada sekelompok penduduk, khususnya pendatang non-imun yang sedang berada di daerah endemis malaria. Pencegahan kelompok memerlukan pengawasan yang lebih baik. Obat diberikan melalui unit pelayanan kesehatan, pos-pos pengobatan malaria yang dibentuk sendiri oleh penduduk di wilayah tersebut, atau melalui pos obat desa (POD) yang di dalmnya menyediakan obat-obatan lain selain obat anti malaria.Dosis dan cara pengobatan sama seperti pengobatan pencegahan perorangan.PrognosisTergantuk tingkat keparahan penyakit.www.infeksi.com

Pengobatan malaria beratPengobatan Kinin HCl / di-hidroklorid parenteral- WHO(Malaria Berat)

0

4

8

12

16

20

24

Loading20 mg/kgBB IV infus/100-200 ml/4 jamBerat badan . KgTak pakai Kina/Mefloquin 24 jam sebelumnyaTidak lanjut usia atau QT/QTc int. panjang

10 mg/kgBBIV infus 200 ml/4 jamdiulang tiap 8 jam

Infus kosong 8 jam(tanpa kina)

10 mg/kgBBIV infus 200 ml/4 jam

Infus kosong 8 jam(tanpa kina)

WAKTU (JAM)

Standard10 mg/kgBB IV infus/200 ml/4 jam

SETELAH KESADARAN MEMBAIK/DAPAT MINUM :GANTI PER-ORAL 10 MG/KGBB/8 JAMSAMPAI HARI KE-7

APABILA SETELAH 48 JAMKEADAAN TIDAK MEMBAIK :GCS TETAP/MEMBURUKBILIRUBIN / KREATININ NAIKURIN KURANG / TAK ADADOSIS DITURUNKAN 30-50%

10 mg/kgBBIV infus 200 ml/4 jam

Hariyanto PN, 2002

26

I. Pengobatan malaria falciparum 3.Lini pertama : Artesunat + Amodiakuin + PrimakuinDosis amodiakuin = 10 mg/kgBB (dosis tungal), artesunat = 4 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin = 0,75 mgbasa/kgBB (dosis tunggal).Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, dan primakuin 3 tablet.Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur 3.HariJenis obatJumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0-1 bln2-11bln1-4 th5-9 th10-14th15th1Artesunat1234

Amodiakuin1234

Primakuin--122-32Artesunat1234

Amodiakuin12343Artesunat1234

Amodiakuin1234Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah 3.Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif .Lini kedua: Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin + PrimakuinDosis kina = 10mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), doksisiklin = 4mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2mg/kgBB/hr (usia 8-14th,2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin = 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.Tabel 3. Pengobatan Lini kedua Untuk Malaria falciparum 3.HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11 bln1-4th5-9th10-14th15th1Kina*3x313x32-3

Doksisiklin---21 **21***

Primakuin-122-32-7Kina*3x313x32-3

Doksisiklin-

-21**21**** : dosis diberikan kg/bb**: 250 mg doksisiklin***: 2100 mg doksisiklinTabel 4. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falsiparum 3.HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11 bln1-4th5-9th10-14th15th1Kina*3x313x32-3

Tetrasiklin---*41**

Primakuin-122-32-7Kina*3x313x32-3

Tetrasiklin-

-*41***: dosis diberikan kg/BB**: 4250 mg tetrasiklinII. Pengobatan malaria vivax, malaria ovale 3.Lini pertama: Klorokuin + PrimakuinKombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivax dan malaria ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit 3.Dosis total klorokuin = 25mgbasa/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin =0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari).Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.Tabel 5. Pengobatan Malaria Vivax dan Malaria Ovale 3.HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1bln2-11bln1-4th5-9th10-14th15th1Klorokuin1233-4

Primakuin--12Klorokuin1233-4

Primakuin--13Klorokuin1/8112

Primakuin--14-14Primakuin--1Pengobatan malaria vivax resisten klorokuinLini kedua: Kina + PrimakuinDosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin = 0,25mg/kgBB/hari (selama 14 hari).Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan umur.Tabel 6. Pengobatan Malaria Vivax Resisten Klorokuin 3.HariJenis obatJumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0-1bln2-11bln1-4th5-9th10-14th15th1-7Kina**3x313x331-14Primakuin--1*: dosis diberikan kg/BBPengobatan malaria vivaks yang relapsSama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari 3. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan umur penderita 3.Tabel 7. Pengobatan Malaria Vivax Yang Relaps (Kambuh) 3.HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1bln2-11bln1-4th5-9th10-14th15th1Klorokuin1233-4

Primakuin--1122Klorokuin

233-4

Primakuin--1123Klorokuin1/8112

Primakuin--1124-14Primakuin--112III. Pengobatan malaria malariaeKolorokuin 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P.malariae 3. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita.Tabel 8. Pengobatan Malaria Malariae 3.HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1bln2-11bln1-4th5-9th10-14th15th1Klorokuin1233-42Klorokuin1233-43Klorokuin1/8112

www.filesofDrsMed.com

Pencegahan

Pencegahan tanpa obat, yaitu dengan menghindari gigitan nyamuk dengan cara :Menggunakan kelambu (bed net) pada waktu tidur, lebih baik lagi dengan kelambu berinsektisida. Mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repellent). Menggunakan pembasmi nyamuk, baik bakar, semprot maupun lainnya. Memasang kawat kasa pada jendela dan ventilasi. Letak tempat tinggal diusahakan jauh dari kandang ternak. Mencegah penderita malaria dan gigitan nyamuk agar infeksi tidak menyebar. Membersihkan tempat hinggap/istirahat nyamuk dan memberantas sarang nyamuk. Hindari keadaan rumah yang lembab, gelap, kotor dan pakaian yang bergantungan serta genangan air. Membunuh jentik nyamuk dengan menyemprotkan obat anti larva (bubuk abate) pada genangan air atau menebarkan ikan atau hewan (cyclops) pemakan jentik. Melestarikan hutan bakau agar nyamuk tidak berkembang biak di rawa payau sepanjang pantai.

Pencegahan dengan obat. Obat yang biasa digunakan adalah klorokuin difosfat, karena obat ini efektif terhadap semua jenis parasit malaria. Aturan pemakaiannya adalah :Pendatang sementara ke daerah endemis, dosis klorokuin adalah 300 mg/minggu, 1 minggu sebelum berangkat selama berada di lokasi sampai 4 minggu setelah kembali. Penduduk daerah endemis dan penduduk baru yang akan menetap tinggal, dosis klorokuin 300 mg/minggu. Obat hanya diminum selama 12 minggu (3 bulan). Semua penderita demam di daerah endemis diberikan klorokuin dosis tunggal 600 mg jika daerah itu plasmodium falciparum sudah resisten terhadap klorokuin ditambahkan primakuin sebanyak tiga tablet.

www.wartamedica.com

Komplikasi

Komplikasi biasanya disebabkan oleh P.falciparum pernicious manifestations. Sering terjadi mendadak tanpa gejala2 sebelumnya, dan sering pada penderita yg tidak imun (pendatang dan kehamilan).Malaria serebral

Terjadi karena adanya sumbatan kapiler pembuluh darah otak shg terjadi anoksia otak. Sumbatan tsb tejadi karena EP sulit mell pembuluh kapiler krn proses sitoadheren dan sekuestrasi parasit.Koma yg tak bisa dibangunkan (GCS< 7).Gang kesadaran yg lebih ringan : apati, somnolen, delirium, perub.tingkah laku (tidak mau bicara).Penurunan kesadaran menetap > 30 menit, tidak sementara panas atau hipoglikemia. Kejang, kaku duduk, hemiparese (jarang)Px. Neurologik : reaksi mata divergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal/ tdp perdarahan.papiledema jarang, reflek korne hilang pd anak2.Pada keadaan berat : dekortikasi (lengan fleksi, tungkai ekstensi), decerebrasi(lengan dan tungkai ekstensi), opistotonus, deviasi mata ke atas dan lateral, hiperventilasi. Lama koma pd dewasa : 2-3 hari, pada anak2 : 1 hari

GGA (urin 1010 nekrosis tubulus ginjal.Faktor risiko GGA : hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuriaPengobatan dg dialisis untuk menurunkan mortalitasKelainan Hati (Bruselosis) malaria dg ikterusHipoglikemia

Terjadi karena kebutuhan metabolik dari parasit telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati, pemberian terapi kina (3 jam stlh infus kina), kegagalan glukoneogenesis pada penderita dg ikterus, hiperparasitemia ok parasit mengkonsumsi KH, TNF alfa yg meningkat. Penderita dapat tanpa dg keadaan umum berat ataupun penurunan kesadaranPengobatan : diazoksidBlacwater fever

Suatu sindrom dg gejala karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravaskuler, hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi dari infeksi P.falciparum yg berulang-ulang pd orang non-imun atau dg pengobatan kina tdk adekuatMalaria Agid

Terjadinya syok vaskuler (hipotensi : < 70 mmHg diberi Nacl 90% dan obat inotropik, perub tahanan perifer, berkurangnya perfusi jaringan). Perasaan dingin, dan basah pada kulit, temperatur rektal tinggi, kulit tidak elastik, pucat, pernafasan dangkal, nadi cepat, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi normal.Kecenderungan perdarahan

Terjadi karena trombositopenia atau gangg koagulasi intravaskuler atau gangg koagulasi krn gangg fungsi hati Perdarahan gusi, epistaksis, petekie, purpura, hematomEdema paruHiponatremiGangg metabolik lain

(IPD FK UI JILID III, EDISI IV)

Prognosis

Malaria vivax prognosisnya baik, tidak menyebabkan kematian. Jika tidak mendapatkan pengobatan, serangan pertama dapat belangsung selama 2 bulan atau lebih. Malaria malariae, jika tidak diobati maka infeksi dapat berlangsung sangat lama. Malaria ovale dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Malaria falsifarum, dapat menimbulkan komplikasi yang menyebabkan kematian.(Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1)

Prognosis tergantung :kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan : makin cepat dan makin tepat dalam menegakkan diagnosis dan pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematian.Kegagalan fungsi organ : kegagalan fungsi organ dapat terjadi pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya.Kepadatan parasit : pada pemeriksaan hitung parasit (parasite count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.

(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III)