Laporan Kasus

Oleh :Sheila Nurkhalesa102011101005

Pembimbing :dr. Bagas Kumoro, Sp.M

#

ANAMNESISIdentitas PasienNama: Tn Siman Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 61 TahunAlamat: KebonsariPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamSuku: MaduraTgl Pemeriksaan: 15 Januari 2015

#

Keluhan UtamaMata kanan kabur dan nyeri sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan mata kiri kabur. Keluhan ini disadari sejak 1 bulan yang lalu. Pada awalnya pasien mengeluhkan penglihatan kabur dan perlahan semakin. Pasien tidak mengalami gangguan dalam beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, kemeng, dan nyeri di sekitar mata. Pasien merasa silau apabila melihat cahaya, dan berair. Mata kanan masih bisa melihat jelas namun juga tidak semaksimal sebelumnya. Pasien sempat berobat di Puskesmas, namun tidak mendapat kesembuhan.

#

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Mata (-)Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit KeluargaDisangkal

Riwayat PengobatanPasien sempat berobat di puskesmas namun tidak sembuh

#

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU: BaikKesadaran: ComposmentisVital Sign: TD: 150/90 mmHg RR : 20x/menit T: 37 C Nadi: 90x/menit

#

Status Ophtalmologi

ODOSVisus1/3006/8,5PalpebraEdema (-)Edema (-)KonjungtivaHiperemi (-)Hiperemi (-)SkleraPutihPutihKorneaJernih, lingkaran abu2 di tepiJernih, lingkaran abu2 di tepiBMDDangkalCukup dalamIriscoklatcoklatPupilReguler, 5 mmRefleks cahaya (-)Reguler, 3 mmRefleks cahaya (+) Lensa Agak keruhAgak keruh

#

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

ODOSTonometri3/10 = 50,6 mmHg4/5,5 = 20,6 mmHgIris shadow(+)(-)Fundus reflek(+)Bayangan hitam dengan latar blkg jingga(+)Bayangan hitam dengan latar belakang jinggakonfrontasiBagian lateral, nasal, superior dan inferior tidak sama dengan pemeriksaBagian lateral, nasal, superior dan inferior tidak sama dengan pemeriksa

#

ODOS

#

RESUMEPasien laki-laki usia 61 tahun datang dgn keluhan mata kanan penglihatan kabur yg disadari sejak 1 bulan yg lalu. Pasien mengeluhkan penglihatan semakin lama semakin kabur. Pasien juga mengeluhkan sering sakit kepala, kemeng, dan nyeri di sekitar mata. Pasien juga merasa silau saat melihat cahaya dan mata kanan sering berair. Pasien juga mengeluhkan mata kiri penglihatannya sedikit berkurang dari sebelumnya. Pasien sempat berobat ke puskesmas namun tidak sembuh. Dari pemeriksaan fisik didapat TD 150/90, RR 20 x/menit, T 370 C, Nadi 90 x/menit. VOD 1/300 dan VOS 6/8,5. Konjunctiva OD hiperemi (-), BMD OD dangkal, iris OD coklat, lensa OD sedikit keruh, lensa OS sedikit keruh. TOD 50,6 mmhg dan TOS 20,6 mmhg. Iris shadow OD (+). Uji konfrontasi mata kiri didapatkan lapang pandang lateral, nasal, superior dan inferior tidak sama dengan pemeriksa. Lapang pandang OD hanya dapat mendeteksi depan.

#

DIAGNOSIS KERJAOD Glaukoma Sekunder + Katarak Senilis ImaturOS Katarak Senilis Imatur

DIAGNOSIS BANDINGRetinopati hipertensi

#

TERAPIGlyserin 50%Pilocarpin 2% eye dropTimolol Meleat 0,5% eye dropAcetazolamid tab 250 mg

#

PLANNING OF ACTION (POA)POA DiagnosisSlitlampevaluasi luas, tebal dan lokasi kekeruhan lensa

Funduskopi ODS post opEvaluasi kelainan segmen posterior, misalnya (retina, papil saraf optik, badan kaca) GonioskopiEvaluasi derajat perubahan sudut mata

#

POA Terapi

Slit lamp ODS lihat kornea, melihat secara detail kekeruhan lensa indikasi operasiFunduskopi OD Retinopati hipertensi turunkan tekanan darahTerapi sesuai kelainan Cek lab (GDS)

#

POA Edukasi Anjuran akan pentingnya kontrol rutin sehingga tekanan bola mata dapat terkontrol dan mata dapat direncanakan operasiOperasi mata kiri dilakukan operasi pengurangan TIO kemudian dilanjutkan dengan operasi pengangkatan katarak.Kontrol teratur di poli mata setelah oprasi.Hindari debu dan sinar matahari langsung misalnya dengan memakai topi atau kacamata..

#

POA RehabilitasiMata kanan dan kiri dianjurkan untuk dilakukan pengobatan secara teratur dan terkontrol, dengan tujuan untuk pencegahan peningkatan TIOTerapi untuk menghambat perkembangan katarak pada mata kanan

#

TERIMA KASIH

**