lapsus cml

LAPORAN KASUS

LEUKIMIA MIELOBLASTIK KRONIK

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Hasanuddin RM : 419974

Umur : 43 tahun MRS : 28 Juni 2010

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Lontara 1 BD Kmr 4

Alamat : Jl.

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

KELUHAN UTAMA : Sakit ulu hati

ANAMNESIS TERPIMPIN :

Dialami sejak kurang lebih 10 hari yang lalu, terus menerus, nyeri dirasakan seperti

tertusuk-tusuk tembus sampai ke belakang, terasa penuh, perut terasa kembung (+).

Mual (+) tapi tidak sampai muntah. Demam (-), menggigil (-). Riwayat sering-sering

demam (+) sejak 3 bulan yang lalu dan hilang timbul. Pasien merasa gampang lelah

dan penglihatan kabur (+), pusing (+). Perdarahan dari gusi (+) dan hidung (-).

Benjolan di leher sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu, awalnya hanya sebesar biji

jagung kemudian membesar seperti bola pimping, tidak terasa sakit walaupun

ditekan, benjolan juga muncul di ketiak dan selangkangan tapi diameternya tidak

terlalu besar. Batuk (-), sesak nafas (-). Penurunan nafsu makan (+). BAK = lancar

warna kuning, BAB = warna kehitaman seperti aspal sejak ± 10 hari yang lalu,

kadang encer, kadang kental campur lendir.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

- Riwayat dirawat di rumah sakit yang sama bulan Januari 2010 dengan keluhan

yang sama dengan hasil BMP Trombositopenia Esensial.

- Riwayat HT (-), riwayat DM (-).

- Riwayat pernah ditransfusi sebelumnya 2 kantong pada bulan maret.

STATUS PASIEN :

Status Present : SS/GC/CM, BB= 51 kg, TB= 163 cm, IMT =

Vital sign : Tekanan Darah : 120/70 mmHg Suhu : 36,7ºC

Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 22x/menit

Kepala : Anemis (+), ikterus (-), sianosis (-)

Mulut : Hipetrophi ginggiva (+)

Leher : - Pembesaran Kelenjar Limfe (+) kiri dan kanan dengan diameter

sekitar 5 cm. Regio mandibula, Regio Supraclavicula.

- Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-), DVS -2 cmH2O.

Thorax : I : Simetris kiri = kanan

P : MT (-), NT (-), VF Kanan = Kiri

P : Sonor Kanan = Kiri

A: Bunyi Pernapasan = vesicular,

Bunyi Tambahan = Rh -/-, wheezing -/-

Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis tidak teraba

P : Pekak, batas jantung normal

A: Bunyi Jantung I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen : I : Datar, ikut gerak napas

A : Peristaltik (+), kesan normal

P : Nyeri Tekan (+) Regio Epigastrium. Hepar teraba 3 jari di bawah

arcus costa, konsistensi keras, permukaan rata, tepi tumpul.

P : Tympani

Extremitas : edema -/-, pembesaran kelenjar limfe di region axilla (+) dan regio

inguinal (+).

Diagnosis :

Pemeriksaan :

Hasil pemeriksaan sebelumnya aspirasi sumsum tulang tanggal 23/03/2010

Diambil dari Iliaca Dextra kesan : megakariopoesis meningkat. Kesimpulan

trombositopenia esensial.

Laboratorium Darah Rutin :

WBC 201 x 103 /µL GDS : 123

RBC 2,6 x 106 /µL Ur : 20

HGB 8,4 Cr : 1,1

HCT 22,6 Bilirubin Total : 0,5

PLT 22 x 103 /µL Bilirubin Direk : 0,1

Chol Total 118 SGOT : 61

HDL 32 SGPT : 65

LDL 64 Alkali fosfatase : 80

TG 115

Rencana Pemeriksaan :

- Albumin, globulin, protein total, HBsAg, Anti HCV, PT, aPTT.

- Foto thorax,

- USG Abdomen

Pengobatan :

- Diet Lunak

- IVFD Nacl 0,9 % 28 tetes permenit

- Pantozol/12 jam/IV

FOLLOW UP

Perawatan

Hari ke-2

29/06/2010

T = 120/80 mmHg

N = 102 x/menit

P = 20 x/menit

S = 37,2 ºC

S = nyeri ulu hati, kadang tembus

ke belakang.

O = Kepala : An(+),Ich(-),Sia(-)

Leher : Limfadenopati regio

mandibula, supraclavicula.

Thorax : BP=vesicular, Rh-/-,Wh-/-

Jantung : BJ I/II murni regular.

Abdomen: NT (+) regio epigastrium

Extremitas: edema -/-, limfadenopati

axilla, inginal.

A = ulcer like dyspepsia

Susp. CML

Hematology :

S = Nyeri ulu hati (+), gusi bengkak

(+), perdarahan gusi (+), riwayat

terapi methilprednisolon (+).

O = KU : SS/G/CM

Status Hematologis :

F A B I O L A

(-)(+)(+)(-)(+)(+)(+)

A = Susp. Leukimia Akut

Susp. Limfoma maligna

Terapi :

IVFD Nacl 0,9 % 28 tpm

Cefotaxime 1 gr/12jam/IV

Omeprazole 40 mg/12jam/IV

Neurodex 1x1

Konsul Hematology

USUL :

ADT, PT, APTT

Transfuse 4 unit

FNA

Perawatan

Hari ke-3


ke belakang.

Terapi :

30/06/2010

T = 120/80 mmHg

N = 102 x/menit

P = 20 x/menit

S = 37,2 ºC








axilla, inginal.

Foto thorax :

Cor membesar dengan

CTI 15,6/29 = 0,54.

Kesan :Cardiomegaly

USG Abdomen :

Kesan Splenomegaly (ringan)


Susp. CML




Neurodex 1x1

Perawatan

Hari ke-4

01/07/2010

T = 120/80 mmHg

N = 102 x/menit

P = 20 x/menit

S = 37,2 ºC


ke belakang.







Terapi :




Neurodex 1x1


axilla, inginal.

Lab :

WBC 142 x 103 /µL

RBC 3,02 x 106 /µL

HGB 8,9

HCT 23,7

MCV 78

MCHC 37,4

PLT 22 x 103 /µL


Susp. CML

Perawatan

Hari ke-5

02/07/2010

T = 120/80 mmHg

N = 102 x/menit

P = 20 x/menit

S = 37,2 ºC


ke belakang.








axilla, inginal.


Susp. CML

Terapi :




Neurodex 1x1

Perawatan

Hari ke-6

03/07/2010

T = 120/80 mmHg

N = 102 x/menit

P = 20 x/menit

S = 37,2 ºC


ke belakang.








axilla, inginal.


Susp. CML

Terapi :




Neurodex 1x1

Perawatan

Hari ke-7

04/07/2010

T = 120/80 mmHg

N = 102 x/menit

P = 20 x/menit

S = 37,2 ºC


ke belakang.








axilla, inginal.


Susp. CML

Terapi :




Neurodex 1x1

Perawatan

Hari ke-8

08/07/2010

T = 120/80 mmHg

N = 102 x/menit

P = 20 x/menit

S = 37,2 ºC


ke belakang.








axilla, inginal.


Susp. CML

Terapi :




Neurodex 1x1

Perawatan

Hari ke-9

09/07/2010

T = 120/80 mmHg

N = 102 x/menit

P = 20 x/menit

S = 37,2 ºC


ke belakang.








axilla, inginal.


Susp. CML

Terapi :




Neurodex 1x1

lapsus cml

Documents