No

Identitas

Umur

Diagnosis

IGD VK Nifas

7 Ny.Siti Ha-yah

(11-08-2015)

24 tahun

G1P0A0

kala I fase laten dengan serotinus

Jam 17.40 WIB

Pasien G1P0A0 24 tahun kehamilannya sudah lewat bulan, mulas-mulas belum dirasakan dan juga belum pecah air ketuba ndari jalan lahir, gerakan anak masih dirasakan ibu. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil, penyakit jantung, dan asma disangkal. Selama hamil ibu sudah di imunisasi TT sebanyak 2 kali. Pasien pernah dilakukan pemeriksaan

Jam 19.10 WIBS : mulas mulas masih jarangO : KU : baik, compos mentisTD : 120/80 mmHg, N:81x/menit, RR:20x/menit, S: 36,5○C TFU : 32 cmDJJ : 142HIS: 1 x 101/10”

A : G1P0A0 kala I fase laten dengan serotinus

P : Observasi TTV, DJJ, KU dan kemajuan persalinan(21-6-2015)Jam 14.00 WIB S : Os merasakan ingin BABO : KU : baik, compos mentis PD : v/v tidak ada kelainan, Ø lengkap ketuban (-), HIII His : 4 x 101/45”DJJ :129x/menit

A : G1P0A0 kala I fase laten dengan serotinus

P:memimpin persalinan

Bayi lahir spontan, segera menangis.

- Mengecek fundus : tidak ada janin ke 2- Manajemen aktif kala III- Melakukan PTT (PereganganTaliPusatTerkendali)- Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

Jam 18.00

S : (-)

O : KU : baik, composmentis

TD : 120/80 mmHg N: 80 x/menit RR: 22 x/menit S: 36,1○C

ASI +/+

Abdomen : lembutdatar, defansmuskular (-) PP/PS -/- TFU 2 jaridibawahpusat, BAB/BAK -/+

KB (-)

A : P1A0 Partus

USG. KB (-), nikah 1 kali selama 3 tahun. Riwayat penyakitdahulu (-)

S : -

O : KeadaanUmum : baik, compos mentis

TD = 120/80 mmHg N=88x/menit RR=20x/menit S=36,6◦C

Kepala : Normosefal, CA -/- , SI -/-

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks : Normothoraks

Cor : BJ I-II

Jam 14.15 WIB

Plasentalahir : melakukanmasase fundus uteri

- TFU : 2jaridibawahpusat, pengeluarandarah+ 10 cc- Mengeceklaserasi : robekan perineum derajat II- Dilakukananestesimenggunakanlidocainkemudiandilakukanpenj

ahitanluka

Kala IV

14.30 WIB

TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, respirasi : 22x/menit, Suhu : 36,7○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 10 cc

14.45 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 89x/menit, Suhu : 36,3○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 10 cc

15.00 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,3○C , TFU : 2 jari di bawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 7 cc

15.15 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 81x/menit, Suhu : 36,2○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 5cc

15.45 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,2○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong,

Maturus Spontan

P : - ASI on demand

- Mobilisasi bertahap

- Vulva hygiene

- Observasi keadaan umum, tanda vital dan perdarahan

-Tgl : 12-08- 2015

S : keluhan (-)

O : keluhan utama : baik, compos mentis

TD : 120/80 mmHg N: 82x/menit RR : 20 x/menitSuhu : 36,1○C

reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : cembung, BU (+) normal

Leopold 1 = Presentasibokong, TFU 32 cm

Leopold II = Punggung kanan, bagian kecil teraba di kiri

Leopold III = Presentasi kepala

Leopold IV = Belum masuk PAP

PD : v/v, tidak ada kelainan, portio lunak, Ø 8 cm, ketuban (+),

Perdarahan : 5cc

16.15 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,7○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 5cc

ASI +/+

Abdomen : lembut datar, DM (-), PP/PS -/-, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan pervaginam (-), BAB (-), BAK (+)

KB (-)

A : P1A0 partus maturus spontan

P : - ASI on demand, boleh pulang

hodge 2

His : - DJJ : 138x/menit

A : G1P0A0 kala I fase laten dengan serotinus

P : - IVFD G5%

- Cek lab darahrutin

- Observasi KU, TTV, DJJ

- Misopros-tol