LAPORAN TUTORIALBLOK NEOPLASMA SKENARIO IIILuka di Kakiku Tidak Sembuh-sembuh

KELOMPOK A1ANGGITA DEWI G0012015ASTRID ASTARI AULIA G0012033DARMA AULIA HANAFI G0012051EMA NOVALIA DEWI K SG0012069LADYSA ASHADITAG0012111SABILA FATIMAHG0012199GILANG YUKA S. G0012083KHAIRUNNISA N. HUDAG0012107PARADA JIWANGGANA G0012159ZAKKA ZAYD Z.G0012241LD MUHLIS A.G0012113UTARI NURUL ALIFAH G0012225

NAMA TUTOR :dr. Leli Saptawati, Sp. MK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTATAHUN 2013BAB IPENDAHULUAN

SKENARIO IIISeorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke poliklinik umum dengan keluhan luka bengkak, merah dan bernanah pada telapak kaki kanan sejak seminggu ini. Keluhan ini disertai dengan demam. Luka muncul karena tersandung sejak tiga bulan yang lalu, dan dirasa semakin melebar. Dua bulan yang lalu pasien jatuh dari pohon mangga dan tidak dapat menggerakkan kakinya. Sebulan ini muncul luka lain berlubang di pantat. Dari riwayat penyakit keluarga ibunya menderita sakit gula (kencing manis).Pada pemeriksaan vital sign didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, temperature 38,2oC, denyut nadi 100 x/menit, frekuensi nafas 18 x/menit.Pada pemeriksaan fisik tampak otot-otot anggota gerak bawah atrofi. Pada plantar pedis ditemukan luka berbentuk irregular ukuran 2 x 3 cm, tepi tidak berarturan, dasarnya tampak jaringan tulang, edema dan eritem disekitar luka, ditemukan discharge, denyut arteri dorsalis pedis teraba. Pada sekitar sacrum tampak luka bentuk oval, ukuran 3 x 4 cm, tepi tidak beraturan, dasar luka berupa jaringan otot.Setelah melakukan wound toilet dan dressing, dokter memberikan antibiotic dan antipiretik. Selanjutnya dokter merencanakan pemeriksaan laboratorium dan akan merujuk ke Bagian Penyakit Dalam dan Bedah.

BAB IIDISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump1. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario Dalam skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenarioa. Wound toilet: pembersihan dan pembalutan luka (Dorland, 2010)b. Atrofi : adalah keadaan dimana otot tidak digunakan dan akan menyebabkan filamen aktin dan myosin berkurang sehingga serat-seratnya menjadi lebih kecil dalam hal ini adalah ukuran/massanya (Sherwood, 2011)c. Demam: peningkatan temperatur tubuh di atas normal (37o C) (Dorland, 2010)d. Edema: adalah pembengkakan jaringan akibat kelebihan cairan interstisium, dapat terjadi karena penurunan konsentrasi protein plasma, peningkatan permeabilitas dinding kapiler, peningkatan tekanan vena, dan penyumbatan pembuluh darah limfe. (Sherwood)e. Eritema: adalah warna kemerahan pada kulit akibat vasodilatasi perifer dan didapatkan pada infeksi sistemik, penyakit kulit, dan alergi (Sudoyo et al, 2006)f. Antibiotik: merupakan suatu zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba khususnya fungi yang dapat menghambat/membasmi mikroba jenis lain. (Gunawan, 2007)g. Dressing: adalah setiap materi yang dipakai untuk menutupi dan melindungi luka (Dorland, 2010)h. Plantaris pedis: telapak kaki (Dorland, 2010)i. Discharge: ekskresi atau substansi yang dikeluarkan (Dorland, 2010)j. Antipiretik: merupakan obat yang memiliki efek meredakan atau menurunkan demam (Gunawan, 2007)k. Arteri dorsalis pedis: merupakan lanjutan langsung dari arteri tibialis anterior di sebelah distal sendi pergelangan kaki. Arteri ini merupakan pemasok darah sekunder untuk kaki dan menambah pasokan darah melalui arteri tibialis posterior. Palpasi arteri ini cukup mudah karena letaknya di subkutan sehingga dapat diraba pada punggung kaki. Denyut nadi arteri dorsalis pedis yang kurang kuat / tak teraba menandakan kegagalan arterial karena gangguan vaskular (Moore, 2002)l. Sakit gula/diabetes mellitus: adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik, ditandai dengan adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh adanya defek sekresi maupun kerja insulin (Sudoyo et al, 2006)m. Ulkus: adalah hilangnya epidermis dan lapisan kulit yang lebih dalam dan dapat mengeluarkan darah dan membentuk jaringan parut. (Corwin, 2009)

2. Langkah II: Menentukan/mendefinisikan permasalahanPermasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut:a. Mengapa luka yang dialami pasien tidak sembuh-sembuh?b. Mengapa luka pasien bisa bengkak, memerah dan bernanah?c. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan tanda vital/vital sign dan pemeriksaan fisik pada pasien?d. Mengapa setelah jatuh dari pohon, pasien tidak bisa menggerakkan kakinya?e. Mengapa bisa muncul luka berlubang di bagian pantat?f. Apakah ada hubungan usia & RPK dengan keluhan yang dialami pasien?g. Mengapa otot-otot di ekstremitas bawah bisa atrofi?h. Mengapa dokter memberikan antibiotik dan antipiretik?i. Bagaimana penatalaksanaan keluhan yang dialami pasien?j. Apa sajakah pemeriksaan laboratorium yang dilakukan?k. Apakah diagnosis dan diagnosis banding terhadap pasien?l. Mengapa dokter melakukan wound toilet dan dressing?m. Bagaimana mekanisme wound toilet?n. Mengapa timbul discharge dan bagaimana mekanismenya?o. Mengapa dokter merujuk pasien ke bagian penyakit dalam dan bedah?

3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat penyataan sementara mengenai permasalah a. Mekanisme penyembuhan lukaKetika terjadi luka, trombosit yang berada di tempat terjadinya luka mengeluarkan suatu zat berupa asam lemak yang kemudian beberapa asam lemak diubah menjadi thromboxane. Thromboxane dan protrombin bereaksi di dalam darah merangsang trombosit. Selanjutnya, enzim-enzim pembantu proses penyembuhan luka mengumpulkan protein yang dusebut fibrinigen. Dalam waktu singkat, terbentuklah benang-benang yang membentuk jaring pada tempat keluarnya darah. Sementara itu, trombosit terperangkap dalam jaring yang di bentuk oleh benang fibrin dan mengumpul. Trombosit yang bereaksi dengan udara luar akan mengeras dan mengalami penandukan sehingga membentuk keropeng. Di bawah keropeng atau lapisan pelindung, sel-sel baru sedang dibentuk. Ketika luka telah sembuh dan sel-sel yang rusak telah selesai diperbaruhi, keropeng tersebut akan mengelupas dan jatuh. Adapun mekanisme penyembuhan luka adalah sebagai berikut: Luka mengeluarkan darah. Thromboxane dan protrombin bereaksi di dalam darah merangsang trombosit. Akibat reaksi kimia, terbentuklah jalinan benang-benang fibrin yang membentuk jaring lapisan pelindung. Trombosit terperangkap dalam jaring yang di bentuk oleh benang fibrin yang kemudian mengeras. Lapisan sel-sel paling atas akhirnya mati, dan mengalami penandukan sehingga membentuk keropeng. Di bawah keropeng, atau lapisan pelindung, sel-sel baru sedang dibentuk. Ketika sel-sel yang rusak telah selesai diperbaharui, keropeng tersebut akan mengelupas dan jatuh.

b. Atrofi ototAtrofi adalah pengecilan ukuran suatu sel atau jaringan. Atropi otot dapat terjadi akibat tidak digunakannya otot atau terjadi pemutusan saraf yang mempersarafi otot tersebut. Pada atropi otot, ukuran miofibril mengurang walaupun tulang tidak mengalami atrofi, densitas tulang dapat berkurang akibat tidak digunakannyatulang tersebut atau adanya penyakit atau defisiensi metabolik. Mengecilnya alat tubuh tersebut terjadi karena sel-sel spesifik yaitu sel-sel parenchym yang menjalankan fungsi alat tubuh tersebut mengecil.

Macam - macam atrofi :1. Atrofi fisiologisAlat tubuh yang dapat mengecil atau menghilang sama sekali selama masa perkembangan atau kehidupan . Contoh : Pengecilan kelenjar thymus, ductus omphalomesentricus , ductus thyroglossus.2. Atrofi SenilisMengecilnya alat tubuh pada orang yang sudah berusia lanjut (aging process).3. Atrofi setempat (local atrophy) Atrofi setempat akibat keadaan-keadaan tertentu4. Atrofi inaktifitas (Disuse atrophy) Atropi yang terjadi akibat in aktifitas otot-otot yang mengakibatkan otot-otot tersebut mengecil. Contoh : Pada kelumpuhan otot akibat hilangnya persarafan seperti pada poliomyelitis (atrophy neurotrofik).5. Atrofi Desakan (pressure atrophy)Atrofi yang terjadi karena desakan yang terus-menerus atau desakan untuk wakru yang lama dan mengenai suatu alat tubuh atau jaringan Contoh : Atrofi desakan fisiologis pada gusi akibat desakan gigi yang mau tumbuh (pada anak-anak). Atrofi desakan patologis pada sternum akibat aneurisma aorta. Pelebaran aorta di daerah substernal akibat syphilis. Akibat desakan yang tinggi dan terus menerus mengakibatkan sternum menipis.6. Atrofi EndrokinAtrofi yang terjadi pada alat tubuh yang aktifitasnya bergantung pada rangsang hormon.Berdasarkan penyebabnya, atrofi dibagi atas :a. Atrofi Neurogen : akibat dari kelumpuhan saraf mis. pada orang yang lumpuh.b. Atrofi Vaskuler : akibat dari gangguan sirkulasi darah, mis. pengecilan otak karena arteriosklerosis, pada usia lanjut.c. Disuse Atrofi : akibat dari tidak dipergunakan dalam waktu yang lama, mis. pada orangsakit yang harus berbaring lama di tempat tidur.d. Atrofi Endokrin : akibat dari pengaruh hormon, mis. pengecilan payudara pada wanita lanjut karena produksi hormon yang berkurang.Perbedaan antara atrofi dan hipoplasiaGambaran Klinis Atrofi Otot Canggung, gaya berjalan terguncang-guncang, dan sering jatuh pada toddler. Penurunan refleks tendon dalam Imobilitas dan keterbatasan pada kursi roda pada usia remaja awal. Kurvatura spinal yang disebabkan oleh kelemahan awal.Perangkat Diagnostik Atrofi Otot Kadar enzim otot kreatin fosfokinase dalam serum meningkat bahkan sebelum gejala muncul. Biopsi otot akan memperlihatkan kematian sel, jaringan parut, dan infiltrasi lemak. Rekaman elektromiografi(pengukuran sinyal listrik diotot) akan memperlihatkan penurunan aktifitas.

c. UlkusDefinisi ulkus adalah hilangnya epidermis dan lapisan kulit yang lebih dalam dan dapat mengeluarkan darah dan membentuk jaringan parut.Proses penyembuhan ulkus terdiri dari tiga tahap, yaitu: 1. Fase aktif ( 1 minggu) Leukosit secara aktif akan memutus kematian jaringan, khususnya monosit akan memutus pembentukan kolagen dan protein lainnya. Proses ini berlangsung hingga mencapai jaringan yang masih bagus. Penyebaran proses ini ke dalam jaringan menyebabkan ulkus menjadi semakin dalam. Undermined edge dianggap sebagai tanda khas ulkus yang masih aktif.Di samping itu juga, terdapat transudat yang creamy, kotor, dengan aroma tersendiri. Kemudian saat terikut pula debris dalam cairan tersebut, maka disebut eksudat. Pada fase aktif, eksudat bersifat steril. Selanjutnya, sel dan partikel plasma berikatan membentuk necrotix coagulum yang jika mengeras dinamakan eschar.2. Fase proliferasi Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan granulasi merupakan kumpulan vaskular (nutrisi untuk makrofag dan fibroblast) dan saluran getah bening (mencegah edema dan sebagai drainase) yang membentuk matriks granulasi yang turut menjadi lini pertahanan terhadap infeksi. Jaringan granulasi terus diproduksi sampai kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini tampak epitelisasi di mana terbentuk tepi luka yang semakin landai.3. Fase maturasi atau remodelling Saat inilah jaringan ikat (skar) mulai terbentuk.Jenis jenis ulkus :a. Ulkus Neurotropik Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik. Frekuensi terbanyak terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada telapak kaki karena daerah ini sering mengalami tekanan dan trauma. Penyakit sistemik yang sering menyebabkan ulkus neurotropik: 1. Morbus Hansen (ulkus neurotropfik MH) 2. Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM) 3. Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik) 4. Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik) 5. Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik) 6. Amiloidosis 7. Artritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, tromboemboli bakteriil 8. Penyakit-penyakit infeksi , trauma atau atumor di daerah serebral atau spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal trophic syndrome) 9. Neuropathi sensorik

b. Ulkus Diabetik Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.Patogenesis Ulkus Diabetik Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu : Iskemik Neuropati Infeksi.Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika. Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum.Klasifikasi Ulkus Diabetika Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6 tingkatan : 0 - Tidak ada luka terbuka, kulit utuh. 1 - Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit. 2 - Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan. 3 - Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses. 4 - Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit. 5 - Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki. Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine : Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan) Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang. kerusakan Jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal serta kulit kering.

Diagnosis Ulkus diabetika Diagnosis ulkus diabetika ditegakkan dengan: a. Pemeriksaan Fisik Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.b. Pemeriksaan Penunjang X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya. Penatalaksanaan 1. Pengendalian Diabetes Langkah awal penanganan pasien ulkus diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetik juga menderita mal nutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis. DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes salah satunya adalah terjadinya ulkus diabetik. Jika keadaan gula darah selalu dapat dikendalikan dengan baik diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah paling tidak dihambat. Mengelola DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis diantaranya perencanaan makanan dan kegiatan jasmani, baru bila langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan langkah berikutnya yaitu dengan pemberian obat atau disebut pengelolaan farmakologis.2. Penanganan Ulkus diabetikum a. Strategi pencegahan Fokus pada penanganan ulkus diabetik adalah pencegahan terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, perawtan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita. Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar.b. Penanganan Ulkus Diabetik Penangan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan, yaitu: Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan. Tingkat I : Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban. Tingkat II : Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti. TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. Tingkat IV : Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki.

c. Ulkus DekubitusDekubitus berasal dari bahsa latin decumbere yang artinya berbaring. Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. 95 % ulkus dekubitus terjadi pada tubuh bagian bawah, 65% di derah pelvis dan 30% di tungkai.Patogenesis Tekanan yang mengenai kulit, jaringan lunak, otot dan tulang akibat berat badan seseorang seringkali melebihi tekanan pengisian pembuluh kapiler, hampir 32mmHg. Pasien yang memiliki sensistivitas, mobilitas dan mental normal, maka tekanan ini tidak terjadi karena ada tekanan pada daerah tertentu mersang seseorang untuk melakukan perubahan posisi.Saat tekanan dari beberapa permukaan, seperti matras atau kursi berlangsung terus-menerus kerusakan akan terjadi yang dimulai dari kulit, lalu berkembang pada pembuluh darah, jarungan subkutan, otot bahkan tulang. Ini disebut the top-to-bottom model of pressure ulcer development.Terdapat pula hipotesis lain yaitu bottom-to-top model hypothesizes dimana ulkus berkembang lebih dahulu pada daerah terdekat dengan tulang yang tertekan, kemudian ke otot, lemak subkutan dan pembuluh darah, sebelum akhirnya Nampak di permukaan kulit.d. Ulkus ArteriousumUlkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri

Etiologi Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah abdominal dan tungkai, di samping penyebab lain yang belum diketahui secara pasti. Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: Ekstra mural, mural dan intra mural. Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah arteriole terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh sklerosis karena skleroderma. Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah, misalnya vaskulitis atau aterosklerosis. Intra mural. Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya akibat perubahan viskositas darah, perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan sebagainya. Patogenesis Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi), sehingga terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik. Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi ganggren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkusManifestasi Klinis Ulkus oleh karena hipertensi paling sering timbul di sebelah posterior, medial atau anterior; sedangkan yang disebabkan oleh arteriosklerosis obliterans terjadi pada tonjolan tulang. Pada mulanya terlihat lesi eritematosa yang nyeri, kemudian bagian tengah berwarna kebiruan dan menjadi bula hemoragik, akhirnya mengalami nekrosis. Ulkus yang timbul biasanya dalam, berbentuk plong (punched out), kotor tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit arteri; rasa nyeri ini terasa lebih hebat pada malam hari, dapat timbul mendadak atau perlahan-lahan, terus menerus atau hilang timbul. Bila tungkai diangkat atau keadaan dingin, rasa nyeri bertambah hebat, sehingga bila tidur penderita lebih suka menggantung kakinya. Jika di raba dengan punggung tangan, bagian distal lebih dingin daripada bagian proksimal atau kaki sebelah yang sehat. Denyut nadi pada dorsum pedis teraba lemah atau sama sekali tidak teraba. Predileksi; tungkai bawah. Kelainan kulit berupa: ulkus yang timbul biasanya dalam, berbentuk plong (Punched out), kotor, dan tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit ini. Pemeriksaan flebografi juga dapat dilakukan untuk mengetahui letak vena yang terganggu.4. Keluhan : Luka bengkak, merah, dan bernanah pada telapak kaki kanan disertai demam, kemudian muncul luka lain dipantat.Hasil pemeriksaaan fisik : Otot ekstremitas inferior atrofi. Pada plantar pedis ditemukan luka ireguler, tepi tidak beraturan, dasarnya tampak jaringan tulang, edema, eritem, terdapat discharge dan denyut arteri dorsalis pedis teraba.Pada sacrum luka bentuk oval, tak beraturan, dasar luka berupa jaringan ototLangkah IV: Mengeinventarisir permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3

Berdasarkan skenario di atas, kemungkinan pasien seorang penderita diabetes, kemudian kakinya mengalami ulkus diabetikum. Ototnya yang atrofi disebabkan pasien jatuh dari pohon mangga, dan mengganggu plexus sacrolumbalis. Luka di pantat merupakan ulkus dekubitus

5. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran Mengetahui tatalaksana pada pasien Mengetahui diagnosis banding6. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru7. Langkah VII: Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang diperoleha. Klasifikasi PatologiPenilaian dan klasifikasi ulkus diabetes sangat penting untuk membantu perencanaan terapi dari berbagai pendekatan dan membantu memprediksi hasil. Beberapa sistem klasifikasi ulkus telah dibuat yang didasarkan pada beberapa parameter yaitu luasnya infeksi, neuropati, iskemia, kedalaman atau luasnya luka, dan lokasi. Sistem klasifikasi yang paling banyak digunakan pada ulkus diabetes adalah Sistem Klasifikasi Ulkus Wagner-Meggit yang didasarkan pada kedalaman luka dan terdiri dari 6 grade luka(Tabel 1)2,3,19.

University of Texas membagi ulkus berdasarkan dalamnya ulkus dan membaginya lagi berdasarkan adanya infeksi atau iskemi. Adapun sistem Texas ini meliputi:TABEL 2

Setiap tingkatan dibagi menjadi 4 stadium, meliputi: A : luka bersih B : luka iskemik C : luka terinfeksi non iskemik D : luka terinfeksi dan iskemikKlasifikasi SAD (Size, Sepsis, Arteriopathy, Depth and Denervation) mengelompokkan ulkus ke dalam 4 skala berdasarkan 5 bentukan ulkus (ukuran, kedalaman, sepsis, arteriopati, dan denervasi). The International Working Group on the Diabetic Foot telah mengusulkan Klasifikasi PEDIS dimana membagi luka berdasarkan 5 ciri berdasarkan: Perfusion, Extent, Depth, Infection dan Sensation.19Berdasarkan Guideline The Infectious Disease of America, mengelompokkan kaki diabetik yang terinfeksi dalam beberapa kategori, yaitu:19 Mild : terbatas hanya pada kulit dan jaringan subkutan Moderate : lebih luas atau sampai jaringan yang lebih dalam Severe :disertai gejala infeksi sistemik atau ketidakstabilan metabolic

b. Penatalaksanaan keluhan yang dialami pasien.1) Ulkus, penatalaksanaan ulkus yang terjadi pada tubuh pasien ditangani dengan wound toilet dan dressing.2) Demam, ditangani dengan pemberian obat anti piretik3) Nyeri, ditangani dengan pemberian analgesik.Untuk penatalaksaan keluhan pada tubuh pasien lebih lanjut belum bisa ditentukan sekarang, karena masih diperlukan beberapa pemeriksaan lagi untuk menentukan diagnosis penyakit pasien. Penatalaksaan pada saat ini hanya ditujukan untuk mengurangi simptom simpton yang dikeluhkan pasien.

DebridementDebridement dilakukan untuk membuang jaringan mati dan terinfeksi dari ulkus, callus hipertropik. Pada debridement juga ditentukan kedalaman dan adanya tulang atau sendi yang terinfeksi.

OffloadingOffloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara yang ideal untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan Total Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang paling efektif. TCC dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus untuk menyebarkan beban pasien keluar dari area ulkus. Metode ini memungkinkan penderita untuk berjalan selama perawatan dan bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang dapat mengganggu penyembuhan luka.Meskipun sukar dan lama, TCC dapat mengurangi tekanan pada luka dan itu ditunjukkan oleh penyembuhan 73-100%. Kerugian TCC antara lain membutuhkan ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips dapat menimbulkan luka baru, kesulitan untuk menilai luka setiap harinya.Karena beberapa kerugian TCC tersebut, lebih banyak digunakan Cam Walker, removable cast walker, sehingga memungkinkan untuk inspeksi luka setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi infeksi dini.

c. Diagnosis dan diagnosis banding penyakit yang dialami pasien.1) ULKUS DEKUBITUS (Pressure / Bedsore)Merupakan lesi di kulit yang terjadi akibat rusaknya epidermis, dermis, dan terkadang jaringan subkutis dan tulang di bawahnya.Empat faktor penyebab ulkus dekubitus :Tekanan terus menerus yang dapat mengakibatkan pembuluh darah kolaps sehingga terjadi hipoksia jaringan dan kematian sel. Selain itu ulkus dekubitus sering terjadi pada daerah yang sering terkena gesekkan atau gerakan seperti mengiris, disertai friksi antara kulit, dan daerah yang sering terpajan urine/feses sehingga lembab dan merusak kulit serta rawan infeksi.Gambaran klinis : Tanda awalnya berupa kemerahan yang tidak menghilang bila ditekan, lesi yang lama kelamaan bila parah dapat meluas ke dalam derims atau menembus subkutan.Tatalaksana : a) Pencegahan : Mengubah posisi paling sedikit tiap 2 jam sekali, meningkatkan asupan kalori untuk meningkatkan imunorespons dan mempertahankan kesehatan tubuh.b) Kuratif : menghilangkan penekanan pada kulit yang memerah dan penempatan pembalut (dressing) yang bersih, rata, dan tipis. (Corwin, 2009)

2) KAKI DIABETESMerupakan salah satu komplikasi diabetes.Patofisiologi Kaki Diabetes :Hiperglikemia pada penderita DM akan menyebabkan neuropati dan kelainan vaskuler. Neuropati bisa motorik maupun sensorik yang dapat menyebabkan berbagai perubahan pada kulit dan otot. Hal ini menyebabkan perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki yang kemudian mempermudah timbulnya ulkus sehingga rentan terhadap infeksi akhirnya jika terjadi infeksi akan mudah merebak menjadi infeksi yang lebih luas. (Sudoyo et al, 2006)

3) ULKUS DIABETESUlkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki. Ulkus diabetes disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu neuropati, trauma, deformitas kaki, tekanan tinggi pada telapak kaki dan penyakit vaskuler perifer.Ulkus diabetes mempunyai kecenderungan terjadi pada beberapa daerah yang menjadi tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area kaput metatarsal di telapak, ujung jari yang menonjol (pada jari pertama dan kedua). Ulkus dapat timbul pada malleolus karena pada daerah ini sering mendapatkan trauma. Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi pada luka. Diagnosis infeksi terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan keluarnya nanah dari luka.Penentuan derajat infeksi menjadi sangat penting. Menurut The Infectious DiseasesSociety of America membagi infeksi menjadi 3 kategori, yaitu:a) Infeksi ringan : apabila didapatkan eritema < 2 cmb) Infeksi sedang: apabila didapatkan eritema > 2 cmc) Infeksi berat : apabila didapatkan gejala infeksi sistemik.

d. Mekanisme wound toilet dan dressing.1) WOUND TOILETMekanisme pelaksanaan wound toilet adalah Luka dibasuh dengan air hangat dan sabun kurang lebih selama 10 menit. Aliri luka dengan centrimide 15% atau dengan polyvidone iodine 10%. Lakukan debridement, yaitu teknik membuang partikel partikel yang rusak dari luka menggunakan teknik operasi dengan memotong jaringan yang rusak dan mati. Jaringan yang mati tidak akan berdarah saat dipotong. Lalu, cuci luka kembali seperti langkah 2. Jika dibutuhkan anestesi lokal, maka gunakanlah lidokaine 1 % tanpa epinefrin. Biarkan luka terbuka, tutup dengan kassa yang telah dibasahi saline, lalu bungkus dengan dressing yang kering. Dressing ini minimal diganti 1 hari sekali. (WHO,2010)

2) DRESSINGTehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba, dan sebagainya.Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang tepat dalam menjaga keseimbangan kelembaban luka: Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembab Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu yang akan diobati Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering selama sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan maserasi pada luka Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak sering diganti Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri. Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.

e. Alasan dokter merujuk pasien ke bagian penyakit dalam dan bedah orthopedi.Berdasarkan dari temuan temuan klinis pada tubuh pasien serta riwayat kesehatan keluarga pasien, dokter merujuk pasien ke bagian penyakit dalam karena dicurigai menderita diabetes melitus. Selain itu pasien juga dirujuk ke dokter spesialis bedah orthopedi untuk mengetahui lebih lanjut penyebab kelumpuhan pasien dan cara penatalaksanaannya.

f. Macam macam ulkus.Ulkus adalah hilangnya epidermis dan lapisan kulit yang lebih dalam dan dapat mengeluarkan darah dan membentuk jaringan parut. (Corwin, 2009).Macam macam ulkus yaitu : Ulkus diabetikum Ulkus dekubitus Ulkus tropikum, ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah dan terjadi pada anak anak yang kurang gizi. Ulkus varikosum, ulkus pada tungkai bawahyang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena. Ulkus arteriosum, ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri. Ulkus neurotropik, ulkus karena tekanan atau trauma pada kulit yang anestetik.

g. Patogenesis terjadinya luka.1) INFLAMASI AKUTSelama terjadi inflamasi akut maka respons imun tubuh mengeluarkan sitokin dari imunitas bawaan sebagai respons primer. Sitokinnya meliputi dua sitokin peradangan utama yakni TNF, dan IL-1 yang mana keduanya akan menginduksi respons fase akut sistemik khususnya infeksi dan cedera. Kedua mediator inflamasi ini dihasilkan oleh makrofag yang teraktivasi/leukosit jenis lain dan dilepas secara sistemik dan sering membentuk kaskade sitokin. TNF menginduksi produksi IL-1, selanjutnya merangsang produksi IL-6. Ketiganya, walaupun berbeda namun menyebabkan efek serupa, misal bekerja pada pusat pengatur suhu (termoregulasi) pada hipotalamus melalui produksi prostaglandin (PGE) lokal yang dapat menginduksi demam. (Kumar et al, 2007)Akibat inflamasi akut antara lain :1. Pembentukan abses Dapat terjadi pada keadaan meluasnya infiltrat neutrofil pada infeksi jamur maupun bakteri piogenik. Walaupun neutrofil merupakan tanda klasik inflamasi akut, tetapi radang kronik juga dapat terus memperlihatkan infiltrat neutrofil luas, akibat mikroba yang menetap atau karena mediator yang dielaborasi oleh makrofag secara terus menerus. 2. Eritema (kemerahan) akibat perubahan vaskular pada inflamasi akut.Setelah vasokontriksi sementara selanjutnya terjadi vasodilatasi arteriol yang mengakibatkan peningkatan aliran darah dan penyumbatan lokal pada aliran darah kapiler selanjutnya. Pelebaran pembuluh darah inilah yang menyebabkan timbulnya warna merah dan hangat. 3. Edema (bengkak) akibat perubahan vaskular pada inflamasi akutVasodilatasi arteriol dan aliran darah yang bertambah akan meningkatkan tekanan hidrostatik intravaskuler dan pergerakan cairan dari kapiler yang dinamakan transudat (mengandung sedikit protein). Lalu transudasi ini menghilang dengan meningkatnya permeabilitas vaskuler ynag memungkinkan pergerakan cairan kaya protein ke dalam interstisium dan kemudian dinamakan eksudat. Lalu hilangnya eksudat ke perivaskuler akan meningkatakan tekanan osmotik cairan interstisial dan hasilnya air serta ion-ion akan mengalir ke dalam jaringan ekstravaskuler dan menyebabkan akumulasi berlebihan atau edema. (Kumar et al, 2007)

2) ULKUS DEKUBITUSTekanan terus menerus yang dapat mengakibatkan pembuluh darah kolaps sehingga terjadi hipoksia jaringan dan kematian sel. Selain itu ulkus dekubitus sering terjadi pada daerah yang sering terkena gesekkan atau gerakan seperti mengiris, disertai friksi antara kulit, dan daerah yang sering terpajan urine/feses sehingga lembab dan merusak kulit serta rawan infeksi.

3) ATROFI OTOTAdalah keadaan dimana otot tidak digunakan dan akan menyebabkan filamen aktin dan myosin berkurang sehingga serat-seratnya menjadi lebih kecil dalam hal ini adalah ukuran/massanya (Sherwood)Atrofi otot dapat terjadi melalui 2 cara yaitu :1. Disuse Atrhopy : jika otot tidak digunakan dalam jangka waktu yang lama walau persarafannya masih utuh, contoh : ketika digibs.2. Atrofi Denervasi : terjadi ketika pasokan saraf ke suatu otot terputus. (Sherwood, 2011)Pada atrofi denervasi, otot akan kehilangan suplai sarafnya sehingga tidak lagi menerima sinyal kontraksi yang dibutuhkan untuk mempertahankan ukuran otot normal, sehingga terjadilah atrofi. Selain itu hal ini akan berjalan sekitar 2 bulan dan akan tampak perubahan degeneratif pada serabut otot. Namun, jika sarafnya mengalami regenerasi dan tumbuh dengan cepat maka bisa memulihkan seluruh fungsi otot selama kurang lebih 3 bulan. (Guyton, 2008)

BAB IIIKESIMPULAN

Riwayat pasien : Seorang laki-laki berusia 45 tahun tersandung menyebabkan luka di daerah plantar pedis tiga bulan yang tak kunjung sembuh, dua bulan yang lalu jatuh dari pohon mangga menyebabkan immobilitas anggota gerak bawah serta sebulan yang lalu mendapati luka berbentuk oval di sacrum, ibu pasien penderita diabetes mellitus, vital sign peningkatan suhu tubuh 38oC, pemeriksaan fisik didapatkan atrofi anggota gerak bawah, luka plantar pedis edema eritem nanah serta irregular, luka di sacrum berbentuk oval dasar luka berupa jaringan otot.Berdasarkan data diatas sesuai diskusi kami, pasien memiliki bakat yang lebih untuk mengalami diabetes mellitus oleh faktor herediter oleh sang ibu dimana penderita diabetes mellitus akan lebih lama proses penyembuhannya meski bisa sembuh dengan penanganan yang tepat, sayangnya sebulan berikutnya pasien jatuh dari pohon mangga yang dapat memicu stress secara fisik dan mengalami immobilitas anggota gerak bawah memperparah dari stress fisik menjadi stress mental dimana prognosisnya lebih buruk bagi para penderita DM. Sehingga kami menyepakati luka pada plantar pedis merupakan ulcus diabetikum yang diperparah oleh infeksi oleh bakteri yang ada dilingkungan menyebabkan pasien demam dan adanya nanah yang merupakan salah satu bukti sistem imun melawan mikroorganisme asing yang juga bakteri tersebut menyebabkan bentuk luka irreguler. Sedangkan untuk luka yang berada di sacrum disebabkan oleh kondisi pasien yang terus tidur ataupun duduk dimana aliran darah tidak dapat mencapai tempat yang mengalami penekanan tepatnya dilokasi luka sedikit demi sedikit hingga terjadi luka dengan bentuk oval oleh nekrosis sel yang terjadi karna kekurangan difusi oksigen. Adapun atrofi otot disebabkan oleh hilangnya aktivitas otot-otot anggota gerak bawah selama 2 bulan terakhir.Pasien diberi antibiotik dan antipiretik dengan harapan dapat memperbaiki kualitas hidup serta keadaan pasien saat dirujuk telah stabil sebelum dirujuk ke Bagian Penyakit Dalam dan Bedah. Adapun alasan dokter memeriksa pulsasi nadi pada arteri dorsalis pedis sebagai salah satu indikasi perlu tidaknya amputasi.

BAB IVSARAN

Setelah melakukan diskusi tutorial untuk skenario III Blok Muskuloskeletal, kami mengalami beberapa hambatan, antara lain, kurang memahami tujuan pembelajaran dan menentukan LO, mengalami kendala dalam memahami artikel/referensi yang didapat sehingga menimbulkan bias, kurang dapat mengatur waktu dalam diskusi tutorial, dan banyak pendapat yang pada dasarnya sama namun tetap disampaikan tanpa menyeleksinya terlebih dahulu.Oleh karena itu, kami memiliki beberapa saran agar dalam diskusi tutorial selanjutnya hambatan-hambatan di atas dapat diperbaiki, antara lain, lebih memahami maksud dan tujuan pembelajaran dari skenario, sehinga lebih mudah menentukan LO (Learning Objective), membiasakan mencari arti kata-kata dalam Bahasa Inggris yang belum diketahui artinya dalam kamus, membuat batas-batas waktu pada setiap tahap dalam pelaksanaan diskusi tutorial, dan menyeleksi pendapat sebelum disampaikan sehingga data yang didapat tidak ganda atau lebih simple.

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3. EGC: Jakarta

Sudoyo et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi 5. Jakarta : InternaPublishing.

Moore, Keith L.; Agur, Anne M. R. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Kumar, Vinay; Cotran, Ramzi S.; Robbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Jilid 1, 2. Jakarta: EGC.

Guyton, Arthur C.; Hall, John E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Gunawan, Sulistia G. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran UI.

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

http://journal.unair.ac.id/filerPDF/02.%20Perawatan%20Ulkus%20Diabetes.pdf [diakses pada 1 Oktober 2013]

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24965/4/Chapter%20II.pdf [diakses pada 1 Oktober 2013]

www.fik.ui.ac.id/pkko/files/Manajemen%2520Ulkus%2520Kaki%2520Diabetik.rtf [diakses pada 1 Oktober 2013]